Методология оценки, динамика и прогностическое значение качества жизни кардиохирургических больных (стр. 1 )

На правах рукописи

МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ, ДИНАМИКА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

05.13.01 – системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Росздрава»)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. Росмедтехнологий»

Защита состоится 25 декабря 2009 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Устав Всемирной Организации Здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Изучение качества жизни (КЖ) на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений в клинической медицине. Создано несколько сотен опросников для оценки КЖ, опубликовано более 50 тысяч работ по данной проблеме ( и соавт., 2004). В настоящее время под КЖ подразумевается характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии ( и соавт., 1999, Spilker B., 1996, Staquet M. J., 1998). В клинических исследованиях выделяют три наиболее важных медицинских компонента КЖ: функциональные возможности, субъективное восприятие пациентом состояния своего здоровья и основные симптомы заболевания (Wenger N. K., 1989, Muldoon V. F. et al., 1998).

В России «Концепция исследования качества жизни в медицине», предложенная Минздравом Российской Федерации в 2001 году, объявлена одной из приоритетных. Значимыми признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Интерес к КЖ пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, особенно в нашей стране, во многом связан еще и с тем, что больной из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в полноправный субъект процесса лечения (клиента, заказчика, потребителя медицинских услуг) ( и соавт., 2002).

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых патологий в кардиологической практике. Кардиологи и кардиохирурги активно работают над выработкой оптимальной стратегии лечения данной патологии. Используется агрессивное лечение дислипидемий, комбинированная антитромбоцитарная и современная антиангинальная терапия (миокардиальные цитопротекторы и ингибиторы If каналов), новые методы немедикаментозного лечения (усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия, введение стволовых, стимуляция спинного мозга). При этом у части пациентов с ИБС не удается достичь рекомендованной толерантности к физической нагрузке (ТФН): I функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, значительно уменьшить клинические проявления коронарной недостаточности при сохранении высокого КЖ ( и соавт., 2008). При наличии гемодинамически значимых поражений и подходящей анатомии коронарных артерий такие больные являются кандидатами на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда. Коронарная хирургия на сегодняшний день является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины как в нашей стране, так и за рубежом. В Российской Федерации ежегодно растет количество коронарных шунтирований (КШ) а также эндоваскулярных вмешательств при ИБС: транслюминальных коронарных ангиопластик (ТЛКА) и стентирований коронарных артерий (СКА) с использованием современных стентов ( и соавт., 2007, 2008). Вместе с тем кардиохирургические операции являются достаточно дорогостоящими, и на сегодняшний день в международном медицинском сообществе формируется тенденция к ограничению показаний к хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам на сердце, в частности при ИБС, с учетом их паллиативного характера (, 2003). При этом, наряду с другими показателями (выживаемость, свобода от инфаркта миокарда, ТФН), улучшение КЖ, как одна из целей лечения ИБС, все чаще используется для определения показаний к хирургическому вмешательству.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Примерно 70% больных с данной патологией - это пациенты в возрасте 65-85 лет. В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции, можно сказать, что в XXI веке ФП приобретает характер эпидемии. Показатели КЖ у пациентов с ФП значительно ниже, чем у больных с другими наджелудочковыми тахиаритмиями (Anselme F. et al., 1999). Установлено, что улучшение КЖ при различных формах ФП может быть достигнуто как при эффективной антиаритмической терапии, так и при использовании катетерных и хирургических методов лечения у пациентов с ФП, резистентной к медикаментозному лечению. Одними из немедикаментозных методов лечения симптоматичных больных с ФП является радиочастотная аблация (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла с имплантацией постоянного водителя ритма. Вместе с тем, в настоящее время нет доказательств того, что проведение этой процедуры увеличивает выживаемость пациентов с ФП. Часть пациентов после РЧА АВ узла и имплантации постоянного пейсмейкера становятся зависимыми от кардиостимулятора.

В связи с этим представляется крайне важным изучение КЖ больных ИБС и пациентов с ФП при оценке эффективности хирургических методов лечения, так как возможность улучшения КЖ даже при отсутствии радикального эффекта оперативного вмешательства в настоящее время рассматривается как самостоятельное показание к хирургическому лечению ( и соавт., 2004, 2007).

Вместе с тем в ряде исследований по изучению КЖ не всегда соблюдалась методология оценки КЖ, в части работ использовались невалидизированные опросники. Недостаточно изучено влияние социальных факторов, демографических показателей, данных инструментальных методов на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП. Данные об их влиянии на КЖ зачастую противоречивы. На сегодняшний момент также не известно, какие показатели состояния пациента при успешном вмешательстве у больных с ИБС и пациентов с ФП оказывают наиболее выраженное влияние на КЖ в послеоперационном периоде.

Несмотря на результаты многочисленных исследований по оценке КЖ у кардиохирургических больных, нет четких рекомендаций по конкретному значению дооперационного уровня КЖ, при котором у данного пациента при минимальном периоперационном риске осложнений и высокой вероятности улучшения прогноза хирургическое, эндоваскулярное или катетерное вмешательство предпочтительнее медикаментозной терапии. Не изучено влияние исходного уровня КЖ на его динамику после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС, РЧА АВ узла при ФП.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости совершенствовании методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств для определения прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ВГМА им. Росздрава» по проблеме: «Современные технологии в лечении и реабилитации хирургических больных»

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы − разработка с позиций системного подхода методологии оценки КЖ больных после различных кардиохирургических вмешательств, изучение динамики КЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и определение прогностического значения КЖ у кардиохирургических пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1.  Исследовать влияние на КЖ кардиохирургических пациентов основных клинических характеристик заболевания, данных инструментальных методов обследования и социально-демографических показателей.

2.  Изучить влияние КШ, ТЛКА и СКА, РЧА АВ узла на КЖ пациентов и построить прогностические модели.

3.  Провести анализ КЖ больных ИБС до и после КШ, ТЛКА, СКА и КЖ пациентов с ФП до и после РЧА АВ узла.

4.  Сформулировать дополнительные показания к оперативным вмешательствам при ИБС и ФП с учетом исходного КЖ больного и их влияния на КЖ в послеоперационном периоде.

5.  Создать модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические характеристики, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6.  Разработать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда (КШ, СКА, ТЛКА).

7.  Создать алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла.

8.  Разработать методологию оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания, позволяющую своевременно и дифференцировано определять показания для оперативного лечения на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и показателей КЖ

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

1.  Анализ влияния социально-демографических, клинических, инструментальных факторов на КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, ТЛКА и СКА, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения данной группы больных.

2.  Оценка влияния социально-демографических, клинических, инструментальных показателей на КЖ пациентов с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, позволяющий обосновать дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с данным нарушением ритма.

3.  Логические модели КЖ больных ИБС, нуждающихся в КШ, СКА, ТЛКА и пациентов с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла, учитывающие совместное влияние социально-демографических, клинических и инструментальных данных.

4.  Разработана и апробирована в клинических условиях методология оценки КЖ кардиохирургических пациентов, позволяющая дифференцированно определять показания для оперативного лечения ИБС и ФП.

5.  Предложены прогностические модели многофакторной оценки состояния больного ИБС и пациента с ФП, включающие социально-демографические, клинические, инструментальные данные и показатели КЖ.

6.  Многофакторный анализ КЖ больных после оперативного лечения ИБС и ФП, позволивший выделить отдельную категорию пациентов, у которых после хирургического лечения КЖ не улучшилось, и выявить основные предикторы, влияющие на эффективность оперативного лечения ИБС и ФП.

7.  Разработан алгоритм тактики специалиста у больных ИБС, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА и ТЛКА), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов.

8.  Создан алгоритм тактики специалиста с учетом показателей КЖ у больных с ФП, нуждающихся в РЧА АВ узла, на основе многомерного анализа показателей КЖ, социально-демографических, инструментальных и клинических показателей.

Практическая значимость

На основе многофакторных моделей КЖ больных ИБС и пациентов с ФП возможно прогнозирование эффективности хирургического лечения заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла) с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных, социально-демографических характеристик пациентов.

Алгоритмы тактики специалиста у больных ИБС и пациентов с ФП, нуждающихся в хирургическом лечении заболевания (КШ, СКА, ТЛКА, РЧА АВ узла), на основе многомерного анализа показателей КЖ, клинических, инструментальных и социально-демографических факторов позволяют проводить дифференцированный отбор пациентов на оперативное лечение и осуществлять мониторинг КЖ как интегрального показателя.

Методология оценки КЖ больных ИБС и пациентов с ФП, позволяет своевременно определять показания к оперативному лечению заболевания на основе системного анализа клинических, инструментальных, социально-демографических параметров и КЖ пациента.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу Межтерриториального кардиологического центра, кардиологического, кардиохирургических отделений №1 и №2, кардиологического отделении для лечения больных инфарктом миокарда ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10.

Разработанные алгоритмы тактики специалиста внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», общей врачебной практики (семейной медицины) и кафедры хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларинголией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), Двенадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), Тринадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), Четырнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), Третьем всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009), Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. РАМН (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка литературы из 283 наименований, приложения, изложена на 321 странице, содержит 231 таблицу и 52 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе освещено современное состояние проблемы оценки КЖ в кардиологии и кардиохирургии, проанализирована концепция исследования КЖ в клинической медицине, приведены данные об экономической эффективности вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях, представлены современные подходы и инструменты оценки КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией, рассмотрена методика оценки психометрических свойств опросников, используемых для оценки КЖ кардиологических больных, проанализировано влияние медикаментозной терапии и хирургического лечения на КЖ больных ИБС и пациентов с ФП.

Во второй главе представлена социально-демографическая, клиническая и инструментальная характеристика больных, описан дизайн исследования, используемые методы оценки КЖ, техника и методические принципы проведения исследований.

Работа  выполнена на кафедре хирургии с травматологией, ортопедией и оториноларингологией ИПМО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д. м.н. ) и ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», (главный врач - д. м.н. ). В исследование было включено 316 пациентов, находившихся на лечение в кардиохирургическом отделении №2 (отделение хирургического лечения ИБС и нарушений ритма, заведующий отделением – д. м.н. ) ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства и основного заболевания. В 1-ую группу вошло 112 больных (средний возраст 57,41±0,62 лет), которым было проведено КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). 2-ую группу составили 92 пациента, в возрасте от 46 до 68 лет (средний возраст 56,32±1,41 лет), которым в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» была выполнена ТЛКА или СКА.  В 3-ую группу вошли  102 пациента с ФП, средний возраст которых был 65,66±0,76 лет. Больным данной группы проводилась РЧА АВ узла с имплантацией водителя ритма в различных режимах. Системный подход к оценке КЖ и методология исследования представлены на рис. 1.

В первой группе у,82%) больных до проведения КШ была диагностирована стабильная стенокардия (Ст. Ст.). У 10 (8,93%) пациентов на момент хирургического лечения имелась клиника нестабильной стенокардии (НС). 7 (6,25%) больных оперировались на фоне инфаркта миокарда (ИМ). В целом по группе 25% больных имели поражение ствола левой коронарной артерии (Ст. ЛКА). У 58,04% пациентов при коронароангиогорафии (КАГ) было выявлено гемодинамически значимое поражение 3-х основных коронарных артерий. Окклюзия хотя бы одной из 3-ех основных эпикардиальных артерий или их крупных ветвей была выявлена у,36%) обследованных больных. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов 1-ой группы была 54,62±0,81%, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ - 153,33±2,95 мл. У 3 (2,67%) пациентов была выявлена аневризма ЛЖ. КШ проводилось в условиях кровяной нормотермической кардиоплегии на фоне комбинированной анестезии и искусственной вентиляции легких. Индекс шунтабельности (количество шунтов у одного пациента) составил 3,08±0,07. У,61%) больных была проведена открытая эндартерэктомия. «Полная» реваскуляризация (шунтирование всех артерий, имеющих гемодинамически значимые стенозы) проведена у,61%) пациентов.

Во второй группе у,48%) больных до проведения эндоваскулярного лечения была диагностирована Ст. Ст. У,52%) пациентов на момент операции была НС и ИМ.

 

Рис. 1. Методология системного подхода к оценке КЖ кардиохирургических больных

У,09%) при КАГ выявлено однососудистое поражение, у,91%) пациентов - 2-ух сосудистое поражение венечных артерий. ФВ ЛЖ до проведения ТЛКА и СКА составила 54,53±0,52%. В 95,65% всех случаев эндоваскулярного лечения проводилась СКА. При этом голометаллические стенты при СКА использовались в 13,77% случаев. Большинству больных (86,23%) при проведении СКА были имплантированы стенты, выделяющие лекарства. 78 пациентам 2-ой группы был имплантирован 1 стент, 10 больным - 2 или 3 стента. «Полная» реваскуляризация при проведении СКА/ТЛКА выполнена у,13%) пациентов.

В третьей группе до проведения РЧА АВ узла постоянная тахисистолическая форма ФП была диагностирована у,51%) больных. У,09%) пациентов до оперативного лечения был синдром слабости синусового узла или бради-тахи форма аритмии. По данным Эхо-КГ средняя ФВ ЛЖ до проведения РЧА АВ узла составила 59,33±0,81%. РЧА АВ узла проводилась в специально оснащенной операционной для электрофизиологического исследования под внутривенной анестезией. После получения стойкой АВ блокады III степени проводилось определение спонтанного ритма для оценки зависимости больного от электрокардиостимулятора (ЭКС). Средняя частота сокращений желудочков при спонтанном ритме составила 34,21±2,53 в минуту. 75,49% больным 3-ей группы были имплантированы однокамерные водители ритма с функцией частотной адаптации или двухкамерные ЭКС с функцией автоматического переключения режима cтимуляции (mode switch) при возникновении наджелудочковых тахиаритмий. При этом у пациентов с постоянной формой ФП подобные пейсмейкеры имплантированы у 75,00% больных, а при пароксизмальной/персистирующей ФП – у 76,92% пациентов.

Методика оценки качества жизни пациентов с ИБС первой и второй группы

После проведения необходимых лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к оперативному лечению ИБС и согласия пациента на хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда в соответствии с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 1-ой и 2-ой группы. Анкетирование осуществлялось за 2-45 дней до КШ или СКА/ТЛКА путем самостоятельного заполнения опросников пациентом после проведения инструктажа врачом и в дальнейшем через 6, 12 и 24 месяца после операции. Оценка уровня КЖ до оперативного лечения ИБС больных 1-ой и 2-ой групп в различные сроки после реваскуляризации миокарда проводилась с помощью 3-ех опросников: Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form health survey (SF-36), The Duke Activity Status Index (DASI) и Seattle Angina Questionnaire (SAQ).

Общий опросник SF-36 cостоит из 8-ми шкал и оценивает 2 основных компонента КЖ: психологический и физический. 1-ый включает в себя 4 шкалы: жизнеспособность (ЖС), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психологическое здоровье (ПЗ). 2-ой представлен также 4-мя шкалами: физическое функционирование (ФФ), физическое ролевое функционирование (ФРФ), боль (Б), и общее здоровье (ОЗ). Максимальное количество баллов по каждой шкале составляет 100,00, что соответствуют максимально высокому КЖ.

Болезнь-специфическая для ИБС анкета SAQ состоит из 19 вопросов, которые объединены в 5 шкал: физические ограничения (ФО), стабильность приступов (СП), частота приступов (ЧП), удовлетворенность лечением (УЛ) и отношение к болезни (ОБ). При этом 100,00 баллов по каждой из шкал опросника SAQ соответствует наиболее высокому КЖ.

Методика DASI использовалась для более детальной оценки функциональных возможностей больных с ИБС. Она представляет собой анкету из 12 пунктов, в которых представлены различные виды повседневных нагрузок, которые пациент может выполнить в повседневной жизни. Респондент отмечает те нагрузки, которые он выполняет на момент анкетирования. Далее рассчитывается интегральный показатель функционального состояния путем суммирования показателей отдельных пунктов анкеты, большее значение которого соответствует более высокой ТФН. Максимально высокий балл по данной анкете составляет 58,20.

При оценке КЖ пациентов с сердечно-сосудистой патологией наиболее важным для получения объективных результатов является правильный выбор опросника. Считается обязательным тщательное изучение психометрических свойств методик оценки КЖ, особенно у пациентов с кардиохирургической патологией, так как применение опросников, валидность, надежность и чувствительность которых у данного контингента больных не были доказаны, может привести к получению искаженных результатов. В связи с этим было проведено изучение надежности, валидности и чувствительности SF-36, SAQ и DASI у больных 1-ой и 2-ой групп. Было установлено, что опросники DASI, SF-36 и SAQ обладают достаточной надежностью, валидностью и чувствительностью у больных ИБС, которым показано реваскуляризации миокарда (КШ и СКА/ТЛКА), и могут быть использованы для изучения КЖ у данного контингента пациентов.

Методика оценки качества жизни у больных с ФП третьей группы

После проведения лабораторно-инструментальных методов обследования, определения показаний к проведению РЧА АВ узла и согласия пациента на оперативное лечение в соответствии с критериями включения и исключения из исследования для определения исходного уровня КЖ проводилось анкетирование больных 3-ей группы. Анкетирование осуществлялось за 5-54 дня до РЧА АВ узла и имплантации водителя ритма. Опросники заполнялись самостоятельно пациентом после проведения инструктажа, в дальнейшем анкетирование проводилось через 6, 12 и 24 месяца после операции.

Оценка уровня КЖ больных 3-ей групп проводилась с помощью опросников: SF-36, DASI и болезнь-специфической анкеты «Качество жизни больных с аритмией» («КЖБА»). Анкета «КЖБА» состоит из 21 пункта, содержащих 29 вопросов, и позволяет оценить выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в функциональном статусе больного, повседневной жизни, в эмоциональном и социальном состоянии пациента. Большее значение показателя по данной анкете свидетельствует о более низком КЖ, обусловленном аритмией.

Были исследованы психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность) данных опросников у пациентов с ФП, которым показана РЧА АВ узла. Установлено, что SF-36, анкета «КЖБА» и DASI обладают достаточной надежностью, чувствительностью и валидностью у больных с ФП, которым показано проведение РЧА АВ узла.

Методы статистической обработки информации

Алгоритм системного анализа КЖ больных после различных видов оперативного лечения ИБС и ФП представлен на рис. 2. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовались медиана, а также 25% и 75% процентили, а при нормальном распределении – среднее значение и ошибка среднего. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.

Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия c2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона – для количественных и порядковых.

Для проведения анализа клинического течения и КЖ больных ИБС и пациентов с ФП применили корреляционный, дисперсионный, канонический корреляционный анализ, многофакторный регрессионный анализ и метод главных компонент (МГК). Корреляционный анализ использовали для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ - для изучения влияния выделенных клинических, инструментальных и социально-демографических характеристик больных ИБС и пациентов с ФП на показатели КЖ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Использовали канонический корреляционный анализ для нахождения максимальных связей между группами признаков; множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели.

Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

 

В третьей главе проведен анализ факторов, влияющих на КЖ больных ИБС, нуждающихся в оперативном лечении заболевания.

Исходные показатели шкал опросника SF-36 у больных первой и второй групп, которые для анализа факторов, влияющих на КЖ, были объединены, представлены на рис. 3.

Рис. 3. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС, по данным SF-36

Рис. 4. Исходное КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС, по данным SAQ

Наиболее выраженное снижение уровня КЖ у больных с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, из 8-ми шкал общего опросника SF 36 было выявлено по шкале ФРФ (30,85±2,52 баллов) и РЭФ (34,57±2,80 балла). Примерно одинаковый уровень КЖ, связанный со здоровьем, был получен при анкетирование пациентов по таким шкалам опросника, как ОЗ (38,85±1,35 баллов), ЖC (39,09±2,80 баллов) и Б (39,21±2,42 баллов). Несколько выше показатель КЖ был по шкале ПЗ (43,39±2,10 баллов) и ФФ (45,04±2,68 баллов). И наконец, самый высокий уровень КЖ был по шкале СФ - 53,57±2,44 баллов.

Из представленных данных (рис. 4) видно, что наиболее низкие показатели КЖ у пациентов с ИБС по данным болезнь-специфической анкеты SAQ были отмечены по шкале ОБ (27,52±1,70 баллов). Примерно одинаковый уровень КЖ был получен шкалам опросника ФО (34,57±1,76 баллов) и ЧП (35,27±3,21 баллов). Промежуточное положение занимает шкала СП (44,87±3,32баллов). Самый высокий уровень КЖ из 5-ти шкал анкеты SAQ был по шкале УЛ (56,79±2,49 баллов).

ТФН по данным анкеты DASI до оперативного лечения ИБС была достаточно низкая: 16,56±1,34 балла, что составляет 28,45% от максимально возможной по данному опроснику.

Корреляционный и дисперсионный анализ основных социально-демографических, клинических, инструментальных характеристик и показателей КЖ больных, нуждающихся в оперативном лечении ИБС

Корреляционный анализ основных факторов, влияющих на КЖ пациентов до оперативного лечения ИБС, позволил выявить следующие закономерности. Выявлена достоверная отрицательная корреляция между женским полом и уровнем КЖ по всем шкалам SF-36 за исключением шкалы ОЗ. Возраст больных с ИБС, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, отрицательно коррелировал только с показателем шкалы Б (r=-0,2117, р=0,0231).

Семейное положение достоверно коррелировало с показателями КЖ по всем шкалам опросника SF-36, кроме шкалы ЖС. При этом пациенты, состоящие в браке, имели более высокие показатели по данной шкале анкеты. Выявлена корреляция между характером труда работающих пациентов и данными шкалы РЭФ, показатель которой был тем выше, чем менее физически тяжелым был труд больного (r=0,3221, р=0,0007). При анализе корреляции уровня образования и исходного КЖ установлено, что более высокий уровень образования достоверно положительно коррелировал с данными 2-х шкал SF-36: ЖС и ПЗ.

Также была изучена корреляция между наличием, характером и количеством сопутствующих заболеваний, которые были расценены врачом как малосимптомные и не влияющие на КЖ пациента, и уровнем КЖ перед КШ, СКА/ТЛКА. Анализ полученных данных показал, что наличие сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует с уровнем КЖ по шкалам ОЗ (r=-0,2135, р=0,0218) и ПЗ (r=-0,2332, р=0,0117). При этом количество сопутствующих заболеваний отрицательно коррелирует с показателями большинства шкал опросника: ФФ (r=-0,3643, р=0,0010), ФРФ (r=-0,2343, р=0,0112), Б (r=-0,2769, р=0,0035), ЖС (r=-0,2224, р=0,0257), РЭФ (r=-0,2976, р=0,0015), ПЗ (r=-0,2725, р=0,0039).

При изучении корреляций между наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта и инсультом в анамнезе достоверных связей получено не было. Вместе с тем, наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) отрицательно коррелировало со шкалами ФФ (r=-0,2659, р=0,0052), ОЗ (r=-0,2421, р=0,0101), ЖС (r=-0,2824, р=0,0032), РЭФ (r=-0,2932, р=0,0021) и ПЗ (r=-0,3556, р=0,0002), а наличие сахарного диабета (С. Д.) имело аналогичную связь со шкалами ФФ (r=-0,2159, р=0,0341), ЖС (r=-0,2345, р=0,0217), СФ (r=-0,2168, р=0,0254) и ПЗ (r=-0,2388, р=0,0211).

Обнаружена достоверная положительная корреляционная связь между наличием в анамнезе ИМ и уровнем КЖ по шкале Б (r=0,2242, р=0,0243) и ОЗ (r=0,2179, р=0,0218). Также установлено, что «время ожидания» КШ и CКА/ТЛКА достоверно положительно коррелировало с такими шкалами опросника SF-36, как ФРФ (r=0,2221, р=0,0348), ЖС (r=0,2355, р=0,0127) и ПЗ (r=0,2479, р=0,0104). Установлено, что наличие до оперативного лечения ИБС нарушений ритма достоверно отрицательно коррелировало с уровнем КЖ по шкалам ФФ (r=-0,2398, р=0,0112), Б (r=-0,3791, р=0,0011), ОЗ (r=-0,2289, р=0,0134), а также ПЗ (r=-0,2621, р=0,0101). При этом уровень КЖ по всем шкалам SF-36 и SAQ с высокой степенью достоверности отрицательно коррелировал с ФК стенокардии напряжения и ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН). Также была выявлена высоко достоверная отрицательная корреляция между данными показателями и ТФН по результатам анкетирования с помощью DASI.

При изучении корреляции между дооперационным уровнем КЖ и такими клиническими показателями, как длительность ишемического анамнеза, формой ИБС на момент анкетирования (Ст. Ст., ИМ или НС) достоверной связи получено не было. Выявлена достоверная отрицатательная корреляция между наличием вазоспастической стенокардии перед операцией и шкалой опросника SF-36 ФФ (r=-0,3678, р=0,0016), ФРФ (r=-0,2945, р=0,0023), Б (r=-0,3341, р=0,0024), Ж (r=-0,2334, р=0,0124), РЭФ (r=-0,4057, р=0,00001) и ПЗ (r=-0,1979, р=0,0456). Статистический анализ корреляций между данными Эхо-КГ и уровнем КЖ по используемым в исследовании анкетам не выявил достоверной связи между изучаемыми показателями, за исключением положительной корреляции между КДО и шкалой ФРФ опросника SF-36 (r=0,2317, р=0,0155).

Далее были исследованы связи между характером и локализацией поражения коронарных артерий, количеством стенозирующих поражений артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА и дооперационным уровнем КЖ больных 1-ой и 2-ой групп. По большинству шкал SF-36 достоверной корреляции не получено. Выявлена лишь отрицательная корреляция между показателями раздела ФФ и наличием поражения Ст. ЛКА (r=-0,3023, р=0,0019). При анкетировании с помощью DASI уровень ТФН по данному опроснику отрицательно коррелировал с наличием поражения Ст. ЛКА (r=-0,1928, р=0,0477) и количеством окклюзий коронарных артерий (r=-0,2067, р=0,0379).

Показатели шкал опросника СП, ОБ и УЛ достоверно отрицательно коррелировали с количеством окклюзий венечных артерий (r=-0,2657, р=0,0064; r=-0,2824, р=0,0030 и r=-0,2336, р=0,0147 соответственно). Между остальными разделами анкеты и характером, количеством стенозирующих поражений артерий, локализацией поражения коронарных артерий, числом окклюзий венечных артерий, наличием гемодинамически значимого поражения Ст. ЛКА достоверных закономерностей выявлено не было.