Сравнительный анализ структурных и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии до и после декомпрессивных операций (стр. 1 )

На правах рукописи

ЮСУПОВ Марат Наильевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИИ

ДО И ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.18 – нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ФГУ Научно-исследовательский Институт Нейрохирургии им. академика РАМН

Защита состоится «07» ноября 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. » МО РФ ( г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. » МО РФ

Автореферат разослан «___» ______ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Все возрастающее число пациентов, обращающихся за помощью к врачу с жалобами на существенное снижение качества жизни, обусловленное приобретенными изменениями в структуре позвоночника и включенных в него невральных элементов, является характерной приметой нашего времени. Важно отметить, что применительно к этим больным, речь идет о практически здоровых людях, у которых изменения в позвоночнике представляют собой проявления естественных возрастных изменений, описываемых термином «дегенеративный каскад». Следует отметить, что данные изменения носят практически универсальный характер, а многообразие клинических проявлений в этих случаях связано с наличием вторичных невральных расстройств в форме боли в том или ином сегменте тела, формировании двигательных и чувствительных нарушений и их сочетания. Наиболее выраженными и стойкими симптомами сопровождаются нарушения анатомических взаимоотношений в шейном отделе позвоночника (, , 2008; с соавт., 1998; , 2007; , 2009; Benzel E. C., 1991; Cooper P. R., 1992; Caspar W., Pitzen T., 1995; Dickman C. A., Sonntag V. K., 1995; Jho H. D., 1997; Mayer M., 2000).

Современные методы нейровизуализации обеспечивают возможность объективного анализа состояния костных структур, дисков, связочного аппарата позвоночного столба, что, несомненно, расширило возможности ранней диагностики дегенеративных изменений в позвоночнике.

Вместе с тем несомненные плюсы современной диагностики неконтролируемо расширили аудиторию потенциальных пациентов нейрохирургов и ортопедов, занимающихся лечением заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.

Нередко только факт наличия дегенеративных изменений в позвоночнике стал приравниваться к клиническим формам болезней. Возник очень важный вопрос: всегда ли рентгенологические и МРТ признаки дегенеративных изменений соответствуют тяжести клинической формы? Так, по данным значительного числа авторов от 25 до 50% всех здоровых людей в возрасте 50 лет и старше имеют рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, а к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O’Brien T. J. с соавт., 1997; Orr R. D., 1999).

Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения шейного отдела позвоночника с миелопатией станут ещё более тяжелым бременем для всех стран. Как показали исследования Международного института изучения прикладных систем (2002) в Европе доля населения старше 65 лет составляла 10,8 % в 1950 году, 14% - в 1970-м, 19,1% в 1995 году и по приблизительным расчетам будет 30,1% в 2025 и 42,2% в 2050 году.

Следует отметить, что 10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на больных с дегенеративными изменениями позвоночника, в том числе 45-52 % приходится на больных с патологией шейного отдела (Epstein J. A. с соавт., 1982; Emery S. E. с соавт., 1998). Согласно данным Минздравсоцразвития РФ (, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний позвоночника третье место занимают больные с миелопатией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (21,2%). Кроме того, многие российские и зарубежные исследователи отмечают, что около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и по прогнозам это число до 2030 года увеличится вдвое (, 2002; , 2003; , 2004, 2005; с соавт., 2005; Alm A., Widengard I., 2000; Camras D., Neely E., 2000; Chiba T., Kasiwagi K., Kogure S., 2001; Costagliola C., Del-Prete A., Verolino M., 2002; Georgopoulos G., Barabino S., Monaco M., 2002; Inan U., Ermis S., Yucel A., Ozturk F., 2003; Lass J., Eriksson G., Osterling L., Simpson C., 2005; Ravinet E., Mernoud A., Brignoli R., 2006). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Schezer W., 2005). Подобной патологией страдает около 1% населения США, т. к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце ХХ века по данным (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. На 100000 операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, 19 % приходится на операции по поводу цервикальной спондилогенной миелопатии (Wang M. C. с соавт., 2007).

Несмотря на бурное развитие хирургических технологий, современное техническое оснащение нейрохирурга, интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации, предоставившие возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне остается еще много нерешенных вопросов в хирургии этой зоны.

Цель исследования

Достичь максимально возможного функционального результата лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией посредством применения оптимального объема хирургических декомпрессий.

Задачи исследования

1. Описать функциональные и морфологические критерии наиболее полно и точно отражающие связь дисфункции спинного мозга с морфологическими проявлениями дегенеративного каскада на шейном уровне.

2. Уточнить критерии хирургической мишени декомпрессии.

3. Провести морфо-функциональные сопоставления у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

4. Сравнить результаты хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией при выполнении различных типов декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.

5. Обосновать применение фораминальной декомпрессии в лечении больных с цервикальной спондилогенной миелопатией, как наиболее привлекательного способа достижения максимального функционального результата с минимальной хирургической агрессией.

Научная новизна

Впервые предпринята попытка установить правилами доказательной медицины соотношения критериев нейровизуализации, отражающих проявления дегенеративного каскада, изменения в веществе спинного мозга и объективные количественные клинические значения миелопатического синдрома. Проведен комплексный анализ морфологических и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии и определена их значимость. Доказана зависимость выраженности миелопатического синдрома от степени компрессии спинного мозга, типа миелопатического очага и его протяженности. Установлены критерии оптимального предоперационного планирования для обеспечения максимального функционального результата в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цервикальная спондилогенная миелопатия – результат воздействия дегенеративно-измененных структур шейного отдела позвоночника на нейро-сосудистый комплекс.

2. Соответствие функциональных и морфологических проявлений является основой для определения зоны компрессии и выбора объема хирургического воздействия.

3. Декомпрессивная процедура должна соответствовать принципам минимально инвазивной хирургии и обеспечивать максимальный функциональный результат в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

4. Применение шкал бальной оценки неврологического статуса и морфологических проявлений является условием объективной оценки результатов хирургического лечения.

5. Фораминальная декомпрессия является эффективным методом лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

6. Магнитно-резонансная томография при цервикальной спондилогенной миелопатии является информативным методом диагностики, позволяющий проводить прижизненный морфологический анализ вещества спинного мозга.

Практическая значимость

Доказано, что достижение оптимального функционального результата возможно различными по объему и затратам хирургическими процедурами. Внедрена в практику технология малоинвазивной фораминальной декомпрессии в лечение больных с цервикальной спондилогенной миелопатией и доказана ее эффективность. Использована возможность применения новейших нейровизуализационных методик и предприняты попытки их анализа.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. (589-е заседание, 2007 г., 592-е заседание, 2008 г. и 613-е заседание, 2010 г.); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); конференции «Актуальные вопросы хирургии позвоночника», Вреденовские чтения (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); I World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery & Techniques (USA, Hawaii, 2008); VIII Annual National Conference of Neurospinal Surgeons Foundation of India (India, Rajkot, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); 21st Bienial congress of the society of neurosurgeons of south Africa (South Africa, Johannesburg, 2010); Научно-практической конференции слушателей цикла кафедры нейрохирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010 г). II Съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника» (Москва, 2011).

Публикации и внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из которых в журнале «Нейрохирургия» и 1 в журнале «Травматология и ортопедия России».

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), Городской больницы №40 (Санкт-Петербург), нейрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. . Материалы исследования легли в основу лекций по минимально инвазивной хирургии позвоночника на курсе тематического усовершенствования нейрохирургов и ортопедов кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 172 страницах. Диссертация включает 46 таблиц, 26 рисунков, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 261 источника, из них 119 отечественных и 142 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов

Основой для проведения этой работы послужил клинический материал, представленный 93 пациентами, оперированными по поводу цервикальной спондилогенной миелопатии, обусловленной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Выполнен комплексный анализ результатов хирургического лечения этой группы больных. В представляемом исследовании обобщен клинический материал нейрохирургического отделения №1 (заведующий отделением - профессор ёв), за период с 1999 по 2009 года.

Исследуемая группа пациентов большей частью была представлена лицами мужского пола - 69 человек (74,19%), женщин -,81%). Средний возраст пациентов составил 49,09 ± 1,03 (от 24 до 75 лет).

Для изучения взаимосвязи клинических проявлений миелопатического синдрома с различными характеристиками зоны измененного МР-сигнала (тип и протяженность) в исследование введена дополнительная группа из 16 человек. Средний возраст пациентов данной группы составил 52,13 лет (37-63). Среди них женщин – 5 (31,25 %), мужчин –,75 %). У 7 пациентов данной группы не было клинических признаков миелопатического синдрома (17-18 баллов по шкале EMS), а поводом обращения на консультацию к нейрохирургу были изменения интенсивности МР-сигнала от вещества спинного мозга. У пациентов данной группы по данным МРТ шейного отдела позвоночника выявлена зона гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях от спинного мозга на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, но которые по тем или иным причинам не были оперированы.

Для разделения пациентов на группы, на основании градации степени компрессии спинного мозга, была использована классификация, предложенная в работе Takahashi M. с соавторами (1989). Они предложили следующую шкалу (рис. 1.):

0- нет компрессии дурального мешка;

1- минимальная степень компрессии субарахноидальных пространств;

2- легкая степень компрессии спинного мозга;

3- грубая компрессия спинного мозга.

Рис.1. Диаграмма, иллюстрирующая степени компрессии спинного мозга (Takahashi M., YamashitaY. с соавт., 1989 г.). А – субарахноидальное пространство; Б – спинной мозг.

Предметом специального изучения явились изменения интенсивности сигнала от вещества спинного мозга (гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях). При исследовании изменений интенсивности сигнала от вещества спинного мозга мы использовали два параметра: структура зоны гиперинтенсивного сигнала и его протяженность.

Больные в зависимости типа измененного МР-сигнала разделены на три группы. Для разделения была использована классификация, предложенная Chen с соавт. классификации (Chen с соавт., 2001):

Тип 0: нет изменений МР-сигнала от спинного мозга

Тип I: нечеткий диффузный участок с размытыми границами

Тип II: интенсивный однородный сигнал с четкими границами.

В нашей серии (n=109) зона измененного сигнала верифицирована у 44 человек (40,4%). Из этих 44 больных у,4%) зона измененного сигнала представляла собой нечеткий диффузный участок с размытыми границами (тип I), а у,0%) пациентов была в виде интенсивного однородного сигнала с четкими границами. В группе оперированных больных (n=93) тип измененного сигнала оценивался по данным магнитно-резонансных томограмм как до операции, так и через 12 месяцев после. У 4 пациентов в группе оперированных больных по данным контрольных магнитно-резонансных томограмм через 12 месяцев после операции отмечен регресс зон гиперинтенсивного сигнала. Из этих пациентов у 3-х зона измененного сигнала типа 1 и у 1-го сигнала типа 2.

Вторая характеристика зоны измененного МР-сигнала, которую мы анализировали в ходе нашего исследования – это его протяженность. В работах, посвященных изучению корреляции изменения интенсивности МР-сигнала и клинических проявлений миелопатического синдрома уделяется внимание и протяженности гиперинтенсивного сигнала (Papadopoulos C. A. с соавт., 2004; de Rota J. J. с соавт., 2007). В нашем исследовании для разделения больных на группы в зависимости от протяженности зоны измененного МР-сигнала мы использовали классификацию, предложенную de Rota с соавт. (de Rota J. J. с соавт., 2007), согласно которой:

Тип A: нет изменений сигнала от спинного мозга

Тип B: фокальная (в пределах одного сегмента спинного мозга) зона измененного МР-сигнала;

Тип C: мультисегментарная зона измененного МР-сигнала.

В нашей серии (n=109) по протяженности измененного МР-сигнала преобладали пациенты с фокальными изменениями –,8%) человек из 44 с верифицированной зоной измененного МР-сигнала. В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению (n=93), также преобладали фокальные зоны измененного сигнала – у,7%) из 28 больных с изменениями интенсивности МР-сигнала.

Для оценки суммарного функционального статуса пациента с цервикальной спондилогенной миелопатией, мы использовали Европейскую миелопатическую шкалу. По степени тяжести миелопатического синдрома согласно Европейской миелопатической шкале пациенты разделены на 4 группы. В нашей серии преобладали пациенты с умеренными нарушениями (16-13 баллов по шкале EMS) –,7%) человек. У 2 (1,9%) пациентов проявления миелопатического синдрома определялись как грубые EMS III. У 7 (6,4%) пациентов не было признаков миелопатического синдрома (17-18 баллов по шкале EMS) - эти 7 пациентов не были оперированы и включены в исследование для изучения клинической значимости зон измененного МР-сигнала. В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению большую часть также составляли больные со степенью EMS I (13-16 баллов) –,1%) человек. Больных со степенью EMS 0 в данной группе не было.

Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка клинических исходов при выполнении различных типов передних декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.

В ходе данного исследования пациенты в зависимости от выполненной декомпрессивной процедуры были разделены на три группы:

I группа (n=22): пациенты, которым выполнена классическая передняя цервикальная дискэктомия с межтеловым блоком (ACDF).

II группа (n=40): пациенты, у которых передняя цервикальная дискэктомия с межтеловым блоком была дополнена двусторонней фораминотомией (ACDF+FD).

III группа (n=31): пациенты, подвергнутые трансфораминальной декомпрессии (TFD).

Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовалась система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), которая является интегрированной средой обработки данных и осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные, при этом все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов (, 2001).

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (, , 2002; , 2002).

Оценка изучаемых показателей в динамике в процессе проводимого хирургического лечения для отдельно оцениваемых параметров конкретной группы выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (, , 2002; , 2002).

Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05 (, , 2002; , 2002). При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев.

Обсуждение результатов исследования

Частота выявляемых нейровизуализационных критериев дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника достаточна высока. К четвертой декаде жизни 30% человек без неврологических проявлений дисфункции спинного мозга имеют дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, а к седьмой декаде цифра возрастает до 90% (Tepe H. J., 1985; Kellgren J., Lawrence J., 1958; Cusick J. F., 1989). Изолированный анализ клинических и структурных проявлений представляется малоперспективным, так как каждая группа признаков сама по себе не может быть рассмотрена в качестве критерия приложения хирургических усилий. Поэтому одним из важнейших этапов исследования мы считаем проведение морфо-функциональных сопоставлений, позволяющих выявить зависимость клинических проявлений миелопатического синдрома от структурных изменений позвоночника и спинного мозга.

В большинстве работ, посвященных изучению корреляции степени компрессии спинного мозга и клинических проявлений миелопатического синдрома указывается на усугубление неврологического дефицита при нарастании сдавления спинного мозга (Alexander J. T., 1996, Herzog R. J. и соавт., 1995). Yu с соавт. показали, что у большинства пациентов, имеющих 30% и более сужения позвоночного канала развиваются клинические симптомы миелопатического синдрома (Yu Y. L., du Boulay G. H., Stevens J. M. с соавт., 1986).

При этом, некоторые авторы отмечают тот факт, что в ряде случаев не происходит нарушения функции спинного мозга даже при грубой его компрессии (Epstein J. A., Marc J. A., Hyman R. A. с соавт., 1979; Houser O. W., Onofrio B. M., Miller G. M. с соавт. 1994; Kadanka Z. с соавт., 2009).

В ходе нашего исследования сопоставление степени компрессии спинного мозга со степенью миелопатии мы проводили как на общей серии (n=109), так и отдельно в группе оперированных больных (n=93), причем как до операции, так и после (таблица 1).

Таблица 1

Сопоставление степени тяжести миелопатического синдрома и степени компрессии спинного мозга

Степень миелопатии (Шкала EMS)	Степень компрессии спинного мозга (Takahashi, 1989)	Всего
0	1	2	3
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
EMS 0	0	0	1	5,0	6	9,1	0	0	7	6.4
EMS I	0	0	15	75,0	48	72,7	13	56,5	76	69,7
EMS II	0	0	4	20,0	11	16,7	9	39,1	24	22,0
EMS III	0	0	0	0	1	1,5	1	4,4	2	1,9
Всего	0	0	20	18,3	66	60,6	23	21,1	109	100

Подвергнув статистическому анализу значимость нарастания степени компрессии спинного мозга в увеличении выраженности неврологических проявлений миелопатического синдрома в нашей серии получено, что степень миелопатии согласуется с увеличением степени компрессии спинного мозга только на уровне тенденции (0,05≤P<0,09 по комплексу использованных непараметрических критериев), как до операции (R=+0,35), так и после (R=+0,7).