Приложения к условиям осуществления (стр. 3 )

лично

факсимильной связью с последующим предоставлением оригинала

заказным письмом за счет Депонента

через уполномоченного представителя Депонента

Дата заполнения

Подпись Депонента

Приложение

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА (для юридических лиц)

НОМЕР СЧЕТА		ДАТА ОТКРЫТИЯ		НОМЕР ДОГОВОР

Вид счета депо: ¨ счет депо владельца ¨ междепозитарный счет депо (счет депо номинального держателя)

¨ счет депо доверительного управляющего

Сведения о Депоненте:

Полное официальное наименование с указанием организационно-правовой формы

Краткое официальное наименование:

Организационно-правовая форма:

Номер государственной регистрации

Дата регистрации

Орган, осуществивший регистрацию

Основной государственной регистрационный номер

Дата регистрации

Орган, осуществивший регистрацию

Классификаторы

ОКПО

ОКОНХ

ОКВЭД

ОКАТО

ИНН

КПП

Статус юридического лица

резидент

нерезидент

Местонахождение по Уставу

Почтовый адрес

Способ связи: Телефон

Способ связи: Факс

Способ связи: E-mail

Форма выплаты доходов:

наличными в кассе

банковским переводом

Реквизиты банковского счета: Расчеты в рублях РФ

Расчетный счет

Наименование Банка

Корреспондентский счет

БИК

Реквизиты банковского счета: Расчеты в иностранной валюте

Наименование валюты:
Получатель:
Наименование, место нахождения и СВИФТ-код банка, ведущего счет получателя:
Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
Наименовании, место нахождения и СВИФТ-код банка-корреспондента:

Реквизиты банковского счета: Расчеты в иностранной валюте

Наименование валюты:
Получатель:
Наименование, место нахождения и СВИФТ-код банка, ведущего счет получателя:
Номер корреспондентского счета банка в иностранной валюте:
Наименовании ,место нахождения и СВИФТ-код банка-корреспондента:

Лицензия на осуществление депозитарной деятельности (для междепозитарного счета):

Орган, выдавший лицензию
Номер лицензии		Дата выдачи

Лицензия на осуществление деятельности по управлению ценными бумагами (для счета депо доверительного управляющего):

Орган, выдавший лицензию
Номер лицензии		Дата выдачи

Образец подписи уполномоченного лица, действующего на основании Устава:

Фамилия, Имя, Отчество
Должность		Тел.

Образец подписи уполномоченного лица с правом второй подписи: