Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы (стр. 3 )

Мы располагаем 14 наблюдениями почечно-клеточного рака с венозной инвазией, которым в комплексе диагностических мероприятий выполнялась МРТ и МСКТ. Во всех наблюдениях при помощи магнитно-резонансной томографии без контрастирования был точно установлен факт опухолевого тромбоза вен. В одном наблюдении опухолевый тромб не выходил за пределы почечной вены, в остальных трех наблюдениях имело место его распространение в нижнюю полую вену, но не выше уровня печеночных вен. Инвазии опухоли в сосудистую стенку в этих наблюдениях не было. Ни в одном из этих наблюдений у нас не было необходимости в выполнении рентгеновской каваграфии. МРТ представляла весь необходимый спектр информации в отношении тромба. При МСКТ с контрастированием диагноз опухолевого тромбоза был выставлен точно в 13 случаях, и лишь в одном наблюдении не была выявлена инвазия в почечную вену.

Современное программное обеспечение МР-томографов позволяет проводить обработку полученных в процессе исследования данных в очень широком диапазоне. Построение трехмерной модели нижней полой вены вместе с впадающими в нее сосудами, возможность вращения данной модели в любом направлении и осуществление просмотра из любого ракурса позволяет получить подробную информацию относительно проксимальной части опухолевого тромба, который выглядит при этом исследовании как дефект наполнения. Также возможно получение ценной информации относительно состояния соседних с нижней полой веной сосудов. Кроме того, важным моментом предоперационной подготовки является достоверная визуализация взаимного расположения опухоли и чашечно-лоханочной системы, оценка васкуляризации опухоли, визуализация подходящих сосудов.

Свежее кровоизлияние на Т2-взвешенных изображениях определяется как зона пониженного МР сигнала (темная). Гипоинтенсивность сменяется на гиперинтенсивность к середине первой недели. На Т1-взвешенных изображениях уже с первых суток определяются гиперинтенсивные участки по периферии кровоизлияния, которые увеличиваются с течением времени, и к началу второй недели гематома становится гиперинтенсивной. Таким образом, к концу первой недели и на Т1, и на Т2 гематома выглядит гиперинтенсивной (светлой), обычно окруженная зоной гипоинтенсивности. Постепенно зона гипоинтенсивности увеличивается и гематома в стадии организации становится гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.

Из 126 наших наблюдений новообразования почки, которым выполнялась МРТ, инвазия в окружающие органы, подтвержденная интраоперационно, имела место у 2 пациентов. В одном наблюдении инфильтрация большой поясничной мышцы при ксантогранулематозном пиелонефрите, в другом – инфильтрация правой доли печени при почечно-клеточном раке. В обоих наблюдениях, как при МРТ, так и при МСКТ, факт вовлечения в патологический процесс соседних с почкой органов был правильно установлен. Необходимо отметить, что при МРТ визуальная картина опухолевой инвазии более демонстративна, чем при МСКТ, что связано, как мы уже отмечали, с высокой межтканевой дифференциацией. Кроме того, очевидно, что оценку распространенности процесса наиболее точно можно установить, имея томограммы в нескольких различных проекциях. МСКТ позволяет получать истинные томографические срезы в аксиальной проекции. Однако, по нашим данным высокоинформативными, в особенности при планировании операции являются трехмерные реконструкции. МРТ же позволяет проводить мультипланарное исследование с получением истинных томографических срезов в любой плоскости, что является ее бесспорным преимуществом. В одном наблюдении МРТ позволила исключить инвазию опухоли левой почки в поясничную мышцу, притом, что МСКТ давала информацию о прорастании.

Наш собственный опыт диагностики папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы с использованием МРТ МСКТ состоит из 11 наблюдений. У обследованных нами 11 пациентов основными симптомами заболевания были периодическая боль в поясничной области и макрогематурия. На экскреторных пиелограммах у 6 пациентов выявлены дефекты наполнения ЧЛС и мочеточника. Данные УЗИ с фармакоэхографией имелись у 8 пациентов, при этом опухоль в 5 случаях располагалась в лоханке, в 1 случаев верхней трети мочеточника и в 2-х случаях в нижней трети.

Всем пациентам была выполнена МРТ и МСКТ с использованием контрастных препаратов. Трехмерная реконструкция и виртуальная пиелоуретроскопия выполнена 4 пациентам. При в\в контрастировании опухоль дает дефект наполнения чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Помимо дефекта наполнения, признаками опухоли лоханки и мочеточника являются накопление контрастного препарата, несимметричность толщины стенки мочеточника, сужение просвета и неровный контур в зоне роста опухоли.

В 9 наблюдениях данные МРТ и МСКТ были практически идентичными, но в 1 наблюдении при наличии опухоли лоханки по данным МРТ, при МСКТ было выявлено лишь утолщение ее стенки.

В другом случае, при опухоли лоханки МРТ была неинформативной, в то время как при МСКТ были получены убедительные признаки опухоли в виде дефекта наполнения лоханки. Таким, образом, чувствительность и точность МСКТ и МРТ одинаковы и составили 90,9%. Оба метода дают исчерпывающую информацию для определения тактики лечения.

Оценка лимфогенного метастазирования, как при МРТ, так и при КТ, осуществляется на основании обнаружения увеличенного в размерах одного или нескольких регионарных лимфоузлов. К сожалению ни один из этих методов не позволяет дифференцировать доброкачественное увеличение лимфоузла от его метастатического поражения.

Из 126 наших пациентов увеличение регионарных (одного или нескольких) лимфоузлов выявлено у 10, а у 8 из них при гистологическом послеоперационном исследовании доказано метастатическое поражение. В 1 наблюдении увеличение лимфоузла было связано с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Во всех этих наблюдениях, как МРТ, так и КТ, позволяли точно установить факт увеличения лимфоузлов.

Таким образом, в нашем исследовании проведена качественная и количественная оценка диагностических возможностей МРТ с различными импульсными последовательностями по обнаружению и характеристике опухолей паренхимы почки и сравнение в большинстве случаев с данными МСКТ. Оба метода получения изображений могут использоваться для повседневного клинического применения в данной области. Точное стадирование почечно-клеточного рака для обоих методов все еще остается проблемой. Однако процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов все же лучше выявляется при МРТ с применением градиентных эхо-последовательностей. Также, по нашим данным информативность МРТ в отношении наличия псевдокапсулы и визуализации распространения опухолевого процесса за пределы фасции Герота предоставляет дополнительные критерии хирургу при планировании объема и характера вмешательства. Мультиспиральная КТ имеет преимущества по простате применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей. В целом при подозрении на опухоль почки как МСКТ, так и быстрые импульсные последовательности МРТ дополняют друг друга и в состоянии дать ответы на важные клинические вопросы для обеспечения адекватного лечения. Так как, обычно хирурги стараются захватить 1 см нормальной ткани почки глубже удаляемой опухоли, им необходима информация о взаимном расположение опухоли и собирающей системы, опухоли и крупных сосудов. Чтобы ответить на поставленные вопросы, по нашим данным необходим комплексный подход: варьирование различными импульсными последовательностями, использование контрастного усиления, МР и КТ ангиографии, получение трехмерных объемных реконструкций, МР и КТ урографии. Все это, позволяет наметить расположение линий резекции для получения адекватного хирургического края. Используя полученные комплексные данные, урологи, могут прогнозировать объем реконструкции собирающей системы, а также планировать перевязку или пластику крупных сосудов.

МРТ и МСКТ при кистозных образованиях почек.

Многие из кистозных образований почек, являются случайными находками на УЗИ, КТ или МРТ. Большинство из них простые почечные кисты и нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Однако, осложненные кисты, некоторые из которых, являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие, динамического наблюдения.

Диагностика простых, неосложненных кист с помощью МСКТ и МРТ не представляет трудностей. На КТ-изображениях простые кисты имеют тонкие ровные стенки, однородное содержимое плотностью <20HU, не усиливаются при контрастировании. Также, четкие характеристики простые кисты имеют и на МР-изображениях: высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и МР-урограммах и низкая на Т1-взвешенных изображениях, четко отграничены от паренхимы, с ровными контурами, не накапливают контрастный препарат. Метод зачастую на Т2-взвешенных изображениях выявляет крайне малые (менее 3мм) кисты. Проведенный нами анализ результатов МРТ при простых кистах почки показал 100% чувствительность метода вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. Стенка небольших простых кист не всегда очевидна на МР-изображениях, но перегородки отчетливо дифференцируются. Критерии диагностики простых кист почек включали в себя следующие признаки: незначительно выраженная стенка кисты, четкая граница перехода между кистой и паренхимой почки, круглая или овальная форма, отсутствие усиления изображения стенки после внутривенного введения контрастного препарата и простое жидкое содержимое. Кистозные поражения почек, не удовлетворяющие этим критериям, расценивались как сложные и неопределенные образования, с белковым, геморрагическим содержимым, кальцинатами, кальцинированными стенками, внутренними перегородками, узлами.

С целью определения спектра КТ и МР признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы МСКТ и МР изображения 136 пациентов, из них 119 пациентов с кистами и кистозными образованиями почек и 17 пациентов с поликистозом. У 119 пациентов в общей сложности проанализировано 168 кистозных структур, в том числе парапельвикальных кист. В 57 наблюдениях паренхиматозных кист и 21 парапельвикальных кист из 119 анализировались как до, так и постконтрастные изображения, полученные обоими методами. Из 17 пациентов с поликистозом, исследование с контрастированием обоими методами проведено в 11 случаях.

Характеристика и оценка выявленных кистозных образований, и корреляция данных КТ и МРТ проводилась на основе радиологической классификации кист по Bosniak (1986 год). Гистопатологическая корреляция была проведена в 23 случаях. Каждое выявленное кистозное образование классифицировалось вначале по результатам МСКТ-исследования, затем эти данные сравнивались с результатами МРТ.

Толщина стенки и/или перегородок в каждом случае субъективно оценивалась как тонкая (I или II категории по Bosniak), минимально утолщенные (категория IIF), или значительно и неравномерно утолщенные (категории III и IV). Показатели плотности оценивались на до и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, варьировало в пределах 40-90HU. На доконтрастных МР-изображениях от кистозных образований оценивалась интенсивность сигнала. При этом в качестве сравнительного показателя ИС для Т1 и Т2 последовательностей мы использовали интенсивность сигнала коркового и мозгового вещества почки, мочи, поджелудочной железы, жировой ткани и поясничной мышцы. На Т1 кистозные поражения считались гипоинтенсивными, если уровень сигнала от них был, сопоставим с сигналом от мочи в мочевом пузыре, изоинтенсивными, если их сигнал был, сравним с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если его уровень был выше сигнала жировой ткани. На Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани кистозные образования считались гиперинтенсивными, если их сигнал был равен или выше сигнала ткани поджелудочной железы. На Т2-взвешенных изображениях изучаемые поражения расценивались как гипоинтенсивные, если их сигнал был равен или ниже сигнала от поясничной мышцы, изоинтенсивными – если он был, сопоставим с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если сигнал был, сопоставим с сигналом от мочи. Кистозные образования с сигналом, отличным от простой (серозной) считались сложными. Факт контрастирования оценивался по повышению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.

Следует отметить, что на доконтрастных МСКТ-изображениях и Т1-взвешенных МР-изображениях перегородки в кистах не определялись. По нашим данным, при интерпретации МР-томограмм в случаях сложной внутренней структуры кистозных почечных образований, наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения, и МР-урография тонкими срезами

В 47 случаях (82 %), данные КТ и МРТ МР показали эквивалентные результаты, в то время как в 10 случаях (18 %), были различия в результатах. В 8 случаях (14%) после проведения МРТ была изменена категория, и эти пациенты были отнесены к более высокой. В 2 случаях, различия были не существенные и не приводили к смене категорий.

Толщина перегородок и стенки кист были аналогичными как на МСКТ так на МР изображениях в 49 случаях (86%). При этом в 26 случаях тонкими визуализировались стенка и\или перегородки, незначительно утолщенными в 11 наблюдениях, и значительно или неравномерно утолщенными определялись еще в 11 наблюдениях. В 8 случаях (14 %) после проведения МРТ описание перегородок и\или стенки было пересмотрено от нитевидной до незначительно утолщенной, или от незначительно к значительно и неравномерно утолщенной.

Гистопатологическая корреляция, проведенная у 23 пациентов показала 16 злокачественных образований и 7 доброкачественных. В 14 случаях (88%) злокачественных повреждений как по МСКТ, так и по МР-данным были получены одинаковые результаты, т. е. в 7 наблюдениях была выставлена III категория и еще в 7 случаях IY. В 2 остальных случаях кистозные образования по данным КТ были отнесены к III категории, а по результатам МРТ к IY. Во всех 7 случаях доброкачественных кистозных образований как по МСКТ, так и по МРТ данным были получены одинаковые результаты: в 5 наблюдениях была выставлена III категория и в 2 случаях II.

Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина в являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру. При этом они визуализировались как утолщенные или неравномерно утолщенные, что типично для III категории. Наше исследование показало, что МРТ более чувствительна в визуализации перегородок, чем КТ, что в некоторых случаях приводит к уточнению категории в сторону повышения.

В связи с этим, еще одним, и наиболее важным фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кисты II и IIF категории не накапливали контрастный препарат. Категорию III давали нам основание предположить утолщение, или неровность стенки. Расценивались как опухоль кистозные образования IY категории при наличии мягкотканого контрастирующего компонента. В качестве иллюстрации онкологических процессов в кисте приведем следующее клиническое наблюдение.

Характер накопления контрастного препарата на МСКТ и МРТ изображения при нашем исследовании отличался у 4 пациентов (7%) из 57. При неопределенных данных контрастирования на МСКТ, МРТ с учетом ее высокой мягкотканевой контрастности была более информативной, особенно при «псевдоусилении» на МСКТ изображениях. И также в тех случаях, когда имелись высокие значения единиц Хаунсфилда от кист, и оценка внутренней архитектуры при этом была затруднена высокоплотной жидкостью. Бόльшую информацию давала МРТ и при выраженном кальцинозе, когда по данным МСКТ было трудно определить контрастируется стенка или киста. Так как кальциноз на МР-изображениях не выявляется, его наличие не препятствует оценке накопления хелатов гадолиния.

Кроме этого, в связи с различными временами релаксации простых и геморрагических кист, анализ МР томограмм позволял без применения контрастных препаратов высказать суждение о содержимом. В частности, на спин-эхо последовательностях в режиме Т1 из-за более короткого времени Т1 геморрагические кисты имели высокую интенсивность сигнала, в отличие от низкоинтенсивных структур с серозным содержимым. При этом на Т2-взвешенных изображениях ИС в большинстве случаев была низкой, но от нескольких кист (n=7) сигнал был промежуточным (это обусловлено длительностью кровоизлияния и процессами трансформации гемоглобина). Изоинтенсивный (промежуточный) МР-сигнал был характерен и для кист с высоким содержанием белка.

У всех 17 пациентов с поликистозом почек на МР-урографии, доконтрастных МР-томограммах, и КТ-изображениях определялись характерные признаки: двустороннее поражение, приводящее к неровным полициклическим контурам почек, большое количество кист, различного размера и внутренней структуры.

По результатам МРТ и МСКТ большинство кист имели характеристики простых и данные обоих методов в плане их характеристик коррелировали. Т. е простые кисты имели четкие контуры, гомогенное содержимое, тонкую стенку, не накапливали контрастный препарат. По данным МСКТ единицы плотности кист колебались от -10 до 20, а на МР-изображениях определялась высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешеннх изображениях и МР-урографии, низкая на Т1-взвешенных изображениях. Однако у всех 17 пациентов определялись структуры, которые не соответствовали стандартным критериям простых почечных кист. Т. е. некоторые из кист были высокоинтенсивными на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для кист со сложным, чаще всего геморрагическим содержимым.

У 4 (23,5%) пациентов не было выявлено кист отличающихся по своим характеристикам от простых (контрастное исследование им не проводилось). Анализ томограмм у,5%) пациентов в обеих почек выявил структуры высокой плотности (56-84 HU по КТ) и изменение МР-сигнала отличное от простой жидкости. Ни у одного пациента при интерпретации МР-изображений не был выявлен кальциноз. В 1 случае дугообразный кальциноз по задней стенке гиперплотной кисты вывяленный по данным МСКТ, по результатам МРТ был охарактеризован как низкоинтенсивная утолщенная стенка. Другие, вкрапления кальция выявленные по результатам КТ, не находили отражения на МР-томограммах. Тенденция к более частому кальцинозу кист отмечалась во II и III группах и была статистически значимой (p<0,05). Так единичный мелкий кальцинат был выявлен у 1 (25%) пациента I группы, в 5 (71,4%) наблюдениях во II группе и в 5 (83,4%)случаях в III группе.

Ни в одном наблюдении из 17 мы не выявили накопления контрастного препарата в кисте. Анализ томограмм пациентов с поликистозом и проведенные планиметрические измерения выявили следующую, статистически значимую (p<0,05) тенденцию: чем большее количество осложненных высокоплотных кист в почке, тем больше ее линейный размеры и объем. Следует подчеркнуть, что зона исследования при поликистозе охватывала всю брюшную полость и забрюшинное пространство в разных проекциях, с целью оценки паренхиматозных органов, где в 60% случаев также выявлялись кистозные образования.

Таким образом, МСКТ и МРТ позволяют с одинаковой точностью выявлять и характеризовать простую кисту почки. В случаях, осложненных кист для всесторонней оценки и принятия решения о вмешательстве целесообразно использование комплексного подхода, так как методы дополняют друг друга. Важный вопрос - как быть в тех случаях, когда по данным КТ кистозное образование относится к категориям I, II или IIF, то есть доброкачественные и не предполагают хирургического вмешательства, а по данным МРТ относятся к более высокой III категории (хирургической). Так как тканевая контрастность на МРТ выше чем на МСКТ, то на МР-изображениях выявляются и контрастируются структуры не видимые на МСКТ. Однако, тем не менее, учитывая большой опыт применения рентгеновской компьютерной томографии, метод можно использовать для динамического наблюдения. Мы полагаем, что при этом, надо учитывать возраст пациента, размеры, локализацию кисты, что диктует варианты лечения.

Факт кальцинирования играет второстепенную, менее важную роль. МСКТ в выявлении кальцинатов превосходит МРТ. Теоретически возможно, что МРТ классифицирует однополостную почечную кисту с тонкими стенками и с минимальным кальцинозом в стенке как кисту I категории (на МСКТ она будет II). Однако и I и II категории кист доброкачественные и не нуждаются в наблюдении. Иногда при значительном кальцинозе на КТ-изображениях трудно определить контрастируется стенка или киста. В таком случае, МРТ с контрастным усилением может дать бόльшую информацию.

МРТ в диагностике новообразований мочевого пузыря.

Нами проанализированы результаты МР-томографии 124 пациентов с подозрением на новообразование мочевого пузыря. 69 из них была проведена МСКТ. У 86 из 124 пациентов до проведения томографических методов имелись данные цистоскопического исследования.

Из 124 пациентов в 23 случаях по данным МРТ и последующих обследований опухоль мочевого пузыря не была выявлена: из них у 13 пациентов никаких изменений обнаружено не было, у 4 отмечалась гиперплазия простаты, симулирующая образование, у 1 - уретроцеле, у 3 - дивертикул мочевого пузыря, у 2 миомы матки деформировали стенку мочевого пузыря.

После анализа данных остальных 97 пациентов в 2 случаях были получены ложноотрицательные данные: не были выявлены небольшие поверхностные образования диаметром 2-3мм (стадия Tis) и 2 случаях результаты заключений были ложноположительными, воспалительные изменения слизистой были расценены как опухоли.

Таким образом, проанализированы патоморфологические данные 95 пациентов, у которых в общей сложности было выявлено 106 опухолей. Из них 35 располагались на задней стенке мочевого пузыря, 24 – на задней и боковой стенках, 13 – на боковых стенках, 13 – в области основания и треугольника, 10 – в области дна и 11 – на передней стенке. В 2 случаях, когда при МР-обследовании опухоли обнаружены не были, они располагались на задней и боковой стенках. В случае нескольких опухолей у одного пациента в анализ включали ту опухоль, стадия которой была наивысшей.

Для анализа полученных МР-изображений (в трех проекциях) использовались следующие критерии: стадия Т1- наличие интактной гипоинтенсивной линии (мышечный слой) в основании опухоли; стадия Т2а - неравномерный внутренний край гипоинтенсивного мышечного слоя; стадия Т2b - разрыв гипоинтенсивной линии без инфильтрации паравезикальной жировой клетчатки; стадия Т3a - разрушение гипоинтенсивного мышечного слоя c признаками микроинфильтрации в преивезикальную клетчатку; стадия Т3b - поражение с неравномерной грубой внешней границей и прослойками с той же интенсивностью сигнала, что и опухолевая ткань в паравезикальной жировой клетчатке; поражение, распространяющееся на прилежащий орган или стенки таза и брюшной полости с сигналом той же интенсивности, что и первичная опухоль – стадии T4a или T4b соответственно. Лимфатические узлы считались пораженными, если минимальный поперечный диаметр был равен или превышал 1см. Патоморфологическое стадирование проводилось в соответствии с доработанной системой TNM Международного союза против рака (1997г.) Оценивали чувствительность, специфичность и точность МРТ, при этом верифицирующим критерием служило гистологическое подтверждение.

На Т1-взвешенных изображениях все 109 визуализированных опухолей были изоинтенсивными, в то время как на Т2-взвешенных изображениях 78 опухолей (82%) были изоинтенсивными и%) – умеренно гиперинтенсивными по отношению к мышечному слою стенки мочевого пузыря. Нам не удалось обнаружить каких-либо закономерностей между гистологическим типом опухоли и характеристиками МР-сигнала при использовании различных импульсных последовательностей. Следует отметить, что в большинстве случаев, на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи визуализация образований была менее проблематична на Т2-взвешенных изображений, в отличие от Т1.

Кроме этого, до введения контрастного препарата по Т1-взвешенным изображениям невозможно судить о наличии или отсутствии инвазии опухоли в стенку пузыря, которая практически не визуализируется. Однако применение данных последовательностей является необходимым, для оценки накопления препарата в опухоли и комплексной оценке до и постконтрастных томограмм. В оценке прорастания опухоли в мышечный слой стенки пузыря, до введения контрастного препарата наиболее информативными являлись импульсные последовательности в режиме Т2. При этой последовательности стенка мочевого пузыря имеет низкую интенсивность МР-сигнала, и взаимоотношение основания опухоли и стенки, в том числе нарушение ее целостности, достоверно определяется на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи.

При проведении бесконтрастной МР-урографии опухоли мочевого пузыря определялись как зоны «выпадения» сигнала, т. е. низкоинтенсивный участок на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи. Данная последовательность и режим Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани, также как и Т1-взвешенные изображения не позволяют судит о стенке мочевого пузыря. Однако ее использование целесообразно, в выявлении вовлеченности в процесс устьев мочеточника.

По нашим данным, как до, так и после контрастирования, информативными являются трехмерные последовательность с так называемым предварительным намагничиванием быстрого эхо градиента и подавлением сигнала от жировой ткани, позволяющие проводить мультиплоскостную реконструкцию изображений. Прорастание опухоли в паравезикальную жировую клетчатку, лимфоаденопатия, с одинаковой степенью достоверности оценивалось как на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, так и на трехмерных последовательностях.

Нами проведено 89 исследований с динамическим контрастным усилением, за исключением 6 случаев когда диагноз не вызывал сомнений (2 дивертикула, 1 уретроцеле и 2 пациента в стадии Т4а). Преимущество динамического контрастного метода в сравнении с методикой получения отсроченных изображений состояло в том, что опухоль в раннюю фазу введения препарата интенсивно накапливает его и имеет относительно более интенсивный сигнал, чем подлежащие ткани пузыря сразу, а сигнал от мочи на Т1-взвешенных изображениях низкой интенсивности.

На изображениях, полученных, начиная с 20-й секунды после введения гадолиниума, в 79 случаях (89%) повышение ИС проявлялось рано и было ярко выражено. Изображения 6 опухолей имели гетерогенное усиление на 20-й секунде, а в 2 случаях на отсроченных снимках было отмечено контрастирование по периферии, в 2 случаях ложноотрицательных данных также не было отмечено накопления препарата. Следует отметить что, характер накопления контрастного препарата не является методикой позволяющей дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, однако его использование позволяет с большей достоверностью обнаруживать небольшие опухоли и в целом повышало точность стадирования. В наших наблюдениях только у 4 пациентов опухоль достоверно не накапливала контрастное вещество. При гистологическом анализе во всех этих наблюдениях была выявлена папиллома.

Таблица. 5. Гистологические варианты опухоли мочевого пузыря

Гистологический вариант Опухоли	Количество наблюдений	Процент
Переходно-клеточный рак	86	90,5%
Переходно-клеточная папиллома	4	4,2%
Аденокарцинома	4	4,2%
Рабдомиосаркома	1	1,1%
ИТОГО	95	100%

В 62 случаях (65%) опухоли имели вид объемных образований, в то время как в%) – имело место диффузное утолщение стенки МП. Размеры опухолей составили 0,6-7,8 см (в среднем 2,6 см).

Из 95 пациентов с опухолью мочевого пузыря были прооперированы 86 больных. 9 пациентам была выполнена ТУР-биопсия перед химио - или лучевой терапией.

При получении окончательных патоморфологических данных оказалось, что в 95 случаях опухолей стадирование было следующим: у 38 пациентов опухоли были в стадии Ta-T1, у 28 – T2a-b, у 26 – T3a-b, у 3 – Т4а. При сравнении полученных данных с результатами МРТ мы оценили возможность метода дифференцировать наличие или отсутствие стадии Т2 (инвазия в мышечный слой). Окончательное суждение проводилось на основе комплексного анализа Т2-взвешенных изображений, а также до и постконтрастных Т1-взвешенных изображений с сигналом подавления от жира. При этом динамическое контрастирование позволяло на фоне раннего накопления контрастного препарата в основном узле опухоли, оценить подлежащую стенку, выявить накопление (аналогичное по времени и интенсивности сигнала) в зоне стенки подозрительной на инвазию в мышечный слой.

Анализ данных в двух больших группах разделенных по принципу поверхностный (Та-Т1) и инвазивный процесс (Т2а и выше), показал, что информативность метода выше при инвазивном процессе. При инвазивной форме рака (Т2а и выше) стадия точно установлена у,2%) пациентов из 57, при этом в 4 случаях стадия была занижена, в 9 повышена. При неинвазивном процессе стадия (Та-Т1) точно установлена у,6%) пациентов из 38, при этом завышение стадии отмечено в 16 случаях, занижение в 2 случаях.

Вышеописанные данные суммированы в таблице №6 из которой видно, наибольшее количество расхождений диагнозов между данными МРТ и морфологией приходится на стадии Та (76,9%) и T3a (42,9%). Полное совпадение диагнозов с морфологией на стадиях T3b и T4a (100%) и далее по нарастающей на стадиях - Т2а (73,3%) и Т2b (76,9%).

Таблица 6. МРТ в сравнении с морфологическими данными в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря у 95 пациентов

	Морфо- логическая (n)	По данным МРТ (n)	Расхож- дение диагнозов (%)	Совпадение диагнозов (%)	Занижение стадии	Завышение стадии
Та	13	Та	3	76,9	23,1	2 (5,27%)	16 (42,1%)
Т1	10
Т1	25	Та	2	32	68
Т1	17
Т2а	6
Т2а	15	Т1	2	26,7	73,3	4(7,01%)	9 (15,7%)
Т2а	11
Т2b	2
Т2b	13	Т2b	10	23,1	76,9
Т3а	3
Т3а	14	Т2b	2	42,9	57,1
T3а	8
Т3b	4
Т3b	12	Т3b	12	0	100
Т4а	3	Т4а	3	0	100

Наряду с этим была оценена точность МРТ по разграничению опухолей, находящихся в границах мочевого пузыря, от тех которые вышли за его пределы (T3a и выше). Экстравезикальное распространение достоверно было оценено в 23 случаях из,3%): завышение диагноза отмечено в 4 случаях, занижение в 2. В результате по возможностям определения экстравезикальной инвазии чувствительность составила 92%, специфичность - 66,7%, точность-87%.