На правах рукописи
Аракелян Согомон Маркленович
ВЫБОР СПОСОБА ПАЛЛИАТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ОСЛОЖНЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ульяновск – 2008
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии
им. Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится «23» октября 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом – на сайте университета http://www. uni. *****.
Отзывы на автореферат просим прислать г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований.
Автореферат разослан «___»___________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, доцент Визе-
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Вопросы диагностики и лечения, больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии ( 2003; , 2003; , 2006), что связано с ростом числа больных с данной патологией (, 2000; , 2003; , 2005).
Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь близкорасположенных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны определяет отсутствие специфической симптоматики при раке ВЖП. Вследствие поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику в запущенной стадии онкологического процесса с тяжелой механической желтухой (, 1999; 2001; , 2003; , 2008; Икрамов А. И., 2006; Pichlmayr R., 1996).
Многие авторы отмечают неудовлетворительные результаты паллиативного лечения, с частотой послеоперационных осложнений до 46,2% и летальностью до 50%, после операций, проведённых на фоне длительной желчной гипертензии, которая значительно отягощает течение заболевания (, 1996; , 2004; Gallix B.P., 2001). Предоперационная декомпрессия желчных путей позволяет уменьшить желтуху, интоксикацию, способствует восстановлению функции печени, снижает операционный риск и улучшает результаты хирургического лечения (, 1993; Каримов Ш. И., 1994; B., 1997; , 1999; Бахтин В. А., 2003; , 2007; , 2008; Soehendra N., 1989; Jonson D., 1996). Однако среди дренирующих желчеотводящих вмешательств спорными остаются вопросы сроков выполнения билиарной декомпрессии.
Поскольку большинству больных выполняются паллиативные желчеотводящие вмешательства, направленные лишь на устранение желчной гипертензии, актуальным является изучение вариантов желчеотведения, наиболее эффективно устраняющих тягостные проявления механической желтухи и улучшающих качество жизни больных.
До настоящего времени нет четкой классификации способов желчеотводящих вмешательств в зависимости от длительности и уровня гипербилирубинемии, локализации и распространенности опухолевого процесса. Недостаточно изучены технические вопросы паллиативных вмешательств в воротах печени. Предложенные методы хирургического лечения сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью.
Остается разноречивой оценка отдаленных результатов с изучением качества жизни обреченных больных перенесших паллиативные оперативные вмешательства.
Все вышеизложенное послужило основанием считать, что разработка вопросов паллиативного желчеотведения с изучением качества жизни является актуальной.
Цель исследования
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с радикально неоперабельным раком ВЖП путем совершенствования алгоритма диагностики, оптимизации хирургической тактики в зависимости от локализации и распространённости опухолевого процесса.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений, диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследования с разработкой рационального алгоритма диагностики при раке ВЖП.
2. Обосновать показания к различным способам паллиативных желчеотведящих вмешательств в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса.
3. Усовершенствовать способ формирования втягивающего фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже выполняемый в воротах печени.
4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов с оценкой качества жизни больных после различных видов паллиативного хирургического лечения рака ВЖП, осложнённого механической желтухой.
Научная новизна
На большом клиническом материале разработан оптимальный алгоритм обследования с рациональной программой предоперационной подготовки больных с опухолевыми поражениями ВЖП, осложнёнными механической желтухой. Определены критерии и оптимальные сроки предоперационных декомпрессивных вмешательств на билиарной системе у больных с неоперабельным раком ВЖП, осложненным механической желтухой. Предложена классификация желчеотводящих вмешательств. Усовершенствован способ инвагинационного фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже в воротах печени (приоритетная справка №/ от 01.01.2001г.). Объективно изучено качество жизни больных после различных видов паллиативных желчеотводящих вмешательств.
Практическая значимость
Разработанная схема алгоритма обследования больных дает возможность в короткие сроки установить характер желтухи и выбрать тактику лечения. Способ фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже позволяет упростить технику выполнения вмешательства в воротах печени. Оптимизированные варианты паллиативного желчеотведения способствуют улучшению качества жизни в тяжелой проблемной группе больных с неоперабельными опухолями ВЖП, и позволяют хирургу найти выход из сложных интраоперационных ситуаций.
Положения, выносимые на защиту
1. Диагностический алгоритм, включающий последовательность клинических и инструментальных методов исследований, является оптимальным, позволяющим выявить раковое поражение ВЖП в 97,1% случаях и определить тактику хирургического лечения.
2. Выбор способа паллиативного желчеотведения зависит от локализации и распространенности опухоли во ВЖП. Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в течении 12-14 дней применяемая у больных с длительной гипербилирубинемией позволяет снизить число послеоперационных осложнений и летальность после паллиативных вмешательств.
3. Оптимальным вариантом паллиативного хирургического лечения является внутреннее желчеотведение с использованием инвагинационного фиксированного билиодигестивного анастомоза на чреспеченочном дренаже.
Внедрение результатов исследования
Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Кировской государственной медицинской академии. Основные результаты исследования внедрены в практику работы клиники, а так же в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии. Результаты работы используются в работе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы, хирургического отделения Городской больницы № 3 и Отделенческой больницы на станции Киров Горьковской железной дороги.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургии института последипломного образования, факультетской и общей хирургии Кировской государственной медицинской академии; на Пироговской студенческой научной конференции, посвященной 40-летию медико-биологического факультета РГМУ (Москва, 2004); на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006); на межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н. Новгород, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 4 в изданиях, рекомендуемом ВАК РФ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № / от 13.06.07.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список содержит 249 источников, из них 148 отечественных и 101 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положены данные анализа результатов лечения 105 больных с радикально неоперабельным раком внепеченочных желчных протоков, находившимися в клинике Кировской ГМА на базе Кировской областной клинической больницы с января 1996 по январь 2008 год. Среди больных было,2%) женщин и,8%) мужчин в возрасте от 31 до 82 лет. У 16 пациентов выявлено поражение опухолью дистальных отделов ВЖП, у 67 – поражение проксимальных отделов с вовлечением сегментарных желчных протоков (IV тип по Bismuth-Corlette), и у 22 – выявлено тотальное поражение ВЖП опухолью.
Все пациенты поступили с клиникой механической желтухи с гипербилирубинемией от 35,6 мкмоль/л до 770,3 мкмоль/л (282,1±15,2 мкмоль/л). Длительность желтухи колебалась от 1 до 36 недель. На основании анализа длительности желтушного периода и статистической обработки лабораторных показателей в зависимости от уровня билирубинемии пациенты разделены на 3 группы и 6 подгрупп (рисунок 1).
Рисунок 1. Распределение больных по степени гипербилирубинемии и длительности желтушного периода
Общеклинические и биохимические исследования крови проводили по методикам, описанным в справочнике по клинико-биохимической и лабораторной диагностике (2000) с использованием современных анализаторов: показатели гемограммы определялась гематологическим анализатором «Cobas Micros-8» фирмы «Hoffmann – La Roche» (Швейцария); коагулограмма выполнялась на автоматическом анализаторе «STA Compact» фирмы «Hoffmann – La Roche» (Швейцария); биохимические показатели определялись автоматическим многоканальным анализатором «Hitachi 911» фирмы «Hoffmann – La Roche» (Швейцария); протеинограмма — с помощью системы электрофореза «Scanion» фирмы «Hospitex Diagnostics» (Швейцария).
В целях дифференциальной и топической диагностики выполняли ультразвуковое исследование по стандартной схеме, предусматривающей комплексное трансабдоминальное обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью конвексных датчиков с частотой от 2,0 до 5,0 МГц. Состояние магистральных сосудов оценивали в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии кровотока. Использовали ультразвуковые аппараты: «HDI–1000» фирмы «ATL» (США) — до 2004 г., «Acuson 128 XP/10» фирмы «ACUSON» (США) — с 2004 г.
Из 105 пациентов компьютерная томография (КТ) выполнена у 41 (39,0%) больного. У,3%) выполнена магнитно-резонансная томография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнена у 9 (8,5%) больных.
Тридцати восьми (36,2%) больным после чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) произведено контрастное исследование желчных протоков (ЧЧХГ).
После обследования все больные оперированы. Двадцать четыре (22,8%) больных оперированы после предоперационной декомпрессии билиарного тракта,,3%) – в два этапа. У 3 (2,8%) больных ограничились диагностической лапароскопией.
Отдаленные результаты изучены у,4%) больных с исследованием качества жизни (КЖ).
Оценка КЖ проводилась опросником SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Четырнадцать больных (13,3%) обследованы после наружного желчеотведения – как окончательного этапа хирургического лечения,,6%) – после внутреннего паллиативного желчеотведения и,4%) – после реканализации и эндопротезирования желчных протоков.
Статистическую обработку результатов производили с помощью пакета программ Statistica 6.0, Microsoft Office Excel 2003 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ результатов клинического обследования 105 больных с неоперабельным раком внепеченочных желчных протоков показал отсутствие специфической клинической картины. Соотношение основных выявляемых клинико-лабораторных синдромов представлено в таблице 1. Изменения лабораторных симптомов также были не специфичными.
Таблица 1
Частота клинико-лабораторных проявлений рака ВЖП
Клинико-лабораторные синдромы | Число случаев | % |
1.Синдром билиарной гипертензии 2.Синдром холестаза 3.Синдром цитолиза 4.Синдром гепатомегалии 5.Синдром болевой 6.Синдром печеночно-клеточной недостаточности 7.Синдром регионарной портальной гипертензии 8.Синдром астеновегетативный 9.Синдром системной воспалительной реакции 10.Синдром психоневрологических нарушений | 105 102 93 84 77 55 52 51 48 32 | 100 97,1 88,5 80,0 54,2 52,3 49,5 48,5 45,7 30,4 |
Основным клиническим проявлением опухолевого поражения ВЖП, в стадии неоперабельности процесса, является механическая желтуха, тяжесть которой, определялся в основном ее длительностью (табл. 2).
При статистическом анализе лабораторных показателей выявлены достоверные различия (p<0,05) лабораторных показателей между пациентами подгрупп IА, IIА, IIIА и пациентами с длительной механической желтухой – IБ, IIБ, IIIБ, что позволило нам выделить более тяжелый контингент больных, которым проводилась предоперационная декомпрессия билиарного тракта (подгруппы IБ, IIБ, IIIБ).
Таблица 2
Лабораторные показатели больных включенных в исследование
Синдром и его характеристика | Группа I (n=35) | Группа II (n=31) | Группа III (n=39) | |||
А (n=22) | Б (n=13) | А (n=20) | Б (n=11) | А (n=25) | Б (n=14) | |
Лейкоциты (*109/л)d (p=,001) Билирубин общий (мкмоль/л)b (p=,001) c (p=,013); d (p=,003) прямой (мкмоль/л)b (p=,001) c (p=,013); d(p=,003) АСТ (Е/л)b (p=,001); c (p=,02); d (p=,002) АЛТ (Е/л)b (p=,019); c (p=,014); d (p=,002) ЩФ (Е/л)b,d (p=,001); c (p=,016) ГГТП (Е/л)b (p=,011); c (p=,017) Общий белок(г/л)b,c (p=,001);d (p=,012) Альбумин (г/л)b,d (p=,001); c (p=,005) Протромбин (%)b,c,d (p=,001) Калий (ммоль/л)b,c,d (p=,001) Натрий (ммоль/л) b (p=,002); c (p=,005); d (p=,029) Кальций (ммоль/л)b (p=,027); c (p=,001); d (p=,003) Хлор (ммоль/л)c (p=,001); d (p=,011) | 8,9±0,7 81,5±6,2 51,1±4,8 87,6±11,1 116,2±18,4 773,4±68,0 405,0±41,2 73,5±1,2 42,4±1,3 86,7±2,1 4,5±0,1 134,2±0,8 1,1±0,02 97,7±3,0 | 9,9±0,3 115,9±10,6 89,8±10,5 205,8±21,4 194,4±26,9 1709,0±124,6 632,4±57,5 57,6±1,2 31,3±1,1 70,4±3,3 3,0±01 128,2±1,3 0,97±0,1 94,2±1,1 | 8,3±0,7 186,9±9,5 137,2±8,1 169,3±14,7 193,8±24,1 1189,0±162,9 354,7±37,0 66,7±1,7 37,6±1,7 81,6±1,7 4,4±0,1 135,0±1,3 1,204±0,07 99,0±1,0 | 9,0±0,8 231,7±11,4 179,7±14,7 242,2±37,7 290,9±43,4 1837,0±195,7 496,1±42,4 58,1±1,0 31,6±0,7 74,0±1,1 3,2±0,1 127,4±2,3 0,755±0,1 92,5±1,1 | 9,0±0,4 396,7±18,5 196,3±16,4 196,3±16,4 188,9±11,1 1106,0±72,4 763,6±38,6 62,8±0,7 35,0±0,8 80,0±1,5 3,9±0,08 136,4±0,8 1,158±0,01 101,6±0,5 | 13,4±0,7 510,0±29,7 289,8±25,2 289,8±25,2 250,4±14,6 2222,0±210,3 790,1±107,6 58,2±1,7 31,3±0,6 67,6±2,6 3,2±0,1 130,6±2,6 1,062±0,03 98,3±1,2 |
a различия не достоверны;
b различия достоверны (p<0,05) между группами IА и IБ;
c различия достоверны (p<0,05) между группами IIА и IIБ;
d различия достоверны (p<0,05) между группами IIIА и IIIБ.
Начальным этапом инструментальной диагностики является УЗИ. При оценке данных ультрасонограмм косвенные признаки (расширение желчных протоков) наблюдались у ,2%) больных, из них опухолевидное образование ВЖП выявлено у,1%) больных. В 4 наблюдениях получили ложноотрицательное заключение – чувствительность метода составила 93,6%.
Чувствительность КТ, при выполнении у,0%) пациентов, составила 97,6%. При МРТ у всех больных ,3%)) установлен диагноз рака ВЖП.
КТ и МРТ выполняли по следующим показаниям: 1) неоднозначность данных УЗИ; 2) необходимость оценки элементов печеночно-двенадцатиперстной связки; 3) подозрение на метастазирование опухолевого процесса; 4) выявление на УЗИ опухолевого образования ВЖП без расширения желчных протоков; 5) подозрение на холангиогенные абсцессы печени.
ЭРХГ выполнено 9 (8,5%) больным, из них у 5 развился острый панкреатит, и в последние годы мы это исследование используем редко.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография, выполненная,2%) больным, помимо диагностической цели преследовала лечебное значение, направленное на декомпрессию желчных путей.
Для установление факта опухолевой механической желтухи применение всего арсенала доступных методов диагностики считаем нецелесообразным. На основании анализа использованных методов исследований нами разработан диагностический алгоритм, который позволил выявить опухолевое поражение ВЖП у ,1%) больных и выбрать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от уровня и длительности билирубинемии (рисунок 2).
Рисунок 2. Алгоритм диагностики рака ВЖП.
У 3 (2,9%) больных диагноз установлен после диагностической лапароскопии. Злокачественная морфология заболевания внепеченочных желчных протоков (аденокарцинома) подтверждена у,2%) больных гистологическим исследованием операционного материала. В 6 случаях интраоперационное взятие материала для гистологической постановки диагноза не проводилось в виду высокого риска развития осложнений.
Хирургическое лечение
Выбор способа желчеотведения определялся характером опухолевого поражения и состоянием больного перед операцией. Наибольшее значение имели следующие моменты: возраст и общее состояние больного; распространенность опухоли в воротах печени; метастазирование опухоли; возможность идентификации и подхода к желчным протокам; степень и длительность билирубинемии; наличие сопутствующей патологии.
Классификация способов желчеотведения представлена в таблице 3.
Таблица 3
Классификация желчеотводящих вмешательств
I. Наружное желчеотведение Предоперационная декомпрессия | 1.Пункционная гепатикохолангиостомия 2.Пункционная холецистостомия |
Этапное желчеотведение
| 1.Дренирование ВЖП Т-образным дренажем 2.Дренирование по Сейпол-Куриану с микрогастродуоденостомой |
Окончательное наружное дренирование | 1.Пункционная гепатикохолангиостомия 2.Гепатохолангиостомия через круглую связку печени |
II. Внутреннее желчеотведение с билиодигестивным анастомозом | Рак дистального отдела холедоха 1.Холецистодигестивный анастомоз 2.Холедоходигестивный анастомоз 3.Гепатикодигестивный анастомоз |
Рак проксимального отдела холедоха 1.Антеградный билиодигестивный анастомоз 2.Ретроградный билиодигестивный анастомоз 3.Гепатикохолецистодигестивный анастомоз | |
III. Внутреннее желчеотведение с реканализацией и эндопротезированием желчных протоков | Рак дистального отдела холедоха 1.Эндоскопическое ретроградное стентирование |
Рак проксимального отдела холедоха 1.Дренирование по Сейпол-Куриану. 2.Гепатикостомия по Прадери. 3.Эндопротезирование извитым расщепленным дренажем. 4.Чрескожное чреспеченочное стентирование | |
IV. Внутреннее желчеотведение с паллиативной резекцией печени | 1.Резекция IVсегмента печени с гепатикоеюноанастомозом. 2.Гепатохолангиоеюностомия по Лонгмайеру 3.Гепатохолангиогастростомия по Горбандту |
Показания для паллиативных вмешательств явились: отдаленные метастазы у 21 больного (20,0%); билобарное распространение опухоли на сегментарные желчные протоки и обе ветви воротной вены –,5%); прорастание основного ствола воротной вены на большом протяжении –,1%); прорастание верхних брыжеечных сосудов на большом протяжении –,7%); преклонный возраст больного с тяжелой соматической патологией у 23 больных (21,9%).
Из-за отягощенного соматического фона любая паллиативная операция должна быть технически несложной, максимально щадящей и минимальной по времени и объему. Суть нашей концепции решения проблемы заключалась в индивидуальном выборе метода желчеотведения из множества возможных.
Виды наружных желчеотводящих вмешательств представлены в таблице 4.
Таблица 4
Виды наружного желчеотведения
Наружное желчеотведение | Способ желчеотведения | Всего |
Предоперационное дренирование
| 1.Пункционная гепатикохолангиостомия под контролем УЗИ 2.Пункционная холецистостомия: - лапароскопическая - под контролем УЗИ | 15 4 5 |
I этап желчеотведения | 1.Операционная холангиостомия 2.ТПД по Сейпол-Куриану | 8 6 |
Окончательное наружное желчеотведение | 1.Пункционная гепатикохолангиостомия: - лапароскопическая - под контролем УЗИ 3.Операционная гепатохолангиостомия по Бурлуи (через круглую связку печени) 4.Операционная гепатикохолангиостомия | 5 9 3 2 |
Всего | 57 |
Предоперационное наружное желчеотведение проводилось больным с тяжелой и длительной механической желтухой, осложненной гнойным холангитом.
В процессе накопления опыта мы пришли к заключению, что миниинвазивные дренирующие вмешательства на билиарной системе в течении 12-14 дней приводят к статистически значимому улучшению функции печени. У всех больных, которым дренирование проводилось более длительное время, отмечалось нарушение электролитного баланса в сторону снижения показателей калия, натрия, хлора, кальция в сыворотке крови.
В случаях тотального поражения опухолью печеночно-двенадцатиперстной связки и ворот печени с распространением на правую и левую доли наружное желчеотведение явилось единственным и окончательным способом оперативного вмешательства. Из них 16 больным выполнена пункционная гепатикохолангиостомия, у 3-х – дренирование через круглую связку печени.
Мы убедились, что даже при бесперспективности лечения есть возможность выполнить наружное желчеотведение, направленное на устранение тяжелого синдрома механической желтухи.
Разумеется, оптимальным методом паллиативного вмешательства является внутреннее желчеотведение (табл. 5).
Таблица 5
Внутреннее желчеотведение
Локализация опухоли ВЖП | Способ желчеотведения | Всего |
Дистальные опухоли ВЖП | 1.Холецистоеюноанастомоз 2.Холедоходуоденоанастомоз 3.Холедохоеюноанастомоз 4.Гепатикоеюноанастомоз | 5 3 4 4 |
Проксимальные опухоли ВЖП | 1.Гепатикоеюноанастомоз втягивающим фиксированным швом на ЧПД по Прадери 2.Гепатикоеюноанастомоз втягивающим фиксированным швом на ЧПД по Сейпол-Куриану 3.Гепатоеюноанастомоз на ЧПД 4.Гепатикохолецистоеюноанастомоз | 7 4 3 2 |
Всего | 32 |
Однако возможность выполнения внутреннего дренирования желчных путей резко ограничено из-за топографо-анатомических особенностей триады Глиссона и частого распространения опухолевого процесса на сегментарные и субсегментарные протоки.
Внутреннее желчеотведение выполнено 32 больным (30,4%). У 16 больных опухоль располагалась в дистальных, и у 16 – в проксимальных отделах ВЖП.
Формирование билиодигестивных анастомозов при дистальном раке желчных протоков, как правило, в настоящее время у хирургов не вызывает технических трудностей. Наиболее сложны ситуации при распространении опухоли в ворота печени с вовлечением сегментарных протоков.
С этой целью нами предложен и применен способ формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени (приоритетная справка №/ от 01.01.2001г.). Суть его состоит в том, что билиодигестивное соустье выполняется втяжением слизистой в просвет реканализированного желчного протока на чреспечёночном дренаже-каркасе по Прадери (рис. 3). На дренажную трубку накладывается 2 лигатуры-метки: одна в 3-4 см от кишечного конца с образования вдавления (1), вторая – у места выхода дренажа из печени (2). В 2,5-3 см проксимальнее печёночной метки на дренаже выполняются боковые отверстия на 1/3 диаметра трубки с частотой до 1-1,5 см друг от друга (3).
Рисунок 3 «Приспособленный» чреспеченочный дренаж.
Дренаж устанавливается в печени по общепринятым методикам. На противобрыжеечном крае проксимального конца мобилизованной по Ру петле тонкой кишки иссекается серозо-мышечная пластинка диаметром до 0,5 см. Слизистая кишки вытягивается наружу в виде «дивертикула», на верхушечную часть которой накладывают кисетный шов. Через перфоративное отверстие «дивертикула» проводится дренажная трубка, и кисетный шов затягивается на дистальной лигатурной метке (рис. 4).
Рисунок 4. Фиксация слизистой Рисунок 5. Подтягивание и фиксация
кишки к приспособленному слизистой кишки, фиксированная на
чреспеченочному дренажу. «приспособленном» дренаже, внутрь
желчного протока.
Тракцией дренажа в проксимальном направлении слизистая кишки втягивается в просвет разбужированного желчного протока (рис. 5). Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в зоне анастомоза без наложения швов, что упрощает технику создания билиодигестивного соустья. Подобным способом оперировано 11 из 32 больных, в раннем послеоперационном периоде осложнения не наблюдали.
При тотальном поражении ворот печени и невозможности выделить протоки у 3 больных выполнен гепатохолангиоеюноанастомоз на чреспеченочном дренаже (ЧПД). Данный способ должен использоваться в тех ситуациях, когда имеется предварительно выполненная пункционная гепатикохолангиостомия под контролем УЗИ, которая за время декомпрессии способствует формированию вокруг дренажа на поверхности печени соединительнотканной площадки, необходимой для формирования анастомоза с целью исключения прорезывания швов и возникновения несостоятельности.
В ситуациях с обширным поражением гепатикохоледоха и распространением опухоли в левую долю печени у 2 больных выполнен гепатикохолецистоеюноанастомоз, где желчный пузырь использован как вставка между внутрипеченочным протоком и тонкой кишкой.
Во время операции, когда невозможно выполнить анастомозирование внутриепеченочных желчных протоков и тонкой кишкой, у 21 больного выполнено ЧПД по Сейпол-Куриану с микрогастродуоденостомией, 8 – Прадери-Смиту, 22 – эндопротезирование расщепленным скрученным дренажем по методике клиники.
При тотальном поражении ворот печени и свободном IV сегменте, у 4 больных, нами выполнена его резекция с целью доступа на зону слияния долевых печеночных протоков и анастомозирования последних с тонкой кишкой.
В процессе работы мы убедились, что паллиативные вмешательства должны выбираться строго индивидуально с учетом топографии и распространения опухолевого процесса. Грамотно оцененная интраоперационная картина способствует выбору оптимального способа желчеотведения наиболее эффективно устраняющая механическую желтуху на длительное время.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 28 больных (26,6%). После внутреннего желчеотведения осложнения наблюдали у 3 больных (2,8%), после наружного пункционного дренирования под контролем УЗИ 9 (8,6%) и после реканализации желчных протоков у,2%).
Наиболее частым и грозным осложнением была острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность (18 больных), которая особенно тяжело протекала на фоне гнойного холангита. Профилактика проводилась с момента поступления и до выписки больных, включающая интенсивную инфузионную, гепатопротекторную, гормональную терапию. В раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточность умерло 9 больных.
Для профилактики и лечения гнойного холангита кроме массивной антибактериальной терапии проводилось промывание ЧПД физиологическим раствором с добавлением диоксидина (5 мл на 20,0 мл физиологического раствора) в течение 3-5 дней.
Желчный перитонит наблюдали у 6 больных, у 3 из-за транслокации холангиостомы после пункционной холангиостомии, в 3 вследствии несостоятельности билиодигестивного анастомоза. Все больные оперированы повторно (умер 1 больной).
Внутрибрюшное холемическое кровотечение возникло в 6 случаях, которое, как правило, проявлялось через 5-10 часов после операции. При релапаротомии источник кровотечения не выявлен, выполнена санация и дренирование брюшной полости (1 летальный исход).
Несмотря на то, что всем больным в предоперационном и послеоперационном периоде проводилась профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, у 2 наблюдали кровотечения из стрессовых язв желудка (1 больной умер).
Нами проведен анализ осложнений и летальности после паллиативных операций выполненных больным без предварительной декомпрессии и с декомпрессией билиарного тракта. Полученные результаты свидетельствуют, что предоперационная декомпрессия билиарного тракта позволила снизить осложнения с 37,3% до 12,5% (p<0,05), и летальность с 14,9% до 8,3 (p<0,05).
Таким образом, после выполнения паллиативных операций с внутренним желчеотведением осложнения встречаются реже, чем после других паллиативных вмешательств. Модифицированный втягивающий фиксированный способ наложения билиодигестивного анастомоза способствовал минимизации числа ранних послеоперационных осложнений. Так же, мы отметили высокую эффективность предварительной декомпрессии билиарного тракта в течении 12-14 дней, которую считаем важным компонентом в паллиативном хирургическом лечении, позволяющая уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
После паллиативного желчеотведения все больные оставались на диспансерном учете с госпитализацией каждые 4 месяца для лабораторно-инструментального обследования и смены дренажей.
Средняя продолжительность жизни после наружного желчеотведения составила 8,2±0,4 месяцев; после внутреннего желчеотведения – 12,4±1,0 мес.; после реканализации желчных протоков с эндопротезированием – 11,4±0,8 месяцев. Медиана выживаемости после паллиативных операций составила 9,8 месяцев.
Анализ качества жизни на 4 месяц (табл. 6) при оценке физического компонента здоровья, такие параметры как физическое (PF), ролевое функционирование (RP), болевой синдром (Р) и общее здоровье (GH) были лучше среди больных перенесших внутреннее и наружное желчеотведение (p>0,05). Изучение психического компонента здоровья у больных перенесших наружное желчеотведение и реканализация желчных протоков зарегистрировало более низкий уровень (p<0,05) жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН) и эмоционального функционирования (RE), (p<0,05).
Таблица 6
Показатели критерий здоровья через 4 и 8 месяцев
Критерии здоровья | Наружное желчеотве- дение, n=14 | Реканализация желчных протоков n=32 | Внутреннее желчеотведение n=29 | ||
4 месяц | 4 месяц | 8 месяц | 4 месяц | 8 месяц | |
PF e RP c, d, e P b, c, d, e GH c, d, e VT c, d, e SF c, d, e RE c, d, e MH c, d, e | 41,8±1,2 38,6±3,9 40,9±2,1 38,6±1,9 33,1±1,5 31,6±4,2 18,1±5,2 28,0±1,7 | 38,8±2,3 38,9±2,9 35,7±3,1 41,3±2,2 24,7±1,2 29,8±4,7 19,6±4,0 23,0±1,9 | 42,3±1,6 32,3±2,8 55,2±2,4 55,0±1,6 42,6±1,9 42,4±5,8 27,4±5,8 37,4±2,3 | 40,0±1,2 44,7±4,9 51,5±1,9 50,8±1,1 47,6±2,1 44,4±2,7 50,8±3,9 49,6±1,3 | 68,4±1,3 77,6±4,2 34,7±1,6 32,6±0,8 69,2±2,1 66,8±2,3 92,9±3,2 72,0±2,1 |
a – различия не достоверны;
b – различия достоверны между наружным желчеотведением и реканализацией ЖП (4мес.);
c – различия достоверны между наружным и внутренним желчеотведением (4мес.);
d – различия достоверны между внутренним желчеотведнием и реканализацией ЖП (4мес.);
е – различия достоверны между внутренним желчеотведением и реканализацией ЖП (8мес.).
На 8 месяц (табл. 6) психический компонент здоровья был выше у больных перенесших внутреннее желчеотведение, по сравнению с реканализацией желчных протоков с эндопротезированием. Исходя из полученных данных, можно констатировать, что паллиативное внутреннее желчеотведение достоверно улучшает качество жизни, по сравнению с другими видами паллиативных вмешательств.
В заключении следует отметить, что проблема паллиативного хирургического лечения требует дальнейшего изучения. Накопление клинического опыта, внедрение новых методов диагностики и лечения будет вносить свои коррективы в сложившиеся к настоящему времени подходы для решения данной проблемы.
ВЫВОДЫ:
1. Клинические проявления ракового поражения внепеченочных желчных протоков отмечаются неспецифической картиной, являющейся основной причиной поздней диагностики. Разработанный алгоритм обследования позволил диагностировать заболевание у 97,1% больных и определить тактику хирургического лечения.
2. Выбор способа паллиативного желчеотведения должен быть индивидуальным в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в желчных протоках. Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в течении 12-14 дней позволяет улучшить результаты паллиативного хирургического лечения: снизить число послеоперационных осложнений с 37,3% до 12,5%, и летальность с 14,9% до 8,3%.
3. Усовершенствованная модификация втягивающего фиксированного шва на дренаже-каркасе упрощает технику билиодигестивного анастомоза в воротах печени и позволяет снизить риск интра - и послеоперационных осложнений.
4. Внутреннее желчеотведение, по сравнению с другими видами желчеотводящих операций, позволяет уменьшить процент послеоперационных осложнений (2,8%), и, продолжительно сохранить удовлетворительное качество жизни у радикально неоперабельных больных раком ВЖП.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больных с опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой, целесообразно направлять в специализированные хирургические отделения, имеющие опыт лечения этого контингента больных.
2. Для ускорения диагностики опухолевой механической желтухи должна быть преемственность работы врачей терапевтического и хирургического профиля с обязательным ультразвуковым исследованием.
3. Всем больным с длительной механической желтухой целесообразно выполнять пункционное дренирование внутрипеченочных желчных протоков с целью разгрузки билиарного тракта с последующим выбором способа внутреннего желчеотведения при неоперабельности опухолевого процесса.
4. Оптимальным вариантом паллиативного вмешательства является внутреннее желчеотведение, как способ, улучшающий качество жизни больных. Предложенный способ формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени значительно упрощает технику выполнения внутреннего желчеотведения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аракелян желчеотведение и радикальные операции при раке внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря / , , // Анналы хирургической гепатологии. XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ.-2006.-11.-3.-С. 185.
2. Аракелян тактика при гнойном холангите у больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков / , , // Анналы хирургической гепатологии. XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ.-2006.-11.-3.-С. 185.
3. Аракелян наложения билиодигестивного анастомоза при неоперабельном раке внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой / , , // Анналы хирургической гепатологии. XIV Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ.-2007.-12.-3.-С. 45.
4. К вопросу предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы при механической желтухе злокачественной этиологии / , , // Медицинская наука и образование Урала. Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.-2008.-№3.-С. 36-37.
5. Аракелян лечение больных гилюсными опухолями, осложненными механической желтухой / // Вестник РГМУ. Материалы Пироговской студенческой научной конференции.-2004.-С. 33-34.
6. Аракелян паллиативных вмешательств у больных с неоперабельным раком поджелудочной железы, осложненным механической желтухой / , , // Материалы научной конференции молодых ученых посвященной 60-летию Института хирургии им. РАМН.-2005.- С. 24-25
7. Аракелян лечение больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой / , , // Приложение к НМЖ.-Трансплантология.- 2006.-С. 68-69.
8. Аракелян лечение больных со злокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой / , , // Вятский медицинский вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения профессора .-2006.-2.-С.72-73.
9. Аракелян лечение неоперабельных опухолей внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой / , // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Материалы научно-практической конференции молодых ученых. СПбМАПО.-2006.-С. 126-127.
10. Аракелян хирургическое лечение неоперабельных опухолей внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой / , , // ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006».-2006.-1-2.-С.13.
11. Аракелян лечение больных со злокачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой / , , // Современные вопросы хирургии – 2007. Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов. Эндоскопические методы в хирургии. Ремедиум. Приволжье.-2007.-С. 23-24.
12. Аракелян тактика у больных со злокачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механическая желтухой / , , // Альманах современной науки и образования. Тамбов.-2007С. 16-20.
13. Аракелян наружное дренирование билиарной системы как первый этап хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой / , , // ГАСТРОэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2007».-2007.-1-2.-С.13.
14. Аракелян качества жизни после паллиативных желчеотводящих вмешательств у больных с радикально неоперабельным раком внепеченчоных желчных протоков, осложненным механической желтухой /, // Медицинский альманах. Материалы II научно-практической конференция хирургов и урологов.-2008.-С. 88-89.
15. К вопросу хирургического лечения больных раком внепеченочных желчных протоков./ // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Материалы научно-практической конференции молодых ученых. СПбМАПО.-2008.-С. 167-169.
Изобретения: Способ формирования билиодигестивного анастомоза / , , // Приоритетная справка по заявке на изобретение №/ от 01.01.2001 г.
