Роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза (стр. 2 )

Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГЦ в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня ГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГЦ (рис. 2А) и средний уровень ГЦ (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле.

Рис. 2 А. Частота встречаемости ГГЦ (%) у больных с венозными тромбозами.

Рис. 2 Б. Средний уровень гомоцистеина у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л).

Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА).

Рис. 3. Распределение ГГЦ по степени тяжести у больных с венозными тромбозами.

У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсутствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГГЦ. Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с «привычным невынашиванием беременности» (n=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне ГЦ выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (OR=2,2; 95%CI:1,4-3,5). Вероятно, избыток ГЦ в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения.

Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГГЦ. Наличие ГГЦ является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня ГЦ до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГГЦ на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень ГЦ определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГГЦ у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, p<0,001), что указывает на целесообразность определения уровня ГЦ у пациенток с предменструальным синдромом до начала гормональной терапии. У женщин с исходно нормальным уровнем ГЦ применение в течение года влагалищного кольца, высвобождающего 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки не вызывало статистически значимых изменений уровня ГЦ. В то же время при использовании орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня ГЦ - подъем составил в среднем 4 мкмоль/л.

У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГГЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина (рис. 4).

Рис. 4. Частота встречаемости известных форм тромбофилии у

пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии протромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эндотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), гликопротеинов Ia, Ibα, IIIa, аполипопротеина Е (ApoE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), рецептора ангиотензина (AGTR) показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ.

Для установления частоты встречаемости ГГЦ при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботических осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГЦ выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости ГГЦ у обследованных гематологических больных (%).

У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной миеломой средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,6±10,0 мкмоль/л и 18,2±17,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,05). У больных ММ были зафиксированы наиболее высокий средний уровень ГЦ и максимальные абсолютные концентрации ГЦ (рис. 6).

Рис. 6. Концентрация ГЦ в плазме у больных с гематологическими заболеваниями.

Одной из причин нарастания уровня ГЦ в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГЦ не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня ГЦ плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования ГЦ и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции – содержание ГЦ в плазме.

Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень ГЦ был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,0001), так и у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,6±5,9 мкмоль/л, р=0,0004). В целом по группе больных с ХМПЗ частота встречаемости ГГЦ составила 25% (10/40), у больных с тромботическими проявлениями - 75% (6/8), без таковых – 12,5% (4/32) (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых.

В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни ГЦ выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГЦ была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГЦ была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень ГЦ у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тромботических эпизодов (16,9±7,3 мкмоль/л против 7,9±4,2 мкмоль/л, р=0,04). Полученные данные позволяют расценивать повышение уровня ГЦ как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ и ММ. Своевременная диагностика ГГЦ может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.

Оценка роли ГГЦ в индукции атеросклеротических и протромботических изменений не представлялась возможной без изучения влияния ГЦ на показатели оксидантно-антиоксидантной системы. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиокислительной системы исследованы у 107 больных ААНК и 50 здоровых лиц. Число больных с ГГЦ и без ГГЦ было сопоставимо (53 и 54 человека соответственно). Из 54 пациентов с нарушенным обменом гомоцистеина 34 человека имели явную ГГЦ и 20 человек скрытую ГГЦ.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). Полученные данные (рис. 8) свидетельствовали об участии в индукции ПОЛ как явной, так и скрытой ГГЦ.

Рис. 8. Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) у больных ААНК и в контрольной группе.

1 – контрольная группа, 2 – пациенты без ГГЦ, 3 – пациенты со скрытой ГГЦ, 4 – пациенты с легкой ГГЦ, 5 – пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное отличие 5 группы от 2, 3, 4 групп

Изменение показателей антиоксидантной системы у лиц с ГГЦ было разнонаправленным: повышалась активность каталазы (КАТ) (рис. 9), однако уменьшались содержание церулоплазмина и глутатиона, а также активность глутатион-пероксидазы (ГП). При повышении содержания ГЦ наблюдалось выраженное нарушение сопряженного действия супероксид-дисмутазы (СОД) и каталазы. Коэффициент СОД/КАТ у больных с умеренной и тяжелой ГГЦ был достоверно ниже не только нормы, но и показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем ГЦ и легкой ГГЦ (рис. 10).

Рис. 9. Активность каталазы (у. е.акт) у больных ААНК и в контрольной группе.

Здесь и далее: 1 – контрольная группа, 2 – пациенты без ГГЦ, 3 – пациенты с легкой ГГЦ, 4 – пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 2

*** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Рис. 10. Зависимость коэффициента СОД/КАТ у больных ААНК от степени тяжести ГГЦ.

Активность ГП у больных при нормальном уровне ГЦ и легкой ГГЦ была повышена в сравнении с контролем, что является закономерным ответом системы антиоксидантной защиты на повышение содержания МДА. В то же время при умеренной и тяжелой ГГЦ активность ГП не только не нарастала, но, напротив, статистически значимо снижалась (рис.11).

Рис. 11. Активность глутатионпероксидазы (ммоль GSH мин/мл) у больных ААНК и в контрольной группе.

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Повышение активности каталазы без синергичного действия ГП и СОД не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов. Снижение общей антиокислительной активности плазмы, по всей видимости, является одним из факторов, провоцирующих тяжелое течение и прогрессию атеросклероза при ГГЦ.

Влияние ГЦ на систему гемостаза было изучено у больных с ОИМ (n=55), стабильным течением ИБС (n=95), у пациентов с ААНК в период нарастания ишемических проявлений (n=80) и вне обострения (n=88), а также у пациентов с острым венозным тромбозом (n=40) и ПТБ (n=80). Сравнение полученных результатов было проведено с нормативными показателями, принятыми в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ, а также между группами больных с нормальным и повышенным уровнем ГЦ плазмы.

Подавляющее большинство обследованных больных получало антиагрегантные препараты, тем не менее, у них сохранялась активация тромбоцитарного звена гемостаза. При этом прослеживалась тенденция к более выраженной активации кровяных пластинок у больных с повышенным уровнем ГЦ. Статистической значимости указанные различия достигали в группе пациентов с ОИМ. У больных с ПТБ отмечена достоверная корреляция между уровнем ГЦ и числом активных форм тромбоцитов (r=0,4, p=0,03).

В нарушении баланса атромбогенных и протромбогенных составляющих системы свертывания крови важнейшую роль играет состояние эндотелия. Корреляционный анализ выявил значимую связь между уровнем антигена фактора Виллебранда, являющегося маркером эндотелиальной дисфункции, и концентрацией ГЦ в плазме (r=0,4, p=0,02). Тенденция к повышению содержания фактора Виллебранда у больных с ГГЦ отчетливо прослеживалась во всех группах больных (табл. 3). Наиболее выраженной она была у пациентов с острым венозном тромбозом (ОВТ) и у больных ААНК при нарастании артериальной недостаточности. В обеих указанных группах, а также у пациентов с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов различия в уровне антигена фактора Виллебранда между больными с и без ГГЦ достигали пределов статистической значимости.

Таблица 3.

Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (М±SD)

Группы больных	VWF: Ag, ед/мл
В целом	Без ГГЦ	С ГГЦ
ОВТ	1,78±0,60*	1,64±0,64*	1,96±0,59* **
ПТБ	1,88±0,74*	1,86±0,76*	1,91±0,71*
ААНК	1,70±0,60*	1,64±0,78*	1,84±0,53*
ААНК (нарастание ишемии)	1,69±0,62*	1,48±0,57*	1,91±0,66* **
ОИМ в анамнезе	1,53±0,44*	1,46±0,45*	1,75±0,41*
ИИ в анамнезе	1,30±0,50*	1,26±0,46*	1,46±0,52*
Рецидивирующие тромбозы	2,00±0,70*	1,48±0,83*	2,30±0,57*,**

* - достоверное различие с нормой (0,98±0,07 ед/мл), р £ 0,05 **- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р£ 0,05

Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГЦ наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГЦ при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ – в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ГЦ в плазме (табл. 4).

Таблица 4.

Активность фактора VIII и фактора Виллебранда у

обследованных больных (М±SD)

Группы больных	Пациенты без ГГЦ	Пациенты с ГГЦ
Активность фVIII, %	Активность фВ, %	Активность фVIII, %	Активность фВ, %
ОВТ	185,4±63,0*	162,0±63,7*	224,2±113,1*	223,6±103,9*
ПТБ	177,4±55,1*	168,4±61,7*	202,3±85,1*	194,5±107,3*
ААНК	155,9±55,1*	149,8±57,5*	163,2±43,2*	162,1±43,1*
ААНК (нарастание ишемии)	156,1±51,8*	139,0±55,6*	157,4±51,2*	162,4±57,3*
ИБС (стабильное течение)	116,8±45,0	126,0±49,4	142,2±83,9*	133,5±28,5*
ОИМ (2-е сутки)	110,8±73,4	176,5±53,3*	130,8±92,2	204,1±85,0*
ОИМ (14-е сутки)	156,7±69,8	169,7±58,3*	173,0±78,8*	167,3±34,7*

* - р < 0,05, достоверное различие с нормой

(109,1±37,6 % норма для фVIII; 99,7±21,9 % норма для фВ)

Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГЦ получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГЦ способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5).

Таблица 5.

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

у обследованных больных (М±SD)

Группы больных	ХЗЛЭФ, с
В целом	Без ГГЦ	С ГГЦ
ОВТ	882,7±431,6*	802,0±408,4*	967,6±465,9*
ПТБ	752,5±402,9*	588,0±336,7* **	906,2±498,5* **
ААНК	879,4±310,3*	780,9±298,5*	900,4±314,9*
ААНК (нарастание ишемии)	970,0±402,2*	831,4±328,0* **	1020±480,8* **
ИБС	523,2±317,6*	522,0±308,0*	567,6±265,9*

* - достоверное различие с нормой (367,2±124,8 с ), р £ 0,05