«Комплексная диагностика атрофического гастрита в хирургической клинике». Автореферат (стр. 2 )

В группе с атрофией слизистой в теле желудка выявлено 3 случая РЖ (характеристика этих случаев представлена в таблице 6), а так же по одному случаю аденокарциномы яичника и мочевого пузыря, 2 случая аденоматозной очаговой гиперплазии. Все пациенты оперированы. Показатели Пг и Г17 при язвенной форме РЖ имели нормальные значения, что объясняется локальным поражением с сохранением функциональной активности париетальных клеток желудка.

Таблица6. Показатели Пг1 и Г17 ( n= 3) при раке желудке.

Случай РЖ	Диагноз и тип РЖ	Локализация в желудке	Пг1	Г17
А	Низкодифференцированная аденокарцинома язвенная форма	Тело желудка малая кривизна	96 мкг\л,	9 пмоль\л
В	Умеренно дифференцированная аденокарцинома	Антральный отдел, привратник	247 мкг\л,	6.4 пмоль\л
С	Умеренно дифференцированная аденокарцинома	Тело и антральный отдел	22 мкг\л,	8 пмоль\л
				М=7,8±1,3

Вычислены ДЧ и ДС и составляли 62 и 98% соответственно для Нр негативных 49 и 96% для Нр позитивных. ДЭ серологического метода составила 89 и 72,5%.Эти показатели соответствуют литературным данным, за исключение более низкого ДЧ у Нр позитивных. Незначительное расхождение по чувствительности метода обусловлено учетом всех случаев обнаружения морфологических признаков атрофии вне зависимости от степени выраженности и распространенности по отделам желудка. Исследователи в своих работах определяли ДЧ и ДС метода серологической биопсии для ХАГ, при котором атрофия считается только в теле желудка. В нашей работе учитывалась атрофия СОЖ как в теле, так и в антральном отделах желудка, и при вычислении ДЧ имеет значение несколько ниже литературных.. Метод серологической биопсии при показателях Пг 25 мкг\л и Г17 5 пмоль\л позволил определять атрофию вне зависимости от инфицированности Нр.

Атрофический гастрит, вызванный аутоиммунным поражением СОЖ, является второй после Нр инфекции самой частой причиной его возникновения. Для проверки возможности диагностирования аутоиммунного гастрита с помощью серологического метода проведено комплексное обследование 198 пациентов (м\ж 73\125 средний возраст 41±5.6). Выявлено 13 случаев АИГ с повышенным титром Ат ПКЖ, что составило 6,5%, и 19 случаев атрофического гастрита тела желудка по серологическим данным. При сопоставлении в 69% из 13 случаев АИГ определялась атрофия, из них 4 были Нр+ позитивными. Титр антител к париетальным клеткам желудка колебался от 1:80 до 1:256000ед. Было отмечено полное совпадение серологической и морфологической диагностики атрофического поражения СОЖ при аутоиммунном гастрите.

Учитывая, что по литературным данным АИГ чаще всего сочетается с аутоиммунным тироидитом (Zopelman at el.), проведено исследования с целью определения возможности диагностирования по уровню Пг1 и Г17 атрофии СОЖ при сочетанном аутоиммунном поражении желудка и щитовидной железы, осуществлено вычисление этих показателей в зависимости от уровня титров антител к тиреопепсидазе щитовидной железы (Ат ТПО) и присутствия антител к париетальным клеткам желудка (Ат ПКЖ). Были обследованы 43 пациента (м\ж 12\41, средний возраст 37+-9.7) с различными видами гастропатии. Пациенты были разделены на 3 группы и представлены в таблице 7: группа «С»- контрольная 27 случаев с нормальным уровнем Ат ТПО. (Пг и Г17 =144,3±112,1 мкг\л и 23,7±24,8 пмоль\л), группа «В»- 10 случаев с повышенным уровнем АтТПО и с нормотрофией СОЖ, т. е с нормальным уровнем Пг1 и Г,3±102,1 мкг\л и 35,6 ±41,7пмоль\л), группа «А»- 6 случаев с повышенным уровнем АтТПО и серологическими признаками атрофии в теле, уровнь Пг1 и Г17. (8,2±3,6 мкг\л и 79,4±20,2пмоль\л)

В группе С из 27 пациентов в 1 случае (3,7%) было сочетание с АИГ. При показателях Ат ТПО выше нормы АИГ встречается в 20% случаев при нормотрофических показателях Пг1 и Г17 (Группа В), в 83% случаев при серологических показателях атрофии СОЖ. (группа А) При сочетании высоких титров Ат ТПО и высоких титров АтПКЖ морфологические признаки атрофии отмечены в 63%, против 29% при нормальных показателях Ат ТПО. Из 43 случаев атрофия слизистой в теле желудка выявлена в 6 случаях, которые имели высокие титры антител как к ТПО, так и ПКЖ с развитием мультифокальной атрофии. В группе с нормальным уровнем титров Ат ТПО атрофический гастрит в теле не наблюдался, отмечена атрофия в антруме в 29%. Таким образом, аутоиммунный тироидит является отягощающим фактором при АИГ, и в 2 раза чаще вызывает мультифокальную атрофию СОЖ..

Таблица 7.Распределения пациентов с одновременным определением Ат ТПО, Ат ПКЖ и присутствием морфологических признаков атрофии.

группа	n	Серологическая диагностика	Эндо-морфол. диагностика
Ат ПКЖ	Пг1, Г17	АГА \ %	АГТ \%	АГА+ АГТ\%
к-во\ %
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ат ТПО титр			Пг1	Г17
С	норма	27	1\ 3.7 %	125,4 ±70,0	18,4±13,4	8\ 29%	-	8\ 29 %
В	высокий	10	2\ 20 %	104,3±68,7	24,0±28,8	4\ 40 %	-	10*\ 63%
A	высокий	6	5\ 83 %	8,2±3,6	79,4±20,2	6\ 100 %	6\ 100 %

По литературным данным, риск развития рака желудка выше при фундальном аутоиммунном атрофическом гастрите, чем при просто атрофическом фундальном гастрите. Высокую степень пролиферативной активности нам удалось проиллюстрировать на выявлении у пациентов с АИГ с выраженной атрофией, установленной по данным серологической биопсии. Из 6 таких пациентов в 4 случаях определялись очаговые гипертрофические образования на слизистой желудка, в основном локализовавшиеся в теле и переходной зоне. Такие образования имеют полиморфизм строения от плоско возвышающихся до полиповидных, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Таких наблюдений только 4 случая, и для подтверждения достоверности этой тенденции в изменении СОЖ требуется дальнейшее накопление материала.

У 22 пациентов с АИГ были ретроспективно за последние 5 лет проверены показатели красной крови и компоненты синтеза гемма (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо, витамин В12, фоллаты, ферритин, трансферритин, эритропоэтин). В литературе остается спорный вопрос о развитии других видов анемии при ХАГ кроме В12 дефицитной, авторы которых утверждают об отсутствии прямой связи развития анемии и атрофического гастрита и полагают, что она связана с хроническими кровопотерями. В нашем исследовании нам удалось проследить развитие анемии в 12 случаях, из которых в 3 случаях анемия носила выраженный характер, в 9-скрытый, но имелся дефицит как минимум 2 компонентов гемапоэза. Таким образом, АИГ представляется гораздо более сложной проблемой с высоким риском развития РЖ.

Метод серологической биопсии при показателях Пг 25 мкг\л и Г17 5 пмоль\л позволил определять атрофию вне зависимости от инфицированности Нр или аутоиммунном поражении. Выявлено 15 случаев атрофии слизистой антрального отдела желудка (все Нр+) и 19 случаев атрофии слизистой тела желудка (6 Нр-,13 Нр+), из которых 9 имели аутоиммунный характер поражения.

В работе было вычислено, что при сочетании АИГ и повышенного уровня АТ ТПО (тироидит) атрофия слизистой в теле желудка возникает почти в 2 раза чаще и является отягощающим фактором.

Применение метода серологической биопсии позволило выявлять атрофическое поражение слизистой желудка, определять природу этого поражения (инфекционное или аутоиммунное), топографию и распространение на отделы желудка, степень функциональной выраженности. Полученные данные позволили доказать отягощающую роль атрофии СОЖ в формировании язвенной болезни, РЖ, аденоматозных предраковых изменений и карциномы внежелудочной локализации. Высокая диагностическая эффективность метода серологической биопсии позволила использовать его в дальнейшей работе по возможности определения атрофии СОЖ при использовании методов ЭОКТ и эндоскопии с оптическим увеличением.

Для проведения сравнительного анализа возможности выявления атрофии СОЖ с помощью ЭОКТ было проведено комплексное исследование 15 пациентам с различной гастроэнтерологической патологией. Пациенты распределились по полу м-7, ж-8, по возрасту 43±8,7 , НР позитивные 7 случаев. Было проведено визуально аналоговое сравнение ОКТ изображений у Нр позитивных (7 случаев) и негативных пациентов (группа контрольная 6 случаев) для выявления отличительных признаков при \нр инфицированности.. У Нр позитиыных были определены 4 отличительных признака : более плотный рисунок слизистой, присутствие внутрислизистых микрокист, расширение первого слоя слизистой, более выраженный рисунок посдслизистого слоя. В контрольной группе отмечалось более гомогенное распределение структур слизистого и подслизистого слоев. Представлено на рисунке 8 .

Ррисунок 8. ЭОКТ изображения тела и антрального отделов желудка характерные для Нр позитивных и негативных пациентов.

Нр+

Нр-

антрум

тело

Среди всех 15 пациентов, которым было выполнено ЭОКТ, выявлено 9 с атрофией СОЖ подтвержденных гистоморфологическими данными. Из них в 4 случаях по показателям Пг1 и Г17 была установлена мультифокальная атрофия. Из 9 случаев оптических когерентных изображений соответствующих атрофии СОЖ были проверены 3 признака, каждый признак имел два варианта интерпретации. Этими признаками были толщина слизистого слоя (более или менее1 мм), гомогенность строения (равномерное или неравномерное) и визуализация слоев стенки желудка (не менее 4 или не менее 2 слоев) . Количественно каждый признак был представлен следующим образом и отражено в таблице 9.

Таблица 9.Количественное распределение признаков при ЭОКТ сканирования атрофии СОЖ(n=9).

Признак	К-во случаев
Неравномерность строения СОЖ	3 ▒▒▒
Визуализация 4 слоев СОЖ	3 ▒▒▒
Толщина слизистой более 1 мм	4 ▒▒▒▒
толщина слизистой менее 1 мм	5 ▒▒▒▒▒
Визуализация 2 слоев СОЖ	6 ▒▒▒▒▒▒
Равномерность строения СОЖ	6 ▒▒▒▒▒▒

Самым распространенными признаками оказались равномерность строения СОЖ и визуализация не менее 2 слоев, которые встречаются в 6 случаях. Однако эти же признаки являются определяющими при нормотрофии, взятой за контроль. Для выявления ЭОКТ признаков атрофии СОЖ проведен анализ сканирующих изображений пациентов не только с гистоморфологическими признаками атрофии СОЖ, но и с мультифокальной атрофией, подтвержденной серологическим тестом (4 случая).

При визуально аналоговом анализе ОКТ изображения СОЖ при атрофии не удалось выявить кардинальных доминантных признаков, отличающих сканирующие изображения при нормотрофии, а также при атрофии установленной как морфологическим, так и серологическими методами

По литературным данным метод ЭОКТ хорошо себя зарекомендовал при диагностике очаговых поражений слизистой, когда есть возможность сравнения пораженных и нормальных участков слизистой. Необходимо продолжить изучение в этом направлении изучение возможности применения ЭОКТ для диагностики атрофических поражений.

Для определения закономерности строения структуры слизистой тела и антрального отделов желудка при атрофическом гастрите было проведена эндоскопия с увеличением у 30 пациентов, м\ж-12\18 , средний возраст 33+-6.7. Были выявлено 12 случаев морфологически подтвержденных признаков атрофии СОЖ, из них в 5 случаях сопровождались серологическими признаками атрофии, из которых аутоиммунный характер поражения был в 4 случаях. Контрольную группу В составили 18 (нормоторфия) пациента без серологических и морфологических признаков атрофии. Распределение пациентов представлено в таблице 10. За стандарт строения желудочных желез использовались схематические изображения желудочных желез по классификации Sakaki. Проведен сравнительный анализ присутствия типов строения желудочных желез при эндоскопии с увеличением в теле и антральном отделах желудка между группами контрольной 18 случаев и с атрофией 12 случаев, подтвержденной морфологическими данными. Аналогичный анализ проведен в группах нормотрофии 25случаев и атрофии 5 случаев, подтвержденной серологическими методами.

Таблица 10. Распределение случаев при эндоскопии с оптическим увеличением

Всего	n=30
Морфологический уровень в т. ч.:	Атрофия 12	Нормотрофия 18 (контрольная группа В)
Серологическая диагностика в т. ч.:	Атрофия 5	Нормотрофия 25
Аутоиммунный гастрит	4

При анализе полученных результатов отмечено, что при атрофии СОЖ структура желудочных желез сохраняется типичной и соответствует норме в антральном отделе желудка B, BC, C, CD. Эти типы строения желез присутствуют во всех группах, независимо от метода определения атрофии СОЖ. В теле желудка появляется полиморфизм строения желудочных желез: помимо нормального строения желез тип А и АВ появляются промежуточные структуры ВС и структуры, характерные для антрального отдела С и CD. Признаки С и CD в группе атрофии СОЖ установленной морфологическим методом составляет 33%, а в группе с серологическими признаками атрофии составляет 80%., из которых при АИГ 100%.. Данные отражены в таблице 11

Таблица 11. Распределение типов строения желудочных желез СОЖ при эндоскопии с увеличением (n=30). Серым V прямоугольником выделены нормальные изменения СОЖ соответственно отделу желудка

		Распределение признаков по отделам желудка
тело	антрум
1	2	3	4	5	6
Диагностика и метод		заключение		тип признака	К-во	тип признака	К-во
Морфология	1	Атрофия	12	AB. B BC C. CD	6, 2, 4.	C. CD	12
2	Нормотрофия	18	A. AB.	18	C. CD BC	16, 2
Серология	3	Атрофия	5	C. CD BC	4, 1	C, CD	5
4	Нормотрофия	25	A. AB	25	C. CD B	22, 3
5	аутоиммунный гастрит	4	C. CD	4	C, CD	4

Частота присутствия признаков С и CD в теле проверена с помощью вычисления доверительного интервала. м∆ = 0,204, t=1.96, ДК= 95%, р=0,05 границы ДИ =[0,01; 0,78] ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «С, СD» являются статистически значимыми.

На рисунке 12 отображено эндофотография случая перестройки строение структуры желудочных желез в теле по тубулярному типу и схематическое строение СОЖ в норме и при атрофии. В контрольной группе с нормотрофией строение слизистой отделов желудка при увеличивающей эндоскопии соответствовало типичной нормальной картине.

Рисунок 12. Тубулярное строение желудочных желез в теле желудка при атрофии СОЖ ( эндоскопия с оптическим увеличением ), а)эндофотография, б) схема строения в норме, в) схема строения СОЖ при атрофии..

в

а

б

В литературе есть подтверждение, что при атрофии происходит потеря строения желез по типу «пчелиный соты» и нарушения строения собирательных венул (Yagi at el.)

Второй структурой для визуально-аналогового анализа атрофического изменения СОЖ была использован вид микроваскулярной сети СОЖ при эндоскопии с оптическим увеличением. В качестве признаков для характеристики строения и вида микроваскулярной сети при атрофии СОЖ взяты были 4 и представлены : Е- наличие красного сосудистого капиллярного рисунка в центре желудочного валика; Н - соотношение ширины сосудистого рисунка и эпителиального в желудочной железе более 1\2 соответственно; К - наличие собирательных венул и структура их виде « морской звезды»; М - неправильный и неупорядоченный рисунок собирательной венулы.

Самым распространенным признаком является «М»- неправильный и неупорядоченный рисунок собирательной венулы. Он практически одинаково распространен как при атрофии СОЖ, так и при нормотрофии (66, 82% соответственно). При атрофии, выявленной морфологическими методами доля признака М составляет 66% , при серологическом методе 60%. На все остальные признаки (Е, К, Н) приходится от 33 до 18 %. Представлены таблице 14.

Таблица 13. Распределение признаков вида микроваскулярной сети эндоскопии с увеличением при атрофии и нормотрофии.

		Распределение признаков
1	2	3	4
Диагностика и метод		заключение		тип признака	К-во
Морфология	1	Атрофия	12	Е К Н М	3 (25%) 4 4 8 (66%)
2	Нормотрофия	18	Е К Н М	3 (16%) 3 3 15 (82%)
Серология	3	Атрофия	5	Е К Н М	1 (20%) 1 2 3 (60%)
4	Нормотрофия	25	Е К Н М	4 (16%) 3 4 19 (76%)

Целью статистического анализа было сравнить группу морфологической атрофии и нормотрофии по относительной частоте представления признаков «Е» и «М». м∆=0,01097, t=1.96 , ДК= 95%, р=0,05 границы ДИ =[0,06; 0,11].ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «Е» являются статистически значимыми..

Самым представительным признаком оказался «М». t=1.96, ДК= 95%, р=0,05, m∆=0,16. ДИ - доверительный интервал для разности относительных частот признака. Границы ДИ = [0,48; 0,05],ДИ не включает 0, следовательно, различия между группами по признаку «М» являются статистически значимыми.

При увеличивающей эндоскопии можно с высокой степенью достоверности установить диагноз атрофии по тубулярному типу строения желудочных желез в теле, нерегулярному строению микрососудистой сети.

Выводы.

·  чувствительность метода серологической биопсии составляет 62%,специфичность 98% у Нр негативных пациентов и 49 и 96% у Нр+ соответственно. Данный метод может использоваться как диагностический, так и скрининговый для выявления атрофии СОЖ.

·  Серологический метод позволяет диагностировать АИГ, который в в 1\3 случаев сочетается с аутоиммунным тироидитом, сопровождается анемией и формированием очаговых гипертрофических образований с высокой пролиферативной активностью и риском развития РЖ.

·  Метод ЭОКТ позволяет дифференцировать очаговые поражения СОЖ и подслизистого слоя Применение метода ЭОКТ для идентификации атрофического поражения СОЖ ограничено.

·  При атрофии СОЖ отмечается перестройка желудочных желез в теле желудка по тубулярному типу, принимающих строение, близкое к структуре строения желудочных желез антрального отдела. Собирательные венулы приобретают нерегулярный тип строения. Данные изменения позволяет диагностировать увеличительная эндоскопия.

Практические рекомендации.

Сочетание двух методов лабораторного и эндоскопии с оптическим увеличением взаимно дополняют и усиливают друг друга. Необходимо включить в стандарт обследования при абдоминальной патологии определение уровня Пг1 , Г17, Ат НР, Ат ПКЖ. Что позволит сформировать группу риска по развитию атрофии СОЖ, определить природу этого поражения инфекционная, либо аутоиммунная, или их сочетание. Высокие показатели экскреторных гормонов желудка, указывающие на гиперхлоргидрию, позволят выделить пациентов с склонностью к язваобразованию и рефлюксным состояниям. Выявление группы риска по развитию РЖ по низким показателям Пг1 и Г17 требует дальнейшего эндоскопического исследования.

По результатам исследования определяется выбор методов лечения. При Нр инфекции назначается эрадикационная терапия, при высоких показателях Пг1 и Г17 назначаются препараты протонной помпы, при показателях Пг1 и Г17 соответствующих атрофии целесообразно воздержаться от назначения ингибиторов протонной помпы и Н2-блокаторовт. е. лечение должно быть дифференцированным. При выявлении высоких титров Ат ПКЖ необходимо провести комплексное обследование пациента на предмет сочетания других аутоиммунных заболевания, в первую очередь аутоиммунного тироидита. Таких пациентов надо тщательно обследовать на наличие скрытой анемии. Эндоскопическое исследование позволит определить наличие очаговых поражений СОЖ, получить их характеристику в том числе и гистологическую. В случае подтверждения высокого пролиферативного риска применять активную тактику от эндоскопической резекции слизистой до резекции желудка.

Публикации по теме диссертации.

1.  Князев оценка эндоскопического и серологического методов в диагностике атрофии слизистой желудка. // Сборник научно-практических работ. Издательство «Известия»,2005.с.313-18

2.  Князев пепсиногена1 и гастрина17 при гипергомоцистеинемии в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori. // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России 2006г. т 29.А14,с11-12.

3.  , Князев метода эндоскопической оптической когерентной томографии в диагностике атрофии слизистой желудка в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori. // Материалы межрегиональной конференции «актуальные вопросы диагностики в клинической практике. Москва 2007.с.89-91

4.  , , Эндоскопическая оптическая когерентная томография слизистой желудка при Нр инфицировании и атрофическом гастрите.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007.т.17.5. с.106.

5.  , , А, Эндоскопия с оптическим увеличением и оптическая когерентная томография в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка. // Материалы XII съезда по эндохирургии 23-25 апреля 2008г. г. Москва.

6.  , , Князев когерентная томография и zoom-эндоскопия в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008.т.18.5.с.159.