а) Абдоминальный доступ
б) Торакальный доступ
* в) Комбинированный доступ
г) Абдоминальный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией
Паллиативная дистальная резекция желудка при злокачественных опухолях желудка может быть выполнена при:
* а) Декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка
* б) Желудочном кровотечении
* в) Относительно удовлетворительном состоянии больного
* г) Отсутствии технических осложнений операции
При дистальной субтотальной резецкии желудка по поводу рака следует отдать предпочтение:
а) Формированию желудочно-кишечного анастомоза по Бильрот-I
* б) Формированию впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной
петле с межкишечным анастомозом
в) Формированию позадиободочного гастроэнтероанастомоза на короткой
петле
При раннем раке желудка:
а) Специфические симптомы отсутствуют
б) Имеются специфические симптомы заболевания
* в) Симптомы представлены симптомами того заболевания, на фоне которо-
го возник рак желудка
г) "Синдром малых признаков" является ранним клиническим проявлением рака желудка
На выбор объема операции при раке желудка наименьшее влияние из перечисленных факторов оказывает:
а) Локализация опухоли
б) Тип роста опухоли
в) Гистологическая структура опухоли
* г) Возраст больного
По гистологическому строению рак желудка чаще всего является:
* а) Железистым раком
б) Плоскоклеточным раком
в) Смешанным железисто-плоскоклеточным раком
Позволяют заподозрить малигнизацию язвы желудка следующие из перечисленных признаков:
* а) Размеры язвенной ниши более 2 см в диаметре
* б) Длительное существование язвенной ниши или ее увеличение при однов-
ременном стихании характерных для язвенной болезни болей
* в) Снижение кислотности желудочного сока
Чаще малигнизируются язвы:
а) Выходного отдела желудка
б) Малой кривизны желудка
в) Большой кривизны желудка
* г) Тела желудка
д) Кардиального отдела желудка
Наиболее труден для диагностики:
а) Рак кардиального отдела желудка
* б) Рак дна желудка
в) Рак тела желудка
г) Рак выходного отдела желудка
Для рака желудка наиболее характерно метастазирование:
* а) Лимфогенным путем
б) Гематогенным путем
в) Имплантационным путем
Метастазы рака желудка в печени следует расценивать как:
а) Имплатационные метастазы
б) Ортоградные метастазы лимфогенные
в) Ретроградные метастазы лимфогенные
* г) Гематогенные метастазы
Метастаз Крукенберга следует расценивать как:
а) Гематогенный
* б) Имплантационный
в) Ортоградный лимфогенный
* г) Ретроградный лимфогенный
При определении распространенности опухолевого процесса рака проксимального отдела желудка наибольшую диагностическую ценность имеет:
а) Гастроскопия
б) Эзофагоскопия
* в) Лапароскопия
г) Медиастиноскопия
Рак желудка наиболее часто развивается в возрасте:
а) До 20 лет
б) От 21 до 50 лет
* в) От 51 до 70 лет
г) Старше 70 лет
д) Рак желудка с одинаковой частотой развивается во всех возрастных группах
Эндоскопическая полипэктомия допустима, если при гистологическом исследовании биопсийного материала из верхушки полипа обнаружены признаки малигнизации, в случае:
а) Старческого возраста больного и тяжелой сопутствующей патологии в
стадии декомпенсации
б) Полипа "на ножке" и при гистологическом исследовании ножки полипа
признаком малигнизации в ней не обнаружено
в) Возможности динамического контроля (эндоскопического) за больными
* г) Только сочетания всех вышеперечисленных ситуаций
При наличии малигнизированного полипа желудка больному показана:
а) Эндоскопическая полипэктомия
б) Хирургическое иссечение полипа
в) Клиновидная резекция желудка
г) Экономная резекция желудка
* д) Субтотальная резекция желудка с соблюдением всех онкологических принципов
Под термином "метастаз Вирхова" подразумевается:
а) Метастаз в клетчатке малого таза
б) Метастаз в яичники
в) Метастаз в пупок
* г) Метастаз в надключичный лимфоузел
д) Метастаз в легкие
Вирховский метастаз при раке желудка следует расценивать как:
а) Отдаленный гематогенный метастаз
б) Отдаленный ретроградный лимфогенный метастаз
* в) Отдаленный ортоградный лимфогенный метастаз
Задачи
У больного 56 лет во время операции выявлена опухоль пилороантрального отдела диаметром до 5 см. она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.
Какая операция должна быть выполнена?
Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами, отступая от опухоли вверх на 5-8 см, вниз на 2 см
У больного 46 лет во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль кардиального отдела желудка, переходящая на пищевод и захватывающая не более 1 см его протяженности. Прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет.
Какая операция должна быть выполнена?
Проксимальная резекция желудка с дистальным отделом пищевода и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в левой плевральной полости
У больного 42 лет с диагнозом «рак желудка» во время операции обнаружена опухоль в теле желудка, инфильтративно растущая, на соседние органы опухоль не распространяется, видимых метастазов нет.
Какого объема операцию необходимо выполнить в данном случае?
Гастрэктомия
У больного 69 лет 6 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. При поступлении в клинику с трудом может проглотить глоток воды. Больной резко истощен. Над левой ключицей отчетливо пальпируется лимфоузел. При обследовании установлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.
Как следует выполнить операцию?
Гастростомия или интубация пищевода и желудка
Во время лапаротомии по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края левой доли печени размером 4r4 см. Сама опухоль желудка не более 5 см в диаметре и не прорастает серозный покров его. Других метастазов нет. Больному 37 лет.
Как вы закончите операцию?
Резекция желудка.
Краевая резекция печени
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Анатомия желудка. Кровоснабжение, лимфатическая система желудка.
2. Основные теории, объясняющие развитие злокачественной опухоли желудка
3. Предраковые болезни желудка
4. Синдром малых признаков
5. Значение локализации опухоли в желудке
6. Стадии опухолевого процесса в желудке
7. Основные пути метастазирования
8. Клиника рака желудка
9. Метастазы Вирхова, Круккенберга, Шницлера
10. Рентгенологическая картина
11. Предоперационная подготовка
12. Паллиативные и радикальные операции
13. Послеоперационое ведение больных
14. Дифференциальная диагностика рака желудка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по онкологии под редакцией
2. – Клиника рака желудка 1954
3. Многотомное руководство по хирургии. т. УП, стр. 318
4. – Рак желудка
5. , – Злокачественные опухоли
БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: разобрать основные причины возникновения болезней оперированного желудка, их классификацию. Изучить клиническую картину различных состояний после резекции желудка, методы исследования, консервативное лечение, методы оперативных вмешательств.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Хирургическую анатомию верхнего этажа брюшной полости и топографоанатомическое взаимоотношение органов после оперативных вмешательств
· Этиологию и патогенез основных болезней оперированного желудка
· Классификацию болезней оперированного желудка
· Клинику болезней оперированного желудка
· Дифференциальную диагностику между основными заболеваниями оперированного желудка и другими заболеваниями органов брюшной полости
· Возможные осложнения болезней оперированного желудка
· Методы лечения и показания к ним
· Реконструктивные операции на желудке
· Особенности ведения послеоперационного периода
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести подробный опрос больного, обратив особое внимание на наличие и характер предшествующего хирургического вмешательства на желудке
· На основании полученных данных определить вид патологии и степень ее выраженности, а также необходимые дополнительные исследования, позволяющие подтвердить наличие того или иного заболевания
· Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
· Установить и правильно сформулировать диагноз и выбрать оптимальный способ лечения
· Определить прогноз и провести экспертизу трудоспособности
Тесты
Жалобы больного после резекции желудка на тяжесть в эпигастрии, слабость - вплоть до обморока после приема сладкой или молочной пищи являются признаками:
а) Инсулемы поджелудочной железы
б) Синдрома приводящей петли
в) Пептической язвы анастомоза
* г) Демпинг-синдрома
д) Синдрома малого желудка
К пострезекционным синдромам не относится:
а) Синдром малого желудка
б) Демпинг-синдром
в) Синдром приводящей петли
г) Желчный гастрит культи
* д) Сахарный диабет
Секретин образуется:
* а) В двенадцатиперстной кишке
б) В печени
в) В поджелудочной железе
г) В дистальных отделах тонкой кишки
д) В гипоталамусе
Для синдрома Меллори - Вейса характерно образование трещин:
а) В абдоминальном отделе пищевода
* б) В кардиальном отделе желудке
в) В антральном отделе желудка
г) В пилорическом отделе желудка
д) В теле желудка
Для демпинг-синдрома не характерны:
а) Мышечная слабость
б) Головокружение
в) Приливы
г) Потливость
* д) Повышенный аппетит
Консервативное лечение перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки по Тейлору заключается:
а) В применении щелочей и средств, снижающих перистальтику желудка
в) В постоянном промывании желудка охлажденным физиологическим
раствором
г) В местной гипотермии и внутривенном вливании жидкости
* д) В постоянной аспирации содержимого желудка при внутривенном введении жидкостей, назначении антибиотиков
Наиболее частой причиной несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка является:
а) Гипопротеинемия
б) Гипотензия во время операции
в) Аксиальный поворот тонкой кишки
* г) Дуоденостаз
д) Послеоперационный панкреатит
Задачи
Больная 38 лет обратилась к хирургу с жалобами на наличие опоясывающие боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, похудание. Два года назад перенесла резекцию желудка по поводу язвенной болезни, через 6 месяцев появились вышеописанные жалобы. Объективно: пониженного питания, умеренная болезненность в эпигастрии. Со стороны анализов мочи и крови отклонений нет. При ФГС гастроэнтероанастомоз отечен, на задней стенке язвенный дефект с наличием фибринозного налета.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Пептическая язва анастомоза
Резекция желудка
Больной 27 лет 2 года назад перенес резекцию желудка, сейчас беспокоят боли после приема пищи, быстрое наполнение желудка и ощущение тяжести под ложечкой, тошнота, периодически рвота. При ФГС анастомоз резко отечен, гиперемирован, не перистальтирует, определяется 3 лигатуры, свисающие в просвет желудка. Пройти в отводящую кишку удалось с техническими трудностями из-за сужения, отводящая кишка без особенностей.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?
Анастмозит
Удаление лигатур и противовоспалительное лечение
Больной 3 года назад была выполнена селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, в настоящее время беспокоят сильные боли в эпигастрии, особенно после приема пищи, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание. При обследовании отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. При ФГС линия гастродуоденоанастомоза резко отечна, анастомоз не перистальтирует, через него дуоденальное содержимое забрасывается в желудок. На задней стенке анастомоза каллезная язва.
Ваш диагноз? Лечебная тактика? Чем вызвано подобное состояние?
1. Калёзная язва гастродуоденоанастомоза, дуоденогастральный рефлюкс.
2. Резекция 2/3 желудка.
Неполнотой выполнения ваготомии
Больная 37 лет обратилась к хирургу с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье, чувство распирания после приема пищи, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. 1,5 года назад перенесла резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру, послеоперационный период протекал гладко, но через полгода почувствовала значительное ухудшение состояния и была вынуждена перейти на более легкий труд.
Что у больной? Какие дополнительные исследования нужно провести? Какова лечебная тактика?
1. Синдром приводящей петли.
2. Рентгеноскопия желудка.
3. Консервативные мероприятия: парентеральное питание, диета.
На прием к врачу обратился больной 55 лет с жалобами на резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище. 15 лет назад перенес резекцию 2/3 желудка по поводу язвы, первые 5 лет чувствовал себя вполне удовлетворительно, но затем появились вышеописанные симптомы, интенсивность которых постепенно нарастала. При осмотре: пониженного питания, живот мягкий, в эпигастрии определяется плотное малоподвижное образование. Анализ крови: лейкоциты – 6r109/л, СОЭ 36 мм/час, Hb 96 г/л.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? Лечебная тактика в данной ситуации?
1. Рак культи желудка.
2. Фиброгастроскопия и рентгенологическое исследование желудка.
3. Экстирпация культи в случае операбельности ( лапароскопия ).
Больной 27 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, возникающую сразу после приема пищи, головокружение, сердцебиение, стеснение в груди, холодный пот, которые проходят через 15-20 минут после приема горизонтального положения. Объективно: астенического телосложения, обычного питания, живот мягкий, безболезненный. Анализы мочи и крови без особенностей. Год назад перенес резекцию желудка.
Ваш диагноз? Необходимые дополнительные методы исследования? Лечебная тактика?
1. Демпинг – синдром лёгкой степени.
2. Рентгеноскопия желудка.
3. Консервативное лечение
Больную 50 лет беспокоит чувство тяжести в подложечной области больше справа, наличие рвоты с желчью, а иногда желчи с пищей, которая приносит облегчение больной. Кроме того, периодически отмечается отрыжка, срыгивание, загрудинные боли. 6 месяцев назад оперирована по поводу язвы, через 3 недели после операции появились вышеописанные симптомы, интенсивность их нарастает. Больная практически боится принимать пищу, рвота до 6–7 раз в сутки, не может выполнять свою обычную работу, за последние 3 месяца похудела на 8 кг.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? Лечебная тактика?
1. Синдром приводящей петли тяжёлой степени.
2. Рентгеноскопия желудка, ФГС.
3. Оперативное лечение.
У больного 38 лет, перенесшего 3 года назад резекцию желудка, отмечается чувство тяжести после приема пищи, периодически срыгивание, иногда рвота съеденной накануне пищей. Болен в течение 3 месяцев, интенсивность симптомов постепенно нарастает, похудел на 3 кг. При ФГС анастомоз ригидный до 1,5 см в диаметре, гистологическое исследование из нег дает наличие хронического воспалительного процесса. Объективно: обычного питания, астенического телосложения. Живот мягкий, безболезненный.
Что у пациента? Какова ваша тактика?
1. Рубцовая структура гастроэнтероанастомоза.
Оперативное лечение.
Больного, перенесшего экономную резекцию желудка, беспокоят сильные боли, возникающие сразу после приема пищи, изжога, которая проходит после приема соды. После операции прошло 5 месяцев, в раннем послеоперационном периоде был болевой синдром, затем присоединилась изжога. Через 3 месяца боли стали почти постоянными и приняли характер опоясывающих. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.
Что у больного? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному? Какова лечебная тактика?
1. Пептическая язва анастомоза.
2. Фиброгастроскопия, рентгеноскопия желудка.
3. Резекция культи желудка.
У больного 32 лет после экономной резекции желудка через 2 месяца возникли интенсивные боли в левом подреберье, изжога, в течение недели был черный кал, слабость, головокружение. С момента операции похудел на 7 кг, из-за сильной боли боится принимать пищу. Объективно: пониженного питания, астенического телосложения, живот мягкий, при пальпации локальная болезненность в эпигастрии. Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Что у больного? Какие исследования необходимо провести? Какова должна быть лечебная тактика?
1. Пептическая язва анастомоза.
2. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия.
3.Ререзекция культи желудк
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация болезней оперированного желудка
2. Этиология и патогенез развития демпинг-синдрома
3. Клиника и диагностика демпинг-синдрома
4. Консервативная терапия демпинг-синдрома
5. Показания к хирургическому лечению при демпинг-синдроме
6. Этиология и патогенез синдрома приводящей петли
7. Клиника и диагностика синдрома приводящей петли
8. Показания к хирургическому лечению синдрома приводящей петли, методы операций
9. Этиология и патогенез пептической язвы анастомоза
10. Клиника и диагностика пептической язвы анастомоза
11. Показания к хирургическому лечению. Выбор метода операции
12. Профилактика болезней оперированного желудка
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1., Комаровский синдромы после резекции желудка. М. 1996
2., Панцирев гастрэктомии, патофизиология, клиника, лечение. М. 1967
3.Петровский лекции по клинической хирургии. М.1973
4.Панцирев синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. М. 1974
5., Захаров при болезнях оперированного желудка. М. 1970
6., Саенко желудка и двенадцатиперстной кишки. «Здоровье» 1972
7.Василенко расстройства. М. 1974
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Указать на актуальность проблемы острого панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешённости многих вопросов диагностики и лечения.
Изучить типичные клинические проявления, методику постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза, основные принципы консервативного и хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Анатомию, физиологию, кровообращение, иннервацию, поджелудочной железы и органов гепато-гастродуоденально-панкреатической зоны.
2. Основные направления в изучении этиологии и патогенеза острого панкреатита.
3. Классификацию острого панкреатита:
а) этиологическая; б) клинико-морфологическая; в) классификация осложнений.4 4. Клинику острого панкреатита.
5. Диагностику острого панкреатита.
6. Комплексное лечение острого панкреатита.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
1. Провести подробный опрос жалоб больного, обращая внимание на интенсивность, характер, локализацию, иррадиацию болей в зависимости от поражения железы; рано возникающую рвоту, мучительный её характер.
2. Провести осмотр больного, обращая внимание на положение и поведение его в постели (беспокойное, коленно-локтевое, горизонтальное, психоз, бред, галлюцинацию и т. п. ).
3. Обратить внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых (желтушность кожи и склер, цианоз губ и лица – симптом Грей – Турнера). Выявить специфические симптомы острого панкреатита (Керте, Мэйо – Робсона, Воскресенского) и механизм появления.
4. Овладеть методикой пальпации, перкуссии, аускультации живота и правильно определить характерные для острого панкреатита симптомы.
5. Правильно трактовать клинические, биохимические, лабораторные и рентгенологические данные.
6. Провести дифференциальный диагноз (перфоративная язва желудка и двенадцати перстной кишки, острый холецистит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, инфаркт миокарда).
7. Определить показания к оперативному вмешательству.
Тесты
Оперативное вмешательство при остром панкреатите показано при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) Нарастания интоксикации
б) Осложнения гнойным перитонитом
в) Безуспешности консервативной терапии в течении 12-28 часов
г) Сочетания с деструктивной формой холецистита
* д) Резкого вздутия живота
Причинами возникновения острого панкреатита могут быть все указанные, кроме:
а) Дуоденостаза
б) Стеноза сфинктера Одди
в) Проявления аллергии
г) Заброса желчи в панкреатический проток
* д) Инфекционных заболеваний (гепатита)
Острый панкреатит может возникнуть под влиянием всех перечисленных факторов, кроме:
а) Лекарственных препаратов (диуретики, АКТГ, аспаргина)
б) Травмы поджелудочной железы
в) Хирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке
г) Хирургических вмешательств на органах брюшной полости
* д) Тиреотоксикоза
При остром панкреатите возможны все указанные осложнения, кроме:
а) Абсцесса поджелудочной железы
б) Флегмоны забрюшинной клетчатки
в) Ферментативного перитонита
г) Острой сердечной недостаточности
* д) Обтурационнной кишечной непроходимости
При лечении острого панкреатита не должны применяться:
а) Отсасывание содержимого желудка
б) Введение глюконата кальция
в) Холецистостомия
г) Спазмолитики
* д) Препараты опия
Абдоминизация поджелудочной железы, производимая при остром панкреати-
те, способствует всему указанному, кроме:
а) Ограничения патологического процесса в брюшной полости
б) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в забрю-
шинное пространство
в) Прекращения поступления ферментов и продуктов распада в брыжей-
ку толстой и тонкой кишки
г) Улучшения кровоснабжения железы
* д) Уменьшения активности протеолитических ферментов
Ингибиторы протеаз:
* а) Тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной
железы
* б) Блокируют аутокаталическое активирование трипсиногена в подже-
лудочной железе
* в) Тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови
* г) Купируют процессы кининообразования
При выведении больного из панкреатогенного шока должны осуществляться
все указанные мероприятия, кроме:
а) Необходимости купировать болевой синдром
б) Восполнения обмена циркулирующей крови
* в) Назначения больших доз антибиотиков
г) Проведения комплексной детоксикации
В отдаленном периоде болезни исходом острого панкреатита могут быть все указанные заболевания, кроме:
а) Образования ложной кисты
б) Развития хронического панкреатита
в) Появления сахарного диабета
г) Развития кистозного фиброза железы
* д) Возникновения инсуломы
Эффективность применения ингибиторов протеаз при остром панкреатите
характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) Стихания болей
б) Исчезновения симптомов панкреатогенной токсемии
* в) Повышения активности калликреин-кининовой системы крови
г) Снижения лейкоцитоза
При остром панкреатите наибольшее количество активизированных панкреа-
тических ферментов содержится:
а) В артериальной крови
б) В венозной крови
* в) В эксудате брюшной полости
г) В лимфе
Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть:
а) Беременность
* б) Хронический холецистит
в) Алкоголизм
г) Травма живота
д) Применение кортикостероидов
Уровень амилазы в моче считается патологическим, если он составляет:
а) 16 единиц
б) 32 единицы
* в) 64 единицы
г) 128 единиц
д) 256 единиц
Для течения жирового панкреонекроза характерно все перечисленное, кроме:
а) Образования постнекротического инфильтрата в эпигастральной об-
ласти и левом подреберье
б) Изолированного пневмотоза поперечно-ободочной кишки
* в) Наличия в большом количестве геморрагической жидкости в брюш-
ной полости
г) Положительного симптома Воскресенского
К наиболее часто встречаемым осложнениям острого панкреатита относятся все указанные, кроме:
а) Абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки
б) Абсцессов забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости
в) Флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения
г) Перитонита
* д) Септического эндокардита
Неотложный лечебный комплекс при остром панкреатите должен обеспечить все перечисленное, кроме:
а) Купирования болевого синдрома
б) Снятия спазмы сфинктера Одди
* в) Ускорения секвестрации ткани поджелудочной железы
г) Уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы
д) Инактивизации протеаз в крови и детоксикацию
В патогенезе острого панкреатита могут играть роль:
* а) Операционная травма
* б) Холелитиаз
* в) Пенетрирующая пептическая язва
* г) Алкоголь
Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин является:
а) Травма живота
б) Применение кортикостероидов
* в) Алкоголизм
г) Хронический холецистит
д) Цирроз печени
Развитие токсемии при остром панкреатите обусловливается всеми приведенными факторами, кроме:
а) Попадания в кровь и лимфу токсогенных полипептидов
б) Попадания в кровь и лимфу токсогенных липидов
в) Попадания в кровь и лимфу панкреатических ферментов и биоген-
ных аминов
г) Активирования калликреин-кининовой системы и системы фермента-
тивного фибринолиза крови
· д) Наличия высокого лейкоцитоза и лимфоцитопении
Задачи
У больной 42 лет появились резкие приступообразные боли опоясывающего характера в эпигастральной области. Накануне съела много жирной и острой пищи.
Общее состояние тяжелое. Язык сухой, акроцианоз, тахикардия. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 ед. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи стала 512 ед.
Ваш диагноз и тактика лечения?
1. Острый панкреатит (отёчная форма )
2. Продолжать консервативную терапию
Через месяц длительное клиническое исследование
Больная 51 года поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток не расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.
В чем заключается оперативное пособие на поджелудочной железе?
Необходимо ли вмешательство на желчных путях?
1. Необходимо вскрыть сальниковую сумку и дренировать её.
2. Провести инфильтрацию забрюшинного пространства в окружности железы раствором новокаина с ингибиторами.
3. Холецистэктомия, при тяжёлом состоянии больной – холецистостомия
Больной 24 лет час назад получил сильный удар в эпигастральную область. При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, жалуется на боли в эпигастрии, которые все время возрастают. Боли постепенно приобретают опоясывающий характер. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, выражен акроцианоз, пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободного газа в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4 , гемоглобина 14 мг%.
Ваш диагноз и тактика лечения?
1. Травма поджелудочной железы.
2. Операция – лапаротомия, ревизия поджелудочной железы.
3. При разрыве поджелудочной железы – ушивание ткани её и перитонизация сальником.
4. При размозжении хвоста – резекция его.
Во всех случаях дренировать сальниковую сумку
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Классификация острого панкреатита
2. Классификация осложнений острого панкреатита
3. Основные патогенетические факторы в возникновении острого панкреатита
4. Основные клинические симптомы острого панкреатита
5. Наиболее распространенные методы диагностики острого панреатита
6. Тактика лечения острого панкреатита
7. С какими основными заболеваниями необходимо дифференцировать острый панкреатит
8. Показания к оперативному лечению
9. Какие методы оперативного вмешательства применяются при панкреонекрозе
10. На устранение каких факторов направлено консервативное лечение при остром панкреатите
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. и соавт. Хирургия панкреатита. Ташкент. Мед.1974 г.
2. Воскресенский панкреатиты. М., Медицина, 1951.
3. Горбушина панкреатиты. Кишинёв, 1971.
4. Лашевкер панкреатиты. Киев. Здоровье 1978.
5. и соавт. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита. Хирургия, 1978, 10, стр. 23-28
6. и др. Острый панкреатит. М., Медицина, 1983.
7. Шелагуров . М., Медицина, 1967.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ И РАК
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе разбора больных с хроническим панкреатитом и, по возможности, со свищами, кистами и опухолевыми поражениями поджелудочной железы осветить современное представление об этиологии и патогенезе этих заболеваний. Разобрать клиническое течение и современные методы диагностики хронического панкреатита, свищей, кист и рака поджелудочной железы.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Хирургическую анатомию поджелудочной железы
· Этиологию и патогенез хронического панкреатита
· Классификацию, клинику и диагностику хронического панкреатита
· Методы консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита и показания к ним
· Этиологию и патогенез кист и свищей поджелудочной железы
· Классификацию, клинику и диагностику кист и свищей поджелудочной железы
· Методы оперативного лечения и показания к ним при кистах и свищах поджелудочной железы
· Этиологию и патогенез рака поджелудочной железы
· Классификацию рака поджелудочной железы
· Клиническую картину рака поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания
· Диагностику и дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы
· Радикальные и паллиативные методы лечения, показания к ним
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Провести подробный опрос больного, выявить основные жалобы, характерные для поражения поджелудочной железы
· Провести объективное обследование и обнаружить симптомы, характерные для заболеваний поджелудочной железы
· На основании объективного обследования поставить предварительный диагноз и наметить план обследования
· Уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях поджелудочной железы
· Формулировать и аргументировать диагноз при различных поражениях поджелудочной железы
· Назначить консервативное лечение
· Обосновать показания и выбор хирургического вмешательства при заболеваниях поджелудочной железы
Тесты
Наилучшим методом лечения врожденной кисты поджелудочной железы является:
а) Медикаментозное лечение
б) Марсупиализация
в) Резекция тела поджелудочной железы
г) Лучевая терапия
* д) Иссечение кисты
В лечении кист поджелудочной железы нередко практикуется положение
анастомозов с желудочно-кишечным трактом.
Лучшим из них является:
а) Цистогастростомия
б) Цистоеюностомия с межкишечным анастомозом
* в) Цистоеюностомия на отключенной петле
Опухоль поджелудочной железы может быть обнаружена по следующим кос-
венным признакам, кроме:
а) Расширения желчных протоков
б) Увеличения размеров желчного пузыря
в) Увеличения ретроперитонеальных лимфатических узлов
г) Наличия метастазов в печени
* д) Увеличения размеров почек
Практическое значение симптома Курвуазье заключается во всем перечис-
ленном, за исключением:
а) Способствует выявлению характера желтухи
б) Свидетельствует с наибольшей вероятностью о наличии опухоли и ее
локализации в дистальных отделах желчных протоков
в) Оказывает помощь в установлении диагноза без применения ка-
ких-либо дополнительных исследований
* г) Оказывает помощь в установлении степени нарушений функции печени
При раке поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков у
больных могут возникнуть все перечисленные осложнения, кроме:
а) Печеночно-почечной недостаточности
б) Сахарного диабета
в) Асцита
* г) Недостаточности функции надпочечников
д) Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
В соседних с опухолью участках ткани поджелудочной железы наблюдаются
все перечисленные, процессы, кроме:
а) Склероза
б) Атрофии железы
в) Хронического воспаления
г) Жировых некрозов
* д) Образования множества кист
Клиническая картина рака головки поджелудочной железы не зависит:
а) От размеров опухоли
б) От локализации опухоли
в) От отношения опухоли к общему желчному протоку
г) От распространения опухоли на двенадцатиперстную кишку
* д) От распространения опухоли на ворота селезенки
У больных раком поджелудочной железы при обтурации панкреатического
протока опухолью возникают все перечисленные симптомы, кроме:
а) Болей в верхнем отделе живота
б) Нарушения переваривания пищи
в) Кишечных расстройств
г) Похудания
* д) Исчезновения сахарного диабета, если он имел место до появлени опухоли
Для опухоли островковой ткани поджелудочной железы не характерны:
а) Гипогликемия ниже 2.8 ммоль/л
б) Исчезновение симптоматики после внутривенного введения глюкозы
в) Мозговые нарушения в голодном состоянии
г) Тошнота и рвота в голодном состоянии
* д) Увеличение головки поджелудочной железы
Задачи
Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, кожный зуд и желтуху, похудание, анорексию. Считает себя больным в течение 3 месяцев.
Объективно: при осмотре больного обращает внимание исхудание, желтушность кожных покровов и склер глаз, по телу следы расчесов. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный, здесь же определяется опухолевидное образование овальной формы, безболезненное. Стул ахоличен. Билирубин крови повышен. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии холедох расширен до 3 см в диаметре, терминальный отдел сужен в виде «писчего пера».
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
