На правах рукописи
КЕЛАСОВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ПОДРОСТКОВ. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПРОЦЕССОВ.
14.00.26
Фтизиатрия
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
доктор медицинских наук, профессор
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита состоится «__ »______ 2007г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. Росздрава (103030 ).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. ( Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан «___» _______ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева
Актуальность проблемы
Сложная социально-экономическая ситуация в России самым неблагоприятным образом отражается на эпидемической обстановке по туберкулезу, изменяя его классические характеристики и сказываясь на особенностях течения самого заболевания. Сегодня выявляются тяжелые формы специфического процесса, распространенные, с казеозным компонентом, массивным бактериовыделением, с устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) (, 1997,1999; , 1999, 2000, 2002; , 1999,2000,2002).
В последние годы среди подростков, так же как и среди взрослых, возрастает число больных распространенным туберкулезом легких с прогрессирующим течением (, 2002, 2003; , , 2000,2002; , 1999, 2002). В 2001 г. по сравнению с 1991 г. увеличилась заболеваемость бациллярными формами туберкулеза в 2,5 раза (, 2001). Высокая заболеваемость туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции и из контактов с бациллярными больными свидетельствует о том, что разработанные ранее режимы химиотерапии, а так же сроки диспансерного наблюдения и лечения не всегда обеспечивают должный эффект (, ,2003).
Одна из причин неэффективности терапии – лекарственная резистентность МБТ к ПТП. По данным , в 1999 г. лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных была определена у 50,1% , при рецидивах туберкулеза – у 81,2%, при хроническом его течении – у 90,2% пациентов. Частота лекарственно-устойчивых штаммов МБТ у подростков с впервые выявленным легочным туберкулезом имеет отчетливую тенденцию к росту. В преобладающем большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным ПТП (, Ф, 2003; , 2004; , 2В литературе мало данных о степени выраженности резистентности МБТ у подростков, а также о её значении в течение туберкулеза и эффективности лечения.
Своеобразие подросткового возраста обусловлено прежде всего глубокой эндокринной перестройкой, несовершенством и неустойчивостью функционального состояния основных регулирующих систем организма, особой психо-эмоциональной сферой, что позволяет отнести его к группе риска, как в общей патологии, так и во фтизиатрии (, 2006). Характер течения и прогрессирования процесса у этой категории больных определяется не только массивностью инфекции, длительностью контакта, но и состоянием неспецифической реактивности организма (, 2003; с соавт., 2001).
Социально-экономические проблемы отрицательно отражаются на системе профилактических противотуберкулезных мероприятий (иммунизация вакциной БЦЖ, туберкулинодиагностика, диспансерный учет и наблюдение в группах риска, проведение плановой флюорографии). Снижается охват и ухудшается качество этих мероприятий (, 1994, 2001, 2003; , 2000; , 1995, 2001, 2004).
По мнению , 1992, 1995, 2000, 2001, 2005; , 2001, 2003; , 2001, 2006; , 2004; Ф. Г Полуэктовой, 2004; , 2006 и др., одним из основных факторов, влияющих на результаты, служит своевременное выявление заболевания. По данным , гг., сравнительная оценка ежегодной заболеваемости подростков по одной территории за ряд лет или сравнительная оценка ежегодной заболеваемости всех районов области указывает на хаотичность этого показателя. Кривая регистрирует то большую заболеваемость, то меньшую. Анализ, сделанный рядом ученых (, 1997; , ) показал, что такие «колебания» заболеваемости связаны с плохо организованной работой по активному выявлению заболевания (то есть при массовых профилактических обследованиях и при обследовании групп риска). В результате растет число подростков, выявляемых при обращении к врачу, с выраженными признаками заболевания. Как правило, при наличии клинических проявлений выявляются распространенные туберкулезные процессы, часто с необратимыми изменениями легочной ткани, что определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков (, 1995, 2001; , 2001,2003; , 2001 и др.).
В литературе мало работ и исследований, посвященных изучению причин продолжающегося роста распространенных форм туберкулеза у подростков. Изложенное явилось основанием для более детального изучения вопросов диспансерного наблюдения и определению мероприятий по своевременному выявлению туберкулеза органов дыхания у подростков.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повысить эффективность выявления, профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у подростков.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить факторы и условия, способствующие формированию распространенного процесса при туберкулезе органов дыхания у подростков на современном этапе.
2.Сопоставить в сравнительном аспекте 1996 – 2000 гг. и 20гг. клинико- рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания
3.Усовершенствовать мероприятия по предупреждению туберкулезом органов дыхания у подростков и его раннему выявлению.
4. Внести предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета подростков, состоящих в группах риска по заболеванию туберкулезом.
Научная новизна исследования.
Впервые дана клиническая характеристика ограниченных и распространенных процессов при туберкулезе органов дыхания у подростков.
Установлено значение основных причин и факторов риска (эпидемических, социальных, медико-биологических) в формировании распространенных процессов при туберкулезе органов дыхания.
Предложено отнести подростков к группе повышенного риска заболевания туберкулезом (к декретированным группам).
Сделаны предложения по порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом и по своевременному выявлению заболевания у подростков, как состоящих, так и не состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.
Предложен новый способ оценки эпидемической оценки очага туберкулезной инфекции, в котором проживают подростки.
Практическая значимость работы.
Даны практические рекомендации по усовершенствованию раннего выявления заболевания у подростков.
Предложен комплекс мер для повышения «фтизиатрической настороженности» педиатров в учреждениях общей лечебной сети.
Внесены предложения по улучшению диспансерного наблюдения и учета в группах риска по заболеванию туберкулезом.
С учетом степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания разработана градация для групп семейных очагов туберкулеза, в которых проживают дети и подростки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Распространенность (протяженность) поражения при туберкулезе является определяющим элементом его характеристики. С 1996 по 2005 гг. ежегодно возрастало числа подростков с распространенными туберкулезными процессами. Пропорционально росту количества больных с впервые выявленным распространенным процессом, закономерно увеличивалось число подростков с острым началом заболевания и бактериовыделителей.
2. Впервые выявленный распространенный специфический процесс у подростков характеризуется значительной степенью лекарственной устойчивости. Вместе с ростом множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), растет устойчивость к 3 и более препаратам. Особенностью МЛУ у подростков является сохранение у 66,7% больных чувствительности к изониазида в высоких концентрациях (к 10 мкг/мл и более).
3.Одной из основных причин формирования распространенного туберкулеза органов дыхания у подростков является позднее выявление заболевания. Неустановленные контакты с бактериовыделителями, преждевременное снятие с диспансерного учета подростков из контакта, несвоевременное обследование подростков из VI группы повышенного риска, проведение планового флюорографического обследования 1 раз в 2 года и реже привели к тому, что более чем в половине случаев у больных 14 – 18 лет туберкулез был выявлен при обращении в учреждения общей лечебной сети (ОЛС).
4.Отличием социальной структуры заболевших в гг. по сравнению с периодом гг. стал рост числа (в 4,3 раза) и удельного веса (в 1,9 раза) социально-благополучных подростков. Частота сочетания социальных и эпидемиологических факторов риска находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье.
5. По статистическим отчетам в разных регионах России существенно различается удельный вес первичных форм туберкулеза (от 2 до 48%), что, по нашему мнению, связано с разными подходами к формулировке диагноза части (28%) форм туберкулеза у подростков («переходные» формы).
Апробация работы.
По теме проведенных исследований опубликовано 7 научных работ, основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2005), заседании научно - практического общества молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2004).
Объем и структура работы
Диссертации изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы “Характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования», собственных наблюдений, представленных в 4 разделах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 332 источника, из которых 100 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика обследованных больных
Изучены результаты обследования 298 человек 14-18 лет с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, прошедших лечение в детско-подростковом отделении научно- исследовательского института фтизиопульмологии ММА им. за период с 1996 по 2005 годы.
Большинство составили девушки – ,4%). Юношей было ,6%). Преобладание заболеваемости туберкулезом девушек над юношами среди этой возрастной категории совпадает с данными большинства авторов (, 1978, 1989, 1999, 2003; , 1987,1994, 2001; и другие).
Исследование состояло из двух разделов: 1)оценки изменений, произошедших в клинико-ренгенологической картине туберкулеза органов дыхания у подростков за 10 лет, с 1996 по 2005 гг.; 2) изучению факторов риска и причин формирования у подростков туберкулеза с распространенным поражением ткани легких (распространенных форм).
Для оценки изменений в клинико - ренгенологической картине туберкулеза органов дыхания за 10 лет, мы принимали во внимание структуру клинических форм туберкулеза, распространенность (протяженность) поражения, наличие деструкций и бактериовыделения, наличие и характеристику лекарственно-устойчивых штаммов МБТ, клинические проявления.
В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (1994 год) термин «распространенные формы туберкулеза легких» используется для характеристики туберкулеза, отличающегося обширным поражением - площадью на обзорной рентгенограмме в прямой проекции более 10 см2. Согласно приказу № 000 МЗ РФ от 2003 года распространенность (протяженность) поражения является наряду с фазой и наличием бактериовыделения основными характеристиками туберкулезного процесса. По российским источникам, есть общепринятые представления, которые мы использовали в данном исследовании.
А именно: к распространенным процессам при туберкулезе органов дыхания относили случаи с поражением более 2-х сегментов легких и (или) более 2 групп внутригрудных лимфатических узлов, а также случаи с двусторонней локализацией или наличием осложнений туберкулеза. Случаи с односторонней локализацией, объемом изменений не более 2 сегментов легких и (или) не более 2 групп лимфатических узлов, без осложнений, относили к ограниченным процессам при туберкулезе органов дыхания.
Рис. 1 Соотношение между частотой распространенных ограниченных и процессов за период 1996 – 2005 гг.
Распространенный специфический процесс отмечен у 169(55,7%) человек, ограниченный – у ,3%) человек. За исследуемый период ежегодно увеличивались число и доля подростков с распространенными процессами и соответственно уменьшались число и доля подростков с ограниченными процессами органов дыхания.
С 1996 по 2005 гг. доля распространенных процессов увеличилась с 35,3 % до 77,4%, а доля ограниченных – соответственно уменьшилась с 64,7% до 22,6% (см. табл. 1, рис. года были «переломными», когда доля распространенных и ограниченных процессов была примерно одинаковой. Расположение на графике кривых, дающих представление о соотношении распространенных и ограниченных процессов за 10 лет, напомнило вид «бабочки» (рис. 1).
Взяв за основу соотношение распространенных и ограниченных процессов у подростков за 10 лет и точку пересечения их кривых на графике, мы исследуемых подростков разделили на 2 группы, подлежащие сравнению: заболевшие в последнее пятилетие XX века (1 группа) и в первое пятилетие XXI века (2 группа).
В первой группе изучены истории болезни 95 человек, а во второй группе – 203 человек. Различия числа подростков в группах обусловлены преимущественно увеличением подростков, поступивших на лечение в годах по сравнению с годами.
Ежегодное увеличение числа подростков, пролеченных в детско-подростковом отделении ФП с 1996 по 2005 гг., стало отражением роста заболевающих туберкулезом органов дыхания подростков за эти 10 лет в целом по России.
Всем больным, поступающим в клинику, проводилось детальное обследование. Общеклиническое обследование включало в себя изучение анамнеза жизни, социального, фтизиатрического анамнеза, анамнеза заболевания, а также физикальные методы обследования.
Влияние факторов риска на развитие распространенного туберкулезного процесса у подростков оценивали с учетом их разделения на основные группы: эпидемиологические, социально-экономические, медико-биологические.
- эпидемиологические - контакт с больным туберкулезом (как тесный семейный или квартирный, так и случайный)
- медико-биологические – неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации оценивалась по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствие знака вакцинация расценивалась как неэффективная).
- социальные факторы (алкоголизм родителей, наркомания, пребывание в ИТУ, безработица родителей, неполная семья). Характеризуя социальный статус семей подростков, мы семьи подростков разделили на благополучные, медико - социального риска (семьи с материальным доходом ниже «среднего», неполные семьи, многодетные семьи, семьи мигрантов).и социопатические (родители алкоголики или наркоманы, родители или сами подростки – правонарушители, прибывшие из мест лишения свободы).
Большое внимание было уделено методу выявления туберкулеза и своевременности обследования подростков, состоявших за 1-3 года до заболевания в IV и VI группах диспансерного учета. Это работа общей лечебной сети (ОЛС) и фтизиатрической службы, которая в условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу приобретает огромное значение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Структура клинических форм туберкулеза у подростков была представлена как первичными, так и вторичными формами. Среди всех 298 подростков, основную группу составили больные инфильтративным туберкулезом - 144(48,3%) пациентов. Удельный вес в первое пятилетие ( гг.) и во второе (гг.) практически не отличается (табл. 2). При поступлении очаговый туберкулез был диагностирован – у 27 (9,1%)изолированный экссудативный плеврит у 25 (8,4%), туберкуломы – у 25 (8,4%), диссеминированный туберкулез – у 17 (5,7%). Доля первичных форм туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ) и первичный туберкулезный комплекс (ПТК)) составила 10,4%. Фиброзно-кавернозный туберкулез за 10 лет был выставлен 23(7,7%) подросткам, при этом в первые 5 лет – исследования 4 больным, а в последующие 5 лет – 19 подросткам. Среди поступивших на лечение в институт в гг. не было подростков с уже сформировавшимися туберкуломами, такие больные стали выявляться с 1999 г., а с 2002 года – начали поступать подростки и с множественные туберкуломами (что косвенно свидетельствует о поздней диагностике заболевания). Настораживают появление забытой в течение десятилетий казеозной пневмонии у впервые выявленных больных и рост частоты указанного заболевания в последние 2 года. Так за годы с казеозной пневмонией поступили 5 подростков, в то время как за предыдущие 8 лет - только один (в 1997 г.), что составило соответственно 4,63% и 0,53% от общего количества больных за указанные годы. Но удельный вес этих форм туберкулеза по сравнению с инфильтративным туберкулезом мал и поэтому различия в частоте встречаемости форм туберкулеза по пятилетиям не достоверны (табл.2).
Таблица 2.
Сравнительная оценка структуры клинических форм туберкулеза
за 1гг. и 20гг.
Клинические формы туберкулеза | Всего | 1 группа ( гг.) | 2 группа ( гг.) | t | р | ||
абс. | абс. | % | абс. | % | |||
ТВГЛУ | 24 | 9 | 9,7±3,0 | 15 | 7,4±1,8 | 0,68 | 0,07 |
ПТК | 7 | 3 | 3,2±1,8 | 4 | 2,0±1,0 | 0,57 | 0,82 |
Очаговый | 27 | 11 | 11,6±3,3 | 16 | 7,9±1,9 | 0,97 | 0,41 |
Инфильтративный | 144 | 43 | 45,3±5,1 | 101 | 49,8±3,5 | 0,73 | 0,55 |
Диссеминированный | 18 | 6 | 6,3±2,5 | 12 | 5,9±1,7 | 0,9 | |
Туберкулома | 13 | 5 | 5,3±2,3 | 9 | 4,4±1,4 | 1,1 | 0,57 |
Множественные туберкуломы | 12 | 1 | 1,1±1,0 | 11 | 5,4±1,6 | 1,2 | 0,14 |
Казеозная пневмония | 6 | 1 | 1,1±1,0 | 5 | 2,5±1,1 | 1,1 | 0,68 |
Экссудативный плеврит изолированный | 25 | 13 | 13,9±3,5 | 12 | 5,9±1,7 | 5,4 | <0,05 (0,04) |
ФКТ | 23 | 4 | 4,2±2,1 | 19 | 9,4±2,0 | 1,8 | 0,183 |
Всего | 298 | 95 | %100 | 203 | %100 |
Сравнивая клиническую структуру туберкулеза у подростков по данным разных авторов, мы заметили, что у фтизиатров существует разный подход к оценке ряда клинических форм туберкулеза у подростков, который выражается в том, что одни исследователи относят ряд клинических форм к первичным, а другие – ко вторичным процессам, что отражается на статистической картине клинической структуры туберкулеза у подростков по данным разных авторов. По нашим данным, у подростков существуют формы, которые в настоящее время не всегда представляется возможным отнести строго к первичному или вторичному периоду развития. Эти формы протекают своеобразно: изменения легочной ткани по типу очаговых или инфильтративных изменений, с распадом и бактериовыделением, протекают на фоне незаконченной первичной инфекции, с реакцией со стороны внутригрудных лимфатических узлов на фоне высокой сенсибилизацией организма. То есть увеличение внутригрудных лимфоузлов, высокая сенсибилизация организма в виде повышенной туберкулиновой чувствительности и параспецифических реакций усиливает патогенентическую связь с первичным инфицированием. А отсутствие наклонности к спонтанному заживлению, в том числе с образованием кальцинатов, а так же распад легочной ткани – в пользу вторичного генеза заболевания.
Одни исследователи предполагают, что есть связь специфического процесса с первичным инфицированием и диагностируют прогрессирующее течение первичного туберкулеза внутригрудных лимфоузлузлов, осложненное бронхолегочным поражением и распадом. Другие авторы, вероятно, склонны считать, что процесс возник в результате эндогенной реактивации первичных очагов во ВГЛУ или экзогенной суперинфекции на фоне незаконченной первичной инфекции и поэтому - с реакцией со стороны ВГЛУ, и выставляют диагноз вторичного туберкулеза в фазе инфильтрации и распада.
Из-за разного подход к формулировке диагноза таких «переходных» форм туберкулеза у подростков, одни ученые и их школы указывают на сохранение высокого удельного веса первичных форм туберкулеза – до 48%, другие на гораздо меньший – 2-12%, что отражается на статистической отчетности.
Табл.2 Распространенность специфического процесса органов дыхания у подростков за и гг.
Группа больных | Всего больных | Распространенность | |||
Ограниченный процесс | Распространенный процесс | ||||
Всего | В одном легком | В обоих легких | |||
годы | Абс. 95 %100 | 56 (58,9±5,0) | 39 (41,1±5,0) | 27 (69,2±4,7) | 12 (12,6±4,7) |
годы | 203 %100 | 76 (37,6±3,4) | 127 (62,6±3,4) | 89 (70,1±3,2) | 38 (29,9±3,2) |
t | 3,5 | 3,5 | 0,9 | 0,8 | |
р | <0,001 | <0,001 |
Примечание. В скобках - % больных.
Как было определен выше, с каждым годом возрастало число и удельный вес подростков с распространенными туберкулезными процессами.
Из табл.2 видно, в годы по сравнению с гг. достоверно реже стал встречаться ограниченный туберкулезный процесс и достоверно чаще – распространенный (р<001), в том числе с двусторонним поражением легочной ткани (p<0,001).
Выросло абсолютное количество подростков с двухсторонней локализацией специфического процесса, так в первое пятилетие ( годы) таких подростков было 12 человек, а во второе пятилетие ( годы) – 42 человека, что составило по пятилетиям соответственно 12,63% и 20,69 % от всех подростков в соответствующие промежутки времени. А доля двухсторонних процессов среди всех распространенных форм туберкулеза в первое и второе пятилетия была примерно одинаковой и занимала третью часть (30 и 33 % соответственно).
Деструкции и бактериовыделение встречались преимущественно при распространенном процессе, что закономерно. С ростом общего количества заболевших подростков и доли распространенных процессов среди них, выросло абсолютное число подростков с деструктивными процессами в 3,52 раза (41 и 144 подростка соответственно в первое и второе пятилетия), что составило 47,36% в первое и 70,93% во второе пятилетия от общего количества наблюдаемых подростков в эти промежутки времени. Как следствие, количество подростков с бактериовыделением во второе пятилетие увеличилось в 3,27 раза (35 и 113 подростков соответственно в первое и второе пятилетия), что составило 36,84% и 55,66%. Вместе с этим, во второе пятилетие по сравнению с первым, выросла и доля деструкций среди распространенных специфических процессов (84,62 % и 90,55%, P <0,05) и еще более выросла доля деструкций (в 2,3 раза) среди ограниченных специфических процессов (14,29% и 39%, P<0,05%). Деструкции при распространенном процессе имели место у 100% больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией, у 98 % больных с инфильтративным туберкулезом, у 85,3 % больных с диссеминированным процессом, у 45% больных с множественными туберкуломами и у 54 % больных с осложненным первичным туберкулезом.
Деструкции при ограниченном процессе имели место у 35% с инфильтративным туберкулезом и у 17 % с туберкуломами. В целом у больных полости мелких и средних размеров встречались достоверно чаще, чем крупные (62,6% и 23,7% соответственно).
Таким образом, можно сделать вывод, что распространенность поражения при туберкулезе является определяющим его элементом.
Устойчивость МБТ к ПТП выявлена у 79 человек, что составило 56,83% от 139 пациентов с положительными результатами посева, обследованными на устойчивость. За 10 лет, с годы отмечался рост вновь выявленных подростков, больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы возбудителя туберкулеза, с 37,8 % в годах до 46,6% в годах и до 69, 4% в годах от общего числа больных в эти промежутки времени.
И, что особенно настораживает, происходит еще более быстрый рост множественной лекарственной устойчивости и полирезистентности МБТ среди подростков. При этом растет устойчивость к 3 и более антибактериальным препаратам.
Особенностью МЛУ у подростков по нашим данным является сохранение у 66,7% подростков чувствительности к высоким концентрациям изониазида, что при увеличении дозы дает возможность проводить адекватную химиотерапию.
Лекарственная устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ, так как только у 1 человека наблюдалась изолированная устойчивость к рифампицину, а у 39 человек сочеталась с устойчивостью к изониазиду.
Процент устойчивости к стрептомицину продолжал расти и составил 97,4% от всех лекарственно - устойчивых штаммов в гг., что, возможно, требует исключения его из схем лечения в настоящее время.
Течение туберкулеза с МЛУ в 65% случаев осложнялось наличием патогенной неспецифической флоры и устойчивостью ее в 78% к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину, что требует назначения других препаратов широкого спектра действия.
Таким образом, патогенная неспецифическая флора влияет на выраженность синдрома общих нарушений (температурную реакцию, гемограмму) при туберкулезе органов дыхания и выявляется в 70% случаев у больных с выраженным и умеренно выраженным синдромом общих нарушений. Степень выраженности синдрома общих нарушений в большинстве случаев находилась в прямой зависимости от распространенности туберкулезного процесса. Их несоответствие, то есть тяжелый распространенный туберкулезный процесс и отсутствие симптомов или маловыраженная клиническая симптоматика встречалась у 11 (6,6%) человек. Синдром общих нарушений был выраженным (34,9%) и умеренно выраженным (58,4%) почти у всех пациентов с распространенным процессом (93,4% в сумме). При ограниченных процессах почти у половины подростков наблюдался незначительные проявления туберкулезной (45,45%) интоксикации, а при распространенных процессах – более чем у половины подростков - умеренно выраженные (58,4%). С увеличением количества подростков с распространенными процессами во втором периоде ( годы) по сравнению с первым ( годы), увеличилось количество подростков с острым началом заболевания и выраженной туберкулезной интоксикацией, с 10,5% в первый период до 25, 6% во второй период. А абсолютное количество подростков с аналогичными клиническими проявлениями увеличилось в 5,2 раза (с 10 человек в первый период и 52 человека во второй период).
Течение туберкулезного процесса до выявления заболевания у 23 % больных было бессимптомное. Специфический процесс у этих подростков представлен ограниченными процессами (очаговым туберкулезом, ограниченными формами инфильтративного, диссеминированного туберкулеза, единичной туберкуломой, первичным туберкулезным комплексом). У 69% течение до выявления заболевания было малосимтомным. При малосимптомном течении инфильтративного туберкулеза у 94,4% процесс был односторонним, из них у 63,8% сегментарным, у 30,5% полисегментарным. У 48,32 % отмечался умеренно выраженный симптом интоксикации. Наиболее ярким он оказался у больных казеозной пневмонией и у больных распространенным инфильтративным туберкулезом и экссудативным плевритом.
Таким образом, сравнивая клинические проявления заболевания у подростков в первое ( годы) и второе ( годы) пятилетия, можно сделать вывод, что клиника заболевания все больше определяется распространенными туберкулезными процессами и указывает на наличие большого числа больных с относительно стабильными по течению формами туберкулеза, которые активно не выявляются.
Указанная ситуация определила актуальность изучения факторов риска заболевания туберкулезом у подростков и причин роста у подростков впервые выявленных распространенных процессов с необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани. Оценка влияния факторов риска на развитие таких процессов у подростков проводилась с учетом их разделения на основные группы факторов риска: эпидемиологический, социально-экономический, медико – биологический и фактор снижения качества работы фтизиатрической службы и общей лечебной сети.
Проведенный анализ показал, что контакт с больным туберкулезом установлен у 52(54,74%) из 95 подростков в первый ( годы) и у 142(69,95%) из 203 подростков во второй ( годы) выделенные периоды, что достоверно чаще, P<0,05. Всего ,10%) подростка из 298 человек имели контакт с больным туберкулезом. Преобладающее большинство больных из контакта - 156 человек (80,41%) - находились в семейном очаге туберкулеза и у,59%) человек – контакт был периодическим или случайным.
Рис 3. Градация контактов подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания
Мы оценили степень риска заболевания распространенными процессами органов дыхания у подростков внутри очагов туберкулеза в соответствии с Приказом МЗ РФ № 000 от 21.03.03. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации (Приложение ), и внеся свои дополнения, адаптировав к работе с подростками.
Распространенные процессы формировались у подавляющего большинства подростков из семейных контактов с бактериовыделителями - у,51%) человек из 51 и у подростков из очагов смерти – у,27%) человек из 21, что закономерно (рис.3). Согласно нашему исследованию, самая большая по численности группа заболевших туберкулезом подростков из контакта – 58(29,9%) человек из 194 контактных - из семейных контактов с больными, которые прекратили бактериовыделение в процессе лечения или выбыли на другое место жительства (из потенциальных очагов инфекции), среди них распространенные процессы были диагностированы у,90%) подростков. Эпидемиологическую опасность для подростков в возникновении специфического процесса, в том числе распространенного, представляли и больные, у которых не было установлено бактериовыделение. В этой группе семейных очагов подростков с распространенными процессами было 36% (9 подростков из 25).
Согласно приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.01 года, в первую группу относят очаги, сформированные больными туберкулезом с бактериовыделением, где тяжелые бытовые условия и есть другие неблагоприятные факторы, и в этих очагах проживают дети и подростки. А социально благополучные очаги с бактериовыделителителями отнесены во вторую группу очагов с меньшим риском заражения туберкулезом, но при этом подчеркнуто, что эти семьи проживают без детей и подростков. То есть, не учтены очаги, где бактериовыделители проживают в благополучных бытовых условиях, и при этом - с детьми и подростками. Мы выделили группы очагов: где проживают подростки с бактериовыделителями и где подростки проживают с больными без бактериовыделения и в каждой группе выделили подгруппы как социально неблагополучных семей с тяжелыми бытовыми условиями, так и социально благополучных. По результатам нашего исследования, в группе очагов с бактериовыделителями проживали,9%)заболевших подростков, а в группе очагов с больными без бактериовыделения проживали,02%) подростков.
Мы в отдельную группу отнесли очаги смерти больного от туберкулеза и назвали их очагами с самым высоким риском заражения. По приказу, эти очаги относятся к 4 группе (группе потенциального риска): «…где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер)…» Из 156 подростков из контакта - 22(14,38%)подростка, практически каждый седьмой, - проживали в очаге смерти больного от туберкулеза. Это подтверждает имеющиеся в литературе данные о высокой степени риска возникновения заболеваний в семейных очагах туберкулеза, особенно – в очагах смерти (, 1997; С, 2001; , и др. 2004; В. А., 1995, 2001 и др.).
К нашему удивлению, самая большая группа заболевших подростков –,90%) человека из 194 - была из очагов с потенциальным риском, где у больных активным туберкулезом органов дыхания (источников инфекции для подростков) за 1-4 года до заболевания подростков установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения или больной, выделяющий МБТ, выбыл. По приказу одной из характеристики группы очагов с потенциальным риском заболевания является то, что в ней не проживают дети и подростки. Но мы выделили эту группу и для подростков.
Таким образом, мы дополнили градацию групп семейных очагов, адаптировав к работе фтизиопедиатра, и учли в каждой группе как эпидемиологические, так и социальные факторы. Мы выделили очаги, где проживают дети и подростки: 1 группа - с самым высоким риском заражения туберкулезом (очаг смерти), 2- с высоким риском (очаги с бактериовыделителями), 3- с минимальным (очаги с больными без бактериовыделения) и 4- с потенциальным риском (очаги, где больной абацилировался в результате лечения или выбыл). В каждой группе мы предложили выделить три подгруппы для учета социальных факторов риска: а) очаг в социопатической семье, б) очаг в семье медико-социального риска, в) очаг в благополучной семье. Например, 1а группа очагов – семейный очаг, где в социопатической семье проживает бактериовыделитель. Мы считаем, что это удобное дополнение к классификации очагов по приказу, которое одновременно дает четкое представление о степени эпидемиологического и социального риска очага туберкулеза.
Данные о высоком проценте заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди подростков из установленного внутрисемейного контакта и преобладание среди них распространенных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствовали и о дефектах диспансерного наблюдения за пациентами из очагов туберкулезной инфекции.
Так, из 194 подростков, имеющих установленный контакт с больным туберкулезом, при очередном обследовании по поводу контакта заболевание выявлено только у,5%)человек. Из этих 32 человек - у,63%) был диагностирован распространенный процесс и у, 37%) человек - ограниченный процесс. Каждый второй подросток – 99 человек (51,03%), имеющих контакт с больным туберкулезом, при появлении жалоб обратился в общую лечебную сеть, из них преобладающее большинство –,75%) человека – с распространенными специфическими процессами. Каждый третий -,92%) подростков из контакта, был выявлен случайно, при флюрографическом обследовании (плановом или при поступлении в учебное заведение), из них распространенный процесс диагоностирован у%) человек и ограниченный – у%) человек. Благодаря туберкулинодиагностике – только у 3 (4,23%) человек из контакта диагностирован туберкулез, у всех 3 человек специфический процесс был ограниченный.
Мы попытались выяснить причины, почему подростки из контингента диспансерной фтизиатрической службы, из группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (IV группа диспансерного учета), в подавляющем большинстве случаев выявлялись случайно или при появлении жалоб общей лечебной сетью.
Из 194 подростков, имеющих установленный контакт с больным туберкулезом, семейный контакт был у 156 подростков, а случайный или периодический – у 38. На момент установления заболевания туберкулезом,,7%) подростков из 194 контакта состояли в IV группе диспансерного учета,,0%) - были сняты с учета за 1-4 года до выявления у них специфического процесса, а,3%) подростка никогда не состояли на диспансерном учете, так как контакт у них был установлен только после выявления заболевания.
Рис. 3.Характеристика диспансерного наблюдения за подростками из контакта.
Заслуживает внимания тот факт, что из 62 подростков несвоевременно снятых фтизиатрами с учета, 7 человек были из очага смерти (всего из очага смерти в исследовании был 21 подросток), все были выявлены с распространенными процессами.
Из 53 подростков, которые имели контакт с бактериовыделителем, но не состояли на диспансерном учете, из семейных очагов было 23 подростка, что составило 15 % от всех случаев семейных контактов, а из периодических или случайных контактов с больными туберкулезом дальними родственниками, знакомыми, соседями, друзьями – 33 подростка, что составило 84, 61% от всех случаев таких контактов. Среди 53 подростков, имеющих установленный контакт с бактериовыделителем, но не состоящих на учете у фтизиатра, заболевание выявлено при обращении в ОЛС у,8%) человек и у 7 (13,2%) – при поступлении в учебное заведение. Среди этих же 53 подростков распространенный специфический процесс был выявлен у,9%).
Таким образом, причинами несвоевременного обследования подростков, имеющих установленный контакт с больным туберкулезом и как следствие - формирования распространенных изменений легочной ткани - в 32,0% случаев было несвоевременное снятие подростков с диспансерного учета и в 27,3% случаев - неустановленные контакты подростков с бактериовыделителями. Вероятно, нужно пересмотреть сроки и критерии снятия подростков из IV группы диспансерного учета, в том числе из «очагов смерти». Учитывая морфофункциональные особенности этой возрастной группы, которые позволяют врачам многих специальностей, в том числе физиатрам, отнести подростковый период к критическому, необходимо оставить подростков из контакта под диспансерным наблюдением до 18 лет. Это еще более актуально для подростков из очагов смерти, ведь инфицирование происходит наиболее вирулентными штаммами МБТ, практически всегда с полирезистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам. Фтизиатрической службе необходимо укрепить интеграцию работы между взрослой и детско - подростковой служб по выявлению подростков, контактирующих с больными туберкулезом и по возможности устанавливать контакты больных туберкулезом не только внутри «очага туберкулеза», но и с их близкими знакомыми, соседями, друзьями для проведения профилактических мероприятий с контактируемыми. Кроме того, необходимо определить пути повышения уровня санитарной грамотности населения, так от этого во многом зависит эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий.
Одна из важных задач работы диспансерной фтизиатрической службы - санитарно – просветительная работа с больными туберкулезом и с людьми, контактирующими с ним, обучение противоэпидемическим мероприятиям в очаге туберкулезной инфекции.
Мы провели анкетирование 45 заболевших туберкулезом подростков из тесного семейного контакта с бактериовыделителем, где не было возможности постоянного разобщения контакта (анкета прилагается). Были заданы 10 вопросов, каждый вопрос - противоэпидемическое мероприятие, которое должно выполняться в семье с целью профилактики туберкулеза, предлагались 2 варианта ответа – да и нет. Было дано,22%) ответов «да» из 450 возможных.
Таким образом, в «очагах» туберкулеза, где заболели подростки туберкулезом органов дыхания, противоэпидемические мероприятия были на очень низком уровне.
Если нет возможности разобщения контакта, первостепенное значение имеет санитарная грамотность больных туберкулезом и подростков, контактирующих с ними. Такие мероприятиям, как соблюдение общего гигиенического режима, правил поведения и личной гигиены в очагах туберкулеза– приобретают решающее значение в профилактике туберкулеза.
Многие авторы отмечают, что одной из основных причин формирования распространенных специфических процессов может быть позднее выявление заболевания.
Своевременность выявления определяет исход заболевания и, таким образом, дальнейшую судьбу подростков ( А, 2002).
Вместе с тем, из литературы известно, что туберкулезный процесс у подростков, благодаря особой реактивности организма в данном возрасте, имеет наклонность к экссудативным реакциям, распаду и быстрому прогрессированию, и распространенный процесс может сформироваться в течение 2-6 месяцев. (, 1959, , 1986, , 1975, , и др.). Именно поэтому у подростков еще более важны методы профилактического выявления, направленные на установление возможного заболевания туберкулезом до клинических проявлений, такие как плановая ежегодная флюрография и туберкулинодиагностика.
Всего сведения о методе выявления нам были известны у 278 подростков – у 166 человек с распространенными процессами и у 132 человек – с ограниченными.
Подростков, у которых впервые были диагностированы распространенные специфические процессы органов дыхания, при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть в нашем исследовании выявлено ,6 %) человек, из них 53(33,97%) – переведены из различных соматических стационаров. При проведении флюорографии при поступлении в учебное заведение распространенный туберкулез был обнаружен у, 18%) человек, при проведении плановой флюорографии – у 11 (7,05%), при обследовании по контакту - у,18%). При плановой туберкулинодиагностике выявлено двое (1,3%)подростков.
Таким образом, распространенный процесс, в том числе осложненный,
наблюдался преимущественно при выявлении заболевания по обращаемости в общую лечебную сеть. При этом у врачей общей практики подозрение на туберкулез возникало при неэффективности проводимой неспецифической противовоспалительной терапии. При этом - из 53 пациентов, лечившихся в ОЛС,,7%) человек имели контакт с больным активной формой туберкулеза, 21(39,6%) подростка были бактериовыделителями, у,75%) была гиперергическая реакция на туберкулин, у 7 (13,2%) – «вираж» туберкулиновых проб. Средний срок с момента возникновения клинических проявлений до начала специфического лечения составил в среднем 2, 62 месяца.
Таким образом, в большинстве случаев врачи общей практики не имели фтизиатрической настороженности и поэтому не проводили целенаправленного обследования на туберкулез (сбор анамнеза на наличие контакта с больным туберкулезом, туберкулинодиагностику, исследование мокроты на МБТ, консультацию фтизиатра).
Характеризуя социальный статус семей подростков, руководствуясь данными , Г. А., 1993; , 1998, мы семьи подростков разделили на благополучные, медико - социального риска (семьи с материальным доходом ниже «среднего», неполные семьи, многодетные семьи, семьи мигрантов) и социопатические (родители алкоголики или наркоманы, родители или сами подростки – правонарушители, прибывшие из мест лишения свободы).
Всего сведения о социальном статусе нам были известны у 290 подростков. Из всех 290 подростков -,8%) подростков были из благополучных семей, без социальных факторов риска, остальные ,2%) подростков имели социальные факторы риска. Среди 160 подростков с распространенными специфическими процессами, ,12%) человек имели социальные факторы риска. Среди больных с социальными факторами риска достоверно чаще подростки были из семей медико-социального риска, чем из социопатических (65,86% и 20,34%).
Сравнивая структуру социального состава семей подростков (благополучные, медико-социального риска и социопатические семьи) в первое ( годы) и второе( годы) пятилетия, мы заметили, что во второе пятилетие по сравнению первым, доля подростков из медико-социальных семей по отношению ко всем подросткам, поступившим в клинику в эти временные промежутки, осталась примерно одинаковой (65, 56 % и 67,5%соответсвенно), доля подростков из социопатических семей уменьшилась в 1,52 раза (17,5+1,8% и 26,67+ 2,4 % - соответственно, P < 0, 01), а доля подростков из благополучных семей - увеличился в 1,92 раза (с 7,78% и 15%.- соответственно) (рис.4)
Рис. 4.Социальный статус семей заболевших подростков в 1-м ( гг.) и 2-м ( гг.) пятилетии.
Во второе пятилетие абсолютное число всех поступивших подростков увеличилось в 2,2 раза, из семей медико-социального риска – в 2,3 раза (с 59 до 135 человек), из социопатических семей - в 1,46 раза (с 24 до 35 человек), а из благополучных семей в 4,29 раза (с 7 до 30 человек).
У подростков из социопатических семей, как в первое, так и во второе пятилетие преимущественно выявлялись распространенные формы туберкулеза, которые составили 76,27% (РФТ диагностированы у 45 из 59 подростков из социопатических семей). Доля подростков из благополучных семей с распространенными формами от всех подростков с распространенными формами, во второе пятилетие по сравнению с первым, выросла в 2,5 раза (с 5,4% до 13%, P <0,05). Если в первое пятилетие только у 2 подростков из благополучных семей был распространенный туберкулез, то во второе – у 16 подростков.
Таким образом, стало больше выявляться подростков из благополучных семей, в том числе с распространенными процессами, что вызывает тревогу, так как свидетельствует о большом резервуаре не выявленной туберкулезной инфекции, в том числе среди подростков из социопатических семей. У подростков из социопатических семей в подавляющем большинстве случаев наблюдалась распространенные туберкулезные процессы, как в первое пятилетие, так и во второе.
В нашей стране повышен риск заболевания подростков туберкулезом из неполных и из многодетных семей, так как эти семьи социально не защищены государством и поэтому в большинстве - малообеспеченные. Малообеспеченные и те семьи, где родители не работают или имеют низкооплачиваемую работу. Эти семьи и составили основной контингент семей медико-социального риска. Подростки из семей медико-социального риска - самая большая группу среди всех заболевших туберкулезом органов дыхания, как в первое пятилетие (65,56% подростков от всех заболевших подростков в первое пятилетие), так и во второе (67,5% подростков от всех заболевших подростков во второе пятилетие). Каждый третий заболевший туберкулезом органов дыхания подросток был из неполной семьи, а каждый четвертый – из многодетной семьи. Из 73 многодетных семей – у,1%) семей материальный доход был ниже среднего, у остальных,9%) – средний. Достоверно чаще были диагностированы распространенные формы туберкулеза у подростков из неполных, многодетных семей, у подростков - сирот, чем у подростков из полных семей (соответственно 63,16%, 34,57%, P<0,05). Достоверно чаще подростки с распространенными формами туберкулеза, чем подростков с ограниченными формами туберкулеза проживали в неблагоприятных бытовых условиях %) подростков из 160 с распространенными туберкулезными процессами и%) из 130 подростков с ограниченными туберкулезными процессами).
Мы также оценили факт миграции в формировании распространенных форм туберкулеза у подростков. Всего,41%) подростков из 290 были из семей мигрантов. Из них у превалирующего большинства подростков -,55%)- семья была полной со средним материальным достатком, при этом у 31(83,33%) человека были выявлены распространенные специфические процессы.
Следовательно, такие социальные факторы, как малообеспеченность, неблагоприятные бытовые условия, миграции особенно значимы для формирования распространенных процессов у подростков. Социально уязвимы категории подростков из социопатических, многодетных, неполных, неблагополучных семей, из приютов и интернатов
Следовательно, необходимо совершенствовать систему активного выявления, в том числе по синдрому социально-эпидемиологических признаков у определенных, давно известных фтизиатрии социально неблагополучных категорий подростков и их семей. Механизмы активного выявления необходимо улучшать и среди социально благополучных подростков и их семей, так и среди этой категории значительно увеличилась заболеваемость туберкулезом и доля распространенных процессов.
Шанс реализации социальных факторов риска в развитии туберкулезной инфекции значительно повышается в условиях контакта с больным туберкулезом. ( 2003, 2003 и др.).
Всего у 142(48,97%) подростков из 290 имелось сочетание социальных факторов риска и проживание в «очаге туберкулеза» (мы не включили в это количество подростков из периодических или случайных контактов).
Из 153 подростков из внутрисемейного контакта с больным туберкулезом, только 11 были из благоприятных социальных условий, у остальных 142(92,81%, P<0,01) больных из «очага туберкулеза» были социальные факторы риска.
Подростки, заболевшие распространенными формами туберкулеза, находились в контакте с больным туберкулезом в социопатических семьях в 88,89% случаев, в семьях медико-социального риска – в 55,21% случаев, а в благополучных семьях – в 26, 32% случаев.
Из 45 подростков из социопатических семей с распространенными туберкулезными процессами (РТП) ,,89%) человека были из «очага туберкулеза». Из 96 подростков из семей медико-социального риска с РТП,,21%) человека были из очага туберкулеза. А из 19 подростков из благополучных семей с РТП – 5 (26,32%) были из очага туберкулеза.
Таким образом, у половины заболевших подростков, вместе с социальными проблемами в семьях подростков присутствовал и эпидемический контакт, и частота их сочетания находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье ребенка. Почти все больные из очагов туберкулезной инфекции имели социальные факторы риска заболевания.
Иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ – М является ведущим методом специфической профилактики туберкулеза
Особую группу риска, очевидно, должны составлять подростки, не привитые или некачественно привитые против туберкулеза. Известно, что вакцинация и ревакцинация повышают устойчивость к возбудителю туберкулеза, снижают вероятность гематогенного распространения инфекции и развитие распространенных и тяжелых форм туберкулеза. Так же известно, что искусственный противотуберкулезный иммунитет после введения вакцины БЦЖ не является пожизненным и угасает примерно через 5-7 лет.
Всего сведения о вакцинации нам были известны у 247 подростков. Анализ показал, что ,19%) заболевших подростков были привиты против туберкулеза в раннем детстве. Причиной отсутствия прививки БЦЖ у 2 подростков был отказ родителей от прививок.,53%) подростков были ревакцинированы в 7-8 лет и 19 (7,94%) - в 13-15 лет.
Мы проанализировали связь между наличием эффективной иммунизации против туберкулеза и распространенностью процесса в легком
Подростков, имеющих 1 или 2 рубчика, с распространенными процессами было, 71%) человек из 140 с распространенными процессами, а с ограниченными процессами -,57%) человека из всех 107 с ограниченными процессами. Среди подростков, имеющих 3 рубчика, было 6 подростков с распространенными процессами (4,2% среди всех 140 с распространенными процессами) и 9 подростков с ограниченными процессами (8,4% среди всех 107 подростков с ограниченными процессами)
Таким образом, подростки, имеющие 1 или 2 рубчика, то есть эффективно иммунизированные в раннем детстве и некоторые в 6-8 лет, одинаково часто заболевали, как ограниченными, так и распространенными формами туберкулеза. Отсюда можно сделать вывод, что вакцинация БЦЖ, проведенная в раннем возрасте и ревакцинация в 7 лет не способна защитить от прогрессирования туберкулеза в подростковом возрасте в 14-18 лет. А подростки, имеющие след от второй ревакцинации в 13-14 лет (имеющие 3 рубчика), в 2 раза реже встречались среди подростков с распространенными процессами, чем среди подростков с ограниченными процессами туберкулеза.
Мы так же проанализировали, есть ли связь между формой туберкулеза и качеством специфической иммунизации (вакцинацией и ревакцинацией) в подростковом возрасте.
Диссеминированные формы туберкулеза по нашим данным достоверно чаще встречались у неэффективно привитых подростков (не имеющих постпрививочного(ых) знака(ов) или имеющих постпрививочный знак до 3 мм), чем у эффективно иммунизированных подростков,67%) подростков и 4 (33,33%) подростков соответственно).
Среди подростков с эффективно проведенной второй ревакцинацией (с тремя рубчиками), ТВГЛУ был диагностирован у 7(46,67%) подростков, «переходные» формами туберкулеза у 3(20%) подростков и остальные формы туберкулеза - у 5 (33,33%) подростков. Таким образом, подростки, которым была эффективно проведена вторая ревакцинация, чаще заболевали первичным, или вторичный туберкулез у них протекал на фоне незаконченной первичной инфекции, с реакцией со стороны ВГЛУ. Вероятно, это связано с недавним (за 1-3 года до заболевания туберкулезом) инфицированием МБТ.
Мы определили вероятность прогнозирования заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики.
Для этого выяснили, какое количество подростков с распространенными и с ограниченными специфическими процессами за 1-3 года до выявления заболевания находились в периоде первичной туберкулезной инфекции (виража туберкулиновых проб), имели гиперергическую реакцию на туберкулин и нарастание чувствительности на туберкулин. Сведения о ежегодной плановой туберкулинодиагностике по пробе Манту с 2 ТЕ ППД -Л имелись у ,7%) подростков (у,88%) с ограниченными процессами и у,19%) подростков с распространенными процессами). Инфицированными МБТ более 3-х лет до заболевания были 127(77,91%) человек, из них у 18 подростков была гиперергическая реакция на туберкулин, а у 23 – нарастание чувствительности на туберкулин и у 86 – монотонная нормергическая реакция на туберкулин. Начало клинических проявлений совпадало с «виражом» туберкулиновых реакций у,56%) подростков, из них у 1/3 человек - с гиперергической реакцией на туберкулин
Таким образом, в нашем исследовании, всего в группах повышенного риска по заболеванию туберкулезом по данным туберкулинодиагностики за 1-2 года до выявления заболевания находились,24%) подростков из 163. Анализ проведенных наблюдений показал, что у,56%) из 163 больных, туберкулиновая чувствительность на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л оказалась гиперергической, в том числе у 6 (17,65%) подростков из контакта.
По данным туберкулинодиагностики за 1-2 года до выявления заболевания, 74%) подростков из 77 находились в группе повышенного риска, но необходимое обследование не прошли по различным причинам. Из них 12 подростков – с гиперергической реакцией на туберкулин, 13 – с виражом туберкулиновых проб и%) подростка – с нарастанием чувствительности на туберкулин. Прошли необходимое обследование,26%) подросток из 77 (из них 15 подростков – с гиперергической реакцией на туберкулин и 16 подростков с виражом туберкулиновых проб). В результате обследования у 11 человек был выявлен туберкулез, причем - у 9 (81,18%) подростков - ограниченный процесс и у 2 подростков – распространенный.
Наше исследование показало, что у подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания, при своевременном обследовании в половине случаев, вероятно, можно было бы выявить специфический процесс в более ранней стадии при должном внимании к данным туберкулинодиагностики. Но,74%) из 77 подросткам необходимое обследование проведено не было. А именно - без должного внимания педиатрической и фтизиатрической служб были оставлены 40,74% подростков в периоде первичной туберкулезной инфекции, 44,44% подростков с гиперергической реакций на туберкулин и 100% подростков с нарастанием чувствительности на туберкулин.
Приняв во внимание высокий удельный вес распространенных форм туберкулеза у подростков, можно сделать вывод, что нерегулярная постановка туберкулиновых проб и отсутствие должного внимания к оценке туберкулиновых проб у подростков может способствовать тому, что туберкулез у подростков в начальной стадии остаются нераспознанными. Несмотря на высокую инфицированность подростков и, учитывая (по данным литературы) особенности подросткового возраста - быстрое развитие и прогрессирование у них специфического процесса и полученные нами данные, остается актуальным проведение ежегодной плановой туберкулинодиагностики у подростков до 18 лет.
ВЫВОДЫ.
1. Повышение заболеваемости туберкулезом подростков в России отразилось на увеличении числа подростков с туберкулезом органов дыхания, пролеченных в НИИ ФП (в 1,7 раза в годах по сравнению с годами). Во второе пятилетие число подростков с распространенными специфическими процессами выросло в 3,3 раза, с деструктивными туберкулезными процессами в 3,5 раза, с бактериовыделением в 3,3 раза, с острым началом заболевания - в 5,3 раза.
2.Одной из основных причин формирования распространенных специфических процессов было позднее выявление заболевания у подростков. Распространенные формы в 68,6 % были выявлены по обращаемости в общую лечебную сеть. В 87% случаев врачи общей практики не имели фтизиатрической настороженности и поэтому не проводили целенаправленного обследования на туберкулез, в связи с чем средний срок от момента обращения подростка в ОЛС до начала специфического лечения составил в среднем 2, 6 месяца.
3.Развитию туберкулеза у подростков в 70% случаев способствовал тесный семейный контакт с больными туберкулезом. Причинами несвоевременного обследования лиц, имеющих контакт, в 32,4% случаев было снятие подростков с диспансерного учета за 1-3 года до выявления заболевания и в 27,8% случаев - неустановленные контакты с бактериовыделителями.
4. Подростков, заболевшие туберкулезом органов дыхания в 86,2%, имели социальные факторы риска. Отличием социальной структуры заболевших подростков в годы по сравнению с годами стал рост числа (в 4,3 раза) и удельного веса (в 1,9 раза) социально-благополучных подростков. Частота сочетания социальных и эпидемиологических факторов находилась в прямой зависимости от выраженности социальных проблем в семье: 88,9% подростков находились в контакте с больным туберкулезом в социопатических семьях, 55,2% - в семьях медико-социального риска, а 26, 3% - в благополучных семьях.
5.По результатам туберкулинодиагностики за 1-3 года до выявления заболевания около половины заболевших туберкулезом органов дыхания - 77(47,3%) из 163 подростков должны были пройти рентгенологическое обследование у фтизиатра, но прошли только 31(19%) человек, и из них у 11 (6,7%) подростков заболевание было своевременно выявлено.
6.Впервые выявленный распространенный туберкулез у подростков характеризуется значительной степенью лекарственной резистентности. Отмечается рост впервые выявленного лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков с 37,8 % в гг. до 45,5% в гг. и до 59,4% в гг. от общего числа больных в эти промежутки времени, в том числе рост МЛУ (19,4%, 24,3% и 35,9% соответственно). Особенностью МЛУ у подростков является сохранение у 66,7% подростков чувствительности к высоким концентрациям изониазида, что при увеличении дозы изониазида дало возможность проводить адекватную химиотерапию. Лекарственная устойчивость к рифампицину может служить маркером МЛУ, так как у 97,5% человек устойчивость к рифампицину сочеталась с устойчивостью к изониазиду.
7. Патогенная неспецифическая флора влияет на выраженность синдрома общих нарушений. Течение туберкулеза у 73% больных с выраженным, у 47% больных с умеренно выраженным синдромом и только у 7% больных с незначительным синдромом осложнялось наличием вторичной флоры.
8.У 27,7 % подростков выявляются туберкулезные процессы, которые не представляется возможным отнести строго к первичному или вторичному периоду развития туберкулезной инфекции. Эти формы протекают своеобразно: изменения в легочной ткани по типу очаговых или инфильтративных теней, с распадом и бактериовыделением, протекают на фоне незаконченной первичной инфекции, с гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов и с высокой сенсибилизацией организма. Эти разночтения в диагнозах отражаются на статистической отчетности по данным разных регионов и научно-исследовательских институтов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I. Лиц подросткового возраста отнести к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом (к «декретированным контингентам»). Проводить флюорографическое обследование ежегодно с сохранением плановой туберкулинодиагностики (чередовать ФЛГ и туберкулинодиагностику через 6 мес.).
Ii. Для улучшения работы с группами риска по туберкулезу в подростковом возрасте показано:
1) Подростков из контакта (особенно из очага смерти) наблюдать по IV группе диспансерного учета до 18 лет и только при достижении этого возраста решать вопрос о снятия их с учета или перевода под диспансерное наблюдение взрослой фтизиатрической службой.
2) Дополнить градацию групп семейных очагов туберкулеза из приказа МЗ РФ от 01.01.2001 г. № 000 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» приказа № 000, приложения 12 «Очаги туберкулеза», с учетом в каждой группе степени эпидемиологического и социального риска развития заболевания туберкулезом подростков и детей. Предлагаем выделить 4 группы «очагов туберкулеза», где проживают дети и подростки: 1 группа - с самым высоким риском заражения туберкулезом (очаг смерти), 2 - с высоким риском (очаги с бактериовыделителями), 3 - с минимальным (очаги с больными без бактериовыделения) и 4 - с потенциальным риском (очаги, где больной абацилировался в результате лечения или выбыл). В каждой группе выделить три подгруппы для учета социальных факторов риска: а) очаг в социопатической семье, б) очаг в семье медико-социального риска, в) очаг в благополучной семье. Например, 1а – семейный очаг, где в социопатической семье проживает бактериовыделитель.
3) Наблюдать подростков по контакту с больным туберкулезом не только внутри «очага туберкулеза», но и с их близкими родственниками, знакомыми, соседями, друзьями.
4) обеспечивать памятками «Противоэпидемиологические мероприятия в очагах туберкулеза» (приложение 2) больных туберкулезом и контактных лиц.
5) считать необходимым сохранение для подросткового населения плановой туберкулинодиагностики с чередованием (через 6 месяцев) ежегодного флюрографического обследования.
II. Для повышения «фтизиатрической настороженности» педиатров в учреждения общей лечебной сети:
1) В сбор анамнеза для всех подростков с заболеваниями органов дыхания, поступающих на обследование и лечение в ОЛС. ввести пункт наличия контакта с больным туберкулезом
2) .Для повышения эффективности лечения подростков с распространенными процессами туберкулеза органов дыхания, с выраженным или умеренно выраженным синдромов общих нарушений, учитывать частое (в 70% случаев) присоединение вторичной неспецифической флоры и воздействовать на нее (так как она поддерживает интоксикацию организма и замедляет регрессию специфического процесса). Для этого использовать в интенсивную фазу комбинированного лечения туберкулеза органов дыхания у подростков антибиотик широкого спектра действия, основываясь на данных чувствительности к нему вторичной флоры.
Список работ, опубликованных по материалам диссертации
1. , Келасова прогнозирования заболевания туберкулезом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2007. С. 209.
2. , Аксенова распространенных форм туберкулеза у подростков // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2007. – С. 234.
3. , Аксенова статус подростков, заболевших туберкулезом органов дыхания // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2007. – С. 218.
4. , Аксенова лечения препаратом «Ломекомб» молодых больных туберкулезом легких // Врач - № 8 – С.32-35.
5. , , Клевно выявления туберкулеза у подростков, имеющих установленный контакт с бактериовыделителем // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2007. С. 233.
6. , , Сенькина лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков за 11 лет // Сборник материалов VIII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2007. С. 251.
7. , Келасова лечение в очагах туберкулеза // Сборник материалов VII Российского съезда фтизиатров. – М. – 2003. – С. 172.
8. Келасова лечения подростков, больных туберкулезом легких. // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии // Сборник тезисов Всероссийской конференции студентов и молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом. – М. – 2006. С. 47-48.
