На правах рукописи
СОКОЛЬНИКОВА
Ирина Владимировна
АДАПТАЦИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО АКУШЕРСКОГО РИСКА С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ.
14.03.03 – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск - 2012
Работа выполнена в Иркутском областном клиническом консультативно-диагностическом центре и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинский наук, ведущий научный сотрудник научного отдела коронарного атеросклероза
доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории экологической педиатрии и реабилитации
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск
Защита состоится 25 июня 2012г. в 15:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.038.02 при ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.
Автореферат разослан 24 мая 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Познание физиологических основ изменений в организме женщины при беременности и возникающих при этом сложных функциональных связей взаимовлияния организмов матери и плода является основой методического подхода к контролю беременности и прогнозу родов.
Традиционный подход к оценке состояния беременной основан на определении факторов риска для выявления и диагностики возможных осложнений: угрозы прерывания беременности, гестоза, проявлений соматической патологии ( и соавт., 2002).
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности является гестоз. Он занимает ведущее место в современном акушерстве в связи с его широкой распространенностью, составляющей от 10% до 38%, отличается сложностью патогенеза и нерешенностью лечебно-профилактических мероприятий (, 1997; , , 1998; , 2003; , и др., 1995; , 2000; , , и др., 2001; Rippman T.N., 1997; Redgers G.M., Roberts J.M., Tailor R.N., 1998). За последние годы отмечается рост тяжелых форм гестоза, являющихся причиной увеличения перинатальных потерь и высоких показателей материнской смертности ( и др., 2003).
Клинически гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности, или обострившейся в связи с беременностью (, , и др., 2001). По мнению , и др. (2002) гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.
Ведущую роль в формировании адаптационных реакций во время беременности играет кардиореспираторная система. В силу своей жизненной важности её можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма ( с соавт., 2000).
Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.
Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных с гестозом (Maternal..., 2001; Lain K.Y., KrohnM.A., Roberts J.M., et al., 2005).
Неоднозначны данные о функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами течения беременности (Left..., 1999; Maternal..., 2000; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001).
Принципиально важным является ответ на вопрос, за счет каких механизмов происходит трансформация адаптационных реакций организма матери в дизадаптационные, ведущих не только к снижению резистентности беременной женщины при действии факторов риска, но и к развитию патологии плода.
В тоже время существуют хорошо разработанные тесты, с использованием физической нагрузки в качестве функционального теста, для оценки резервных возможностей организма и выявления особенностей регуляции кардиореспираторной системы. В литературе мало сведений о влиянии физических нагрузок на адаптацию кардиореспираторной системы во время беременности. Изменение механики дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы и повышенная нагрузка на сердечнососудистую систему во время беременности позволили бы выявить функциональные резервы организма и его адаптационные возможности посредством использования спироэгрометрии в качестве функционального теста.
Учитывая определенное снижение резервных возможностей кардиореспираторной системы в период беременности (, 1980), применение теста с физической нагрузкой для оценки особенностей регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы представляется перспективным направлением исследования в создании новых средств и методов ранней диагностики гестоза.
Исходя из выше изложенного, нами была сформирована цель исследования:
изучить характер адаптационной реакции кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в условиях физической нагрузки для обоснования прогностических и диагностических критериев дизадаптации при осложненном течении беременности.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить гемодинамические показатели, отражающие состояние адаптации внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных высокого акушерского риска на всём протяжении гестационного периода.
2. Определить вентиляционно-перфузионные особенности адаптационной перестройки кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в динамике гестационного периода.
3. Сформировать критерии, определяющие дизадаптацию сократительной функции и вентиляционно-перфузионных отношений кардиореспираторой системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.
Новизна исследований.
Впервые определено, что у беременных с гестозом лёгкой степени только в поздних сроках беременности формируется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая является признаком дизадаптации. Впервые были показано, что аэробная мощность, экономичность и реализуемость у беременных низкого акушерского риска существенно не изменялись на всём протяжении гестационного периода. Впервые доказано, что у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности показатели аэробной производительности значительно снижались со второго триместра беременности, что явились одним из основных критериев дизадаптации кардиореспираторной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности на фоне роста общего периферического сопротивления и недостаточного прироста объёма циркулирующей крови, в поздних сроках, выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась ухудшением диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторной перегрузке левого предсердия.
2. У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности основными признаками дизадаптации кардиореспираторной системы являлись значительное снижение показателей порогового потребления кислорода, анаэробного порога, аэробной реализуемости, кроме того у этих беременных отмечалось увеличение вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу, максимальной минутной вентиляции и снижение дыхательного резерва. Такое же снижение показателей вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре являлось прогностическим признаком развития осложненного течения беременности.
3. Применение теста с физической нагрузкой позволяет объективно оценить состояние вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР в различных сроках гестационного периода.
Теоретическая и практическая значимость.
Теоретическое значение работы заключается в определении закономерностей динамического изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики на фоне измененной адаптационной реакции у беременных высокого акушерского риска. Взаимозависимые отношения диастолической функции миокарда и регуляции сопротивления периферического русла, определяющие функциональный резерв на различных этапах гестации, раскрывают механизмы адаптационной перестройки кардиореспираторной системы. Выявление диагностических показателей, определяющих нарушение адаптационных процессов кардиореспираторной системы, позволит прогнозировать дизадаптационные реакции у беременных высокого акушерского риска.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009).
Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, из них - 3 в журнале, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ, 1 монография.
Объем и структура. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и методы исследования
Для достижения поставленной цели и решения поставленных задач было отобрано 90 беременных женщин, находившихся на диспансерном учёте в Иркутском областном перинатальном центре за период 2гг.. Группа беременных низкого акушерского риска была сформирована из 30 женщин, не имеющих в анамнезе экстрагенитальную патологию, беременность протекала без осложнений. Группа беременных высокого акушерского риска с неосложненным течением беременности состояла из 30 женщин, имеющих в анамнезе экстрагенитальную патологию, беременность которых протекала без осложнений. И группа из 30 беременных женщин с экстрагенитальной патологией, беременность которых осложнилась гестозом лёгкой степени. У всех пациенток было получено информационное согласие обследуемых лиц на участие в исследовании. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины.
Для формирования групп использовали единую систему балльных оценок факторов риска неблагоприятного исхода беременности (, , 1979). К группе беременных высокого акушерского риска относили беременных с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе низкого риска – до 4 баллов. Критерии заболевания оценивались по общепринятой классификации МКБ – 10. Обследование проводилось в сроки 9-14 недель, 23-24 недели, 33-34 недели беременности. Контрольную группу составили здоровые небеременные женщины (n=29).
Таблица № 1.
Характеристика экстрагенитальной патологии
у беременных высокого акушерского риска.
Патология | Неосложненное течение | Осложненное течение беременности n=30 | ||
Хронический пиелонефрит латентное течении в стадии стойкой ремиссии ХПН0 | 22 | 73,3 | - | - |
Эссенциальная артериальная гипертензия I-II степени | - | - | 21 | 70 |
Синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии | 3 | 10 | 9 | 30 |
Диффузное увеличение щитовидной железы I степени | 1 | 3,3 | - | - |
Нефроптоз I степени | 4 | 13,4 | - | - |
Итого | 30 | 100% | 30 | 100% |
Наибольший процент (70%) в группе беременным с осложненным течением беременности составили женщины с эссенциальной артериальной гипертензией I-II степени. Уровень артериального давления находился в диапазоне пограничной и мягкой артериальной гипертензии.
30% в этой группе пришлось на женщин с диагнозом синдром вегетативной дистонии с наклонностью к артериальной гипертензии.
Средний возраст женщин в исследуемых группах отображен в таблице № 2.
Таблица № 2.
Средний возраст женщин в исследуемых группах.
Контроль | Беременные | Беременные ВАР неосложненное течение (n=30) | Беременные ВАР осложненное |
21,45±0,76 | 22,58±0,80 | 22,99±0,59 | 23,88±0,61 |
Таблица № 3.
Полученные группы.
Контроль | Беременные низкого акушерского | Беременные высокого акушерского риска (ВАР) обследованные в динамике беременности | |
Неосложненное течение | Осложненное течение | ||
1 группа n=29 | 2 группа | 3 группа | 4 группа |
Изучение состояния внутрисердечной гемодинамики проводилось с помощью эхокардиографии («Tochiba-380-A» SSH- эхокардиограф).
Определение показателей внутрисердечной гемодинамики проводились по следующим параметрам:
- переднезадний размер левого желудочка в диастолу (КДР);
- ударный объем (УО) левого желудочка;
- минутный объем (МО);
- фракция выброса (ФВ).
Состояние диастолической функции левого желудочка оценивалось максимальной скоростью систолического кровотока (МССК, см/с) в импульсно-волновом допплеровском режиме.
Волна Е – скорость кровотока в период раннего желудочкового наполнения (см/с).
Волна А – скорость кровотока в период систолы предсердия (см/с).
Соотношение Е/А - соотношение максимальных скоростей потока в период раннего и позднего наполнения левого желудочка.
Состояние центральной гемодинамики рассчитывалось по формулам:
Среднее артериальное давление:
СрАД=АД диаст.+(АДсист.- АД диаст.)/3
Расчет общего периферического сопротивления проводился по формуле:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
