Приложения к условиям осуществления (стр. 12 )

Заполняется для документарных ценных бумаг

К ПОРУЧЕНИЮ №_______ от «______» ______________ _______ г.

ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ДЕПОНЕНТА-ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

представитель депонента-ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

паспортные данные представителя
серия	номер	дата выдачи
	кем выдан

финансовый инструмент
	(тип: вексель, облигации)	(наименование Эмитента)

ВЫПУСК/СЕРИЯ	НОМЕРА СЕРТИФИКАТОВ	ВАЛЮТА	НОМИНАЛ	КОЛИЧЕСТВО СЕРТИФИКАТОВ	СУММА НОМИНАЛОВ
ИТОГО

ОБЩАЯ СУММА НОМИНАЛОВ, ВАЛЮТА (ПРОПИСЬЮ)

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО СЕРТИФИКАТОВ (ПРоПИСЬЮ)

ОТ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ
	(Подпись)	М. П.	Ф. И.О

Приложение

ПОРУЧЕНИЕ ДЕПОНЕНТА

НА БЛОКИРОВАНИЕ / РАЗБЛОКИРОВАНИЕ ЦЕННЫХ БУМАГ

№_______ от «______» _____________ _______ г.

Полное наименование Депонента

Уполномоченный представитель

Сведения о гос. регистрации / Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя

НОМЕР СЧЕТА ДЕПО РАЗДЕЛ СЧЕТА ДЕПО

/

Номинальный держатель Владелец Доверительный управляющий

место хранения

Тип Депозитарной операции		Способ хранения
Блокирование ценных бумаг на счете депо Депонента			Открытый
Разблокирование ценных бумаг на счете депо Депонента			Закрытый
			Маркированный

финансовый инструмент
	(наименование Эмитента)
(номер выпуска ценной бумаги)	(вид, категория (тип) ценной бумаги)	(номер государственной регистрации)	(ISIN)	(CFI)

КОЛИЧЕСТВО ЦЕННЫХ БУМАГ, шт.
(цифрами)		(прописью)

Основание операции

Дата (период) исполнения:

/

/

ПОДПИСЬ ИНИЦИАТОРА ОПЕРАЦИИ
(Должность)		(Подпись)	М. П.	(Ф. И.О)

Приложение