Роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза (стр. 4 )

** - достоверное отличие от показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем а-β2GPI, р £ 0,05

Кумулятивное действие ГГЦ и антител к β2GPI на повышение активности фактора VIII прослеживалось также у больных с постинфарктным кардиосклерозом (165,4±80,2 против 109,7±47,8, p=0,2). Высокая активность фактора VIII может быть следствием ингибиции протеина С как избытком ГЦ, так и иммунными бивалентными комплексами, включающими антитела, направленные против b2GPI. При сравнении показателей гемостаза больных ОИМ с повышенным уровнем антител к протромбину также была отмечена достоверно более высокая активность фактора VIII при одновременном носительстве антифосфолипидных антител и повышенного уровня ГЦ.

Таким образом, не опровергая самостоятельное значение ГГЦ в формировании протромботических нарушений, наши результаты свидетельствуют о том, что патологические эффекты ГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбофилии как мутации генов фактора V Leiden и протромбина, антифосфолипидном синдроме, возраст манифестации и/или тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня ГЦ.

Важным разделом настоящей работы была оптимизация диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в частности установление роли молекулярно-генетического тестирования. Результаты нашего исследования подтвердили влияние С677Т полиморфизма гена МТГФР на уровень ГЦ, как в контрольной группе, так и у больных с невынашиванием беременности (НБ) и сосудистой патологией (рис. 15).

Рис. 15. Влияние полиморфизма С677Т гена МТГФР на уровень

гомоцистеина.

* - достоверное различие уровня ГЦ при СС и СТ генотипе по сравнению с ТТ генотипом, p<0,01

Умеренная и тяжелая ГГЦ, ассоциированная с ранней манифестацией и быстрой прогрессией сердечно-сосудистой патологии, как правило, является результатом комбинации 677ТТ генотипа МТГФР и дополнительных факторов, способствующих повышению уровня ГЦ. В то же время, в 47 % случаев при ВТ, 45 % при ИИ, 35% при ИБС и 42% при ААНК гипергомоцистеинемия развивалась у носителей «нормального» 677СС генотипа МТГФР (рис. 16).

Рис. 16. Распределение генотипов гена МТГФР

у больных с гипергомоцистеинемией.

Таким образом, более чем у трети обследованных больных повышение уровня ГЦ было детерминировано либо другими наследственными, либо приобретенными факторами риска, что свидетельствует как о необходимости определения именно уровня метаболита при данной форме тромбофилии, так и целесообразности дальнейшего изучения наследственных предпосылок повышения уровня ГЦ.

Оценка вариабельности содержания ГЦ в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, т. к. дает представление о том, насколько информативным является однократное определение уровня ГЦ, адекватно ли оцениваются результаты проводимого лечения, а в научных исследованиях определяет достоверность получаемых результатов.

В группе из 25 пациентов уровень ГЦ был определен двукратно, с интервалом в 7-10 дней, в стандартных условиях, при отсутствии медикаментозных вмешательств. Различие уровня ГЦ в двух пробах обследуемого составило от 0,2 до 2,5 мкмоль/л, в среднем по группе 1,5±0,2 мкмоль/л. Коэффициент вариации результатов измерения одной и той же пробы методом жидкостной хроматографии (серия из 8 определений) в течение одного дня составил 2,1, в разные дни – 2,4. Выборку из 10 индивидов с исходно нормальными значениями ГЦ повторно обследовали через 6 и 12 месяцев. Различия при повторных определениях также не превысили 2,5 мкмоль/л, составив в среднем 1,7 мкмоль/л. Наши результаты согласуются с имеющимися зарубежными, согласно которым у индивида с истинным значением 10 мкмоль/л при повторных определениях в течение года разброс должен быть не более, чем от 8,4 до 11,6 мкмоль/л в 95% определений (Refsum H. et al., 2004). Мы не сочли возможным проводить подобные исследования у лиц с ГГЦ, хотя по данным литературы при значениях ГЦ выше 40 мкмоль/л внутрииндивидуальная вариабельность при отсутствии лечения может составить 25% через 4-8 месяцев и 35% через 2 года (Den Heijer M. et al., 2005). В связи с этим в проспективных исследованиях однократное определение уровня ГЦ может не отражать его истинную последующую концентрацию. Таким образом, более точный результат может быть достигнут несколькими определениями уровня ГЦ у одного больного. В то же время, для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинических исследованиях мы считаем допустимым однократное определение уровня ГЦ.

Для решения вопроса, какие значения ГЦ в «пограничном» интервале от 10 до 15 мкмоль/л подлежат медикаментозной коррекции с последующим контролем эффективности проводимой терапии, нами был проведен анализ распределения больных и лиц контрольной группы по квартилям в зависимости от уровня ГЦ. Для ААНК достоверное увеличение риска развития заболевания отмечалось уже при уровне ГЦ выше 11,6 мкмоль/л (RR=2,5; 95%CI: 1,6-3,7; р<0,0001), а при ГГЦ >16,2 мкмоль/л риск нарастал до RR=3,4 (95%CI: 2,3-5,06; р<0,0001). Достоверное увеличение риска развития ОИМ отмечалось при уровне ГЦ выше 13,2 мкмоль/л (RR=3,7; 95%CI:1,6-4,7; р<0,0001), ишемического инсульта – при уровне ГЦ выше 12,2 мкмоль/л (RR=2,8; 95% CI: 1,6-4,7; р<0,0001). Для венозных тромбозов риск становился статистически значимым при уровне ГЦ выше 11 мкмоль/л (RR=1,8; 95% CI:1,2-2,6; p=0,0009), а при уровне ГЦ выше 13,4 мкмоль/л относительный риск увеличивался (RR=3,1; 95%CI:2,12-4,51; p<0,0001).

Таким образом, было показано не только отсутствие единого порогового значения ГЦ, превышение которого ведет к увеличению риска тромбоза, но и дозо-зависимость патологического эффекта ГЦ.

Одним из наиболее трудных диагностических моментов является выявление скрытой ГГЦ с использованием метионинового нагрузочного теста. Большинство специалистов, ставящих под сомнение применение МНТ в клинической практике, приводят следующие аргументы: продолжительность и трудоемкость теста, отсутствие доказательств роли скрытой ГГЦ в развитии ССЗ. Наши данные позволяют говорить о том, что как явная, так и скрытая ГГЦ ассоциирована с выраженными прокоагулянтными и прооксидантными изменениями, неблагоприятным клиническим прогнозом сосудистой патологии.

Включение МНТ в стандарт обследования позволяет выявлять лиц с латентными нарушениями обмена ГЦ, т. е. оптимизировать диагностику тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Наши данные позволяют минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ исходя из его базального значения.

Следует уточнить, что в ходе теста оценивается изменение уровня ГЦ после приема метионина per os из расчета 0,1 мг/кг, что в среднем соответствует приему 200-300 грамм богатых животным белком продуктов питания. Максимальное увеличение уровня ГЦ после нагрузки отмечалось через 4-6 часов, а затем уровень ГЦ снижался (через сутки в среднем на 40-50%). Тот факт, что уровень ГЦ через 24 часа в ряде случаев не возвращается к исходным значениям, отмечался и ранее, однако эту точку измерения не рассматривали как диагностически значимую. По нашим данным, для адекватной диагностики постнагрузочной ГГЦ оптимально определение ГЦ через 4 и 24 часа после приема метионина.

Уровень ГЦ после нагрузки достоверно коррелирует с исходным (r=0,9, р=0,00001 через 4 часа и r=0,4, р=0,003 через 24 часа). Учет вклада базальных значений в результаты МНТ возможен как по абсолютной разнице между постнагрузочным и базальным значением ГЦ – Δ[ГЦ], так и по относительному подъему уровня ГЦ – Δ[ГЦ] %. Анализ результатов теста в контрольной группе и у больных показал более высокую чувствительность показателя Δ[ГЦ] (табл. 10).

Таблица 10.

Варианты расчета допустимого предела подъема уровня

гомоцистеина в ходе МНТ и их информативность

Показатель	[ГЦ]через 4 часа	Δ[ГЦ]	Δ[ГЦ] %
Среднее значение, М	22,6 мкмоль/л	13,8 мкмоль/л	152,9%
Стандартное отклонение, SD	5,9 мкмоль/л	4,3 мкмоль/л	56,8%
Допустимый подъем ГЦ, М+2SD	34,4 мкмоль/л	22,0 мкмоль/л	264%
Выявленная скрытая ГГЦ, %	25,5	30,2	11

В связи с тем, что МНТ в обозримом будущем вряд ли займет место в рутинной диагностике ГГЦ, мы предлагаем минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования. Использование регрессионного анализа позволило создать формулы для расчета постнагрузочного уровня ГЦ.

ГЦ через 4 часа= 3,5 · ГЦ базальный - 8,5 (1)

ГЦ через 24 часа =1,9+1,6 · ГЦ базальный (2)

ГЦ через 24 часа =5,9+0,47 ГЦ через 4 часа (3)

Модель (1) достоверна по уровню значимости критерия Фишера (p=0,000017) и в целом адекватна описываемому явлению, демонстрируя удовлетворительную степень аппроксимации (RI=0,9). Модель (2) достоверна (р=0,003), однако демонстрирует низкую степень аппроксимации (RI=0,19) и не может быть использована даже для ориентировочных расчетов. Модель (3) достоверна по уровню значимости (р=0,002) и демонстрирует более высокую степень аппроксимации (RI=0,5). Необходимо подчеркнуть, что приведенные формулы рассчитаны для пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и рекомендуются к использованию именно у этих категорий больных.

У подавляющего большинства больных с постнагрузочной ГГЦ базальные значения ГЦ близки к верхней границе референтного интервала. Более того, можно допустить, что скрытая ГГЦ и составляет «пограничные» значения уровня ГЦ, которые уже сопряжены с повышенным риском сосудистой патологии. Проведенный анализ показал, что наличие скрытой ГГЦ высоко вероятно при исходных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л. При базальном значении ГЦ в интервале между указанными значениями и невозможности проведения МНТ рекомендуется использование формул (1) и (3). Таким образом, разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией, предполагает выявление не только явных, но и латентных нарушений обмена ГЦ. Не оспаривая возможность одновременного наличия у больного двух форм ГГЦ (явной и скрытой), мы считаем нецелесообразным проведение теста у больных с базальной ГГЦ, поскольку лечение витаминами группы В является патогенетическим и для скрытой ГГЦ.

Преимущество ранней диагностики ГГЦ состоит в том, что этот фактор риска можно устранить назначением доступных и безопасных витаминных комплексов. Для оценки эффективности терапии фолиевой кислотой и витаминами B6 и B12 на уровень ГЦ в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. До начала витаминотерапии у 5% пациентов была выявлена тяжелая ГГЦ (> 50 мкмоль/л), у 25% – умеренная ГГЦ (25-50 мкмоль/л), у 35% – легкая ГГЦ (13,5-25,0 мкмоль/л) и у 35% уровень ГЦ плазмы был ниже 13,5 мкмоль/л. Все обследуемые в течение первого месяца получали лечебные дозировки фолиевой кислоты в сочетании с витаминами В6 и В12. Больные с тяжелой и умеренной ГГЦ получали терапию по двум схемам: 75% больных ежедневно принимали 2 мг фолиевой кислоты, а также витамины В6 (5 мг) и В12 (50 мкг), 25% больных ежедневно принимали 5-10 мг фолиевой кислоты. Пациенты с легкой ГГЦ и с пограничными значениями уровня ГЦ в плазме получали фолиевую кислоту по 1 мг/сут.

Уровень ГЦ на фоне ежедневного приема фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 достоверно снижался у всех пациентов. У пациентов с тяжелой ГГЦ за первый месяц терапии удалось снизить уровень ГЦ в среднем на 55%, за 6 месяцев – еще на 25%. При использовании высоких доз фолиевой кислоты (5-10 мг/сут) нормальные значения уровня ГЦ достигались быстрее. Нормализация уровня ГЦ у пациентов с умеренной и тяжелой ГГЦ при пролонгации приема лечебных доз фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 до 1 года и более достигалась в 92% случаев. При наличии легкой ГГЦ нормальные показатели достигались в 99% случаев, что позволяло переходить на поддерживающие дозы витаминов. Оптимальные сроки (в среднем 1 месяц) достижения желаемых значений уровня ГЦ (ниже 8 мкмоль/л) при использовании низкой дозы фолиевой кислоты (1,0 мг/сут) демонстрировали женщины до 35 лет без вредных привычек и сопутствующих заболеваний. В этой же подгруппе нормальные концентрации ГЦ регистрировались в дальнейшем при использовании поддерживающих дозировок (0,4-0,8 мг/сут). Коррекция уровня ГЦ была затруднена при наличии сопутствующей патологии, приводившей к нарушению всасывания витаминов группы В и/или постоянном приеме лекарственных препаратов – антагонистов фолиевой кислоты. Необходимо отметить, что отказ от приема витаминов группы В, либо попытки перехода с лечебных дозировок фолиевой кислоты на профилактические (0,2-0,4 мг/сут) при наличии у пациента индукторов ГГЦ приводил к нарастанию уровня ГЦ, в ряде случаев практически до исходных показателей.

Общепринятым методом профилактики тромбообразования является использование антикоагулянтов непрямого действия (АНД). По данным некоторых авторов (Sobczynska-Malefora A. et al., 2003) прием АНД индуцирует подъем уровня ГЦ. Нами были обследованы сопоставимые по возрастному и половому составу больные с протезами митрального и/или аортального клапанов сердца, получающие варфарин более 2-х лет, и пациенты с ТГВ и/или ТЭЛА, не менее чем через 6 месяцев после начала приема варфарина. Группу сравнения составили больные, не получающие варфарин более 6 месяцев. Все больные имели значения МНО в рамках целевого терапевтического интервала. Длительность приема АНД у больных с искусственными клапанами сердца на момент обследования была существенно выше, чем у больных с венозными тромбозами (5 лет и 2,3 года соответственно), а средние дозы варфарина были сопоставимы. Уровень ГЦ у пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, как на фоне приема варфарина, так и без него, был достоверно выше, чем в контроле. У больных, получающих АНД, средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем у пациентов с венозным тромбоэмболизмом без АНД (17,2±12,3 мкмоль/л против 11,3±3,9 мкмоль/л, р=0,007). Средний уровень ГЦ у больных с протезами сердечных клапанов практически не отличался от показателя в контрольной группе и составил 9,5±3,1 мкмоль/л (табл. 11).

Таблица 11.

Уровень гомоцистеина в обследованных группах

Показатель	Контроль	Группы больных
Протезы клапанов сердца	ТГВ и/или ТЭЛА на варфарине	ТГВ и/или ТЭЛА без варфарина
Число лиц в группе	120	38	103	55
Возраст (M±SD)	36,6±14,0	47,2±11,7	47,8±13,9	46,7±12,4
Мужчины/женщины	55/65	11/27	56/47	32/23
Уровень ГЦ, мкмоль/л, (M±SD)	9,3±3,9	9,5±3,1	17,2±12,3*,**	11,3±3,9*

* - достоверное отличие от контрольной группы, р < 0,01

** - достоверное отличие от группы сравнения, р < 0,01

Таким образом, длительный прием варфарина при обычной структуре питания не приводил к повышению уровня гомоцистеина. Повышенный уровень ГЦ в группе больных с ТГВ и/или ТЭЛА, получающих пролонгированную терапию АНД, на наш взгляд, был в значительной степени связан с преобладанием в данной группе лиц с исходной ГГЦ. Следует подчеркнуть, что опрос пациентов не выявил приверженности определенному режиму питания. Однако, в последнее время число больных корректирующих структуру питания при приеме АНД растет и поскольку многие продукты с высоким содержанием витамина К, потребление которых ограничено у этих больных, одновременно являются источником витаминов группы В, существует потенциальная возможность повышения уровня ГЦ. Следовательно, при длительной терапии АНД целесообразно проведение профилактики ГГЦ. Последнее особенно актуально для пациентов с протезами клапанов сердца, пожизненно получающих непрямые антикоагулянты, у которых при нарастании уровня ГЦ повышается не только риск тромбоэмболических осложнений, но и риск индукции атеросклеротического повреждения сосудов.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимой роли ГГЦ в формировании протромботических нарушений системы гемостаза. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции, инициирующей прокоагулянтные и проагрегантные изменения в системе гемостаза. Патологический потенциал ГГЦ в большинстве случаев проявляется при сочетании с другими наследственными и приобретенными индукторами атеросклероза и тромбоза. Сочетание ГГЦ с генетическими вариантами, ассоциированными с усилением активности тромбоцитарных рецепторов, повышает риск развития окклюзионных поражений артериального русла, а сочетание с неблагоприятными генотипами факторов, влияющих на плазменно-коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность, повышает риск развития венозных тромбозов. Было бы неправомерно предполагать, что устранение только одного фактора риска позволит радикально изменить статистику заболеваемости и смертности от ССЗ. В то же время своевременная диагностика ГГЦ – фактора риска, задействованного в равной степени в патогенезе атеросклероза и тромбоза, открывает перспективы разработки новых подходов к улучшению жизненного прогноза значительного числа пациентов. Снижение риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровне путем устранения гипергомоцистеинемии имеет большое медико-социальное значение.

Выводы

1. В популяции Северо-Западного региона России частота встречаемости ГГЦ составляет: 8,8% – у здоровых лиц, от 28% до 55% – у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, от 17% до 33% – у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями, 39% – у пациентов с множественной миеломой, 21,4% – у женщин с невынашиванием беременности.

2. Наличие ГГЦ является предпосылкой ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Гипергомоцистеинемия свидетельствует о повышенной тромбоопасности при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и множественная миелома. Тромбофилия, обусловленная ГГЦ, повышает риск невынашивания беременности.

3. Процессы тромбообразования при ГГЦ опосредуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза и снижение активности естественных антикоагулянтов. Формирование гиперкоагуляционного синдрома характерно как для явных, так и для латентных нарушений обмена гомоцистеина.

4. Патологическое действие ГГЦ ассоциировано с дисбалансом окислительно-антиокислительной системы, что проявляется нарастающей продукцией малонового диальдегида, нарушением сопряженного действия супероксиддисмутазы и каталазы, уменьшением содержания церулоплазмина и активности глутатионпероксидазы.

5. Синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов характерен для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией G20210A в гене протромбина, носительством волчаночного антикоагулянта и антител к β2GPI.

6. Повышение уровня ГЦ у носителей аллельных вариантов генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, является предпосылкой развития ишемических процессов в артериальном русле, а у носителей мутантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянтную активность - индукции тромбоза в венозном русле.

7. Типирование С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы способствует выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии, однако не может быть использовано в качестве основания для постановки диагноза тромбофилии, поскольку ТТ генотип гена МТГФР не является независимым фактором риска тромбообразования.

8. Разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, способствует выявлению не только явной, но и постнагрузочной ГГЦ.

9. Предлагаемые схемы приема фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 и анализ взаимодействия ГГЦ с другими факторами риска обеспечивают индивидуальный подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Диагностика ГГЦ показана пациентам с сердечно-сосудистой патологией, с семейным тромботическим анамнезом, женщинам с привычным невынашиванием беременности и предменструальным синдромом.

Выявление ГГЦ при гематологических заболеваниях является необходимым этапом для установления причин развития тромбофилического статуса и устранения протромботических нарушений, связанных с патологическим потенциалом повышенного уровня гомоцистеина, до начала использования химиотерапии.

Алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, включает выявление явной и постнагрузочной ГГЦ. Проведение МНТ нецелесообразно у больных с установленной базальной ГГЦ. Наличие скрытой ГГЦ высоко вероятно при базальных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л.

Сокращение количества тестов с метиониновой нагрузкой без ущерба для диагностики может быть достигнуто путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ. Уровень ГЦ у больных ОАНК через 4 часа после нагрузки метионином можно рассчитать по формуле (1), через 24 часа – по формуле (2).

ГЦ через 4 часа= 3,5 · ГЦ базальный - 8,5 (1)

ГЦ через 24 часа =5,9+0,47 · ГЦ через 4 часа (2)

Молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т в гене МТГФР является вспомогательным этапом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6 и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина.

Профилактику ГГЦ следует проводить женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, а также пациентам длительное время получающим антикоагулянты непрямого действия. Профилактические дозы фолиевой кислоты составляют 0,2-0,4 мг/сут.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Шмелева как значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов в Северо-Западном регионе России // Тромбоз, гемостаз и реология№1. – С. 154-159.

2. Шмелева – значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов / , , // Медицинский академический журналТом 3, № 4, –С.28-34.

3. Капустин детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / , , // Терапевтический архив№10. –С.78-80.

4. Shmeleva V. Prevalence of hyperhomocysteinemia and the MTHFR C677T polimorphism in patients with arterial and venous thrombosis from North Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobzynka-Malefora A., Harrington D. J. and Savidge G. F. // Thromosis Research. – 2003. - Vol.1– P. 351-356.

5. Shmeleva V. C677T substitution in the MTHFR gene is significant predictor of hyperhomocysteinemia in patients with thrombotic disorders in North-Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobczynka - Malefora A., Harrington D. J, Savidge G. F. // Clinical chemistry and laboratory medicine– Vol.– А 34-35.

6. Harrington D. J Genetic variations observed in arterial and venous thromboembolism – relevance for therapy, risk prevention and prognosis. / Harrington D. J., Malefora A., Shmeleva V., Kapustin S., Papayan L., Blinov M., Harrington P., Mitchell M., Savidge G. F. // Clinical chemistry and laboratory medicine– Vol.– P. 496-500.

7. Особенности профилактики и лечения тромбозов при наследственных тромбофилиях: Пособие для врачей / , , , – СПб.: Издательство СПбГМУ, 20стр.

8. Шмелева как маркер неблагоприятного прогноза при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей / , // Материалы Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз и патология сосудов» (14 симпозиум Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза) СПбС.120.

9. Шмелева уровня гомоцистеина - фактор привычного невынашивания беременности / , , // Забайкальский медицинский вестник№4. - С.111-114.

10.  Капустин предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарных звеньев гемостаза / , , // Ученые записки СПбГМУ им. акад. Том XI, №3. - С. 10-15.

11.  Шмелева гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Ученые записки СПбГМУ им. акад. . – 2004 - Том XI, №3. - С. 25-31.

12.  Shmeleva V. Hyperhomocysteinemia is a Significant Risk Factor for Recurrent early Pregnancy Loss in Russia / Shmeleva V., Dmitrieva A., Papayan L. // J. Thromb. & Haemost. – 2005. - Vol. 3, suppl. 1. - P2272.

13.  Shmeleva V. Genetic Polimorphisms and Environmental influences in Arterial Occlusive Diseases / Shmeleva V., Kapustin S J. // J. Thromb. & Haemost. - Vol. 3, suppl. 1. - P2273.

14.  Шмелева как фактор риска невынашивания беременности / М, А, А, // Клинико-лабораторный консилиум. – 2006. - №12. – С. 60-65.

15.  Шмелева в патогенезе тромботических заболеваний / // Трансфузиология. – 2006. - №1. – С. 33-47.

16.  Шмелева изменений в метаболизме фолата и метионина на предрасположенность к гемобластозам / // Вестник гематологии. – 2007. - Том 3 №3. - С. 46-52.

17.  Шмелева в практике акушера-гинеколога / // Terra Medica. – 2007. - №4. - С. 36-39.

18.  Шмелева комбинированных гормональных контрацептивов на уровень гомоцистеина плазмы / , , // Клинико-лабораторный консилиум. – 2007. - №16. - С.26-30.

19.  Шмелева гипергомоцистеинемии с детерминантами наследственной тромбофилии у пациентов с венозными тромбозами / , , // Вестник гематологии. – 2007. - Том III. - №2. – С. 86.

20.  Шмелева стресс основа эндотелиальной дисфункции при гипергомоцистеинемии / , , // Клиническая гемостазиология и реология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. – Москва– С.262-263.

21.  Шмелева гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / , , // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 114-115.

22.  Shmeleva V. M. Prevalence of Hyperhomocysteinemia in women with premenstrual syndrome and effect of oral and vaginal delivery of ethinyl estradiol and dezogestrel on homocysteine levels / V. M.Shmeleva, E. V.Slivankova, N. V.Aganezova, N. A.Tatarova. // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. – Vol.5, suppl. 2. - P-W591.

23.  Shmeleva V. M. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy. / V. M. Shmeleva, S. I.Kapustin, E. A. Alabieva, T. A. Plugnikova // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. –Vol. 5, suppl. 2. - P-W-592.

24.  Shmeleva V. M. Hyperhomocysteinemia and factor V Leiden act synergistically increasing risk of vein thrombosis in North-Western Russia / V. M.Shmeleva, S. I.Kapustin, R, I Dremov, A. A.Larinov, A. I Chernookov // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-616.

25.  Smirnova O. A. Hyperhomocysteinemia is common in acute coronary syndromes in Northwestern Russia / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, O. G. Golovina, N. N. Silina, S. A. Boldueva, L. P. Papayan // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-617.

26.  Smirnova O. A. Influence of hyperhomocysteinemia on fibrinolytic and anticoagulant systems in patients with acute coronary syndrome / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, N. N. Silina, L. R. Tarkovskaya, L. P. Papayan. // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-618.

27.  Klenkova N. A. The role of DNA polymorphisms in genes coding the homocysteine and folate metabolizing enzymes in ischemic heart disease / N. A. Klenkova, S. I. Kapustin, O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, M. N. Blinov // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2.- P-T-474.

28.  Gyrgy A. A. Influence of Hyperhomocysteinemia on the activity of catalase / A. A.Gyrgy, L. P.Ribakova, V. M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-608.

29.  Kapustin S. I. APOE gene polymorphism can modify the risk of venous thromboembolism / S. I.Kapustin, Y.S. Drizhum, V. M.Shmeleva, N. B.Saltykova // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-T-471.

30.  Katsadze Y. L. Homocysteine levels and prevalence of C677T polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase gene in children with migraine. / Y. L.Katsadze, Z. G.Tadtaeva, V. M. Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. P-W-609.

31.  Сливанкова комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели гемостаза и уровень гомоцистеина у пациенток с ПМС / , , // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007.– том LVI, выпуск 3. – С. 93-100.

32.  Капустин генетических факторов риска в патогенезе венозного тромбоза / , , // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 91-92.

33.  Гуржий метионинового нагрузочного теста для диагностики скрытой гипергомоцистеинемии / , М. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - АрхангельскС. 108.

34.  Смирнова и показатели гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / , , // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова№2. - С.205.

35.  Шмелева гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / , , // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда. СПб. – 2007. – С. 109-111.

36.  Смирнова встречаемости гипергомоцистеинемии и показатели системы гемостаза у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца / , , // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда. С-Пб. – 2007. – С. 112-113.

37.  Смирнова встречаемости гипергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / , , // Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти . - СПб, 2007. - С.123-124.

38.  Смирнова как фактор риска развития рестеноза после ангиопластики и стентирования коронарных артерий / , , // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2007. - №4. - С. 104 – 106.

39.  Шмелева базальной и постнагрузочной гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / , , // Сб. Проблемы патологии системы гемостаза. - Барнаул, 2007. – С. 279-283.

40.  Шмелева скрытой гипергомоцистеинемии / , А // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» Санкт-Петербург. – 2008.- С.486-487.

41.  Шмелева гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / , , // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» Санкт-Петербург. – 2008.- С.488-489.

42.  Смирнова гипергомоцистеинемии на риск развития рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования / , , // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – Т. 1. - № 4. – С. 21 – 23.

43.  Смирнова и аллельный полиморфизм генов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, у пациентов с ишемической болезнью сердца / , , // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2008. - №2 (34). – С. 48 – 52.

44.  Шмелева гомоцистеина плазмы на чувствительность к активированному протеину С / Шмелева В. А., , // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2008. - №4. - С. 153 – 156.

45.  Гуржий оксидантно-антиоксидантной системы при базальной и скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. / , , // Вестник хирургии им. №; 6. – С. 48-51.

46.  Гуржий скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / , , // Вестник СПбГМА им. . – 2008. - № 1. – С. 96-99.

47.  Шмелева окислительной и антиокислительной систем у больных с атеросклерозом при наличии и в отсутствии гипергомоцистеинемии / , // Казанский медицинский журнал. – 2008. – Т. 89. - № 3. – С.281-285.

48.  Семенова у больных с хронической сердечной недостаточностью, жителей блокадного Ленинграда / , , // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях№3. – С. 52-56.

49.  Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией: медицинская технология / , , // – СПб., типография МАПО. – 20с.

50.  Шмелева гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / , , // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. – Москва, 2009. – С.601-602.

51.  Кленкова влияния аллельного полиморфизма генов, вовлеченных в метаболизм гомоцистеина и фолатов, на уровень гомоцистеина в плазме крови и риск возникновения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. / , , // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции с международным участием. – Москва, 2009. – С.207-208.

52.  Shmeleva V. M. Activation of haemostasis in elderly patients with chronic heart failure / V. M. Shmeleva, O. N. Semenova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-361.

53.  Shmeleva V. M. Prevalence of HHCy in patients with multiple myeloma / V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, K. M. Abdulkadyrov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-495.

54.  Shmeleva V. M. Deplecion of antioxidant capacity in hyperhomocysteinemic patients with peripheral arterial occlusive disease / V. M. Shmeleva, L. P. Rybakova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-835.

55.  Shmeleva V. M. Thrombophilic risk profile in patients with venous thromboembolism in North-Western Russia / V. M. Shmeleva, S. I. Kapustin., M. N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-321.

56.  Smirnova O. A. Association between homocysteine, anticardiolipin and anti-b2 glycoprotein-I antibodies in patients with coronary artery disease / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, V. A. Kobilyanskaya, L. P. Papayan // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-268.

57.  Smirnova O. A. Prognostic role of hyperhomocysteinemia in patients undergoing coronary stent implantation / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, S. A. Boldueva // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-431.

58.  Smirnova O. A. Molecular genetics analysis in coronary artery disease / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, S. I. Kapustin, N. A. Klenkova, M. N. Blinov, L. P. Papayan // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-361.

59.  Klenkova N. A. Genetic polymorphism of the homocysteine and folate metabolizing enzymes: association with plasma homocysteine and peripheral arterial disease risk / N. A. Klenkova, S. I. Kapustin, A. A. Gyrgy, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, N. B. Saltykova, M. N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-346.

60.  Kapustin S. I. Genetic risk factors for venous thromboembolism in young women from North-Western Russia / S. I. Kapustin, V. A. Kobilyanskaya, N. B. Saltykova, V. M. Shmeleva, M. N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-313.

61.  Семенова уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью – жителей блокадного Ленинграда / , Шмелева С. И., Богушевич Л. П., , // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2009. - Серия 11, выпуск 1. – С.30-36.

62.  Шмелева системы гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / , , // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2009. - Серия 11, выпуск 1. – С. 37-43.

63.  Шмелева распределения аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты системы гемостаза у больных с венозными тромбозами при наличии и в отсутствии ГГЦ / , , // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». – Москва, 2009. – С. 137-138.

64.  Кленкова аллельного полиморфизма генов метаболизма гомоцистеина и фолатов у больных с атеросклерозом аретрий нижних конечностей / , , // Вестник хирургии им. . – 2009. – Том 168, № 6. – С. 41-44.

65.  Кленкова предикторы гипергомоцистеинемии у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / , , // Клиническая геронтология. – 2009. - № 12. – С. 54-58.

66.  Шмелева эффект гипергомоцистеинемии и гентических детерминант развития эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитарного звена гемостаза на развитие атеротромбоза / , , // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - Москва, 2009. – С. 135-136.

67.  Шмелева уровня гомоцистеина и показателей гемостаза у больных с острым коронарным синдромом / ,, , // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». – Москва, 2009. – С. 139-140.

68.  Шмелева – значимый предиктор развития и неблагоприятного клинического течения венозных тромбозов / // Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум»№1 (26). - С.31-38.

Список сокращений

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей

АНД – антикоагулянты непрямого действия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФС - антифосфолипидный синдром

ВТ - венозный тромбоз

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ГЦ - гомоцистеин

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИП - истинная полицитемия

КАТ - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелома

МНТ - метиониновый нагрузочный тест

МТГФР – метилентетрагидрофолатредуктаза

НБ – невынашивание беременности

ОВТ – острый венозный тромбоз

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПМС – предменструальный синдром

ПТБ – посттромботическая болезнь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАС - ренин-ангиотензиновая система

СМ - сублейкемический миелоз

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТФ - тромбофлебит

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ХЗЛЭФ - Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

ЦВС – центральная вена сетчатки глаза

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

ACE - ангиотензин-превращающий фермент

AGTR – рецептор ангиотензина II

APC-R – резистентность к активированному протеину С

АpоЕ - аполипопротеин Е

CI - доверительный интервал

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

Gp – гликопротеин

GSH - глутатион

OR - отношение шансов

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена первого типа

RR – относительный риск

TPA - тканевой активатор плазминогена