Методология оценки, динамика и прогностическое значение качества жизни кардиохирургических больных (стр. 2 )

Таким образом, КЖ пациентов с ИБС, нуждающихся в проведении КШ или ТЛКА/СКА коронарных артерий, коррелировало с рядом социально-демографических факторов (пол больного, семейное положение, уровень образования), а также с наличием, количеством и характером сопутствующей патологии. При этом КЖ больных, имеющих гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, больше коррелировало с клиническими проявлениями ИБС (степенью выраженности коронарной и сердечной недостаточности), и в меньшей степени - с клиническими характеристиками заболевания, показателями Эхо-КГ и характером поражения коронарных артерий.

Использование наряду с методикой SF-36 опросников SAQ и DASI позволило выявить следующую закономерность: большинство ограничений, по данным дисперсионного анализа оказывающих достоверное влияние на КЖ пациентов с ИБС, совпадают по 3-м использованным методикам.

К ним отнесены 3 изученные группы факторов – клинические, инструментальные и социально-демографические, причем социально-демографические характеристики пациентов – возраст, пол, семейное положение, уровень доходов, характер труда, как правило, не учитываются при определении выбора и тактики хирургического лечения ИБС, однако их влияние не менее значимое, чем влияние клинических данных.

Затем был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ИБС, которым показана хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация миокарда. На основании результатов дисперсионного анализа может быть предложена логическая модель КЖ больных, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации ИБС, учитывающая совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных (рис. 5).

 

Рис. 5. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Моделирование КЖ больных ИБС с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные.

Таблица 1

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)

№	Y1	Y2	Канонич. коррел.	c2	p
1	Y1 = 0,465361*ФРФ – 1,01743*ФФ – 0,0759794 *СФ – 0,331729 *ОЗ – 0,380633*ПЗ + 0,31603 *ЖС – 0,0307374*Б – 0,142649*РЭФ	0,127306*Возраст +0,0291843 *Пол+0,690413 *Семейное положение–0,595933*Уровень доходов	0,549081	74,86	0,0000
2	Y1 = 0,0907245*ОБ – 0,334493*СП – 0,504082 *ФО – 0,726446*УЛ +0,40539*ЧП	Y2 = - 0,053108*Возраст +0,277903*Пол +0,442097 *Семейное положение – 0,668484*Уровень доходов	0,470338	33,27	0,0315
3	Y1=-0,505497*ФРФ–0,0439369*ФФ+0,617986*СФ+0,136481*ОЗ+0,135017*ПЗ−0,413921*ЖС–0,764342*Б–0,0032918 *РЭФ	Y2 = 0,24666 * Вазоспастическая Ст. – 0, * С. Д. – 0,118098 * Нарушения ритма + 1,49437 * Патология ОДА + 0,395746 * ФК ХСН + 0,5094 * ФК Ст. Ст. – 1,48833 * ИМ + 0,195173 * Прием нитратов	0,872523	231,37	0,0000
4	Y1=-0,392857*ФФ +0,70584*ФРФ-0,139252 *Б+0,0850928*ЖС-0,36999 *ОЗ +0,881225 *ПЗ +0,0441677*РЭФ-0,597023*СФ	Y2=-0,40787*УО +1,19468 *КДО-0,437398 * КДР +0,486806*ЗСЛЖ-1,08332 *КСО+0,432044 * КСР +0,807747*ФВ ЛЖ	0,649336	111,71	0,0000

Рис. 6. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков – показатели шкал методик SF-36 и SAQ; 2) вторая комбинация признаков – а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

В табл. 1 представлены основные результаты канонического корреляционного анализа. Как видно из рис. 6, между двумя исследуемыми группами (третья комбинация признаков в табл. 1) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В четвертой главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла. Исходные показатели шкал опросника SF-36 представлены на рис. 7.

Рис. 7. Исходное КЖ больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, по данным SF-36

Наиболее выраженное снижение КЖ по данным SF-36 у больных 3-ей группы было получено по шкалам ЖС и ПЗ (32,66±2,38 и 34,5±2,30 баллов соответственно), а наиболее высокое КЖ по шкале СФ (60,66±2,81 балов) и Б (61,96±2,07 баллов). ТФН по данным DASI до проведения РЧА АВ узла составила 18,32±1,12 балла (31,48% от максимального). Уровень КЖ по болезнь-специфической анкете «КЖБА» был 44,05±1,66 баллов при минимально возможном показа,00 баллов.

Для выявления причин снижения КЖ больных с ФП, включенных в исследование, были проанализированы данные анкеты «КЖБА». Установлено, что наиболее выраженное влияние на КЖ оказывали сердцебиение и перебои в работе сердца, общая слабость и быстрая утомляемость, а также те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают: затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби, затруднения в поездках из дома куда-либо, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу.

Больные с ФП отмечали также значительное снижение КЖ по вопросам, отражающим их психоэмоциональное состояние из-за невольной фиксации внимания на работе сердца и ожидания приступов сердцебиения, снижения настроения, чувства подавленности, появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, необходимости избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, и ухудшения ночного сна. Выраженное влияние на КЖ больных с ФП оказывали дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги.

Таким образом, наиболее выраженное влияние на КЖ больных 3-й группы по данным анкеты «КЖБА» оказывали собственно симптомы аритмии и те ограничения в повседневной жизни, которые они вызывают, ухудшение психоэмоционального состояния пациентов, а также связанные с лечением дополнительные материальные расходы.

Корреляционный и дисперсионный анализ основных клинических, социально-демографических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла

Далее была изучена корреляция между социально-демографическими характеристиками пациентов, данными инструментальных методов исследования и исходным уровнем КЖ по данным используемых в исследовании опросников. При анализе полученных результатов выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по 3-м из 8 шкал анкеты SF-36: ЖС (r=-0,2044, р=0,0393), РЭФ (r=-0,2636, р=0,0074) и ПЗ (r=-0,2722, р=0,0056).

Выявлена также отрицательная связь между женским полом и функциональными возможностями больных с ФП (анкета DASI) (r=-0,4029, р=0,00001) и аналогичная закономерность между данным показателем и уровнем КЖ по анкете «КЖБА» (r=-0,3493, р=0,0003). Возраст пациентов отрицательно коррелировал лишь с данными шкалы SF-36 ПЗ (r=-0,2201, р=0,0262) и ТФН по данным DASI (r=-0,2789, р=0,0045). Таким образом, более старшие пациенты имели более низкие функциональные возможности и более выраженное снижение КЖ по шкале ПЗ.

Установлено, что семейное положение пациентов 3-ей группы достоверно коррелировало только с показателями шкалы SF-36 СФ (r=-0,2305, р=0,0198). При этом больные с ФП, состоящие в браке, имели более низкие показатели по данному разделу. Уровень образования до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировал со шкалами ФФ (r=-0,4153, р=0,00001), ФРФ (r=-0,3777, р=0,0001) и Б (r=-0,3994, р=0,00001) и положительно с разделом ЖС (r=0,2896, р=0,0032) данной анкеты. При этом пациенты с высшим образованием имели более низкую ТФН, но более высокий уровень жизнеспособности.

Уровень доходов отрицательно коррелировал с данными ФФ, ФРФ, Б, ОЗ, ЖС и положительно со шкалой ПЗ до оперативного лечения. Пациенты с ФП, имевшие высокий уровень доходов, отмечали и более высокий уровень КЖ по шкале ПЗ. Выявлена достоверная корреляция между характером труда и шкалой ОЗ (r=0,3151, р=0,0013), показатели которой были тем выше, чем менее физически тяжелым был труд больного до операции. Обнаружена также корреляция между характером труда работающих пациентов до операции со шкалой ПЗ (r=-0,2393, р=0,0154). Больные, занимавшиеся умственным трудом, имели более низкий уровень психологического здоровья. Наличие инвалидности у пациентов 3-ей группы до проведения РЧА АВ узла положительно коррелировало со шкалой SF-36 Б (r=0,2610, р=0,0080), и отрицательно - со шкалой ПЗ данной анкеты (r=-0,2819, р=0,0041). При этом семейное положение, характер труда, уровень доходов не коррелировали с данными DASI и анкеты «КЖБА». Выявлена лишь слабая отрицательная корреляция между наличием инвалидности и опросником «КЖБА» (r=-0,1958, р=0,0485).

Далее проведен анализ связи между наличием, количеством и характером сопутствующих заболеваний и дооперационным уровнем КЖ больных 3-ей группы. Наличие сопутствующих заболеваний до оперативного лечения достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам Б, ОЗ, ЖС, РЭФ, СФ и ПЗ, а количество сопутствующих заболеваний с такими шкалами SF-36, как ОЗ, Ж, РЭФ, СФ и ПЗ. При этом пациенты с ФП и сопутствующими заболеваниями имели более низкое КЖ по данным шкалам. Наличие заболевания желудочно-кишечного тракта до проведения РЧА АВ узла отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ЖС и СФ, а наличие патологии ОДА аналогично коррелировало со шкалами СФ и РЭФ. При анализе полученных данных установлено, что наличие хронической обструктивной болезни легких достоверно отрицательно коррелировало со шкалой ЖС (r=-0,2098, р=0,0343) и ПЗ (r=-0,2062, р=0,0376).

Выявлена достоверная отрицательная связь между наличием синкопальных, пресинкопальных состояний и уровнем КЖ по 2-м из 8 шкал SF-36 СФ и РЭФ (r=-0,2887, р=0,0033, r=-0,2355, р=0,0172 соответственно). Пациенты с приступами Морганьи-Эдемса-Стокса имели более низкое КЖ по данным шкалам SF-36. Длительность ФП положительно коррелировала с разделом ФРФ (r=0,2549, р=0,0097) и отрицательно со шкалой Б (r=-0,4622, р=0,00001).

Выявлена также достоверная связь между КЖ по данным «КЖБА» и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) при ФП (r=-0,2756, р=0,0050), а также аналогичная связь между ТФН (DASI) и длительностью аритмии (r=-0,2235, р=0,0240), DASI и ЧСС при ФП (r=-0,2650, р=0,0071). Установлено, что наличие при ФП другого вида наджелудочковой тахикардии – трепетания предсердий - положительно коррелировало со шкалой SF-36 СФ и отрицательно со шкалами ФФ, ФРФ, ОЗ и ПЗ.

ФК ХСН больных с ФП достоверно отрицательно коррелировал с уровнем КЖ по 3-ем шкалам SF-36: Б, РЭФ и ПЗ. Установлено, что ФК сердечной недостаточности также достоверно отрицательно коррелировал с данным DASI и положительно с результатами анкетирования с помощью «КЖБА». То есть больные с ФП и выраженной ХСН имели более низкую ТФН (DASI) и более низкое КЖ по данным болезнь-специфической анкеты «КЖБА».

Был проведен анализ взаимосвязи между основными эхокардиографическими показателями и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам. Выявлена отрицательная корреляция между конечным систолическим размером (КСР) ЛЖ и шкалами ФФ (r=-0,2396, р=0,0169), Б (r=-0,2491, р=0,0129) и данными анкеты «КЖБА» (r=-0,2094, р=0,0375). ФВ ЛЖ положительно коррелировала со шкалами ФФ (r=0,4635, р=0,00001), ФРФ (r=0,3980, р=0,00001) и Б (r=0,3359, р=0,0007). Конечный систолический объем (КСО) ЛЖ отрицательно коррелировал со шкалой SF-36 Б (r=-0,2556, р=0,0107) и положительно с ОЗ (r=0,3587, р=0,0003), ПЗ (r=0,1998, р=0,0474) и ЖС (r=0,4123, р=0,00001). Достоверных корреляций между другими разделами SF-36, DASI и эхокардиографическими данными выявлено не было.

Рис. 8. Логическая модель КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ФП

Далее был применен дисперсионный анализ, выявивший основные клинические, инструментальные и социально-демографические факторы, влияющие на КЖ пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. На основании результатов дисперсионного анализа были предложены логические модели КЖ больных, нуждающихся в РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных. На рис. 8 представлена логическая модель КЖ больных ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

Моделирование КЖ больных ФП с использованием канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами показателей. Для создания модели КЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков – показатели шкал методики SF-36; 2) вторая комбинация признаков – а) социально-демографические факторы; б) клинические показатели; в) инструментальные данные.

Таблица 2

Канонические корреляции (для первых комбинаций признаков)

№	Y1	Y2	Канонич. коррел.	c2	p
1	Y1 = -0,309683 * ЖС + 0, * Б + 0,878904 * ПЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ - 0,165213 * ОЗ - 0,0488028 * ФФ - 0,562271 * ФРФ	Y2=-0,582707 * Возраст + 0,328905 * Пол + 0,0452881 * Семейное положение +1,11927 * Уровень доходов (рис. 9)	0,724683	143,00	0,0000
2	Y1=0,351797 * ФФ +0,529669 * ФРФ + 0,776616 * СФ - 1,23467 * РЭФ - 0,383933 * ПЗ - 0,222226 * ЖС - 0,517404 * Б + 0,724662 * ОЗ	Y2=0,703441 * С. Д.+ 0,273774 * БАБ + 0,0223374 * Макс. ЧСС - 0,324096 * Патология ОДА + 0,263384 * Степень АГ + 0,428721 * Длительность ФП	0,919681	112,22	0,0000
3	Y1 = -0,309683 * ЖС + 0, * Б + 0,878904 * ПЗ - 0,302733 * РЭФ + 0,224778 * СФ - 0,165213 * ОЗ - 0,0488028 * ФФ - 0,562271 * ФРФ	Y2= -0 * УО + 0,0764458 * ФВ ЛЖ - 1,76764 * КДР - 0 * КСО + 0 * КДО	0,876254	300,64	0,0000

Рис. 9. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Как видно из рис. 9, между двумя исследуемыми группами (комбинация социально-демографических факторов и показателей КЖ по методике SF-36) (табл. 2) существует отчетливая статистическая взаимосвязь.

В пятой главе проведен анализ клинического течения заболевания и КЖ пациентов после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС. Через 6 месяцев после проведения КШ в 1-ой группе не было ни одного больного, имеющего IV ФК cтенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был у 2,04% пациентов, имеющих клинические проявления ИБС. Как видно из рис.10, через полгода после хирургической реваскуляризации достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН (с 42,86% до 8,93%) и достоверно увеличилось число пациентов, имеющих I ФК сердечной недостаточности (с 25,89% до 50,00%).

Рис. 10. Динамика ФК ХСН до и через 6 месяцев после КШ

Рис. 11. КЖ у больных ИБС до (1) и через 6 месяцев после КШ (2) по данным SF-36

Рис. 12. КЖ у больных ИБС до (1) и через 6 месяцев после КШ (2) по данным SAQ

На рис. 11 и 12 приведены данные о динамике КЖ через 6 месяцев после оперативного лечения. В целом по группе с высокой степенью достоверности по всем 8 шкалам SF-36 выявлено улучшение КЖ. При этом самый высокий уровень КЖ по данным общего опросника SF-36 был по шкале СФ - 74,50±2,19 баллов, а самый низкий - по шкале ОЗ (54,19±1,31 баллов). Из представленных на рис. 12 данных видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов 1-ой группы через 6 месяцев после хирургической ревакуляризации миокарда были отмечены по шкале ФО (52,55±1,75 баллов). Самый высокий уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был по выявлен после КШ в условиях ИК через 0,5 года наблюдения по шкале СП (86,03±2,07 баллов). При этом по всем 5-ти шкалам опросника SAQ КЖ после оперативного лечения достоверно улучшилось. После хирургической ревакуляризации достоверно увеличилась и ТФН (анкета DASI) (р=0,00001). Через 6 месяцев после проведения СКА/ТЛКА во 2-ой группе не было ни одного больного, имеющего IV ФК cтенокардии напряжения, а III ФК Ст. Ст. был лишь у 9,84% пациентов, имеющих клинические проявления коронарной недостаточности. Также через 6 месяцев после СКА/ТЛКА достоверно уменьшилось количество больных с IV ФК ХСН и достоверно увеличилось число пациентов, имеющих II ФК сердечной недостаточности за счет уменьшения больных с IV ФК ХСН.

Таблица 3

Прогностические модели клинического течения заболевания и КЖ у больных ИБС после оперативного лечения заболевания

Модели	Ср. ошибка	R2	f1	f2	F	p
После КШ
DASI = -3,35778 + 0,1324 * ОБ + 0,429182 * ФО - 0,0986951 * СП + 0,0042746 * УЛ + 0,141393 * ЧП	7,24442	60,56	5	106	37,54	0,0000
ЧП = -4,1162 + 0,204432 * ФФ + 0,0943093 * ФРФ +0,404394*Б + 0,367963*ЖС + 0,335118 * ОЗ + 0,143596 * ПЗ - 0,0367734 * СФ - 0,238643 * РЭФ	12,739	61,27	8	103	22,95	0,0000
ФВ ЛЖ = 102,,345972 * ФФ + 0,188543 * ФРФ + 0,0899027 * Б - 0,163668 *ЖС - 0,0958271 * ОЗ + 0,313991 * ПЗ + 0,156335 * РЭФ -0,397448 * СФ.	2,14685	76,54	2	207	21,71	0,0000
После СКА/ТЛКА
DASI = - 26,1943 + 0,24618 * УЛ + 0,716279 * - 0,0805428 * СП + 0,336219 *ОБ - 0,195999 * ЧП	8,27429	72,57	5	86	49,16	0,0000
ЧП = 10,,137192 * ФФ + 0,382251 *ФРФ + 1,5487 * Б - 0,0461045 * ОЗ - 0,561566 * ЖС + 0,093635 * ПЗ - 0,406936 * РЭФ	4,49473	94,09	7	84	207,80	0,0000
ФВ ЛЖ = 61,7,158536 * ФФ + 0,374457 * ФРФ + 1,55182 * Б - 0,542992 * ЖС - 0,373453 * РЭФ (рис. 13)	94,12	4,25247	5	86	292,26	0,0000

Через 6 месяцев после проведения СКА/ТЛКА по всем шкалам общего опросника SF 36 выявлено достоверное улучшение показателей КЖ. При этом самый высокий уровень КЖ был по шкалам СФ и Б, а самый низкий показатель - по шкалам ОЗ и ФРФ. Достоверное улучшение КЖ после оперативного лечения ИБС у больных 2-ой группы отмечалось и по всем 5-ти шкалам SAQ. Через 6 месяцев после СКА или ТЛКА достоверно увеличилась также ТФН по данным DASI. При этом достоверных различий данных эхокардиографических данных по сравнению с дооперационными показателями у больных 1-ой и 2-ой групп выявлено не было.