Кроме визуальной оценки зависимости интенсивности сигнала от гистологического типа гиперплазии мы провели количественный анализ ИС, используя встроенное программное обеспечение томографа. Для дифференциации получаемых данных на низко – и высокоинтенсивные в качестве эталона проводили измерение ИС от желтого костного мозга головки бедренной кости, так как сигнал от нее является промежуточным между ИС от гладкомышечных и железистых элементов простаты. На Т2-взвешенных изображениях (TR=4000 мсек, TE = 97мсек) выделяя центральную зону железы и головку бедренной кости, получали гистограмму и определяли среднее значение интенсивности сигнала. Отношение ИС костного мозга головки бедренной кости к ИС центральной зоны равное 1 и более свидетельствовало о преобладании в ней железистых элементов - высокоинтенсивная простата. Значение менее 1 свидетельствовало о преобладании стромальных и мышечных элементов. По данным проведенного нами исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала (p>0,05) выявлено не было.
При проведении динамической простатовезикулографии после введения контрастного препарата отмечалось, быстрое повышение интенсивности МР-сигнала в узлах гиперплазии в раннюю фазу. Скорость повышения интенсивности и её пиковое значение в узловых образованиях диаметром более 20мм превосходили таковые в узлах меньшего размера. Нами была прослежена тенденция, заключающаяся в том, что при железистой и фиброзно-мышечной формах гиперплазии контрастное вещество активно накапливается всей тканью узла, в отличие от железисто-фиброзной формы, при которой накопление определяется преимущественно по периферии. Однако исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала после введения контрастного препарата выявлено не было (p>0,05). Приведем клиническое наблюдение комплексного анализа доконтрастных изображений и результатов перфузии простаты.
Использование программ в режиме быстрого спин-эхо дало нам возможность выявить все основные признаки ДГПЖ предстательной железы. Применение данных последовательностей в различных проекциях позволило нам оценить не только форму и размеры железы, но и направление роста центральной зоны, ее соотношение к мочевому пузырю, прямой кишке, задней уретре. В случаях оперативного вмешательства данная информация позволяла, выстроит план предстоящей операции, судить о ходе задней уретры.
Таким образом, для ДГПЖ было характерно: увеличение всех размеров железы, неоднородность МР-сигнала, которая обусловлена преобладанием в узлах гиперплазии фиброзного или железистого компонентов, а также возможность наличия очагов хронического воспаления. В тех случаях, когда периферическая зона, истончена за счет компрессии её узлами гиперплазии, оценка ее структуры затруднена как визуально, так и с помощью количественной оценки изменения интенсивности МР-сигнала. По результатам проведенного динамического исследования предстательной железы было выявлено, что в узлах гиперплазии контрастный препарат накапливается в раннюю артериальную фазу. А окружающие ткани, включая воспалительный компонент (при наличии у пациента в сопутствующих заболеваниях хронического простатита), контрастируются заметно позднее.
В 18 наблюдениях с динамическим контрастированием были проанализированы МР-данные после ТУР с целью оценки степени радикальности вмешательства, визуализации остаточной ткани железы, шейки мочевого и задней стенки уретры. В 6 случаях была выявлен остаточный фрагмент ткани, выступающий в просвет шейки пузыря. При этом шейка мочевого пузыря и ложе удаленной простаты не определялись как единый конус. Во всех 6 случаях при динамическом контрастировании отмечалось ранее накопление препарата в участках подозрительных на остаточную ткань.
С целью демонстрации возможностей МРТ в диагностике кист простаты и семенных пузырьков, описания, характерных для этих состояний МР-признаков, позволяющих дифференцировать простатические кисты между собой и отличать их от других кистозных образований, локализующихся в полости малого таза у мужчин проанализировали МР-данные 16 пациентов. В 14 наблюдениях они сопутствовали гиперплазии простаты.
Из 16 у 7 пациентов срединно-расположенное кистозное образование в проекции простаты было выявлено также и при ультразвуковом исследовании, и для уточнения диагноза была рекомендована МРТ органов малого таза. У 8 пациентов по данным УЗИ было диагностировано локальное расширение одной из ячеек семенных пузырьков. У 7 пациентов в проекции семявыбрасывающего протока визуализировалась расположенная по срединной линии, над уровнем простатической маточки дополнительная структура округлой формы, с четкими ровными контурами. Из них в 2 случаях описанная структура имела высокую интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях (что свидетельствует о высокобелковом содержимом, или примеси крови), и определялось локальное расширение нескольких ячеек семенных пузырьков.
В 5 наблюдениях сигнал от содержимого кист был характерен для серозной жидкости, т. е. был гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях, МР-урограммах и гипоинтенсивным в режиме Т1. Во всех случаях когда (n=9), когда кисты были выявлены в латеральных отделах простаты сигнал от их содержимого также, был типичным для простой кисты.
Таким образом, полученные у всех обследуемых данные указывали на то, что вышеописанные структуры являются простатическими кистами: в 2 наблюдениях киста имела повышенное содержание белка или примесь крови, на что указывала высокая интенсивность сигнала как на Т2-, так и на Т1-взвешенных изображениях. Во всех остальных 14 случаях содержимое кист было серозным (высокая интенсивность МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, низкая в режиме Т1). В 5 случаях, при срединном расположении кист над уровнем простатической маточки, было сделано предположение о наличие кист семявыбрасывающего протока, в 11 случаях, при латеральном расположении кистозных структур, был поставлен предварительный диагноз кист мюллерова протока. Диагноз наличия утрикулярной кисты простаты ни одному из пациентов поставлен не был.
Всем пациентам была рекомендована процедура диагностической транспромежностной аспирации содержимого кисты под контролем ультразвука с дальнейшим микроскопическим исследованием аспирата с целью обнаружения в нем сперматозоидов.
Были определены наиболее характерные МР-признаки различных видов простатических кист. Кисты семявыбрасывающего протока обычно располагаются медиально (редко парамедиально), над простатической маточкой, имеют округлую форму или форму слезы, обычно гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, гиперинтенсивные в режиме Т2 – серозные кисты. В случаях высокобелкового содержимого кисты, или при наличии геморрагического компонента, МР-сигнал гиперинтенсивный как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях. Кисты семявыбрасывающего протока часто сочетались с локальным престенотическим расширением ячеек семенных пузырьков на ипсилатеральной стороне. Кисты мюллерова протока, располагались латерально от верхних отделов простаты, с распространением к основанию железы по эмбриональному ходу протока Мюллера. Хотя кисты обычно случайно выявлялись при проведении ультразвукового исследования, МРТ благодаря мультипроекционности более точно определяет органную принадлежность.
Результаты МРТ позволили не только точно визуализировать отсутствие связи выявленного образования с простатой, но также на основании характеристик МР-сигнала, определить наличие геморрагического компонента в его содержимом и в семенных пузырьках.
Таким образом, хотя магнитно-резонансная томография не является методом первой линии при изолированной доброкачественной объемной патологии предстательной железы, в случае их сочетания с раком по нашим данным является высокоинформативным дифференциально-диагностическим методом. Так же, как и в случае рака, Т2-взвешенные изображения были наиболее информативными импульсными последовательностями позволяющими выявлять узлы гиперплазии при аденоме. Многопроекционность метода, позволяет точно оценить объем железы, направление роста центральной зоны при ДГПЖ, отношение к прямой кишке, степень протрузии в мочевой пузырь, состояние простатической части уретры. Все это, в целом является необходимой информацией в случае оперативного вмешательства, в частности определения внешних границ оперируемого органа, что затруднительно при распространенных в настоящее время трансуретральных вмешательствах. Безусловно, часть этой информации может быть получена при ультразвуковом исследовании, но столь четкая анатомическая визуализация возможна только при выполнении МРТ. Также как и при раке предстательной железы, МРТ может быть инструментом для анализа результатов оперативного вмешательства. Высокая межтканевая дифференциация позволяет оценить, насколько полно удалось удалить гиперплазированную ткань простаты и каково состояние задней уретры.
Выводы
1. Комплексный анализ диагностических возможностей МР-томографии в уроонкологии показал, что метод дает высокоточные и воспроизводимые данные в отношении линейных и объемных характеристик изучаемых структур. При правильно выбранных в соответствии с клиническим статусом показаниях и оптимизированном протоколе формирования изображений применение МР-томографии повышает точность диагностики, сокращает сроки обследования, способствует выявлению метастазов и сопутствующих поражений. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, широкое поле изображения, мультипроекционность, возможность варьировать контрастностью изображений.
2. При ретроспективном анализе верифицированного материала получены данные о чрезвычайной гетерогенности МР-картины рака почки. Несмотря на это, метод позволяет провести дифференциальный диагноз данной патологии от доброкачественных образований и от широкого круга других, имитирующих опухоль состояний. С учетом многопроекционности, при адекватном выборе импульсных последовательной, МРТ позволяет не только выявить новообразование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, но и оценить распространенность процесса, выработать тактику ведения, а при необходимости оперативного лечения определить объем вмешательства.
3. При диагностике опухоли почки чувствительность и специфичность МРТ составляют 96,2% и 95,9% соответственно. Магнитно-резонансная томография может быть рекомендована для уточнения природы образования, стадирования или устранения сомнений, возникших при анализе результатов УЗИ или МСКТ.
4. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием в сочетании со сверхбыстрыми методиками наиболее точный метод в выявлении инвазии опухоли мочевого пузыря в стенку детрузора (стадия Т2 и выше) и оценке экстравезикальной инвазии. Чувствительность метода - 97,9%, специфичность - 95,8%, точность – 96,7%.
5. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием является высокоинформативным методом первой линии в диагностике и стадировании рака предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА и сомнительными или негативными данными ТРУЗИ. Чувствительность метода – 89,3%, специфичность – 85,7%, точность – 87,7%. МРТ является методом выбора в выявлении рецидивирования рака предстательной железы и оценке состояния после оперативного лечения и всех видов консервативной терапии.
6. При определении объема и последовательности применения различных методик МРТ следует отметить значительную их вариабельность в зависимости от уровня поражения и поставленных задач. Тем не менее, для извлечения максимума информации и расширения возможностей метода у пациентов с опухолями мочеполового тракта необходим комбинированный подход, включающий в себя МРТ, МР-ангиографию и МР-урографию. Применение комбинированного подхода оправдано также и у пациентов с ХПН.
7. МР-томография является высокоинформативным, неинвазивным диагностическим методом, который возможно использовать в уроонкологической практике, как при первичном обследовании, так и для уточнения данных, полученных с помощью других методов исследования. Оценка результатов МРТ вкупе с другими клиническими данными повышает адекватность выбора методов лечения, в случаях хирургического вмешательства способствует планированию и обоснованию техники операции. Метод может использоваться для динамического контроля в качестве критерия оценки эффективности лечения (консервативного и различных видов оперативного).
Практические рекомендации
1. Новообразования почек: МРТ или МСКТ? Как в диагностике, так и в предоперационном стадировании опухоли почки эффективность МРТ и МСКТ практически одинакова, но процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов, псевдокапсула опухоли все же лучше выявляются при МРТ. Метод МРТ обладает превосходством в отношении возможности выявить проникновение опухолевого процесса за пределы фасции Герота. Однако МСКТ имеет преимущества по простоте применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей, возможности построения наглядных для хирургов трехмерных реконструкций. МРТ имеет специфическое клиническое преимущество, поскольку не требует применения йодсодержащих контрастных препаратов, которые многим пациентам могут быть противопоказаны. Применение МРТ предпочтительно у больных после нефрэктомии с пограничным состоянием функции почки. Таким образом, мы считаем, что МРТ представляет собой резервный метод, который рекомендуем применять в случаях, когда результаты УЗИ или МСКТ малоинформативные.
2. Применяемый протокол получения МР-изображения почек должен имеет двойное назначение: в сущности, если выявленная структура не является простой кистой, необходимо корректное установление плотного характера образования и получение информации о распространенности процесса для оптимизации предоперационного планирования. Для этого, мы рекомендуем следующий набор импульсных последовательностей: быстрые спин-эхо последовательности в режиме Т1 и Т2 для получения начальных (доконтрастных) томограмм. Эти изображения несут морфологическую информацию о наличии жировой ткани (высокоинтенсивный Т1 и Т2 сигнал), кровоизлияний (высокоинтенсивный Т1 сигнал) или кистозных структур (высокоинтенсивный Т2 сигнал). Далее уточнения наличия жидкостного компонента возможно применение бесконтрастной МР-урографии, а для дифференциации жировой составляющей от кровоизлияния использование последовательности в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Для выявления нарушений кровотока в почечной вене и НПВ обусловленных опухолевым тромбом, наряду с МР-флебографией рекомендуется использование быстрых градиентных эхо-последовательностей со «светлым» сигналом от кровотока. Эффект притока на этих последовательностях максимальный в поперечной плоскости. Иногда возможны артефакты потока, и в этих случаях возможно применение кардиосинхронизации, поскольку при наличии тромба имеет место стойкий дефект наполнения в течение всего сердечного цикла. Все схемы визуализации опухоли почки должны включать динамическую многосрезовую последовательность в режиме Т1.
4. Считаем целесообразным для диагностики, стадирования и определения тактики лечения включение МРТ в комплексное урологическое обследование больных с подозрением на рак мочевого пузыря и предстательной железы.
5. При раке мочевого пузыря выполнение МРТ показано в первую очередь для оценки процесса в стадиях Т2-Т4. Дифференциальная диагностика Т1 и Т2 стадий методом МРТ не всегда возможна. Рекомендуется применение МРТ для исключения рецидива после резекции в случае отсутствия опухоли (или неопределенных результатах) цистоскопии.
6. Для оценки степени инвазии опухоли в мышечный слой при раке мочевого пузыря исследование рекомендуется выполнение Т2-взвешенных быстрых спин-эхо последовательностей в трех ортогональных проекциях. Получение изображений в трех плоскостях обычно гарантирует, что, по меньшей мере, одна проекция позволит оптимально оценить взаиморасположение опухоли и подлежащего детрузора. Для этой же цели, а также оценки степени экстравезикальной инвазии и состояния лимфатических узлов необходимым является проведение контрастного динамического исследования с использованием трехмерных Т1-взвешенных импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани.
7. При подозрении на рак предстательной железы считаем необходимым применение МРТ для выявления заболевания (в том числе при отрицательных данных ТРУЗИ и биопсии), уточнения зон для прицельной биопсии, стадирования процесса и отбора пациентов для различных методов лечения. Кроме этого, метод показан для наблюдения в динамике после радикальной простатэктомии, на фоне лучевой (в том числе брахитерапии), химиотерапии, гормональной терапии.
8. Оптимизированный протокол импульсных последовательностей, который показан не только для выявления неопластического процесса, но и для адекватной оценки железы в целом как минимум включает в себя Т2-ввзешенные изображения в трех проекциях и Т1-взвешенные изображения в поперечной плоскости. При необходимости доконтрастный протокол может быть расширен за счет поперечных Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани и фронтальных Т1-взвешенных изображений. Необходимым рекомендуемым компонентом данного протокола на завершающем этапе обследования является динамическое контрастное исследование и комплексный анализ пре - и постконтрастных томограмм.
Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки. //В сборнике материалов I республиканского съезда урологов Узбекистана, Ташкент, 1992, C.182. Авторы: Клычева C. Ш.,
2. Magnetic resonance imaging renal cysts and tumors. //In book of abstracts of XI Annual Scientific Meeting of European Society of Magnetic Resonance in Medicine, Berlin, 1992, P. 323. Авторы: Ternovoj S. K., Belichenko O. I., Sharia M. A.
3. Клиническое применение МР-томографии почек при их кистозных поражениях, опухолях и гидронефротической трансформации у больных артериальной гиперотнией. //Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 1994, 26С. Автор:
4. Клиническое применение МР - томографии с парамагнитным контрастным средством "МАГНЕВИСТ" у больных с почечными кистами, опухолями и гидронефротической трансформацией. //Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, №1, C.26-30. Авторы: , ,
5. Clinical using of magnetic resonance imaging in patients with renal cysts and tumors. //In book of abstracts "The European society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology", XI Annual Scientific Meeting, Vienna, 1994, P. 371. Авторы: Sharia M. A., Belichenko O. I., Mikailov D. V., Abramova N. N.
6. Clinical possibilities of MRI with paramagnetic contrast medium Magnevist in patients with renal, tumors and hydronephrosis. //In book of abstracts "The Eureopean society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology", XI Annual Scientific Meeting, Vienna, 1994, P. 370. Авторы: Belichenko O. I., Ternovoj S. K., Sharia M. A.
7. Магнитно-резонансная томография с повышенным контрастированием у больных с объемными поражениями почек и надпочечников (препарат Магневист). //Визуализация в клинике, 1994, №5, C.39-46. Авторы: , ,
8. МР-томография при гидронефротической трансформации, кистозных поражениях и опухолях почек у больных артериальной гипертонией. //Терапевтический архив, 1995, №4, C. 21-26. Авторы: ,
9. MRI of renal tumors, cysts and hydronephrosis in patients with arterial hypertension. //In book of abstracts of 13th International Congress of Nephrology, Madrid, 1995, P. 325. Авторы: Belichenko O. I., Sharia M. A., Mikhailov D. V.
10. Computed tomography of renal cysts, stones and hydronephrotic transformations in patients with arterial hypertension. //In book of abstracts of 13th International Congress of Nephrology, Madrid, 1995, P. 326. Авторы: Sharia M. A., Mikhailov D. V.
11. Магнитно-резонансная томография почек и магнитно-резонансная ангиография почечных артерий в диагностике реноваскулярной гипертонии. //В сборнике материалов научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в клинической практике» Санкт-Петербург, 1996, C.76-78. Авторы: , Абрамова И. В).
12. Магнитно-резонансная томография с применением парамагнитных контрастных средств у больных с опухолями почек и надпочечников. //В сборнике материалов научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в клинической практике» Санкт-Петербург, 1996, C.79-80. Авторы: Михайлов О. И.,
13. MR-angiography of renal arteries and MR-imaging of kidneys in patients with renovascular hypertension. //In book of abstracts of 13th Annual meeting European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, Prague, 1996, P.221. Авторы: Sharia M. A., Belichenko O., Abramova N., Sergienko I.
14. Объемные поражения почек. //В сборнике «Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (Опыт использования парамагнитного средства «Магневист»»), Москва, «Видар», 1996, С.88-95. Авторы: , ,
15. Магнитно-резонансные томо - и ангиография в оценке состояния почечных артерий и почек у больных реноваскулярной гипертонией. //Медицинская радиология и радиационная безопасность, №2, 1997, C.42-47. Авторы: , ,
16. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением при опухолях почек и надпочечников. //Медицинская визуализация, 1997, №1, C.21-26. Авторы: , ,
17. MRI with paramagnetic contrast medium in patients with renal and adrenal tumors. //In book of abstracts of 14th Annual Meeting European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, Brusseles, 1997, P. 237. Авторы: Belichenko O., Sharia M., Mikhailov D., Kiseleva O.
18. Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке состояний почек и почечных артерий у больных артериальной гипертонией. //Вестник рентгенологии и радиологии, 1998, №4, C.50-59. Авторы: , ,
19. Функциональная магнитно-резонансная томография почек. //Медицинская визуализация, 1998, №2, С.56-59. Авторы: , ,
20. Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек. //Медицинская визуализация, 1998, №3, C.12-17. Автор:
21. Функциональная магнитно-резонансная томография у здоровых лиц. //В книге материалов научно-практической конференции по лучевой диагностике. Санкт-Петербург, 1998, С.45-48. Авторы: , , Н,
22. MRI in patients with renal developmental anomalies and arterial hypertension. //Book of abstracts of 9th European Meeting on Hypertension, Milan, 1999, P.212. Авторы: Belichenko O., Sharia M., Kiseleva. O.
23. МР-томография при объемных образованиях почек. Актуальные проблемы хирургии. //Сборник трудов ММСУ им. , 2000, С.35-39. Автор:
24. МР-томография в диагностике патологии мочевого пузыря (случай из практики). //Медицинский бизнес, 2000, №4, , С.21-22. Автор:
25. Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря //Урология, 2000, №1, С.43-45. Авторы: , ,
26. Магнитно-резонансная томография почек у больных артериальной гипертонией. //М.: Издательский дом “Русский врач”, 2000, 196С. Авторы: , ,
27. The using of MRI in dynamic control in p-ts with renal cysts, tumors and hydronephrotic transformation and arterial hypertension. //In book of abstracts of 10th European Meeting on Hypertension, Milan, 2001, P.254. Авторы: Sharia M. A., Belichenko O., Mikhailov D., Abramova N., Mazaev A.
28. Prostatic cysts: diagnosis with magnetic resonance imaging. //In book of abstracts "The European society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology" of 19th Annual Meeting, Cannes,, 2002, P.266. Авторы: Sharia M. A., Zaitseva E. V., Ternovoy K. S., Belichenko O. I., Mazaev A. A.
29. Диагностика кист предстательной железы методом магнитно-резонансной томографии. //Визуализация в клинике, 2002, №20, C.32-35. Авторы: , ,
30. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике псевдокапсулы почки. //Визуализация в клинике, 2003, №4, C. 71-76. Авторы: , ,
31. МРТ в диагностике кист предстательной железы. //В книге материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 2003, C.227-228. Автор:
32. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почки. //В книге «Магнитно-резонансная томография в урологии», 2005, С. 30-62. Авторы: , ,
33. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы. //В книге «Магнитно-резонансная томография в урологии», 2005, С. 160-189. Авторы: , ,
34. Методы томографии в диагностике опухоли почки. //Здравоохранение и медицинские технологии, 2007, №2, C.34-38. Автор:
35. Magnetic resonance imaging in patients with renal tumors and arterial hypertension. //In book of abstracts of 18 Scientific Meeting of the European Society of Hypertension and the 22 Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, 2008, P.284. Авторы: Sharia M. A, Ansheles A., Belichenko O. I.).
36. Экскреторная урография. //Глава в руководстве по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. Под ред. , 2008, C.400-413. Авторы: ,
37. Магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография в комплексной диагностике опухолей почек. //Труды научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ, 2008, С.79-85. Автор:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
