В 5 (4,7±2,9%) случаях у больных в группах с предоперационной химиотерапией, где использовались таксаны, в послеоперационном периоде мы наблюдали явления острой надпочечниковой недостаточности. Из литературы [, , 2008] известно, что данное осложнение, как правило, развивается у пациентов со скрытой хронической надпочечниковой недостаточностью. С целью медикаментозной компенсации больным назначался синтетический глюкокортикоидный препарат – кортинефф по 1 мг в сутки в течение 3–6 мес с положительным эффектом. Таким образом, применение супрессивных доз глюкокортикоидов с целью премедикации химиотерапии таксанами требует настороженности на этапе отмены в связи с риском развития острой надпочечниковой недостаточности.
Непосредственно после оперативного вмешательства умерло 7 (3,4±1,2%) пациентов, что согласуется с данными других исследований, в которых послеоперационная летальность составляла 2–7,3% [, 2005; Takeda S. et al., 2006]. В двух случаях в группах с предоперационной химиотерапией причиной смерти стала тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. У двух пациентов (один больной с предоперационной химиотерапией и один в группе контроля) после выполненных комбинированных хирургических вмешательств причиной смертельного исхода явился острый инфаркт миокарда. Один пациент (группа контроля) после выполненной ему верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха умер от массивного бронхиального кровотечения в результате несостоятельности межбронхиального анастомоза и аррозии стенки легочной артерии. И еще в двух случаях (один больной в группе с предоперационной химиотерапией, другой – из группы контроля) смертельный исход наступил в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности. Статистически значимых различий в уровне послеоперационной летальности у больных в группах с предоперационной химиотерапией относительно группы контроля не отмечено. По данным литературы, показатели послеоперационной летальности при комбинированном лечении существенно не отличаются от таковых при одном оперативном лечении [, 2004; Licker M. et al., 2002].
Лекарственный патоморфоз изучен у 110 пациентов. Полная патоморфологическая регрессия первичной опухоли с IV степенью патоморфоза достигнута только у 8 (7,3±2,4%) больных, III степень зафиксирована у,8±4,5%). У,1±4,7%) больных диагностирован патоморфоз II степени и у,5±3,5%) – I степени. В целом при использовании предоперационной химиотерапии эффективность проведенного лечения по критерию «лечебный патоморфоз III–IV степени» составила 42,3±4,7% (у 46 больных).
Лекарственный патоморфоз III и IV степени наблюдался у больных с центральным, преимущественно эндобронхиальным типом роста опухоли, и у подавляющего числа больных гистологический тип опухоли был представлен клетками плоскоклеточного рака высокой и средней степени дифференцировки. Гистологически при II степени в,5±4,9%) случаях выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у 6 (5,4±2,1%) больных – аденокарцинома и у 3 (2,7±1,5%) – крупноклеточный рак. У,9±3,4%) больных при I степени диагностирована аденокарцинома и у 5 (4,5±2,5%) – плоскоклеточный рак.
При сопоставлении результатов исследования лекарственного патоморфоза с анализом структуры объективных ответов опухоли на химиотерапию было выявлено, что во всех случаях лекарственному патоморфозу IV степени соответствовала полная регрессия опухоли по данным спиральной компьютерной томографии. У всех больных с III степенью лекарственного патоморфоза выявлялась частичная регрессия опухоли. В большинстве случаев при патоморфозе II степени отмечалась стабилизация опухолевого процесса (34 пациента), у остальных 13 больных со II степенью и у 17 с I степенью патоморфоза диагностировано прогрессирование опухолевого процесса. Проведенный анализ говорит о том, что непосредственная эффективность химиотерапии напрямую коррелирует с повреждением опухолевой ткани и зависит от гистотипа опухоли.
Медикаментозная профилактика послеоперационных осложнений заключалась в использовании за 1 ч до операции токоферола ацетата внутримышечно в дозе 300 мг и мексидола внутривенно в дозе 200 мг. При выполнении основного этапа хирургического вмешательства, за 45–50 мин до проведения сеанса ИОЛТ, внутривенно вводили мексидол в дозе 400 мг и апротинин в дозе ЕД. После завершения операции продолжалось внутримышечное введение токоферола ацетата в дозе 300 мг через 8 ч и мексидола в дозе 200 мг внутривенно через 6 ч в течение 3–5 сут послеоперационного периода. Эффективность способа оценена у 25 больных I группы (предоперационная химиотерапия гемцитабин/цисплатин, радикальная операция с ИОЛТ 15 Гр), которым применялась данная терапия, контроль составили 24 пациента этой же группы, у которых данная терапия не проводилась.
Проявления эндогенной интоксикации выражались увеличением значений лейкоцитарного индекса интоксикации (рис. 2) у больных без медикаментозной профилактической терапии. Пациенты, которым провели медикаментозную профилактическую терапию (МПТ), демонстрировали более низкие значения исследуемого показателя с момента оперативного вмешательства и в течение послеоперационного периода.
Рис. 2. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации
Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до начала химиотерапии (I контрольная точка) у больных обеих подгрупп колебался в пределах от 0,8 до 1,2 усл. ед. После проведения химиотерапии за сутки до операции (II контрольная точка) значения ЛИИ были выше исходных. Использование медикаментозной профилактики во время операции (III контрольная точка) позволило снизить этот показатель, у больных же без МПТ ЛИИ в 1,9 раза был выше исходного. Послеоперационный период (IV контрольная точка – 1 сут после операции, V контрольная точка – 3 сут после операции) характеризовался постепенным снижением этого показателя в группе без МПТ. У больных с использованием этой терапии динамика ЛИИ как до операции, так и после операции практически отсутствовала.
В подгруппе больных без профилактической терапии уровень индекса токсичности (ИТ) до начала лечения колебался от 0,24 до 0,29 усл. ед., оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационным облучением стимулировало подъём ИТ до 0,36 усл. ед., в послеоперационном периоде выявлена тенденция роста данного показателя (0,35–0,49 усл. ед.) при его нормальных значениях в подгруппе, где использовался медикаментозный антиоксидантно-антипротеолитический комплекс.
Оперативное вмешательство с интраоперационным облучением явилось инициирующим фактором активации каскада свертывания. На это указывало достоверное укорочение I и II фазы свертывания, более низкие значения протромбинового времени (ПТВ) – 13,4±0,4 с и тромбинового времени (ТВ) – 13,9±0,5 с, чем в подгруппе пациентов с медикаментозной профилактикой – 14,2±1,5 и 15,6±1,9 с соответственно. Выявлена тенденция увеличения количества больных с положительным тестом на D-димер (35,3%) в подгруппе без МПТ, при медикаментозной профилактике – в 33,3% случаев. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались стабилизацией хронометрических констант коагуляции в обеих подгруппах, имелись достоверные различия по уровню фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (p<0,05). Третьи сутки после операции выявили истощение коагуляционного звена, на что указывало удлинение ПТВ (16,3±0,4 с) и ТВ (17,5±1,9 с) в сочетании с ростом D-димера (70,6%) в подгруппе без МПТ. У всех больных сохранялся высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), он был выше в подгруппе без МПТ – 12,5±2,1 мг/мл, тогда как у больных с профилактикой он составил 11,6±2,5 мг/мл, что свидетельствовало об истощении фибринолиза и противосвертывающей системы у больных без МПТ. У больных сравниваемых подгрупп появлялись достоверные различия в количестве тромбоцитов (p<0,05). Снижение числа тромбоцитов до 248,5±17,5 Т/л в подгруппе без МПТ в сочетании с ранее изложенными нарушениями коагуляционного звена иллюстрировало истощение компенсаторных механизмов регуляции агрегатного состояния крови. Особенности показателей у больных в подгруппе с МПТ заключались в стабильных фазах свертывания крови – они характеризовались нормокоагуляцией, не имели высоких значений РФМК и значительных колебаний содержания фибриногена и уровня D-димера.
Изучение сопряженности выявленных нарушений с послеоперационными осложнениями показало их взаимосвязь с уровнем исследуемых показателей. Так, среди показателей, позволяющих оценить синдром эндогенной интоксикации, наиболее ценными и информативными маркёрами формирования осложнений при комбинированном лечении рака легкого явились ЛИИ и ИТ, а нарушения гемостаза демонстрировали взаимосвязь осложнений с ростом концентрации РФМК. Отмечено статистически значимое (p<0,05) уменьшение количества развившихся осложнений (8,1±5,4%) в послеоперационном периоде у больных, которым была проведена медикаментозная профилактическая терапия (у больных без МПТ осложнения развились в 25,1±8,8% случаев), что наглядно подтверждает эффективность и целесообразность применения антиоксидантно-антипротеолитического комплекса у больных раком легкого в условиях комбинированного лечения.
У больных контрольной группы после выполненных верхних лобэктомий справа по стандартной методике во всех случаях (7 пациентов) была выявлена гиповентиляция средней доли с дисковидными ателектазами, в трех случаях – с исходом в пневмонию. При фибробронхоскопии (ФБС) у этих пациентов наблюдались послеоперационная деформация, сужение просвета среднедолевого бронха с развитием вентиляционных нарушений. В основе данного осложнения лежит послеоперационный перегиб среднедолевого бронха после полного расправления паренхимы средней и нижней долей в пределах правого гемиторакса, что ведет к нарушению вентиляции средней доли. При этом угол отхождения среднедолевого бронха составляет 120–125°, угол бифуркации трахеи – 75–90°, правого главного бронха - 25–30° и нижнедолевого бронха – 15–20°. В норме угол отхождения среднедолевого бронха составляет 80–85°, бифуркации трахеи – 65–95°, правого главного бронха – 22–27°, нижнедолевой бронх отходит под углом 10°. Развитие данных осложнений с изменением угла отхождения бронхов подробно изучено и описано (1960), а также (1966).
С целью коррекции вентиляционных нарушений нами разработан «способ выполнения верхней лобэктомии справа», эффективность которого изучена у 23 больных в группах с предоперационной химиотерапией. Согласно данному способу кроме стандартных манипуляций (мобилизация легочной связки, выделение и перевязка артерий, вены и бронха верхней доли правого легкого) дополнительно пересекаются трахеоперикардиальная, бронхоперикардиальная и бифуркационная связки. Их пересечение позволяет уменьшить угол отклонения среднедолевого бронха до 90–95° за счет увеличения углов отхождения правого главного бронха до 35–40° и бифуркации трахеи до 100–105°. При этом увеличивается угол отхождения нижнедолевого бронха до 15–17°. Воздухопроводящая функция среднедолевого бронха сохраняется полностью, и в послеоперационном периоде обеспечивается адекватная вентиляция средней доли, что предотвращает развитие гиповентиляционных нарушений и ателектаза доли. Осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли, у прооперированных больных с использованием данного способа не отмечалось. При контрольных ФБС послеоперационных деформаций среднедолевого бронха выявлено не было, среднедолевой бронх проходим с визуализацией субсегментов. Рентгенологически нарушений пневматизации оставшихся средней и нижней долей не выявлено.
Ведущую роль в развитии недостаточности культи бронха играет характер и качество бронхиального шва [, 1960; , 2003; и др., 2005]. На рубеже 60-х годов отечественными хирургами , и был разработан метод герметизации культи бронха путем сдавления ее извне. Совершенствовать данное направление удалось за счет разработанных в 70-х годах прошлого столетия в НИИ медицинских материалов (г. Томск) нового класса биосовместимых материалов с качественно новыми свойствами [, 1998].
Нами проведен сравнительный анализ эффективности метода герметизации культи резецированного бронха материалами из никелида титана и стандартного метода (аппаратный шов с плевризацией культи).
При проведении рентгенологического исследований и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов после выполненных лоб-, билобэктомий отмечался умеренно выраженный отек паренхимы легкого, обусловленный характером операции и лучевым воздействием. При проведении ФБС у больных с герметизацией культи компрессионным устройством из никелида титана TiNi во всех случаях наблюдалась линейная культя бронха без признаков ее воспаления. Деформации долевых бронхов, связанной с используемой конструкцией, не отмечалось.
У больных после бронхопластических операций при СКТ-контроле область анастомоза имела соответствующий диаметру сшиваемых бронхов просвет без признаков стенозирования и формирования бронхиального свища (за исключением одного случая). В группах с предоперационной химиотерапией при использовании материалов из TiNi с наружной стороны область межбронхиального анастомоза по всему периметру была плотно прикрыта каркасом из мелкогранулированного пористого никелида титана. Признаков несостоятельности шва выявлено не было.
При компьютерной томографии после пневмонэктомии выявлено, что культя бронха отчетливо дифференцировалась в виде конически суживающегося просвета бронха. С наружной поверхности (при использовании материалов из TiNi) культя бронха плотно прикрыта мелкогранулированным пористым никелидом титана в виде колпачка. В порах мелкогранулированного никелида титана способна расти и развиваться живая ткань, в результате чего между материалом и тканью культи бронха обеспечивается механическое сцепление и химическое соединение за счет взаимодействия ткани с компонентами элементного состава материала [, 2008]. Подобная взаимосвязь способствует образованию своеобразного механического каркаса в области культи, отграничивает его от окружающих тканей и создает благоприятные условия для заживления культи.
Бронхиальный свищ развился у 6 пациентов, у 5 из них при аппаратном шве бронха (у 3 пациентов с предоперационной химиотерапией и у 2 пациентов контрольной группы). При использовании материалов из никелида титана в одном случае мы наблюдали развитие бронхиального свища, обусловленное, с нашей точки зрения, формированием короткой культи (до 5 мм) правого главного бронха. Относительно небольшие размеры бронхиального свища (2 мм), извитость свищевого хода и клиническое проявление в позднем послеоперационном периоде мы связываем с использованием пористого мелкогранулированного никелида титана. Из литературы известны средние сроки формирования бронхиального свища после пневмонэктомий, это 5–7-е сут раннего послеоперационного периода [, 1990; , , 2003; , 2003]. Вероятно, микронесостоятельность культи бронха у данного пациента при использовании компрессионного устройства сформировалась в первые 7 сут после операции, но не проявлялась клинически. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Однако сформировавшийся дефект культи и инфицирование окружающих тканей все же привели к постепенному формированию бронхиального свища с его клиническими проявлениями в позднем послеоперационном периоде.
В остальных случаях при использовании компрессионного устройства у больных с пневмонэктомиями культю бронха формировали так, чтобы ее длина составляла 5–8 мм, и признаков развития бронхиального свища выявлено не было.
Таким образом, из 90 больных после выполненных им радикальных хирургических вмешательств, в том числе и бронхопластических, с использованием материалов из никелида титана бронхиальный свищ развился у одного пациента после пневмонэктомии, что составило 1,1±1,0%. При выполнении же стандартных методик у 115 больных в 5 (4,3±1,8%) случаях после пневмонэктомии с использованием аппаратного шва бронха и у 1 (0,8±0,7%) больного после бронхопластической операции наблюдалось развитие бронхиального свища. По данным литературы, частота развития бронхиального свища колеблется от 2,5–3,1% в общехирургических стационарах [Deschamps C., Bernard А., 2001; Schneiter D., Cassina Р., 2001] до 14,7% у больных при комбинированном лечении по поводу рака легкого [, , 1999; , , 2005; Faber L. P., Piccione W. J., 1996; Dienemann H., Hoffmann H., 2005]. Кроме того, мы выявили, что при использовании аппаратного шва у 7 больных после пневмонэктомий и в 2 случаях при лобэктомиях в послеоперационном периоде диагностированы прикультевые полости. Заживление же культи бронха и межбронхиального анастомоза у больных при использовании материалов из TiNi во всех случаях происходило без формирования прикультивых полостей, т. е. первичным натяжением, в отличие от пациентов, у которых эти материалы не применялись.
С учетом рентгенконтрастных свойств никелида титана нами разработан «способ маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого», позволяющий определить границы поля ИОЛТ. С помощью компрессионного устройства и пористого мелкогранулированного никелида титана на культе бронха, а также параллелепипидов размером 1,0×0,5×0,5 см или кубов размером 0,5×0,5×0,5 см, фиксированных в тканях средостения в трех проекциях, осуществляется маркировка поля ИОЛТ. Так, при верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии – ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии – трахео-бронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку.
В традиционной лучевой терапии расчет распределения поглощенной дозы проводят с учетом топографо-анатомических характеристик тела, геометрии облучения и особенностей взаимодействия применяемого излучения с тканями организма [, 2000]. При проведении интраоперационного облучения у больных раком легкого нами выбран вариант, при котором компрессионное устройство расположено на поверхности облучаемой ткани. При моделировании учтено, что электронный пучок падает перпендикулярно к плоскости спирали компрессионного устройства.
На рис. 3 представлено распределение поглощенной дозы, где видно, что наличие компрессионного устройства приводит к заметному снижению поглощенной дозы на выходе из него. Это объясняется тем, что плотность материала компрессионного устройства существенно превышает плотность мягкой биологической ткани, выше и степень поглощения энергии электронов на единицу пути в материале используемого устройства. Поэтому поглощенная доза в ткани за компрессионным устройством меньше, чем в однородной среде. Однако если учесть, что площадь поля облучения при проведении ИОЛТ равна ~ 28 см2, а площадь обращенной к пучку поверхности устройства составляет ~3 см2, то можно заключить, что наличие компрессионного устройства ведет к незначительному снижению интегральной и очаговой доз, получаемых тканью в зоне расположения устройства, по сравнению с дозой в однородной среде. Следует заметить также, что при используемой энергии излучения наведенная радиоактивность отсутствует.
Таким образом, применение компрессионного устройства из TiNi для герметизации культи бронха в условиях проведения интраоперационной лучевой терапии существенно не изменяет интегральную дозу, получаемую тканями, и не приводит к возникновению вторичных лучевых повреждений окружающих тканей в зоне облучения.
Для анализа отдаленных результатов нами были прослежены исходы лечения больных исследуемых групп в течение трех и более лет. По данным литературы [, 2001; , , 2003; Bolliger C. T., Koegelenberg C. F., 2005], первые три года после проведенного лечения для больных раком легкого являются критическим сроком в отношении прогрессирования заболевания. В нашем исследовании 3-летние результаты прослежены у 198 из 205 пациентов.
В I группе прогрессирование заболевания выявлено в 17 случаях в основном на третьем году наблюдения (8 пациентов) – в 11 случаях за счет отдаленного метастазирования и в 6 – имели место местные рецидивы. Три года без признаков рецидива заболевания пережили 63,9±7,0% больных, безрецидивный период составил 25,5 мес. Во II группе больных за 3-летний период наблюдения живы без рецидивов и метастазов 29 из 51, что составило 56,9±7,8%. Прогрессирование процесса отмечено у 22 пациентов (43,1±6,8%), безрецидивный перид составил 23,8 мес. В III группе 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 59,7±7,5%, а безрецидивный период – 25,3 мес. Полученные нами результаты в целом согласуются с данными других исследований, где индукционная терапия дает преимущества в долгосрочной выживаемости [Kim S., Sohn H., 2006]. В исследовании D. C. Betticher et al. (2003) 3-летняя выживаемость составила 61%, а медиана продолжительности жизни достигала 30 мес [Marinis F. de, Gebbia V., 2005]. При использовании только радикального хирургического вмешательства и ИОЛТ (IV группа) показатель 3-летней безрецидивной выживаемости составил 37,5±8,9%, безрецидивный период – 17,1 мес.
Таким образом, проведение комбинированного лечения с предоперационной химиотерапией и ИОЛТ позволяет добиться статистически достоверного (p<0,05) увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных по сравнению с больными, которым системное лечение не проводилось (рис. 4, 5). В то же время достоверных различий в 3-летней общей выживаемости между показателями I, II и III групп не отмечено (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что рецидивы заболевания наблюдались в ситуациях, когда эффект от химиотерапии расценивался как прогрессирование или стабилизация, и лишь в трех случаях (при использовании схем химиотерапии с включением таксанов) при эффекте химиотерапии в виде частичной регрессии. За 3-летний период наблюдения при эффекте, расцениваемом как полная регрессия, и в подавляющем большинстве случаев при частичной регрессии с лекарственным патоморфозом III–IV степени прогрессирования заболевания не было.
Нами разработана математическая модель для оценки вероятности 3-летней безрецидивной и общей выживаемости у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого III стадии с учетом хмиотерапевтического эффекта, степени лекарственного патоморфоза и гистотипа опухоли. При построении математической модели был применен метод мультиноминальной логистической регрессии. Анализ был проведен в программе SPSS 11.5. На основании выбранной оптимальной совокупности признаков с уровнем значимости р<0,05 была определена регрессионная функция (f). Используя значение регрессионной функции (f) и основание натурального логарифма (е), была определена вероятность 3-летней безрецидивной выживаемости больных раком легкого по формуле:
,
где Р – вероятность, что безрецидивная выживаемость пациента будет ниже 3 лет; е (основание натурального логарифма) = 2,718. Для выборки правильность распознавания составила 83,8%, чувствительность – 80,7%, специфичность – 87,1%.
Также с учетом значения регрессионной функции и основания натурального логарифма была разработана математическая модель для оценки вероятности 3-летней общей выживаемости больных раком легкого по той же формуле:
,
где Р – вероятность, что общая выживаемость пациента будет ниже 3 лет; е (основание натурального логарифма) = 2,718. Для выборки правильность распознавания составила 81,1%, чувствительность – 77,3%, специфичность – 95,7%.
Так, если у больного после химиотерапевтического лечения имеет место прогрессирование процесса, лекарственный патоморфоз I степени, а гистологический тип опухоли – аденокарцинома, то вероятность пережить 3-летний рубеж без признаков рецидива составляет 6%. В случае, когда эффект от химиотерапии расценен как полная или частичная регрессия, лекарственный патоморфоз IV или III степени, а гистологический тип опухоли расценен как плоскоклеточный рак, то у больного шанс пережить 3 года без рецидива составляет 93%.
Выявлена корреляционная связь между непосредственной эффективностью проводимого химиотерапевтического лечения и выживаемостью. Так, безрецидивная выживаемость статистически значимо (р=0,001) коррелирует с эффективностью системного лечения, где коэффициент корреляции Спирмена (r) = –0,621. Также наблюдается зависимость между эффективностью химиотерапии и общей выживаемостью: достоверность на уровне р = 0,004, при этом коэффициент корреляции Спирмена (r) = –0,753. Корреляция наблюдается во всех клинических группах больных с предоперационной химиотерапией.
С учетом наблюдаемой 3-летней выживаемости выполнен расчет скорректированной 5-летней безрецидивной и общей выживаемости по методикам, предложенным и (1982), с построением таблиц дожития. Результаты 5-летней кумулятивной безрецидивной и общей выживаемости у больных исследуемых групп представлены на рис. 4 и 5.
При анализе общей выживаемости больных исследуемых групп выявлено, что у пациентов с неоадъювантной химиотерапией показатель 3-летней выживаемости (I – 74,5±6,7%, II – 66,7±7,0%, III – 71,2±6,6%) статистически достоверно выше, чем в группе хирургического лечения с ИОЛТ (52,1±8,5%). Эта тенденция сохраняется и к исходу пятого года (I – 48,6±9,2%, II – 39,3±9,5%, III – 42,4±9,2%, контроль – 29,4±11,0%). Между тем достоверных различий между показателями в группах больных с предоперационной химиотерапией не отмечено (р>0,05).
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Безрецидивная выживаемость
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Общая выживаемость
Одно из последних широко опубликованных исследований, оценивающих эффективность комбинированного лечения с предоперационной химиотерапии, выполнено S. Takeda et al. (2006), в котором 5-летняя выживаемость у больных с IIIА-В стадией НМРЛ составила 39,7%. По нашим данным, общая выживаемость в группах с предоперационной химиотерапией колеблется от 39,3 до 48,6%, что несколько больше, чем в вышеуказанном исследовании, и обусловлено, с нашей точки зрения, различной эффективностью используемых режимов химиотерапии, а также высокодозным однократным облучением зон регионарного метастазирования и рецидивирования во время радикального хирургического вмешательства.
Оценка качества жизни проводилась с использованием анкеты-опросника EORTC QLQ-C30 [Fayers P. et al, 1999]. Во всех группах перед началом лечения отмечались низкие показатели по всем оцениваемым параметрам, которые были примерно одинаковы и не имели статистически значимых различий (р>0,05), что обусловлено депрессивным состоянием больных и ухудшением общего самочувствия вследствие наличия злокачественного опухолевого процесса. У больных преобладали симптомы: слабость, боль, одышка, которые составили 32,5±3,2%; 28,3±3,1; 32,1±3,3% соответственно. Высоким был уровень тревожности, о котором косвенно можно судить по показателю «бессонница». Этот показатель составил 28,5±3,0%. Выявлен низкий общий статус здоровья во всех группах; в среднем этот показатель составил 62,1±3,5%.
Оценка параметров качества жизни после системного противоопухолевого лечения проведена у 154 больных основных групп. Статистически значимых различий в сравниваемых группах выявлено не было (p>0,05). После проведения химиотерапевтического лечения отмечено увеличение физического функционирования в среднем до 91,9±1,8% против 82,0±2,7% до лечения, что связано с непосредственным циторедуктивным эффектом системного противоопухолевого воздействия, а также проводимой терапии, направленной на коррекцию сопутствующей патологии. Выявлено снижение показателя социального функционирования в среднем по группам с 80,8±2,7 до 75,9±3,0%, что свидетельствует о социальной дезадаптации больных вследствие длительного пребывания в стационаре. В то же время отмечено улучшение показателей ролевого – 93,8±1,9%, эмоционального – 85,1±2,9% и познавательного – 85,3±2,8% функционирования по сравнению с их уровнем до лечения (76,1; 51,9; 71,3% соответственно). Данные показатели напрямую коррелируют с динамикой снижения симптомов заболевания, оцениваемых по симптоматическим шкалам. Фиксируется статистически значимое уменьшение таких симптомов, как слабость и боль (p<0,05). Указанная тенденция отмечается и при оценке симптоматических шкал по опроснику EORTC–LC13: уменьшаются показатели кровохарканья и одышки, выявлено статистически значимое снижение показателя «боль» в I, III группах и кашля во всех группах (p<0,05).
В отдаленные сроки мы оценили качество жизни больных по истечении 1 и 2 лет с момента начала лечения. Данный выбор обусловлен завершением периода функциональной реабилитации дыхательной и сердечно-сосудистой систем после проведенного хирургического этапа лечения. Так, по данным литературы [, , 1988; X., , 2000; , , 2004], этот период в среднем составляет от 3 до 10 мес в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства (лоб-, билоб - или пневмонэктомия). С учетом послеоперационной летальности, а также развившихся тяжелых послеоперационных осложнений (бронхиальный свищ) оценка качества жизни проведена у 191 пациента исследуемых групп.
Через 1 год после проведенного лечения у больных во всех группах наблюдается положительная динамика (относительно показателей до лечения), выражающаяся в улучшении показателей по симптомным шкалам. Практически не изменились показатели социального – 84,8±2,9% и ролевого функционирования – 77,9±3,1%. Наряду с этим значительно улучшились показатели, характеризующие психоэмоциональное состояние пациентов, такие как эмоциональный фон – до 81,6±2,8%, познавательная способность – 78,3±2,9%, наблюдалось улучшение сна – 22,0±2,8%, что говорит о развитии состояния психологической компенсации у больных. В целом при анализе полученных данных отмечается некоторое уменьшение физического функционирования – 80,2±2,9% (относительно данных до лечения – 82,0%), практически не претерпел изменений показатель общего статуса здоровья – 66,4±3,4% (62,1% – до лечения), что в большей степени может быть обусловлено объемом выполненного хирургического вмешательства, особенно у больных после пневмонэктомий с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Спустя 2 года выявлена тенденция к повышению показателей качества жизни по функциональным шкалам (по отношению к данным до лечения): ролевого, эмоционального функционирования, познавательной способности, отмечено некоторое улучшение и по симптомным шкалам. Кроме того, по результатам 2-летних наблюдений установлено, что комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией, обеспечивая более выраженный и длительный противоопухолевый эффект, ведет к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости. В связи с этим отмечена тенденция, выражающаяся в улучшении ряда показателей качества жизни у данных больных в первый год наблюдения относительно группы контроля.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
