«О сотрудничестве с предприятиями торговли/сервиса при проведении операций оплаты товаров/услуг через Интернет с использованием платежных карт» (стр. 3 )

Сроки возмещения: ___________________________________________________

Банк: Предприятие:

Директор Департамента

корпоративных расчетов и электронной коммерции

­­­­­­­ ___________/ / ___________/________________/

м. п. м. п.

Организация:

ЗАО “Предпроцессинговый расчетный центр”

___________/ /

м. п.

Приложение к договору №_______________________________ от ______________________________________201__г.

Заявление на обслуживание (изменение параметров) Интернет-магазина Предприятия

Данные Предприятия:
Наименование Предприятия (на рус. яз. согласно учредительным документам)
Наименование Предприятия (на английском языке)
Наименование Организации
Место нахождения	Индекс:
Фактический адрес	Индекс:
Адрес электронной почты Предприятия
ИНН
Код ОКАТО
Код по ОКПО
КПП (Код причины постановки на налоговый учет)
Код отрасли по ОКВЭД
Код по ОКОНХ
Банк Предприятия
БИК и к/с банка Предприятия
Р/с Предприятия
Данные руководителя Предприятия:
Ф И О на русском языке
Ф И О на английским языке
Должность
Паспортные данные
Дата рождения
Телефон	код города:	номер телефона:
Факс	код города:	номер факса:
Данные главного бухгалтера Предприятия:
Ф И О на русском языке
Ф И О на английским языке
Должность
Паспортные данные
Дата рождения
Телефон	код города:	номер телефона:
Факс	код города:	номер факса:
Ответственное лицо по картам:
Ф И О
Должность
Паспортные данные
Дата рождения
Телефон	код города:	номер телефона:
Факс	код города:	номер факса:
Дополнительная информация
Основной вид деятельности Предприятия
Продолжение работы Предприятия по данному адресу (дата начала ведения хозяйственной деятельности)
Количество сотрудников Предприятия
Перечень организаций - деловых партнеров Предприятия (наименование, адрес, телефон, контактные лица)
Перечень банков/организаций, с которыми Предприятием ранее заключались договоры на обслуживание держателей карт
Данные Интернет-магазина Предприятия
Наименование Интернет-магазина на русском языке
Наименование Интернет-магазина на английском языке
Адрес Интернет-магазина на русском языке	Индекс:
Адрес Интернет-магазина на английском языке	Индекс:
Контактное лицо (ФИО, телефон)
Адрес сайта в Интернете
Род деятельности
Перечень обслуживаемых карт:	1. Visa		5.
2. MasterCard		.
3.		.
4.		.
Дополнительная информация
Тип помещения (торговый центр, магазин и др.)
Условия пользования помещением (собственность, аренда, другое)
Обеспеченность точки охраной, охранной сигнализацией, и т. п.

Москвы» имеет право проверить достоверность предоставленной информации финансового и частного характера.

При изменении приведенных выше сведений Москвы» будет своевременно оповещен об этом в письменном виде.

Информацию подтверждаю:

Руководитель Предприятия:

______________________ /________________________/ «____»__________________201__г.

(подпись) (Ф. И.О.) (дата)

Главный бухгалтер Предприятия:

______________________ /________________________/ «____» __________________201__г.

(подпись) (Ф. И.О.) (дата)

М. П.

Руководитель Организации:

______________________ / / «____»__________________201__г.

(подпись) (Ф. И.О.) (дата)

…………………………………………….……………. Для отметок Банка……………………………………………………………

Заявку принял:

Сотрудник Банка: ____________________________________________________________________________________________

(должность)

Ф. И.О.:________________________________________________________________________________Подпись: _________________________

Приложение к договору №________________________________________ от ________________________201__г.

Категории товаров/услуг, реализуемых через Интернет-магазин Предприятия

Интернет-магазин Предприятия
1.	Наименование Предприятия
2.	Наименование Интернет-магазина Предприятия
3.	Адрес сайта Интернет-магазина Предприятия
Категории товаров/услуг, реализуемых через Интернет-магазин Предприятия
	Наименование категорий товаров/услуг	Краткое описание товаров/услуг
1.
2.
3.
.
.
.