Особенности операции при распространении опухоли на нижнюю треть пищевода

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ

ПРИ РАСПРОСТРАНЕНИИ ОПУХОЛИ

НА НИЖНЮЮ ТРЕТЬ ПИЩЕВОДА

Если опухоль средней трети грудного отдела пищевода располагается так, что захватывает часть нижней трети, операция должна отличаться некоторыми особенностями, обусловленными имеющимся здесь различием в путях метастазирования. Опухоли средней трети прежде всего метастазируют в бифуркационные, трахеобронхиальные лимфатические узлы и в узлы, расположенные между пищеводом и аортой, а опухоли нижней трети, кроме того, и в группу паракардиальных и желудочных узлов, являющихся для них регионарными. Поэтому при резекции пищевода по поводу опухоли средней трети, хотя бы отчасти распространяющихся на нижнюю треть пищевода, целесообразно удаление и этой группы узлов.

Конечно, и при высокой локализации опухоли могут развиваться ме­тастазы в этих узлах. Однако при этом они не являются ближайшими ре­гионарными. Их нужно рассматривать уже как второй этап метастазиро­вания, по существу, как отдаленные метастазы. Это уже признак распро­страненного поражения, при котором радикальное вмешательство следует считать вообще невыполнимым. Ведь такие метастазы при высокой лока­лизации опухоли развиваются лишь тогда, когда нарушен отток лимфы по ближайшим путям из-за их блокады в результате уже далеко зашед­шего поражения лимфатической системы средостения.

Удаление паракардиальных узлов требует значительного усложнения и без того тяжелой операции. Поэтому одномоментно с резекцией пище­вода к нему следует прибегать лишь тогда, когда это хотя бы в какой-то мере поможет достигнуть необходимой радикальности, и тогда, когда со­стояние больного дает достаточные основания предполагать, что он хо­рошо перенесет такую добавочную травму. Во всех остальных случаях мы производим его позже — при вскрытии живота для пластики пищевода, и только тогда, когда при этом в паракардиальных узлах уже выявляются метастазы.

Удаление паракардиальных лимфатических узлов и узлов по ходу левой желудочной артерии производится следующим образом. После окончания шейного этапа больной укладывается на спину с приподнятой валиком (или соответствующим перегибом стола) поясницей. Вместо опи­санного выше левого трансректального разреза, брюшная полость вскры­вается разрезом по средней линии от пупка до мечевидного отростка. В верхний угол раны вводят широкое брюшное зеркало (удобнее всего зер­кало Фриче), которым сильно оттягивают брюшную стенку вверх так, что­бы была видна нижняя поверхность диафрагмы. Большим печеночным зеркалом отодвигают левую долю печени вправо, а верхний отдел желудка смещают вниз и в лево так, чтобы хорошо открыть кардию и абдоминальный отдел пищевода до места выхода его из пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно через брюшину, покрывающую его, просвечивает кровь, излив­шаяся при выделении пищевода и имбибирующая прилежащую клетчатку.

138

Захватив брюшину над пищеводом длинным кровоостанавливающим зажимом, рассекают ее, расширяя образовавшееся при этом отверстие в стороны (рис. 105). При этом обнажается культя пищевода, проведен­ная ранее из средостения сквозь диафрагму (рис. 106). В бессосудистом месте рассекают желудочно-печеночную связку, проводя разрез до самого ее верха. Указательным пальцем правой руки смещают вниз расположен­ную справа от пищевода забрюшинную клетчатку, отделяя ее от мышц диафрагмы. - Проведя под нее палец несколько выше основных стволов ле­вых желудочных сосудов, приподнимают им париетальную брюшину и перфорируют ее здесь концом кровоостанавливающего зажима, выводя палец через отверстие (рис. 107). Тотчас же пережимают зажимом всю захваченную пальцем часть клетчатки вместе с участком брюшины, ее покрывающей. Пересекать клетчатку нужно между двумя зажимами, так как в ней иногда проходят довольно крупные сосуды, и возможно дальше от пищевода, так как вблизи него лежат лимфатические узлы, которые подлежат удалению вместе с окружающей клетчаткой (рис. 108).

Проводя палец под расположенную слева от культи пищевода желудочно-диафрагмальную связку, образуют отверстие на границе ее с желудочно-селезеночной связкой — несколько правее и выше самого верхнего короткого желудочного сосуда, который хорошо бывает виден через тон­кий брюшинный листок связки. Через это отверстие проводят кровооста­навливающие зажимы и пересекают между ними связку. Если после этого кардиальный отдел желудка делается настолько подвижным, что может быть выведен в рану без натяжения желудочно-селезеночной связки, то в этом районе манипуляции прекращают. Если оказывается, что, несмотря на перевязку указанных связок, выведению кардии препятствует натяже­ние желудочно-селезеночной связки, перевязывают один иди два верхних коротких сосуда. Для этого,, образовав отверстие в бессосудистом месте связки, захватывают зажимами участок ее, содержащий сосуд, пересе­кают и перевязывают его. Делать это нужно очень осторожно, так как при самом незначительном натяжении может быть повреждена селезенка. Листок связки здесь нередко подходит не к самым воротам селезенки, а впереди них, к нижней поверхности ее, иногда почти у самого ее края. Иногда к самому краю селезенки прикрепляется не вся связка, а отдельные ее участки. В том и в другом случае при наложении лигатуры больше всего натягивается передний листок связки. При этом он очень легко от­рывается от селезенки, что всегда ведет к хотя и не сильному, но очень досадному кровотечению. Для предупреждения этого перед перевязкой со­суда нужно надсечь связку во всех тех местах, где она припаяна к селе­зенке на не надлежащем месте. Если же кровотечение началось, его оста­навливают прикладыванием тампона, желательно с гемостатической губкой.

Сразу перевязывать более одного короткого сосуда нецелесообразно. Второй сосуд перевязывают лишь тогда, когда он совершенно явно препят­ствует выведению кардии. Кстати, если это выясняется в дальнейшем ходе операции, то на любом этапе ее может быть произведена добавочная пере­вязка любого необходимого числа коротких сосудов без какого-либо труда.

Теперь подтягивают за культю пищевода желудок так, чтобы натяну­лись желудочно-поджелудочная связка и заключенные в ней левые желу­дочные артерии и вена. Связку пересекают между двумя надежными за­жимами по возможности дальше от желудка, чтобы более полно удалить клетчатку и залегающие в ней по ходу сосудов лимфатические узлы (рис. 109). Захваченные сосуды лигируются с двух сторон крепкой капро­новой нитью.

На середине длины малой кривизны от стенки желудка отделяют ма­лый сальник вместе с проходящими в нем левой желудочной артерией и

139

веной. В образованное отверстие вводят кровоостанавливающие зажимы, пережимают ими отделенный сальник, пересекают его и лигируют. От места пересечения сдвигают клетчатку малого сальника по - направлению к кардии и, перевязывая проходящие в ней и фиксирующие ее к желудку сосуды, постепенно отделяют ее от желудочной стенки до того места, где к малой кривизне подходит левая желудочная артерия.

После этого производят удаление кардии со всей прилежащей к ней клетчаткой. Удаление кардии в таких случаях показано в связи с тем, что часть лимфатических узлов располагается непосредственно у самой ее стенки и при развитии метастазов они очень легко прорастают ее. Кроме того, отток лимфы осуществляется здесь не только по внешним, но и по внутриорганным лимфатическим сосудам, почему могут быть и внутриорганные метастазы.

Для удаления кардии на желудок накладывают зажим Пайра, кото­рый слева ложится в кардиальную вырезку, а справа — проходит через верхний край того места малой кривизны, которое освобождено от клет­чатки малого сальника. Отграничив операционное поле салфетками, кардию удаляем, отсекая ее ножом, проводимым по верхней поверхности за­жима таким образом, что зажим остается на сохраняющейся части желуд­ка (рис. 110).

У места отсечения желудок зашивается обвивным кетгутовым швом через зажим. При этом нить, образуя стежок, не затягивается, так что все стежки окружают зажим, лежа на нем в виде свободных петель.

Когда этот шов наложен, зажим снимают, выдвигая его из петель шва. Натягивая нить за петли первого и последнего стежков, затягивают шов так, чтобы он крепко стягивал рану желудка» После этого культю желудка прошивают той же нитью через край в обратном направлении и концы нити связывают (рис. 111). Затем культя погружается узловым серозно-мышечным швом.

Преимущество этого шва в том, что, во-первых, при нем содержимое желудка не изливается в рану, во-вторых, что обвивающий края раны шов сдавливает пересеченные сосуды, и, в-третьих, что стяжение раны швом уменьшает ее протяженность, что позволяет легче закрыть ее серозно-мышечным швом. При наложении серозно-мышечных швов пользуются капроном № 2—3.

По окончании этого этапа операции на переднюю стенку желудка на­кладывают свищ, вшивая и укрепляя трубку, как это было описано. Труб­ку выводят через особое отверстие в брюшной стенке слева от раны. Для этого на 3—4 см ниже реберной дуги у наружного края левой прямой мышцы делается разрез кожи длиной 2 см. Поддерживая изнутри рукой брюшную стенку, через этот разрез тупо проводят в брюшную полость кровоостанавливающий зажим, которым захватывают конец трубки и про­тягивают ее сквозь стенку (рис. 112). Поднимая острыми крючками ле­вый край брюшной раны так, чтобы было хорошо видно место, где трубка входит в отверстие брюшной стенки, подшивают желудок к париетальной брюшине у самой трубки узловыми швами, расположенными вдоль всего шва желудочной стенки (рис. ИЗ). Завязывают швы только после того, как они все наложены. Притягивать желудок к брюшной стенке нужно за те нити, которые оплетают трубку, а не за самую трубку, чтобы она не выскочила.

Операцию заканчивают глухим швом брюшной раны. Только после зашивания брюшной полости может быть прекращена искусственная вен­тиляция легких, так как иначе воздух может присасываться в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.