Лекционный материал по разделу 3.0 «Диагностика в акушерстве и гинекологии»

Лекционный материал по разделу 3.0 «Диагностика в акушерстве и гинекологии»

Тема 3.01. «Диагностика в акушерстве» 44 часа

Тема 3.01.01. «Введение. Система организации родовспоможения. История акушерства. Современное законодательство по охране здоровья материнства и детства.

2 часа

Содержание:

1.История развития и основоположники акушерства

2.Основные принципы организации акушерско - гинекологической помощи в РФ.

3.Структура акушерских учреждений в РФ

4.Современные формы обслуживания женского населения

5.Современное Законодательство об охране здоровья материнства и детства.

Акушерство – это медицинская специальность, изучающая физиологические и патологические изменения, происходящие во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также принципы и методы оказания помощи беременным, роженицам и родильницам.

Основные этапы развития акушерства.

В древности уровень образования даже профессионально работающих акушерок и врачей был несравненно ниже современного. Наиболее грамотные акушерки обслуживали только привилегированных женщин. Простые женщины обходились самой примитивной помощью. Помощь в родах была связана с магическими и религиозными обрядами и суевериями, которые часто были бесполезными и даже вредными. В пантеоне богов всех древних религий были богини - защитницы в родах, но они не очень помогали. Материнская и младенческая смертность была обычным явлением. Действовал естественный отбор, и выживали лишь сильнейшие. Тем не менее, с древних времен постепенно накапливались знания и опыт. Методом проб и ошибок врачи и акушерки выбирали более правильные методы ведения беременности и родов.

К XVIII в Европе (а чуть позже и у нас в России) уже появились небольшие акушерские клиники, кафедры, повивальные школы, которые к настоящему времени превратились в развитую медицинскую отрасль. Развитие акушерской науки связано, прежде всего, с деятельностью выдающихся врачей – сначала общей практики, а потом и специалистов – акушеров. Особенно эффективно проявлялась помощь врачей при акушерской патологии.

Первые упоминания о лечении женских болезней и акушерской патологии встречаются в древнеегипетских папирусах. Уже во времена Древнего царства в Египте (4 тыс. лет до н. э.) существовали медицинские школы при религиозных храмах, где из рабов и вольноотпущенных юношей подготавливали врачей; обширными для того времени медицинскими знаниями обладали жрецы.

Около 3 тыс. лет до н. э. (времена Среднего царствования) был составлен свод знаний по лечебному питанию и по лечению женских болезней. В это время уже существовала некая система медицинской помощи, были больницы при храмах, в крупных городах имелись специальные дома для родовспоможения. В папирусе Эберса описаны наряду с другими заболеваниями и женские болезни. В папирусе Смита описаны хирургические инструменты, методы обезболивания и хирургических вмешательств. В более позднем папирусе из Кахуна (2 тыс. лет до н. э.) описаны признаки и методы лечения маточных кровотечений, нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, сведения об анатомии гениталий, хотя и во многом ошибочные.

Например, египтяне считали, что в дне матки имеется отверстие. Возможно, при бальзамировании умерших во время родов женщин они находили разрыв матки. Был разработан метод для диагностики беременности: замечено, что зерно быстрее прорастало, если его поливали мочой беременной женщины (в ХХ в. доказано, что это наблюдение правильно).

В Египте были акушерки, которые оказывали профессиональную помощь при родах: роженицу сажали на сложенные стульчиком теплые кирпичи; применяли средства, усиливающие сокращения матки; в случае смерти роженицы ребенка извлекали из чрева матери хирургическим путем.

В древней Месопотамии и древнем Иране существовала развитая медицина. Были специалисты – врачи по родовспоможению, применялись лекарственные средства для лечения женских болезней и наркотические препараты для обезболивания родов. Так же как и в древнем Египте, в этих странах пытались изучить физиологические и патологические процессы. Много внимания уделили астрологическим прогнозам, магическим обрядам.

В древней Индии умели применять лекарственные средства из трав и ртути для лечения венерических болезней, использовать йогу для коррекции патологических состояний у беременных и рожениц.

Философские школы древнего Китая использовали свои достижения в медицине, в основе любого метода лечения было философское осознание происходящего и психологическое воздействие на больного. Китайцы разработали диагностику по пульсу, методы диагностики и лечения с использованием специальных точек и др. Метод иглорефлексотерапии и сейчас используется в медицине, в том числе для обезболивания родов и лечения патологических состояний в акушерстве. Китайцы знали много лекарственных трав, обезболивающих средств, разработали много гигиенических рекомендаций для поддержания чистоты тела. Лечебные физические упражнения китайской медицины применялись и в акушерстве для исправления положения плода.

Тибетская медицина развивалась под воздействием китайской медицины. Тибетские врачи – монахи учились своему искусству от 15 до 30 лет. Надо было изучить не только медицину, но чтобы лучше понимать суть вещей, необходимы были широкие познания об окружающей природе, мироздании.

С больным предписывалось говорить и действовать «…безобманно, кротко, правдиво и с улыбкой». Наблюдения по диагностике и лечению болезней изложены в тракте «Джудши», что в переводе значит «Четыре доклада». Наиболее сложными считались детские и женские болезни. Были разработаны гигиенические советы, регламентация сна, отдыха, половой жизни, питания, подобно изучены свойства пищи, Тибетские лекарства приготовлялись на основе трав, плодов, корней, минералов, тканей животных и отличались большим разнообразием и эффективностью.

Обширными медицинскими знаниями обладали врачи Древней Греции, которые развивали медицинскую науку и практику на основании опыта более древних культур. Наиболее известный врач этой эпохи Гиппократ был представителем целой врачебной династии и врачебной школы. Мужчины из рода Гиппократа были лекарями, а некоторые женщины акушерками. В Греции и Риме уже в древности имели представление о влиянии вредных факторов на плод, о пользу гигиены, о наследственной патологии, проводились попытки обезболивания родов и стимуляции родовой деятельности выполнялись акушерские пособия (поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции и др.). Если женщина погибала в родах, то для спасения плода проводили чревосечения. По легенде, так появился на свет сам бог медицины Асклепий (Эскулап), а также великий , что и отражено в названии операции «кесарево сечение». Выдающийся врач умел проводить операцию по ручному удалению последа и оригинальные пособия по извлечению плода. Медицина Рима и латинский язык стали эталоном для всех более поздних европейских медицинских школ. В Америке (до проникновения европейцев) у наиболее культурных индейских народов – ацтеков и майя – были известны рецепты для предохранения от беременности и лечения бесплодия, пособия при нормальных и осложненных родах, родостимулирующие (например, хина) и обезболивающие средства. Об этом нам рассказывают древние легенды и миниатюрные скульптуры, изображающие родовой акт и работу акушерки. Роды проводили в теплой бане, в потугах роженица находилась в полусидящем положении. Но, несмотря на все применяемые приемы, число осложнений, в том числе смертельных, было велико, иначе не было бы среди богов специального божества, опекающего детей и женщин, умерших в родах.

В средневековье в Европе были утрачены некоторые методики, не разрешалось проводить обезболивание в родах, производить вскрытие. Некоторым оазисом для развития науки, в том числе медицины, являлась Византия. Устраивались больницы, были очень большие лечебницы с разнообразными отделениями (хирургическое, инфекционное). Даже название «лазарет» пришло к нам из Византии (инфекционная лечебница при церкви святого Лазаря). В женских монастырях находили пристанище беременные женщины, там совершенствовался опыт при родоразрешении.

Византийская монастырская культура оказала влияние на русскую монастырскую медицину.

В Европе научная и практическая медицина развивалась главным образом в тех университетах, где было меньшее влияние христианской церкви (в Салерно, Монпелье, Болонье).

На Востоке в средние века было много знаменитых врачей, которые, несмотря на запреты религии, развивали методы диагностики осложнений родов и гинекологических заболеваний, в том числе и по пульсу. Они воспользовались наследием античной медицины. В Европе возрождение акушерства началось с ХVI в. Фаллопием были описаны строение и функции маточных труб, которые позже стали называть фаллопиевыми трубами, он исследовал также развитие зародыша.

Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре в XVI в. возродил и усовершенствовал акушерские пособия, применявшиеся в древности (например, поворот плода на ножку). Его ученица Луиза Буржуа была очень известной акушеркой, имела большую практику, обучала акушерок и оставила монографию об акушерских и гинекологических болезнях, владела многими акушерскими манипуляциями.

В самом начале XVII века шотландцем Чемберленом были изобретены акушерские щипцы, правда, он держал свое изобретение в секрете.

Подъем в развитии акушерства начался в конце XVII в. и особенно в XVIII веке. Французский врач Ф. Морисо написал труд о болезнях беременных и рожениц и предложил ряд акушерских пособий для родоразрешения при патологических родах и дал характеристики нормальным и патологическим формам таза. Другой голландец Ж. Пальфин предложил в 1723 г. новую модель акушерских щипцов, на основе которой были созданы все последующие модели (французская модель А. Левре, немецкая – Ф. Негере, английская – Дж. Симпсона).

Деятельность врачей известна больше, чем акушерок. Однако сохранить записки фрисландской (голландской) акушерки Катарины Шредер (1Она описала 400 наиболее интересных случаев с указанием оперативных и лекарственных методов, которые она применяла в акушерской практике, причем из этих записок следует, что акушерская помощь в Голландии в эти годы была на высоком уровне и оказывалась не, только знатным и богатым, но и женщинам среднего и низшего сословия. Акушерки имели представление о биомеханизме родов, течении и ведении беременности и родов.

В XVIII в. во многих европейских городах были открыты родильные дома, но смертность в них была очень велика из – за родильной горячки. В XIX веке в связи с изобретением наркоза, внедрением методов асептики и антисептики более успешно стали применяться оперативные методы родоразрешения, особенно акушерские щипцы; ручное обследование матки; рассечение промежности и даже кесарево сечение. Но число акушерских осложнений, материнская и детская смертность продолжали оставаться очень большими, а полосные операции были крайне опасны из-за несовершенства оперативных методов

В XX веке и особенно во второй его половине, акушерство стало более безопасным для матери и плода. Это стало возможным из – за стремительного развития всех отраслей научной и практической медицины. Эндотрахеальный наркоз, перидуральное и внутривенное обезболивание, антибиотики, развитие трансфузиологии и инфузионной терапии, успехи неонатологии, фармакологии, массовая подготовка квалифицированных специалистов, строительство специально оборудованных учреждений родовспоможения позволили женщинам не бояться родов и не относиться к ним как к смертельной и фатальной опасности.

Акушерство в России (как часть медицины) развивалось в русле общемирового, однако имело и свои особенности, связанные с историей страны.

Медицина Руси представляла собой довольно стройную систему, включающую концепции Галена, Гиппократа и других великих врачей древности. У лекарей – профессионалов была своя специализация, они имели вполне разработанную медицинскую терминологию, древнерусские хирурги выполняли сложные операции, включая чревосечение. В стране были лечебницы – монастырские, светские, частные.

Известно, что в конце XVI века в начале XVII века русское правительство обязывало врачей – иностранцев обучать русских врачебному делу «со всяким тщанием и ничего не тая». В 70-80 –е годы

XVII века хирургические методы применялись у «лечьцов бабичьего дела», т. е. в акушерстве.

Однако, как и в других странах, в ранние периоды истории России основная масса женского населения получала акушерскую помощь от повивальных бабок, среди которых встречались большие мастерицы своего дела, но были и люди случайные, неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, заклинаниями, заговорами. Лишь в городах женщина, причем состоятельная, хорошего рода, могла получить, вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных врачей – иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей - хирургов и акушеров.

В конце XVII века начались и в XVIII веке продолжались реформы Петра I, изменившие государственную и общественную жизнь страны, преобразовавшие медицину и здравоохранение. В 1724 г. в Петербурге была учреждена Академия наук.

Одним из первых широкомасштабных шагов в области медицины и здравоохранения стала организация медико – топографического описания отдельных территорий Российской империи. У истоков этой огромной работы вместе с и стоял .

()-отечественный военный врач, президент Медицинской канцелярии, организатор и реформатор медицинского образования в России, основатель (в 1756г.) первой в России медицинской библиотеки. не только поставил вопрос об акушерском образовании, но и практически разрешил его. В 1754г. Правительствующим сенатом был утвержден проект организации «бабичьих школ», имевших целью подготовить научно - образованных акушерок, «присяжных бабок». Преподавание в «бабичьих школах» состояло из теоретического курса и практических занятий.

По проекту в 1755г. в Москве был основан первый русский университет. Открытие медицинского факультета при университете в 1764г. явилось значительным событием в деле подготовки отечественных врачей, а также в развитии акушерства и гинекологии.

Очень крупной фигурой в научном и практическом акушерстве был педагог, врач и ученый – энциклопедист – Амбодик (). Он первым начал преподавать акушерство на русском языке и проводить практические занятия с повивальными бабками на фантоме собственной модели в родильном отделении.

В 1798 г. в Петербурге и Москве были созданы первые высшие военно-медицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года – медико – хирургические академии, выросшие из медико – хирургических училищ. – заведующий кафедрой акушерства Петербургской медико – хирургической академии в 1846 г. впервые в России провел влагалищную экстирпацию матки, через 25 лет после первой в мире операции подобного рода. А. Я Крассовский (1выдающийся русский акушер, он высоко поднял позиции и технику оперативного акушерства и гинекологии, он выполнил первую в России овариотомию, разработал оригинальный способ выполнения этой операции, а в 1868 г. суммировав все достижения в этой области, опубликовал монографию «Об овариотомии», одним из первых осуществил удаление матки. Замечательны его трехтомный «Курс практического акушерства» () и «Оперативное акушерство со включением учения о неправильностях женского таза», выдержавшее 3 издания. стал организатором первого в России Петербургского акушерско-гинекологического общества и создателем

«Журнала акушерства и женских болезней».

Замечательным представителем Московской школы акушеров был – автор фундаментального труда «Маточные кровотечения» (1884), выдержавшего много изданий и переведенного на французский язык. Великолепным акушером и хирургом был другой яркий представитель московской акушерской школы - (1

Он усовершенствовал способы ведения родов при узком тазе, блестяще провел 45 кесаревых сечений без единого случая гибели матери, когда эта операция была далеко не повседневным делом, много оперировал женщин с опухолями матки во время беременности. Особой заслугой явилось его внимание к амбулаторному наблюдению беременных, в советское время оно претворилось в повсеместное создание женских консультаций – крупнейшего достижения отечественной системы охраны материнства и детства.

()выпускник Петербургской медико – хирургической академии именно он одним из первых в России начал внедрять антисептику в акушерстве; при нем материнская летальность от септических заболеваний снизилась до 0,2%, что было выдающимся успехом по тем временам. Он же был инициатором широкого внедрения эпизиотомии, выступал против операции наложения высоких акушерских щипцов, доказывал вред пеленания младенцев.

() – директор Повивального института. Он неустанно совершенствовал хирургический инструментарий, предложил оригинальные осветительные зеркала, операционные столы, ногодержатель. Его легендарная хирургическая техника позволяла ему внести многочисленные усовершенствования в проведении акушерских пособий, он предложил и выполнил первые кольпоскопии, уточнил показания к кесареву сечению, был убежденным сторонником внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида при кровопотерях. создал образцовую систему подготовки и усовершенствования акушерок, воспитал замечательную плеяду ученых, возглавил собственную научную школу, получившую известность в мире как оттовская школа акушеров - гинекологов.

(), много внимания, уделявший проблеме разрывов матки и предлежания плаценты. Мировую славу принесла разработанная им система лечения эклампсии. Исключительной популярностью пользовались его «Сборник акушерских задач» и труды о важнейших осложнениях беременности и родов.

Основателем казанской школы акушеров и гинекологов стал ()- профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии II Московского медицинского института, директор института репродуктивной функции человека, автор учебников по акушерству, гинекологии.

Выдающимися учениками были (1и (1, ставшие признанными лидерами московской школы акушерства и гинекологии.

свои основные интересы сосредоточил на оперативном акушерстве, обезболивании в акушерстве и гинекологии, изучении патогенеза, профилактики и терапии позднего токсикоза беременных, послеродовых заболеваний. Он первым, изучил влияние питуитрина на сократительную деятельность матки в родах. Его руководство по оперативному акушерству было и остается настольной книгой практикующего акушера.

внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, в совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. стал пионером использования ЭВМ в акушерстве и гинекологии в нашей стране.

Особенно велики его заслуги в становлении перинатологии и перинатальной медицины: многие его работы были посвящены исследованию состояния внутриутробного плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного.

(1был выдающимся акушером – практиком, лично выполнил более 2000 чревосечений, предложил ряд модификаций акушерских операций – метод перфорации предлежащей головки плода, клейдотомию, усовершенствовал несколько акушерских инструментов, носящих ныне его имя, последовательно и настойчиво внедрял методы асептики и антисептики.

(), - создал новый методологический подход к изучению физиологии и патологии, беременности и родов; одним из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при беременности и в родах, предложил физиологические методы обезболивания родов; обогатил представления о биомеханизме родов, роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную классификацию аномалий родовой деятельности.

Гордостью отечественной науки является создание перинатальной медицины и ее теоретического раздела – перинатологии. Этот термин вошел в специальную литературу в конце 60-х годов XX века. Для становления перинатологии исключительное значение имели работы и его учеников, обосновавших в 30-е годы учение о функциональных системах и создавших на этой основе теорию системогенеза.

Проблемами антенатального и раннего постнатального развития животных и человека занимались ученики и сотрудники ,

который ввел понятие «доминанта беременности». В 60 –е годы оформилось учение о критических периодах эмбриогенеза, о повреждающем влиянии различных патологических состояний материнского организма на ранний эмбриогенез. Чрезвычайное значение для развития перинатологии и перинатальной медицины имело внедрение аппаратных методов исследования состояния плода: электрокардиография, фонокардиография, ультразвуковое сканирование.

В наши дни успешно применяются интенсивные методы лечения и реанимации плода и новорожденного, инвазивные методы диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода (биопсия хориона, плацентобиопсия, кордоцентез) с привлечением инструментальных, биохимических, иммунологических, микробиологических, молекулярно- биологических методов подтверждения диагноза у плода, внедряются методы терапии выявленной патологии плода, развивается фето – хирургия.

В мире и в России – проведены первые операции на внутриутробном плоде с целью коррекции пороков его развития. Плод в полном смысле слова стал пациентом, получающим необходимую медицинскую помощь на уровне современных достижений науки и практики. Одним из крупнейших достижений теоретического и практического акушерства ХХ века стало создание и внедрение метода экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона в матку. Первая успешная операция ЭКО проведена в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. В России первые дети после экстракорпорального оплодотворения родились в Москве и Ленинграде. Центры ЭКО открыты также в Российских городах Сочи и Краснодаре.

Основные принципы организации акушерско – гинекологической помощи:

-Государственный характер здравоохранения.

-Медицинское страхование – это предоставление медицинской помощи, гарантированной всем гражданам России в соответствии с законом, для населения она бесплатна. Документом, подтверждающим право на ее получение, является страховой полис ОМС.

-Профилактика осложнений и заболеваний во время беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, профилактика перинатальной заболеваемости и смертности.

-Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.

Основными типовыми учреждениями по оказанию акушерско-гинекологической помощи являются: родильный дом, акушерско – гинекологическое отделение больницы, женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, ФАП – фельдшерско-акушерский пункт, перинатальные центры.

Новый подход к организации акушерской помощи с общей лечебной сетью. Пути этой интеграции различны: объединение женской консультации с поликлиниками; объединение акушерского и гинекологического стационара с многопрофильными больницами; обслуживание беременных и их госпитализация в специализированные стационары общего профиля.

Изолированный родильный дом, женская консультация, гинекологические больницы постепенно уходят в прошлое, так как в этих учреждениях нет возможности организовывать всестороннюю, многопрофильную лечебно – диагностическую помощь в полном объеме.

Структура акушерских учреждений в Р. Ф.

Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказывающих поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входят в состав родильного дома, поликлиники, перинатального центра или медико – санитарной части. Лишь немногие консультации являются самостоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально – участковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 человек женского населения старше 15 лет или 6000взрослого населения. На участке работают врач акушер – гинеколог, акушерка. Преимущества участкового принципа обслуживания: постоянная связь акушера – гинеколога с участковым терапевтом районной поликлиники, терапевтом женской консультации и другими специалистами; своевременная постановка на учет беременных; решение вопросов о возможности сохранения беременности у женщин страдающих экстрагенитальными заболеваниями, всестороннее их обследование, установление соответствующего режима лечения; совместное диспансерное наблюдение.

Задачи женской консультации

·  Оказание лечебной, профилактической помощи женщинам во время беременности и после родов.

·  Снижение показателей материнской смертности, мертворождаемости, ранней детской смертности и процента невынашивания беременности.

·  Проведение физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам.

·  Оказание лечебной и профилактической помощи гинекологическим больным.

·  Повышение санитарно – гигиенической культуры женщин. Борьба с абортами.

·  Изучение условий труда работающих женщин, оказание им социально – правовой помощи.

Структура женской консультации: вестибюль – гардеробная, регистратура, кабинет участковых врачей акушеров – гинекологов, терапевта, стоматолога, врачей консультантов, заведующего женской консультацией, старшей акушерки, юриста, кабины по контрацепции и лечению бесплодия, кабинет для занятий по физиопсихопрофилактической подготовке беременных к родам, физиотерапевтический кабинет, процедурная для внутримышечных и внутривенных инъекций, операционная, кабинеты функциональной, в том числе и пренатальной диагностики, помещение для обработки и стерилизации инструментов.

Женская консультация при наличии условий имеет право на организацию стационара дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в установленном порядке.

Для улучшения лечебно – профилактической работы женских консультаций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются консультативными центрами поликлинической помощи в данном районе. Такие консультации носят название базовых и обслуживают восемь и более участков. В них сосредотачиваются все виды специализированной акушерско – гинекологической помощи. В базовых консультациях должны быть кабинеты эндокринолога, окулиста, венеролога, детского гинеколога.

В крупных городах имеется сеть специализированных консультаций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводятся обследования, лечения супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи. Медико-генетическое консультирование обеспечивается в соответствующих специализированных консультациях. Для оказания высококвалифицированной помощи беременным с экстрагенитальной патологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно – диагностические центры для больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, почечной патологией и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно – профилактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом районе.

На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты в составе медико – санитарной части.

Одним из достижений охраны материнства и детства в нашей стране является диспансерное наблюдение. Это означает, что участковый врач акушер – гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем назначения точных сроков явки.

Организация стационарной акушерской помощи

Основной задачей родильного дома является оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, и в послеродовом периоде, оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период пребывания их в родильном доме.

Направление в родильный дом осуществляется: станцией скорой и неотложной помощи; акушером – гинекологом, врачами других специальностей, акушеркой, фельдшером, медицинской сестрой; женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом при преждевременном излитии околоплодных вод, появлении кровянистых выделений.

Плановая госпитализация беременных осуществляется акушером – гинекологом, при его отсутствии акушеркой. Порядок приема в родильный дом, профиль отделения устанавливает врач акушер – гинеколог в зависимости от диагноза, с которым поступает беременная, роженица, родильница.

Госпитализации в родильный дом подлежат беременные при наличии медицинских показаний, роженицы и родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

Для госпитализации в отделение патологии беременных выдается направление из женской консультации, выписка из индивидуальной карты беременной и родильницы и обменная карта после 28 недель беременности.

В исключительных случаях в установленном порядке могут быть госпитализированы небеременные женщины – кандидаты усыновители с целью сохранения тайны усыновления при наличии соответствующей документации.

При поступлении в родильный дом беременная предъявляет паспорт, обменную карту, направление на госпитализацию с указанием диагноза.

Если паспорта нет, то отмечается, что сведения записаны со слов женщины, указывается на необходимость предъявить паспорт, в ближайшее время.

Отделения акушерского стационара: приемно-пропускной блок, физиологическое акушерское отделение, обсервационное акушерское отделение, отделение патологии беременных, отделение для новорожденных детей в составе I и II акушерских отделений, гинекологическое отделение.

Структура родильного дома должна обеспечивать: полную изоляцию здоровых женщин поступивших для родоразрешения, от больных; соблюдение санитарно – гигиенического режима; I и II акушерские отделения и гинекологическое отделение должны быть разобщены.

Приемно-смотровое помещение включает в себя: приемную, комнату – фильтр, смотровую, помещение для санитарной обработки, оборудованное туалетом и душевой комнатой.

В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой, одна - для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение.

Показания в приемно-пропускном блоке для направления беременных в I и II акушерское отделение.

Беременные с нормальной температурой тела, без признаков инфекционного заболевания, интоксикации, при отсутствии заболеваний кожи направляются в смотровую 1 акушерского отделения.

Показания к госпитализации в обсервационное отделение:

- острые респираторные заболевания;

- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний в случае отсутствия в городе специализированного стационара;

- лихорадочное состояние в отсутствие клинически выраженных других симптомов;

- длительный, безводный промежуток;

- внутриутробная гибель плода;

-грибковые заболевания волос, кожи, кожные заболевания;

-воспалительные поражения кожи, подкожно жировой клетчатки;

- острый, подострый тромбофлебит;

- пиелонефрит, пиелит, цистит и др. инфекционные заболевания мочевыделительной системы;

- проявления инфекции родовых путей, воспаление большой железы преддверия, остроконечные кондиломы;

- клинические или лабораторные подтверждения инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода: токсоплазмоз, листериоз, краснуха, венерические заболевания;

- туберкулез при отсутствии специализированного отделения;

- диарея;

- ранний послеродовый период в случае родов вне лечебного учреждения;

- уродства плода выявленные после 28недель;

- при злокачественных новообразованиях;

- при остеомиелите, каловых мочеполовых и др. свищах;

- при нарушении функции тазовых органов;

- при отсутствии обменной карты или результатов обследования беременных, рожениц на PW, ВИЧ, гонорею и др.

Беременных с инфекционными заболеваниями направляют в изолированные боксы соответствующих больниц.

После регистрации поступающих женщин в журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц, заполняют паспортную часть родов.

В случае отсутствия свободных мест, или по другим причинам регистрируют отказ в журнале отказа от госпитализации.

I акушерское отделение включает в себя родильное отделение, послеродовое отделение, отделения новорожденных, отделение патологии беременных.

Роженицы весь I период находятся в предродовой палате, II, III период родов в родильном зале. В предродовой палате проводится только наружное акушерское исследование, влагалищное исследование проводиться в смотровой комнате на гинекологическом кресле.

 

род. зал с комнатами для проведения I туалета новорожденного

 

палата интенсивной терапии

 
Родильное отделение

операционный блок

 

предродовые палаты

 
 

В настоящее время построены родильные дома с индивидуальными палатами, которые функционируют как предродовая, родильная и малая операционная.

Палата интенсивной терапии предназначена для рожениц с тяжелыми формами осложнений беременности, экстрагенитальной патологией. Палата оснащена необходимой аппаратурой, инструментами, медикаментами, имеет функциональные кровати, устройство для централизованной подачи кислорода.

Малая операционная имеет оборудование и инструментарий для производства акушерских операций: наложение акушерских щипцов; вакуум экстракции плода за головку; контрольное ручное обследование полости матки; ручное отделение и выделение последа; осмотр после родов мягких родовых путей, зашивание их разрывов.

В большой операционной производят операции: кесарево сечение, надвлагалищную ампутацию, экстирпацию матки и др.

Палата для новорожденных в родильном блоке оснащена всем необходимым для первичной обработки новорожденного, оказания неотложной реанимационной помощи.

В послеродовом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. Структура: процедурная, бельевая, комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные, туалетные комнаты.

Большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении.

Отделение новорожденных включает себя:

- палаты для здоровых доношенных,

- для недоношенных,

- для травмированных в родах детей,

- процедурную,

- молочную комнату,

-палату интенсивной терапии,

- подсобные помещения.

При выявлении инфекции новорожденные немедленно переводятся в инфекционное отделение больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически. Температура воздуха в палатах 21-22С для доношенных и 24-26С для недоношенных детей.

Детское белье стерилизуется автоклавированием. Все предметы ухода должны быть стерильными.

Созданы родильные дома совместного содержания матери и ребенка.

Для организации полноценного ухода на каждую детскую койку должно приходиться не менее 2,5 площади палаты. Во II акушерском отделении палаты для новорожденных должны быть боксированные.

Домой выписываются только здоровые дети; недоношенные, травмированные новорожденные переводятся в специализированные детские отделения больниц. О выписке обязательно дается телефонограмма в районную детскую поликлинику.

II обсервационное отделение – это мини родильный дом, в родильном доме.

II акушерское отделение включает в себя: санпропускник, предродовую, родильную, палаты для беременных, родильниц, боксированные палаты для новорожденных, малую и большую операционные, манипуляционную, процедурную, буфетную, выписную комнату, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Общее число коек отделения составляет 20-25% всех акушерских коек родильного стационара. Специфика работы отделения заключается в том, что одновременно на лечении находится беременные, роженицы, родильницы.

Родильницы II акушерского отделения в отличие от родильниц I физиологического отделения могут иметь свободный, ограниченный, строгий постельный режим.

В настоящее время новорожденные с гнойно-септическими заболеваниями переводятся в специализированные детские лечебные стационары, а мать при удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписывается домой.

Отделение патологии беременных предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности. В это отделение инфицированных женщин не помещают.

Число коек в отделение составляет не менее 25% всех коек акушерского стационара.

Структура: палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфет со столовой, холл, комната личной гигиены, комната для персонала, санитарные комнаты и другие подсобные помещения.

Специализированная акушерская помощь.

В борьбе за дальнейшее снижение материнской, перинатальной смертности и улучшение качества обслуживания беременных совершенствуются формы работы акушерских стационаров. С этой целью организуются специализированные отделения, родильные дома для беременных с сердечно – сосудистой патологией, туберкулезом, сахарным диабетом, болезнью Боткина, для беременных с изоиммунизацией к Rh – фактору. Для новорожденных также создаются специализированные стационары, отделения, палаты.

В специализированных родильных домах выхаживают недоношенных детей, проводят квалифицированное лечение больных и травмированных в родах новорожденных.

Организация стационарной гинекологической помощи.

Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, медико – санитарной части или родильного дома. В крупных городах страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения: для больных, нуждающихся в хирургических и консервативных методах лечения. В свою очередь оперативное отделение подразделяется на отделения для проведения «чистых» и гнойных операций. Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: для артифициальных абортов и для абортов, начавшихся вне лечебного учреждения.

Любой гинекологический стационар должен иметь отдельную приемную часть, палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок, санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок: большая и малая операционные, эндоскопическая, предоперационная и послеоперационная палаты. Медицинская сестра в гинекологическом отделении может работать на дежурном посту, в операционной, смотровой, перевязочной, процедурной.

Организация акушерско – гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях.

В нашей стране женщины, работающие на промышленных предприятиях, имеют возможность получить лечебно – профилактическую помощь по месту работы и в общей сети по месту жительства.

Лечебно – профилактическая помощь по месту работы оказывается в медико – санитарных частях, которые организуются на крупных промышленных предприятиях. Большинство из них имеет в своем составе женскую консультацию и акушерско – гинекологический стационар. На некоторых предприятиях создается лишь женская консультация, в то время как госпитализация осуществляется в стационары открытой сети.

Женская консультация медико – санитарной части строит свою работу по цеховому принципу, т. е. путем создания цехового акушерско – гинекологического участка. Такой принцип требует от акушера – гинеколога знания характера и технологии производства, санитарно – гигиенических условий работы женщин в цехах. Акушер – гинеколог медико – санитарной части проводит диспансеризацию всех работниц производственных цехов, а не только диспансерной группы больных.

Организация акушерско – гинекологической помощи в сельской местности.

Акушерско-гинекологическая помощь населению оказывается рядом лечебно – профилактических учреждений поэтапно.

На первом этапе акушерско – гинекологическая помощь обеспечивается средним медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов.

Амбулаторная работа на первом этапе проводится под контролем врача участковой больницы и носит в основном профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и гинекологических заболеваний.

В обязанности среднего медицинского персонала входят выявление в районе обслуживания всех беременных в ранние сроки беременности, систематическое наблюдение за их состоянием, патронаж беременных, родильниц и детей первого года жизни, проведение занятий по физиопсихопрофилактической подготовке к родам и санитарно – просветительская работа, выявление гинекологических больных. Врачебное наблюдение на первом этапе обеспечивается врачами женских консультаций районных больниц или выездной врачебной бригадой примерно 6-8 раз во время беременности.

Выездные бригады в составе врача акушера – гинеколога, терапевта, стоматолога, акушерки, детской медицинской сестры и лаборанта организуются на базе центральных районных или областных больниц, выезжают регулярно по определенному графику в сельские местности, где проводят комплексное обследование женщин.

Всех беременных, проживающих на территории учреждений первого этапа, акушерка должна направлять на роды в стационар, где имеется акушер – гинеколог. Проведение родов в учреждениях первого этапа допустимо как исключение у молодых здоровых женщин при физиологическом течении беременности. В случае возникновения осложнений в родах в обязанности среднего медицинского персонала входит немедленный вызов врача акушера – гинеколога или решение вопроса о транспортировке женщины на следующий этап оказания помощи.

На втором этапе амбулаторная акушерско – гинекологическая помощь оказывается в участковых больницах мощностью 50 и более коек, где предусматривается должность акушера – гинеколога, а также в сельских амбулаториях при наличии достаточного объема работы в штаты сельской врачебной амбулатории вводится должность акушера – гинеколога. На втором этапе врачом и средним медицинским персоналом наблюдаются здоровые женщины с физиологическим течением беременности. Беременные группы повышенного риска, помимо наблюдения в учреждениях второго этапа, должны находиться под диспансерным наблюдением врача районной или центральной районной больницы. Стационарная помощь на втором этапе оказывается участковыми больницами, районными больницами и центральными районными больницами III категории. Беременные и роженицы группы повышенного риска, а также гинекологические больные, нуждающиеся в постоянном врачебном наблюдении, не должны госпитализироваться в стационары второго этапа, где нет круглосуточного дежурства акушера – гинеколога.

На третьем этапе амбулаторно – поликлиническая помощь оказывается женскими консультациями районных и центральных районных больниц, стационарная – центральными районными больницами I-II категории. Этот этап является наиболее важным звеном в оказании квалифицированной врачебной помощи сельским жителям.

Четвертый этап представлен женскими консультациями, и стационарами городских и областных родильных домов и больниц, женскими консультациями и стационарами.

Пятый этап представлен женскими консультациями, и стационарами специализированных акушерско – гинекологических учреждений, научно – исследовательских институтов и баз, кафедр акушерства и гинекологии вузов. В учреждения четвертого и пятого этапов направляются беременные, роженицы, родильницы и гинекологические больные с особо тяжелой патологией.

Экстренная акушерско – гинекологическая помощь на селе выполняется выездными бригадами акушеров – гинекологов совместно с анестезиологами – реаниматологами и другими специалистами. При этом часто используется санитарная авиация.

Организация специализированной помощи по акушерству и гинекологии

Практика здравоохранения выявила необходимость развития специализированной гинекологической помощи у больных с нейроэндокринными заболеваниями, с бесплодием, а также при гинекологических заболеваниях детей и подростков.

Специализированная помощь женщинам с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями оказывается в крупных женских консультациях, где есть условия для организации современных эндокринологических лабораторий и выделения соответствующего специализированного кабинета. На следующем этапе специализированная помощь оказывается в соответствующих отделениях гинекологического стационара.

Организация специализированной помощи при бесплодном браке осуществляется поэтапно. На первом этапе помощь оказывается в территориальной женской консультации, куда обращается бесплодная супружеская пара. Второй этап представляет собой специализированный прием акушера – гинеколога по бесплодию в крупных женских консультациях. Мужчин обследует урологандролог в поликлинике. К третьему этапу относятся специализированные стационары.

Течение гинекологических заболеваний у девочек имеет свои особенности в связи с чем, гинекология детей и подростков выделилась в самостоятельный раздел науки о женских болезнях. Детская гинекологическая служба оказывает специализированную помощь девочкам в возрасте до 18 лет поэтапно.

На первом этапе детским гинекологом проводится работа в дошкольных учреждениях, школах, интернатах, средних специальных заведениях, детских санаториях. Эта работа носит в основном санитарно – просветительский характер и направлена на выявление детей, нуждающихся в консультации детского гинеколога.

На втором этапе помощь оказывается в районных кабинетах гинекологами, на третьем – в детских гинекологических отделениях и консультативных кабинетах при них.

Санитарно - эпидемиологический режим акушерского стационара (дополнительный материал)

Внутрибольничная инфекция – любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.

Проблема внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах остается актуальной для здравоохранения страны в связи с высоким уровнем заболеваемости, большим ущербом, причиняемым здоровью новорожденных и родильниц, и огромной социально – экономической значимостью.

По данным отраслевой отчетности Минздрава России частота ВБИ новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0-1,3%, в то время как по выборочным исследованиям она равняется 5-10%.

Высокие уровни заболеваемости ВБИ обусловлены комплексом факторов:

·  формированием госпитальных штаммов возбудителей ВБИ;

·  увеличением контингентов риска среди новорожденных и родильниц;

·  снижением неспецифических защитных сил организма у населения;

·  слабой материально – технической базой многих стационаров.

Распространению ВБИ способствует:

·  разнообразие возбудителей;

·  формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, многим лекарствам.

В настоящее время большое внимание уделяется внедрению современных подходов к профилактике ВБИ, что позволяет предупредить заражение, как пациентов, так и персонала.

Выявление и учет заболеваемости ВБИ. Гнойно - воспалительные заболевания новорожденных и рожениц, возникшие в период пребывания в стационаре или в течение 7 дней после выписки, считаются за акушерским стационаром.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Госсанэпиднадзора в течение 12 часов.

Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр Госсанэпиднадзора и в акушерский стационар в течение 12 часов об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 часов передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у новорожденных: конъюнктивит и дакриоцистит, пиодермия, флебит пупочной вены, панариций, паронихия, омфалит, отит, импетиго, пемфигус, везикулопустулез, псевдофурункулез, мастит, энтероколит, пневмония, абсцесс, флегмона, менингит, остеомиелит, сепсис, постинъекционные инфекции, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В, С и другие инфекционные заболевания.

У родильниц: послеоперационные инфекции акушерской раны в т. ч. нагноение и расхождение швов, эндометрит, перитонит, в т. ч. после кесарева сечения, сепсис, мастит, постинъекционные инфекции, грипп, ОРЗ, пневмония, цистит, уретрит, пиелонефрит, сальмонеллезы, вирусные гепатиты В, С и другие инфекционные заболевания.

Анализ заболеваемости ВБИ должен проводиться с учетом:

·  сроков возникновения заболевания,

·  даты родов,

·  даты выписки или перевода в другой стационар,

·  перемещения в пределах стационара,

·  длительности пребывания в стационаре.

Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода, и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает: анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции и темпов роста или снижения; анализ годового, помесячного уровней заболеваемости; сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям; изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии; анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними; определения соотношения легких и тяжелых форм; распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений; определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости; анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки, мочевыводящего тракта, желудочно – кишечного тракта, кожи и подкожной клетчатки.

По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекциями, и проводится их лечение.

Выявление групп и факторов риска. Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины: с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами, с отягощенным акушерско – гинекологическим анамнезом, после операционного родоразрешения, с кровотечениями в послеродовом периоде, с анемией.

Группами риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся: недоношенные, переношенные, родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесшие острое инфекционное заболевание во время беременности, после оперативного родоразрешения, с врожденными аномалиями развития, с родовой травмой, с синдромом дыхательных расстройств, с хронической внутриутробной гипоксией в родах, родившиеся у матерей страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно – диагностические вмешательства, искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур.

При абдоминальном родоразрешении важно учитывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведение мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

Порядок приема на работу в акушерские стационары:

·  медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, проходят медицинский осмотр врачей: терапевта, стоматолога, отоларинголога, дерматовенеролога, а также проходят следующие обследования:

- рентгенологическое исследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки,

- исследование крови на RW,

- исследование крови на гепатит В,

- исследование мазков на гонорею,

- исследование крови на ВИЧ – инфекцию.

Другие диагностические исследования проводят в зависимости от выявленной патологии.

·  при выявлении положительных результатов обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законодательством. К работе не допускаются лица с неактивными изменениями в легких туберкулезного характера;

·  органы управления здравоохранения субъектов РФ в зависимости от эпидемиологической обстановки в регионе могут расширить перечень обследований;

·  обследование персонала на условнопатогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показателям;

·  обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка при приеме на работу в плановом порядке не производится;

·  медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными и гнойными процессами к работе не допускаются;

·  медицинский персонал подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза – прививается в соответствии с календарем соответствующих прививок; данные периодических осмотров, сведения о профилактических прививках заносятся в ф. 30-у и доводятся, до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

Организация противоэпидемического режима в акушерских стационарах. Родильный дом не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости – для косметического ремонта.

Открытие стационара, закрывавшегося по эпидпоказаниям, допускается только после получения отрицательных результатов лабораторного контроля окружающей среды и разрешения центров Госсанэпиднадзора.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительнее использование стерильных масок разового применения.

Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Влажную и генеральную уборку в родильном доме проводят в соответствии с таблицей 1.

Таблица1

Приемно-смотровое отделение

Родовое отделение

Отделение новорожденных

Обсервационное отделение

Предродовые палаты

Родильный зал, боксированный родильный блок

Вспомогательные помещения

Послеродовое физиологическое отделение с раздельным и совместным пребыванием матери и ребенка

1

2

3

4

5

6

7

Текущая уборка

Влажная уборка

2 раза в день с использованием моющего средства, один раз в сутки уборка с использованием дезинфицирующего средства, затем после каждой уборки обеззараживание воздуха УФ – облучением, проветривание помещения в течение 20минут. Обработку помещения проводят в следующем порядке: сначала – комнату – фильтр, затем смотровую, душевую, санузел

1. При наличии одного родильного зала уборка с применением дезинфицирующего средства – 1 раз в сутки при отсутствии родов, затем обеззараживание воздуха УФ – облучением, проветривание помещения в течение 20 минут.

2. При наличии двух и более родзалов уборку проводят в каждом из них после приема родов.

Влажная уборка с использованием дезинфицирующего средства не реже 1 раза в день.

Влажная уборка 2 раза в день с использованием моющего средства, ежедневно после третьего кормления новорожденного – уборка с применением дезинфицирующего средства.

Влажная уборка с использованием моющего средства 1 раз в день, ежедневно после третьего и пятого кормления новорожденных – уборка с применением дезинфицирующего средства.

После каждой уборки воздух обеззараживается УФ – облучением, затем все объекты и поверхности в помещениях протирают ветошью, смоченной водопроводной водой и снова включают УФ – облучение, помещение проветривают в течение 20 минут.

Уборка по типу – заключительной дезинфекции

1

2

3

4

5

6

7

При наличии одного родильного зала уборку в три дня. При наличии 2 – х родзалов, в боксированном родблоке уборку проводят поочередно в каждом из них с применением дезинфицирующих средств. После уборки воздух обеззараживают УФ – облучением. Затем все объекты и поверхности протирают ветошью, смоченной в водопроводной воде, снова включают УФ – облучатели, помещение проветривают в течение 20 минут. Дату проведения дезинфекции фиксируют в журнале.

Один раз в неделю

После выписки родильницы и новорожденного или при переводе в обсервационное отделение с применением дезинфицирующего средства.

Один раз в 7 дней с применением дезинфицирующего средства.

После проведения уборки включают УФ – облучатели, затем все объекты и поверхности протирают ветошью, смоченной в водопроводной воде, снова включают УФ – облучатели, помещение проветривают.

После выписки родильницы проводят заключительную дезинфекцию.

Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально – бытовыми условиями семьи.

С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку, в том числе до отпадения пуповины.

Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ. Ранняя выписка, после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско – гинекологическим анамнезом, родов крупным плодов, двойней возможно после ультразвукового исследования матки. Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям.

Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестры.

Врач акушер – гинеколог женской консультации осуществляет двукратный, активный патронаж родильниц на дому, а после операционного родоразрешения – по показаниям. С этой целью из родильного дома передается телефонограмма в женскую консультацию, детскую поликлинику.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома. Присутствие мужа при родах возможно при наличии условий, отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания, с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины.

Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске.

Для персонажа предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивидуальными 2-х секционными шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевыми.

Санитарная одежда меняется ежедневно.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров. Общие положения.

·  Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки – дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают.

·  После уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения.

·  При уборке по типу заключительной дезинфекции ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз – после обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством, второй раз – после протирания их ветошью, смоченной в водопроводной воде. Затем помещение проветривают.

·  Использованные при осмотре, обработке женщин и проведении манипуляций инструменты и другие изделия медицинского назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме.

Обработка предметов ухода (Приказ № 000 « О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»)

Термометры медицинские.

Полное погружение в раствор с последующим промыванием водой

- хлорамин Б 0,5% - 30 мин.;

- хлорамин 2% 5 мин.;

- перекись водорода 3% - 80 мин.;

-хлоргексидина глюконат 0,5% - 30 мин

Стетофонендоскоп, сантиметровая лента. Манжетка для протирания АД.

-Двукратное протирание 3% перекисью водорода с интервалом 15 минут и последующим временем воздействия 30 мин.;

-хлорамин Б 0,5% - 30 мин

-амфолан 1%

-хлоргексидина глюконат

Наконечники для клизм и спринцеваний.

-Погружают в 6% раствор перекиси водорода на 60 мин., или в растворы: ПВК 3%, периксимед 3%, гидрохлорид натрия 0,5%, ДП -20,1%,

-промывают проточной водой, дистиллированной водой;

-просушивают, заворачивают в пеленку;

-автоклавируют.

Судна.

-Опорожнить, затем погрузить в дезинфицирующий агент хлорамин Б 1% - 120 мин.; нейтральный гипохлорид кальция 0,5%- 60мин.; ДП -2 0,2% -120 мин.; анолит, гидрохлорид натрия 0,25% - 60 мин.; ПВК 3% 60 мин.; периксимед 3% - 60мин.,

- промыть и просушить.

Перчатки.

-замочить в 3% растворе хлорамина на 1 час;

-промыть проточной водой;

-поместить в моющий раствор на 15 мин.;

-промыть, высушить;

-пересыпать тальком, перекладывая мягкой тканью;

-автоклавировать

Ножницы для стрижки ногтей, бритвенные приборы металлические.

Погрузить в дезинфицирующий агент с последующим промыванием водопроводной водой

-хлоргексидина глюконат 0,5% в 70% этиловом спирте -30 мин.;

-формалин 10% -15мин.;

- формалин 4% - 60мин.;

-аламинол, бианол, глутарал Н (без разведения)-15 мин.

Подкладные клеенки.

- погрузить в 3% раствор хлорамина Б на 30 мин.

-промыть, высушить.

Тапочки.

-ватные тампоны, смоченные 10% раствором формалина, закладывают в носки тапочек на 120 мин.;

-обувь помещают в полиэтиленовый пакет, который плотно завязывают;

-по окончании дезинфекционной выдержки тампон извлекают;

-обувь обрабатывают мягкой щеткой, смоченной нейтрализатором -10% раствором аммиака и выдерживают 30 мин., накрывают тканью;

-проветривают до исчезновения запаха и хранят в закрытой тумбочке.

Обработка инструментов соприкасающихся с кровью.

-погрузить инструменты в 3% раствор хлорамина или 0,03-0,05% раствор нейтрального анолита на 60 мин.,

-промыть проточной водой под раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.,

-замочить (полное погружение) изделие в одном из моющем растворе-15мин.:

·  «Биолот» 0,5% с добавлением 0,5% одного из синтетических моющих средств;

·  «Астра» - температура 50С;

Можно использовать моющие средства, которые не требуют прогревания и действуют при комнатной температуре;

·  Бланизол 1% - 30 мин.,

·  Век – сайд 0,4% - 30 мин.;

·  Сетадор 0,2% - 30мин.,

·  Септадор 0,3% - 15 мин.,

-вымыть каждое изделие в том же растворе в котором оно замачивалось, с помощью ерша или ватно-марлевого тампона в течение 30 с;

-ополоснуть в проточной воде после использования «Биолота» в течение 3 мин., растворов перекиси водорода в СМС «Прогресс», «Маричка» - 5 мин., СМС «Астра», «Лотос», «Лотос - автомат» - 10мин.,

-ополоснуть в дистиллированной воде в течение 30с;

-осушить горячим воздухом при температуре 75-87С в сушильных шкафах;

-провести амидопироновую или азопирамовую пробу;

-провести стерилизацию в автоклаве.

Санитарная обработка поступающих рожениц и беременных.

-Намылить подмышечные области стерильным жидким мылом при помощи ватного тампона на корнцанге, сбрить волосы в подмышечных областях одноразовым лезвием.

-сбрить волосы на лобке, сменив лезвие бритвы.

-поставить очистительного клизму.

-после опорожнения кишечника пациентка принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку, вытирает тело простыней и смазывает ногти рук и ног 1% раствором йодопирона.

Постановка очистительной клизмы

1) надеть перчатки;

2)налить в кружку Эсмарха 1-1,5 л воды, открыть вентиль и слить немного воды через наконечник, закрыть вентиль;

3) подвесить кружку на стойку, смазать наконечник вазелином;

4) на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложить беременную на левый бок, ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу;

5) объяснить, что она должна постараться удержать воду в кишечнике на несколько минут;

6) I и II пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая в прямую кишку вначале по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10см.

7) приоткрыть вентиль, чтобы вода начала поступать в кишечник, если вода не поступает в кишечник, поднять кружку выше или изменить положение наконечника, провести его глубже или слегка вытянуть наружу;

8) после введения воды в кишечник закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник;

9) беременная опорожняет кишечник, сидя на унитазе, в течение 30-40 минут;

10) по окончании процедуры наконечник и кружку Эсмарка поместить в 3% раствор хлорамина на 1 час;

11) снять перчатки, вымыть руки.

После опорожнения кишечника беременная: принимает душ, используя твердое мыло и стерильную мочалку, вытирает тело простыней и надевает стерильное белье; обрабатывает ногти рук и ног йодопироном, соски – раствором бриллиантового зеленого.

Примечание.

Очистительная клизма противопоказана роженицам в конце I периода родов, во II периоде, беременным с рубцом на матке, с подозрением на предлежание плаценты, тяжелыми гестозами и при угрозе преждевременных родов.

Приготовление дезрастворов.

1. приготовление 10% осветленного раствора хлорной извести 10л.

а) налить в эмалированную посуду 9 л воды;

б) всыпать в нее 1 кг сухой хлорной извести;

в) размешать, оставить на сутки;

г) слить в темную стеклянную посуду, плотно закрыть;

д) использовать раствор в течение 7 суток.

2. приготовление 1% раствора хлорной извести.

а)1л 10% осветленного раствора хлорной извести

б) 9л воды.

3. Приготовление 0,5% раствора аммиака – 10л.

а) 500мл 10% раствора аммиака;

б) 9,5 л воды.

4. Приготовление 1л раствора для замачивания инструментов.

а) 975 мл воды;

б) 20мл 30% перекиси водорода;

в) 5г моющего средства;

г) подогреть до 50С;

д) положить инструменты на 15 минут.

Схема мытья рук.

1. Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу.

2. Вымыть сначала ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы.

3. Затем – ладонную, тыльную поверхность кистей.

4. Затем – внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя.

5. Держать руки при мытье кистями вверх.

6. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки.

7. Обработать руки раствором антисептика.

Обработка рук ускоренным способом.

1. Вымыть руки под проточной водой в течение 1-2 минут с мылом.

2. Осушить руки стерильной салфеткой.

3. Обработать руки одним из антисептиков:

а) 0,5% раствор хлоргекседина – 2 раза (2-3 минуты);

б) 2,4% раствор первомура (1мин.);

в) 30% дегмин -2 раза по 3 минуты;

г) 4г церигеля, втирать 10 секунд;

д) октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии.

Приемно-смотровое отделение.

При поступлении беременной женщины в родильный дом в фильтре решается вопрос о госпитализации в физическое или обсервационное отделение на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.

Следует обеспечивать изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервативное отделение.

Для приема гинекологических больных необходимо отдельное помещение. При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр и санитарная обработка, каждой роженице выдается индивидуальный стерильный комплект.

После завершения осмотра роженицы стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента дважды протираются ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б или 1% раствором хлоргексидина глюконата. После манипуляций, осмотра рожениц поступающих в обсервационное отделение, руки моют и обеззараживают стерильным тампоном, смоченным одним из следующих растворов: 0,5% спиртовым или 0,5% водным раствором хлоргексидина глюконата; 1% раствором йодопирона; 0,5% раствором хлорамина; другими кожными антисептиками, разрешенными для этих целей.

Родильное отделение.

При наличии нескольких предродовых палат соблюдается цикличность их заполнения. В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер.

Разрешается использование матрацев и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживаются дезинфицирующим раствором. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье.

В родильном зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применяемые при родах, обрабатываются дезраствором. При наличии двух различных залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них в течение суток. В боксированном родильном блоке каждые роды проводят в отдельном блоке.

Прием родов производится во всех боксах поочередно. После родов в боксе проводится уборка по типу заключительной дезинфекции. Акушерка перед приемом родов готовится как для хирургической операции. При приеме родов предпочтительнее использовать стерильный комплект разового пользования.

Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток. Для первичной обработки новорожденного используется стерильный, индивидуальный комплект. При использовании металлических скобок Роговина их следует включать в стерильный, индивидуальный набор для обработки пуповины.

Первичная обработка кожных покровов новорожденного осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования.

При вторичной обработке пуповины используется 5% раствор перманганата калия, возможно использование пленкообразующих препаратов, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.

Профилактика офтальмобленореи проводится во время первичного туалета новорожденного и повторно через 2 часа 30% раствором сульфацила натрия или 1% раствором серебра нитрата. Возможно также использование 20% раствора сульфацила натрия.

В родильном зале необходимо в течение первого получаса после рождения прикладывать новорожденного к груди матери, что способствует более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса факторов неспецифической защиты организма.

После взвешивания, пеленания новорожденного пеленальный стол, весы обеззараживают. Лотки для приема новорожденного, последа, кислородные маски, все оборудование, используемое при первичной помощи новорожденному, обеззараживается.

Для освобождения верхних дыхательных путей от слизи у новорожденного целесообразно использовать баллоны и катетеры однократного применения.

Хранение плацентарной крови осуществляется в специальных холодильниках, последов – в холодильных камерах.

Способ утилизации последов: сжигание в специальных печах; захоронение в специально отведенных местах; вывоз на организованные свалки после предварительного обеззараживания.

Белье, использованное в процессе приема родов, собирается в бак с заложенным в него клеенчатым мешком, перевязочный материал сбрасывают в таз, завернутый в стерильную пеленку или клеенку. Таз дезинфицируют и меняют после каждых родов.

Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием.

Койки послеродового физиологического отделения следует максимально располагать в отделениях совместного пребывания матери и ребенка.

Противопоказания к совместному пребыванию определяется в каждом конкретном случае врачами акушер – гинекологом и неонатологом.

Для совместного пребывания матери и ребенка по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы, подлежащих дезинфекции и влажной обработке.

Послеродовое физиологическое отделение с раздельным пребыванием матери и ребенка.

Палаты послеродового отделения заполняют циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более 3 суток.

Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка, полотенце – ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня – 4 раза, в последующем -2 раза в сутки. Используемые при кормлении новорожденных подкладные и клеенки меняют 2 раза в день, при использовании для этих целей пеленки – перед каждым кормлением.

После выписки родильниц в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.

Отделение новорожденных.

Палаты новорожденных заполняют строго циклически, синхронно с палатами послеродового отделения, в течение не более 3 суток. Рекомендуется грудное вскармливание новорожденных по «требованию» младенца.

Вне зависимости от условий пребывания новорожденного следует, по возможности не использовать в рационе новорожденных иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием. При уходе за новорожденными используют стерильное белье.

Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорожденными подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты, которые меняют перед каждой обработкой новорожденных. Лекарственные формы для новорожденных используют в мелкой расфасовке и однократного применения. Лечение детей с признаками инфекции в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Они должны быть выведены из акушерского стационара в день установления диагноза.

После выписки детей постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции. В палате проводится уборка по типу заключительной дезинфекции.

Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

В послеродовых физиологических отделениях выделяются помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

Перед каждым кормлением медсестра выдает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют в водяной бане, уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках.

Пастеризованное молоко после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 часов.

Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.

Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется непосредственно из индивидуального разового сосуда или ложечки.

Обсервационное отделение.

В обсервационном отделении противоэпидемический режим должен соблюдаться особенно тщательно.

При переходе в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеется вешалка с чистыми халатами, емкости с бахилами.

Прием родов у ВИЧ – инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении.

При его отсутствии беременные направляются в родильный дом общего типа. Прием родов осуществляется в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.

Противоэпидемические мероприятия в отделениях для ВИЧ – инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделения для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи.

При манипуляциях у ВИЧ – инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия однократного применения. При его отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.

Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ – инфицированной родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности.

При наличии микротравм на кожу рук перед началом работы медицинскому работнику необходимо обработать поверхность 70% спиртом или спиртовой настойкой 5% йода и «заклеить» лейкопластырем, или каким – либо пленкообразующим препаратом. В современных условиях широкое распространение получили пластырные наклейки на раны.

Микродон – представляет собой нетканую эластичную пластырную основу с нанесенным гипоаллергенным водоотталкивающим клеем и впитывающей прокладкой, размещенной в центре наклейки.

Рекомендуется повторно провести обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ – инфицированной роженицы и осуществляющих уход за родильницей и новорожденным, через 6 месяцев после их выписки. При случайном попадании крови, отделяемого родовых путей от ВИЧ – инфицированной родильницы на кожу медицинского работника необходимо: обработать это место 70% спиртом, промыть водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом. При попадании указанного материала на конъюнктиву глаз, слизистые носа и губ их необходимо промыть водой с мылом и обработать 5 % раствором перманганата калия.

Целесообразно провести курс экстренной профилактики азидотимидином. Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводиться через 3,6 и 12 месяцев.

При других инфекционных заболеваниях противоэпидемические мероприятия проводятся в соответствии с действующими приказами.

После выписки родильниц и новорожденных проводится заключительная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.

Правила стирки белья и обработки обуви.

Белье стирают в прачечной родильного дома, а при отсутствии ее в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений.

В прачечной должны быть выделены специальные емкости для замачивания белья, а также отдельное оборудование для его стирки.

Не допускается использование синтетических моющих средств, для стирки белья новорожденного. При стирке в коммунальной прачечной белье родильного дома стирают в специально выделенный день.

В процессе обработки и стирки белья потоки чистого и грязного белья не должны перекрещиваться. После выписки женщины из родильного дома или перевода ее в другое отделение обувь, выданную ей при поступлении, подвергают обязательной дезинфекции в дезинфекционной камере по параформалиновому способу или 10% раствором формалина.

Целесообразно пользоваться собственными кожаными или новыми матерчатыми тапочками.

3.01.02. Тема: Внутриутробное развитие плода. Плод как объект родов. (2 часа.)

План:

1.Плод как объект родов

2.Внутриутробное развитие плода (см. II семестр 2011-12г.)

3.Состав и свойства околоплодных вод.

4. Признаки доношенного плода.

5.Признаки недоношенного и переношенного плода.

1. Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Головка зрелого плода.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой.

Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того выделяют швы: лобный, венечный и ламбдовидный.

В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находиться на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба.

Малый родничок имеет треугольную форму, и находиться в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов.

Малый родничок является проводной точной в случае родов при переднем виде затылочного предлежания.

Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзными пластинками, косточки головки, обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна за другую, уменьшая объем головки (конфигурировать).

На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов.

Размеры головки плода таб. 12

Название

Граница

Диаметр

Окружность

Малый

косой

Подзатылочная ямка -

большой родничок

9,5 см

32см

Средний

косой

Подзатылочная ямка -

граница волосистой части головы

10

33

Большой

косой

Подбородок - макушка

13-14

37-40

Прямой Отвесный

Переносица – затылок

Большой родничок –

подъязычная кость

12

9

34-36

32-33

Большой поперечный

Малый поперечный

Между теменными костями

Между височными костями

9,5см

8,5 см

-

-

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружностисм, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28см.

Определение предполагаемой массы плода.

Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу.

В современных условиях это возможно сделать при помощи УЗИ.

Определяется бипаритальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода.

Можно использовать и другие методы и формулы:

По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода и по специальной таблице определяют массу плода (таб. 13 стр. 175)

По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности М(плода) = ВДМ+ОЖ+-200,0

По формуле Джонсона М (плода)=(ВДМ -11)

умножить на 155, где М – масса плода;

ВДМ – высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.

По формуле Ланковица необходимо сложить ВДМ, ОЖ, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Следует помнить, что все вышеперечисленные методы, включая УЗИ, дают ошибки особенно у женщин очень худых и очень полных. Поэтому следует использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.

3.01.02.02. Внутриутробное развитие плода

Эмбриональный, или зародышевый, период продолжается первые 8 недель, после чего наступает фетальный, или плодовый, период, который продолжается до рождения ребенка. Во время эмбрионального периода образуются зачатки всех органов и систем. Повреждающие факторы, воздействующие на организм беременной в это время, могут привести к гибели зародыша или аномалиям в развитии органов.

В фетальном периоде происходит дальнейшее развитие органов и систем, поэтому вредное воздействие нежелательно и после завершения эмбриогенеза, особенно в первой половине беременности.

Сердечно – сосудистая система. Сердце и сосуды образуются из мезодермы. В три недели беременности сердце выглядит как сокращающаяся трубочка, а к 8 неделям оно по строению напоминает человеческое четырехкамерное сердце. В межпредсердной перегородке остается открытым овальное отверстие для сброса крови из правого в левое предсердие. Это необходимо, так как из правого в левое предсердие. Это необходимо, так как до рождения ребенка у него не функционирует малый круг кровообращения и кровь не должна поступать в легкие через легочный ствол. Обратный ход крови из левого предсердия в правое невозможно из-за специального клапана. Овальное отверстие зарастает уже после рождения ребенка.

Первые сосуды образуются экстракорпорально в желточном мешке в конце 2 –й недели, но уже к 5 –й недели сосуды закладываются в каждом органе.

Частота сердечных сокращений в первые недели составляет 90-130 уд, / мин. В 7-15 недель сердце ускоряет свою работу, и частота сокращений составляет 150-170 уд,/мин, во второй половине беременности и в родах частота сердечных сокращений здорового плода 130-145уд./мин.

Кровообращение плода. Кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами, попадает к плоду по вене пуповины. В организме плода пупочная вена направляется к нижней полой вене, от которой отводится ветвь для печени, так как свежая артериальная кровь очень нужна печени, в ней происходят активные процессы, включающие кроветворение.

Участок пупочной вены от пупочного кольца до нижней полой вены называется аранцевым протоком. Кровь из нижней полой вены, обогащенная кислородом, поступает в правое предсердие, туда же поступает и кровь из верхней полой вены, в которой содержится углекислота. Чтобы эти два потока не смешивались, их разделяет специальная евстахиева заслонка. Благодаря ей кровь из нижней полой вены направляется через межпредсердное овальное отверстие в левое предсердие, затем в левый желудочек и в аорту. Венозная кровь из нижней полой вены поступает в правый желудочек и затем в легочный ствол.

Так как в легких внутриутробного плода газообмен не осуществляется, почти вся кровь сбрасывается через баталлов проток в нисходящую аорту. У новорожденного ребенка баталлов проток не должен функционировать. Восходящая ветвь аорты больше снабжена кислородом, снабжает верхнюю половину туловища, верхние конечности, голову, которая и развивается более интенсивно. Нисходящая аорта имеет примесь венозной крови, снабжает кровью нижнюю часть туловища и нижние конечности, которые развиваются медленнее. После обмена веществ и газообмена венозная кровь по двум артериям поступает через пуповину в плаценту, чтобы обогатиться вновь кислородом и питательными веществами.

Кроветворение. Функции кроветворения до 12 недель выполняет желточный мешок, с 13 до 28 недель элементы крови вырабатываются в селезенке, печени, после чего функции кроветворения на себя берет спинной мозг. Эритроциты появляются в крови в 7-8 недель. Фетальный гемоглобин обладает повышенной способностью поглощать кислород.

Дыхательная система плода начинает формироваться рано, хотя она и не функционирует во время беременности, как у новорожденного. Внешнее дыхание внутриутробного плода осуществляется через плаценту. Зачаток дыхательной системы появляется в конце 4 –й недели. Месяц за месяц формируется бронхиальное дерево, которое в основном уже развито к 6 месяцем и совершенствуется до самого рождения.

Легкие плода сначала имеют железистую структуру, содержащую жидкость, избыток ее заглатывается плодом и поступает в околоплодные воды. Легкие совершают дыхательные движения, но при закрытой голосовой щели, чтобы околоплодная жидкость не попадала в легкие. Экскурсии легких способствуют развитию самых легких и дыхательной мускулатуры, облегчают работу сердца.

Эпителий воздухоносных путей продуцирует жидкий секрет, покрывающий бронхи и альвеолы. Для того чтобы легкие могли расправляться, к концу беременности альвеолы покрываются тонкой пленкой липопротеидов, называемых сурфактантом, который способствует нормальной функции легких. Основной компонент этого вещества – лецитин. До 6 месяцев внутриутробного развития сурфактант отсутствует, с 7 месяцев выработка его активизируется, но до 36 недель его количества может быть недостаточно для обеспечения нормального дыхания. Поэтому у недоношенных детей часто возникают пневмонии, при выраженной недоношенности развиваются ателектазы легких, дыхательная недостаточность, которая без специального лечения может привести к гибели. Выработка сурфактанта зависит от функции надпочечников, фосфолипидного обмена. Это вещество содержится в околоплодных водах, из которых и изготавливают искусственный сурфактант для лечения недоношенных детей.

Нервная система формируется из эктодермы. Сначала образуется желобок, потом трубка, в верхней части которой образуются утолщения и изгибы. Из верхней части, потом формируется головной мозг. Нервная система развивается и усовершенствуется в течение всей беременности, поэтому вредные воздействия во время беременности могут привести к патологии нервной системы.

Эндокринная система внутриутробного плода активно работает. Некоторые органы формируются и проявляются себя очень рано – в период эмбриогенезе, другие проявляют себя очень рано – в период эмбриогенезе, другие проявляются ближе к середине внутриутробного возраста. Зачатки желез внутренней секреции образуются уже на 2 –м месяце, гормоны начинают синтезироваться уже к середине беременности. На функцию желез внутренней секреции плода влияют гормоны беременной, и наоборот, гормональная активность плода влияет на обмен матери.

Иммунная система. Иммунные реакции обусловлены деятельностью вилочковой железы, которая образуется на 6-7-й неделе беременности. Здесь созревают лимфоидные клетки. Часть лимфоцитов мигрирует в периферические лимфатические структуры. Иммунологически активные белки образуются во время внутриутробного периода, но недостаточно активно. Во второй половине беременности повышается активность селезенки в отношении лейкопоэза, однако, активность лейкоцитов, лимфоцитов недостаточная. В ответ на внедрение инфекции воспалительная реакция отсутствует, а сразу проявляются дистрофические изменения. Плоду от матери могут переходить антитела против возбудителей некоторых заболеваний, таким образом, формируется пассивный иммунитет. Вилочковая железа достигает максимального развития к концу внутриутробного периода, но после рождения происходит ее инволюция, так как иммунную функцию начинают активно выполнять другие структуры. Активизация иммунитета происходит уже после рождения вследствие влияния экзогенных факторов.

Выделительная система. Выделительную функцию плода обеспечивает, главным образом, плацента, однако и мочевыделительная система плода рано начинает функционировать. Почки начинают формироваться на 2 –м месяце беременности, полностью сформированы к 32-34 неделям внутриутробного развития. Моча образуется уже в конце первой половины беременности, к концу беременности количество мочи составляет около 50мл в сутки. Плод заглатывает околоплодные воды, часть жидкости удаляется через плацентарную систему, часть фильтруется почками в виде мочи, которая выделяется в околоплодные воды. Но моча внутриутробного плода не похожа на мочу ребенка, так как выделительная функция в основном обеспечивается плацентой, кроме того, околоплодные воды очищаются за счет деятельности макрофагов водной оболочки и постоянно обновляются.

Пищеварительная система. Питание плода в период раннего эмбриогенеза до имплантации плодного яйца осуществляется за счет внутренних запасов. В дальнейшем через ворсины хориона питательные продукты поступают из запасов слизистой оболочки. Запас питательных веществ накапливается в желточном мешке, который обеспечивает функции внешнего пищеварения, пока не полностью функционируют органы пищеварения и кровообращения. После образования плаценты питание плода осуществляется главным образом за счет поступления питательных веществ через плаценту, продукты обмена удаляются через нее же. Органы желудочно – кишечного тракта образуются из эндодермы. Печень плода очень активно функционирует, участвуя в гемопоэзе, образовании ферментов, желчи, обмене веществ. Плод заглатывает околоплодные воды, жидкая часть в большей степени всасывается, а плотная часть входит в состав мекония. Это способствует совершенствованию функции желудочно – кишечного тракта. Меконий состоит из воды, желчи, пушковых волос, чешуек кожи, жировой смазки и представляет собой желтовато – зеленоватую слизеобразную массу. Так как обмен веществ обеспечивается плацентой, то внутриутробное заглатывание вод необходимо, главным образом, для тренировки почек и пищеварительного тракта. При недостаточной очистительной функции амниона воды могут иметь зеленоватый цвет.

Половая система. Формирование половых органов начинается в конце 2 –го месяца, в конце 3-го месяца заметны различия в половых органах у мальчиков и девочек, окончательное формирование заканчивается к концу 4 – го месяца. Гипофиз и половые железы формируются уже в первом триместре, гормональная половая дифференцировка происходит, начиная с 16 недель, в 20 недель уже наблюдается образование зародышевых фолликулов.

3.01.02.03. Состав и свойства околоплодных вод

Околоплодные воды или амниотическая жидкость, заполняет полость плодного или амниотического мешка.

Это сложная коллоидно-биологическая среда щелочной реакции (рН =7,5-8) с удельным весом 1,002-1,023.

К концу I месяца беременности количество околоплодной жидкости составляет 7,5мл, в конце второго -40мл, третьего – 75мл, четвертого 150 мл.

В первые месяцы беременности в образовании околоплодных вод принимают участие трофобласт и ворсины хориона, в более поздние сроки воды являются продуктом секреции амниотической оболочки, кроме того, во II половине беременности в обмене околоплодных вод принимает участие плазма матери (фильтрация жидкости из кровеносных сосудов матери), почки и легкие плода.

Воды продуцируются постоянно, но даже при целом плодном пузыре постоянно происходит их отток из амниотического пузыря.

Обмен вод осуществляется каждые 3 часа. Реабсорбция вод осуществляется через межклеточные канальцы амниона (в том числе и пуповины) и гладкого хориона.

В первые месяцы беременности амниотическая жидкость прозрачная, бесцветная, но постепенно мутнеет вследствие примеси отделяемого сальных желез кожи, эпидермиса, пушковых волос.

В ее состав входят белки, жиры, углеводы соли (калия, натрия, кальция, магния, фосфора, железа), ферменты, витамины (А, В,С, РР), биологически активные вещества и гормоны (гонадотропины, эстрогены и др.)

Околоплодные воды играют большую роль в обмене гормонов, продуцируемых фетоплацетарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.)

Огромное значение для жизнедеятельности плода имеют фосфолипиды, которые входят в состав клеточных мембран и участвуют в образовании сурфактанта, который в свою очередь обеспечивает поверхностное натяжение легочной ткани, предотвращая ее склеивание и образование ателектазов.

При исследовании вод определяют содержание фосфолипидов. Для доношенной беременности нормальным является соотношение уровня лецитина и сфингомиелина 2:1 и более.

Околоплодные воды накапливают иммуноглобулины, активизируют свертываемость крови.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

§  - защищают плод от неблагоприятного внешнего воздействия (сдавление, перепады температур)

§  - предохраняют от сдавливания пуповину;

§  - вода является внешней средой, в которой плод совершенствует свои достижения;

§  - заглатывая воды, плод совершенствует функции ЖКТ, мочевыделительной системы;

§  - ткань легких созревает при помощи веществ, содержащихся в водах;

§  - бактерицидное действие вод при попадании инфекции;

§  - защищают матку от активных движений плода;

§  - участвует в обмене веществ;

§  - нижний полюс плодного пузыря участвует в развитии родовой деятельности,

§  - нижний полюс плодного пузыря защищает головку плода от травматизации.

Признаки доношенного плода

Заключение о зрелости плода делает врач - неонатолог или акушер – гинеколог.

В их отсутствие это должна сделать акушерка.

Длина доношенного плода больше 47 см(при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500гр. Оптимальной является масса г. При массе 4000 и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г. и более - гигантским.

О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков, мацерации.

Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лонным и мечевидным отростком, у мальчиков яички опушены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Признаки недоношенного плода

§  длина менее 47 см, масса менее 2600гр;

§  пупочное кольцо находится ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лобком;

§  кожа более розовая и при большей степени недоношенности красная, много сыровидной смазки;

§  пушковые волосы более выражены;

§  волосы и ногти короче;

§  ушные и носовые хрящи мягкие, так же как и кости головки,

§  швы и роднички широкие;

§  косточки легко конфигурируют;

§  у девочек большие половые губы не прикрывают малые, а у мальчиков яичники могут быть не опущены в мошонку;

§  движения, рефлексы и мышечный тонус менее активны, крик слабее;

§  часто выражены признаки дыхательной недостаточности, поэтому недоношенного ребенка нужно оценить не только по шкалам Ангар, но и по шкале Сильвермана.

Признаки переношенного плода

§  кости черепа плотные

§  швы и роднички узкие

§  уменьшение или отсутствие сыровидной смазки

§  сухость и мацерация кожи, особенно на ладонях и стопах («руки прачки»)

Лекция №3

3.01.02. Тема: Физиологические изменения в организме при беременности. Питание при беременности. Основная медицинская документация в акушерстве. (2часа)

План

1.  Физиологические изменения в организме при беременности

2.  Диспансеризация беременных

3.  Питание при беременности

4.  Обменная карта беременной

5.  Родовые сертификаты

6.  Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных.

Физиологические изменения в организме при беременности

Во время беременности в организме женщины происходит перестройка обменных процессов, поэтому особое внимание нужно уделять рациональному питанию.

Рекомендации по рациональному питанию при беременности учитывают интересы матери и плода.

Установлено, что недостаточное питание беременных может привести к выкидышам, гипотрофии плода, в/утробной гипоксии и синдрому задержки развития плода.

Избыточное потребление пищи при беременности вызывает усиленное образование жировой ткани как у матери, так и у плода, что в свою очередь приводит к числу осложнений во время беременности и неблагоприятным исходам родов как для матери, так и для плода ( родовой матер. травматизм и травмы плода)

Известно, что плод на каждом этапе своего развития нуждается в определенном составе пищевых веществ.

В I половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от такового до беременности. Однако пища должна быть разнообразной и содержать все основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. При этом следует категорически исключить продукты, пагубно влияющие на плод (алкоголь, крепкий чай, кофе и др.)

Безусловно, при формировании своего рациона питания женщина должна учитывать национальные привычки, климатические условия, свой рост и массу, условия труда.

Следует также учитывать и особенности развития плода в течение беременности. Как в 16 недель масса плода составляет всего 120 гр. а к концу 20 недели 230г. в 28 недель около 1000 гр. а через 12 недель 3гр.

Такое физиологическое нарастание массы плода зависит и от питания матери.

Прежде всего, принимать пищу необходимо в одни и те же часы, учитывая рефлекторные механизмы, лежащие в основе аппетита. При нормальном течении беременности впервые месяцы рекомендуется четырехкратное питание.

Во второй половине беременности целесообразно перейти на 5-6 разовое питание.

Необходимость такого режима обусловлена тем, что увеличиваются размеры плода и соответственно матери, которая занимая значительное место в брюшной полости, отодвигает и даже сдавливает некоторые органы ЖКТ. В связи с этим более частые приемы пищи способствуют лучшему ее усвоению.

Во II половине беременности также увеличиваются размеры плаценты, молочных желез, повышается ОЦК, в связи, с чем увеличивается потребность в белках.

Так, для женщины средней массы – 65кг) и среднего роста (158 – 165см) суточный рацион питания должен включать:

I половина II половина

суточный рацион ккал ккал

белка 110гр 120г

жиров 75 гр. 85г

углеводов 350 гр. 400

Следует стремиться к тому, чтобы в дневном рационе беременной было около 50гр. белков животного происхождения, из них около 25% должно удовлетворяться за счет мяса и рыбы, около 20% за счет молока и молочных продуктов и 5% за счет яиц. Остальные белки могут быть растительного происхождения

Пища, бледная белками, снижает у беременных сопротивляемость к инфекционным заболеваниям, способствует развитию анемии.

В конце беременности следует ограничить потребление, особенно в жареном виде грибных, рыбных бульонов, мясных подлив.

Значительную роль пищи человека составляют углеводы, которые в основном замещают энергетические затраты в организме. Следует помнить, если беременная не получает углеводы, то на выработку энергии расходуются белки.

Избыточное поступление углеводов в организм приводит к увеличению массы плода и понижает сопротивляемость организма.

Для беременной целесообразно получать углеводы в продуктах, богатых клетчаткой: хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, крупы, сахар.

С 14 недель беременности женщине необходимо уменьшить потребление кондитерских изделий, конфет, кол-во сахара не должно превышать 40-50 гр. в сутки. Сахар можно заменить пчелиным медом.

В структуру всех тканей организма входят жиры, которые являются также важным энергетическим резервом. В рационе беременной должно быть до 40% жиров растительного происхождения, которые богаты витамином Е. (подсолнечное и оливковое масло)

Из животных жиров необходимо рекомендовать сливочное масло. Баранье, говяжье сало, маргарин не следует включать в рацион беременной.

Основное внимание при беременности надо уделять достаточному содержанию витаминов в пище.

Благоприятное течение беременности, родов нормальное развитие плода и новорожденного обеспечивается питанием, содержащим важнейшие для жизнедеятельности организма витамины А, С, Д, группы В, РР, Е и др.

Они выступают регуляторами процессов обмена веществ, протекающих в виде биохимических реакций в клетках и тканях организма.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам.

ФППП к родам впервые как система была разработана в 50 –е годы прошлого века российскими учеными , , .

В основе ФППП лежит учение о сущности родовой боли, а также положение о необязательности боли для нормального течения родового акта и зависимости интенсивности болевых ощущений от особенностей нервной системы роженицы.

Цель ФППП женщины к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору головного мозга в процессе ФППП способствует уменьшению болевых ощущений.

ППП к родам проводиться, начиная с первого посещения беременной женщиной ж. и.

С 15-16й недели беременности женщине целесообразно посещать «Школу матерей» занятия в которой проводит врач акушер-гинеколог, детский врач, психолог, подготовленная м/с, юрист.

На занятиях демонстрируют наглядные пособия, включающие предметы туалета для беременных, предметы ухода за новорожденными и др.

Санитарно – гигиеническое обучение, входящее в комплекс ФППП включает вопросы режима жизни, труда и отдыха, рационального питания, личной гигиены и использования природных факторов, благоприятно действующих на организм.

Большинство женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомлены о процессе родов. Действительно, родовые схватки могут быть болезненными.

Однако, заблаговременная ФППП и родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезненно и роды проходят без особого труда для женщин.

С целью ФППП к родам беременным рекомендуется проведение определенного комплекса упражнений.

Комплекс гимнастических упражнений преследует цель последовательного включения в тренировку мышечных групп организма, принимающих активное участие в процессе родов.

В связи с этим система физиологических упражнений делится на 3 комплекса, охватывающие сроки беременности до 16 недель, от 17 по 31 недели и от 32 недели до родов.

Занятия гимнастикой впервые недели предусматривают обучение навыкам правильного дыхания, правильному напряжению и расслаблению мускулатуры тела, постепенной адаптацией ССС к физическим нагрузкам. В комплекс включаются упражнения для тренировки мышц рук, ног, корпуса, брюшного и грудного дыхания.

с 17-й до 31-й недели особое внимание уделяется упражнениям, направленным на укрепление мышц брюшного пресса и спины; которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным уплотнением и плоскостопием.

Для этого используются движения, способствующие увеличению гибкости и пластичности позвоночника и тазовых сочленений, при этом многие упражнения выполняются с гимнастической палкой.

В период максимальной функциональной нагрузки на сердце (28-32 нед.) целесообразно уменьшить общую физиологическую нагрузку за счет введения большого количества дыхательных упражнений. Широко используются движения для укрепления мышц ног с целью профилактики венозного застоя в нижних конечностях.

В 3 м комплексе упражнений особое значение придается развитию и закреплению навыков применяемых в родовом акте: волевое напряжение и расслабление мышц брюшной стенки, тазового дна и тренировка дыхания с задержкой вдоха, выдоха и последующим полным, расслаблением тела (релаксия).

С этой целью используют упражнения, имитирующие позы при потугах.

С целью ПП к родам организованы специальные занятия, на которые приглашаются женщины после 32 нед. беременности.

На этих занятиях беременная получает сведения о строении половых органов, о функции матки во время беременности и родов, о жизни внутриутробного плода, о течении родового процесса, о методах самообезболивания в родах.

Подробно на рисунках, слайдах, видео показывают периоды родов, приемы «обезболивания», которые женщина может с успехом применять в родах во время схваток.

С успехом практикуются занятия под руководством детского врача, который знакомит беременных с правилами ухода за новорожденным.

Юрист знакомит женщин со всеми правилами и законами, существующими в стране по охране интересов матери и ребенка.

В последние годы получила распространение подготовка беременных к родам по программе «семейные роды». Эта программа предусматривает подготовку женщины к родам с участием мужа или другого близкого человека.

В последние годы в комплекс ППП начали вводить элементы аутогенной тренировки.

Лекция №4

3.01.04. Тема: Роды. Причины. Течение родов. Гипоксия плода. Нормальный послеродовый период. 2 часа.

План.

1. Причины наступления родов.

2. Периоды родов и их продолжительность.

3. Родовые изгоняющие силы и их характеристика

4. Клиническое течение трех периодов родов

5. Внутриутробная гипоксия плода, причины, диагностика, клинические проявления.

6. Оценка новорожденного по шкале Ангар

7. Нормальный послеродовой период.

8. Инволюционные процессы в организме родильницы.

1. Причины наступления родов

Роды – сложный физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Физиологический роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев после наступления беременности, когда плод становиться зрелым и вполне способным к внутриутробному существованию.

Прелиминарный период (предвестники родов, подготовительный период)

-за 2-3 недели до родов дно матки опускается

-предлежащая часть опускается

-выражены признаки «зрелости» шейки, матки: расположена по оси таза, размягчена на всем протяжении, укорочена, у повторнородящих, щечный канал пропускает палец

-перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища слизистого секрета желез шейки матки.

- Многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Это схватки – предвестники. Они слабые, короткие, нерегулярные.

- при взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения жидкости из организма.

У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других спонтанного прекращается и возобновляется через сутки и более.

Началом родов считают:

-появление регулярных сокращений мускулатуры матки – родовых схваток;

-сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева;

- отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

- образование плодного пузыря

В настоящее время общепринято считать, что неосложненные роды должны продолжаться у первородящих женщин от 12 до 14 часов, а у повторнородящих от 7 до 8 часов. Укорочение продолжительности родов в современных условиях объясняется рядом обстоятельств.

Прежде всего, в настоящее время принята выжидательно – активная тактика ведения родов, состоящая в массовом применении метода ППП женщин к родам, в широком применении спазмолитических и болеутоляющих средств с использованием медикаментозных методов коррекции сократительной деятельности матки.

Согласно современным представлениям, к категории патологических относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов.

В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, происходит так называемая биохимическая травма миометрия, обусловленная накоплением в мышечных клетках недоношенных продуктов обмена (в I очередь молочной кислоты)

В течение родов выделяют 3 периода

Течение и ведение I периода родов

Схватки – волнообразные сокращения мускулатуры матки, являются главной изгоняющей силой.

Схватки бывают: раскрывающие, изгоняющие, последовые, послеродовые.

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени, промежутки между схватками называются паузами.

Сокращение матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах.

По силе схватки могут быть: слабые, средней силы, сильные.

Сокращения матки начинаются в области дна – правого трубного угла.

Волна сокращений с правого трубного угла распространяется на левый трубный угол, затем переходит на область тела матки и потом захватывает нижний маточный сегмент. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности и при исследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. Во время схваток возрастает внутриматочное давление.

Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела матки располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. Йод напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев цервикального канала шейки.

Часть отслоившихся оболочек, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки называется плодным пузырем.

Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся нижним сегментом матки.

Эта граница называется пограничным или контракционным кольцом.

Пограничное кольцо имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через переднюю брюшную стенку.

При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается над лобком, чем на 4-5 поперечных пальца – при полном раскрытии шейки матки.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь наливается и внедряется в зев.

После окончания схватки воды частично перемешаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает.

Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз.

Когда головка опускается, одна со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в малый таз.

Место обхвата головки стенками нижнего маточного сегмента называется поясом соприкосновения

Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние.

Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В этот момент определяется предлежание головки в таз. В этот момент определяется предлежание головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер вставления. Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом в поперечном размере таза, синклитически.

Плодный пузырь в норме разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева, во время схватки.

Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева - (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивается из половой щели.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения вод находиться под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают действие внутриматочного давления, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока крови из предлежащей части и на ней формируется родовая опухоли.

Ведение I периода родов

-оценить общее состояние роженицы (выяснить жалобы, справиться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной обл. оценить состояние кожных покровов, видимых слизистых, определить пульс, измерить АД, температуру тела),запись в истории родов каждые 2-3 часа.

-оценить характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)- пальпаторно или методом КТГ.

-медикаментозное обезболивание при раскрытии шейки матки на 3-4 см.

-многократно проводить наружное акушерское исследование ( приемы Леопольда Левицкого).

-обращать внимание на форму матки во время, вне схваток; следить за высотой стояния контракционного кольца.

-провести влагалищное исследование:

при поступлении – с целью выяснения акушерской ситуации.

после излития околоплодных вод - с целью уточнения акушерской ситуации.

Во всех остальных случаях влагалищное исследование проводится по строгим показаниям.

-следить за динамикой родов, заполнять картограмму.

-оценивать сердечную деятельность плода. В норме ЧСС плода 140-160 уд в мин, во время схватки ЧСС плода в норме до 160 уд в мин непосредственно после схватки формируется физиологическая брадикардия 100-110 уд в мин вследствие изменения плацентарного кровообращения в матке.

- СС плода можно определить методом КТГ

-следить за соблюдением роженицей рекомендуемого режима.

-следить за функцией мочевого пузыря.

Течение, ведение II периода родов.

По данным многих авторов продолжительность второго периода родов у первородящих равнамин, но не превышать 90 мин, у повторнородящих 15-30 мин (не превышать 60 мин)

После излития передних вод;

- родовая деятельность на некоторое время ослабевает, т. к. матка приспосабливается к уменьшенному объему

- стенки матки плотно облегают плод

-продвижение головки ускоряется, опускающаяся головка более сильно раздражает нервные сплетения.

-сила и продолжительность изгоняющих схваток нарастают, интервал между ними сокращается. Схватка длиться 60 сек, пауза 2-3 мин.

- к изгоняющим схваткам присоединяются потуги

Потуги – сокращение поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, возникают при прохождении головки узкой части плоскости малого таза, непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их. Во время потуги повышается внутрибрюшное давление; продолжительность 60 сек, пауза 1-2 мин.

- когда головка опускается на тазовое дно к болям от сокращения матки, присоединяется боль от сокращения головки на крестцовое нервное сплетение.

- с момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием ануса.

-при дальнейших поступательных движениях головка врезывается, а затем происходит и ее прорезывание.

При дальнейших поступательных движениях головки происходит процесс врезывания головки – появление головки из половой щели только во время потуг, что свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки.

С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается, широко зияет.

Когда головка продвигается настолько вперед, что она не скрывается, после прекращения потуг говорят о прорезывании головки.

·  прорезываются затылочная область, теменные бугры;

·  после рождения затылка, темени из родовых путей освобождается лобик, личико плода (рождается вся головка);

·  наступает кратковременный перерыв в потугах; родившаяся головка обращена лицом кзади;

·  после рождения головки потуги возобновляются, происходит внутренний поворот плечиков, который заканчивается на тазовом дне; одно плечико обращается к симфизу, другое к крестцу;

·  поворот туловища передается головке, которая при первой позиции поворачивается к правому материнскому бедру, при второй позиции - к левому;

·  после этого переднее плечико задерживается у лобка, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс, все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями. Кожа быстро розовеет. Роженица испытывает сильное утомление. Постепенно уменьшается частота пульса. Может возникнуть сильный озноб (большая потеря тепла во время сильных потуг).

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.

В первом периоде родов головка плода совершает некоторое поступательное движение, в основном же ее продвижение по родовым путям происходит в период изгнания. Поступательные движения плода начинаются после полного раскрытия зева и отхождения околоплодных вод (своевременного) под влиянием усиливающихся сокращений матки и брюшного пресса. Под действием этих сил происходит «формирование» плода, и головка вступает в таз.

Ведение II периода родов.

Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы, плода должно быть усиленно. Необходимо:

·  оценивать общее состояние роженицы (выяснить жалобы, справляться о самочувствии, оценивать состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определять пульс, артериальное давление);

·  определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток, потуг);

·  определять состояние нижнего маточного сегмента

·  определять высоту стояния контракционного кольца;

·  определять напряжение круглых маточных связок;

·  оценивать состояние наружных половых органов; характер выделений из влагалища;

·  определять темп продвижения головки по родовому каналу;

·  оценивать сердцебиение плода

·  при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза;

·  если Пискачек положительный, под таз роженицы подложить судно и обработать наружные половые органы дезинфицирующим средством по общепринятой схеме. Поменять подкладную пеленку, нательное белье роженице;

·  подготовить Рахмановскую кровать, все необходимое для приема родов;

·  помочь роженице лечь на Рахмановскую кровать, объяснить правильное положение, поведение на родовой кровати во время потуг – как только роженица ощутит приближение потуги необходимо: набрать полную грудь воздуха, ногами упереться в ногодержатели, руками охватить пластмассовые ручки и максимально натянуть их на себя, немного приподнять плечевой пояс, попытаться набранный воздух направить на тазовое дно; потужиться 20 секунд, затем сделать плавный выдох через рот; вновь набрать полную грудь воздуха и повторить все заново. За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться, отдохнуть;

·  подготовиться к приему родов; при прорезывании головки приступить к приему родов.

Применить акушерское пособие, в родах состоящее из 5 моментов:

·  первый момент – предупреждение преждевременного разгибания головки;

·  второй момент – защита промежности; в паузах между потугами осуществлять заем тканей;

·  третий момент – регулирование потуг;

·  четвертый момент – бережное выведение головки;

·  пятый момент – освобождение плечевого пояса.

При прорезывании теменных бугров внутривенно вводится метилэргометрин 0,02% раствор 1 мл на 40% растворе глюкозы, с целью профилактики кровотечения в III, раннем послеродовом периодах.

·  после рождения новорожденного: освободить верхние дыхательные пути новорожденного от слизи; поменять перчатки; провести профилактику офтальмогонобленореи; провести первичную обработку пуповины; обтереть новорожденного; показать маме; перенести новорожденного на пеленальный стол, под лучистое тепло; возвратиться к роженице, провести катетеризацию мочевого пузыря; поменять перчатки; обработать кожные покровы новорожденного стерильным вазелиновым маслом; провести вторичную обработку пуповины; провести взвешивание, антропометрию новорожденного; заполнить браслетики, медальон, зафиксировать браслетики на ручках новорожденного; запеленать новорожденного.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минах.

Алгоритм выполнения манипуляций во II периоде родов

Метод Пискачека.

1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати.

2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены.

3. Сесть справа от роженицы.

4.Надеть стерильные перчатки

5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы.

6. Провести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

Примечание:

·  Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

·  Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза.

Течение, ведение III периода родов

Течение III периода родов.

III периода родов – последовый.

Начинается с момента рождения плода и заканчивается рождением последа; средняя продолжительность у первородящих, повторнородящих женщин – 30 минут.

В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки – последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления.

С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и наконец, отслаивается от ее стенки.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражение рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно – плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,5% от массы тела. это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины.

После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения, сократившиеся маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов в связи, с чем кровотечение прекращается.

Ведение III периода родов.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять артериальное давление, справляться о самочувствии.

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под е таз подкладывают специальный почкообразный лоток или прокипяченное судно; наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна; следят за состоянием мочевого пузыря и не допускают его переполнения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты: при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа; при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты.

Нормальный послеродовый период.

Сестринский процесс при уходе за родильнице.

Профилактика мастита. Грудное вскармливание.

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовой период ближайшие 2 часа после родозрешения; поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение пуэрперального периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно – сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8-12 дней.

Инволюция половых органов.

Матка. В пуэрперальном периоде действует послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка. В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см.

Внутренняя стенка после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субинволюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижения ее сократительную активность, обусловливая тем самым распространение инфекционного процесса.

Впервые дни пуэрперия лохии имеют ярко – красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато – красный с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато - белый и, наконец, с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней пуэрперия составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10 – му дню пуэрперия, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели пуэрперия оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладким, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильниц необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что во – первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во – вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин. Вот почему при наличии швов на промежности в течение 5-6 дней после родов показа их обработка 3% раствором перекиси водорода с последующим применением 5% раствора перманганата калия. Наиболее эффективное профилактическое действие оказывает лечебные средства, которые распыляются на область швов в виде спрея и защищают рану от вытекающих лохий. С целью профилактики раневой инфекции после травм промежности с первых суток пуэрперия родильницам показано применение физических факторов: УВЧ – индуктотерапия, ДВМ. Продолжительность воздействия 10 минут ежедневно в течение 6-7 дней. Применяется также лазерное облучение швов на промежности ежедневно в течение 5-6 дней.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10 – му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 недели послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количество белка и минералов, антиспрептолизины, факторы, нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1 –го месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока – белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины, содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно – кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т – и В лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Таблица

Состав молозива и зрелого женского молока в разные сроки лактации

День лактации

зола

белки

жиры

углеводы

Конец 2-х суток (молозиво)

0,48

5,8-8,1

4,08

4,09

3-4-е сутки (переходное молоко)

0,41

2,3 – 3,17

3,92

5,48

Конец 1-го месяца (зрелое молоко)

0,3

1,1 – 1,5

3,5 -3,8

7,0 – 7,5

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычный на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно – сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии. Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Ранний пуэрперальный период – это первые 2 часа после окончания родов; чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.

После тяжелой физической и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В раннем послеродовом период производят осмотр мягких родовых путей. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, влагалища и наружных половых органов, промежности зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Шейка матки, стенки влагалища, клитор, большие, малые половые губы восстанавливают кетгутовыми швами; кожу промежности – шелковыми швами. Швы с промежности снимают на 5 сутки. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Все это время родильница остается в родильном отделении. Необходимо внимательно следить за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, температурой тела, постоянно контролировать состояние матки через переднюю брюшную стенку, следить за степенью кровопотери.

Физиологическая кровопотеря в родах 0,5% от массы тела.

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы; через переднюю брюшную стенку определить состояние матки: высоту стояния дна матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей; под таз родильницы подставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь.

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество, характер выделений из влагалища.

Лекция №5

3.01.05. Тема: Ранний гестоз беременных. 2 часа.

Тема: Ранний токсикоз. Гестозы

План

1. Понятие раннего гестоза и позднего

2.Клиническая классификация гестозов

3.Диагностика раннего токсикоза и гестоза

4.Группы риска беременных, угрожаемые по развитию гестоза.

Заболевания, которые бывают, только у беременных и вызваны самой беременностью называют гестозами (ранее назывались токсикозами)

Гестозы или токсикозы разделяют на ранние и поздние отдельно выделяют редкие формы гестозов. Главным этиологическим фактором, способствующим развитию гестоза, является плодное яйцо.

Для того чтобы объяснить развитие этого осложнения, предположено более 30 теорий: токсическая (старая теория, нейрорефлекторная, гормональная, психогенная, аллергическая, иммунологическая)

Классификация

Ранний гестоз: легкая форма, средней тяжести и тяжелая форма.

Поздний гестоз: преэкламсия легкой степени, средней степени, тяжелая преэклампсия и эклампсия

Редковстречающиеся гестозы: зуд беременных, желтуха, экзема, бронхиальная астма и т. д.

Ранний гестоз:

I степень, легкая форма рвоты (невротич, аллергич)

Общее состояние удовлетворительное, рвота от 2 до 5 раз в сутки. Сильно выражены вкусовые и обонятельные изменения, непереносимость запахов. Аппетит и сон не нарушены. Потеря массы тела за неделю не превышает 2кг Р не более 90,ПД 110/60, температура и анализы в пределах нормы.

II степень, рвота средней степени.

В данном случае выражено нарушение обменных процессов. Эта стадия называется также токсической.

Тошнота почти постоянная, рвота до 10 раз в сутки, пища и жидкость удерживаются очень незначительно. Аппетит снижен, сон нарушен состояние ухудшается, потеря массы 3-5 кг в неделю, субфебрилитет, ПД 90/50 100/60 тахикардия90-100 уд в мин. В анализах мочи обнаруживается ацетон.

III степень или тяжелая форма рвоты, которая также называется неукротимой рвотой. В связи с тяжелыми нарушениями функций органов эту стадию называют дистрофической.

Постоянная мучительная тошнота и рвота, боли в эпигастральной области. Аппетита нет, пища, и жидкость абсолютно не удерживаются, сон нарушен.

Может быть апатия, нарушение сознания, мышечные боли, ломота.

Состояние пациентки тяжелое, выраженное обезвоживание, сухость кожи, нарушение тургора тканей.

На коже могут быть петехии и кровоизлияния в конъюнктиву.

Язык обложен, запах ацетона изо рта и от кожи. Температура повышена, пульс 120 и более, могут быть нарушения сердечного ритма, выраженная гипотония 80/40 и менее. В анализах мочи кетонурия (ацетон ++++). В тяжелых случаях альбуминурия и уменьшение диуреза до полной анурии.

В анализе крови увеличение содержания билирубина, остаточного азота, мочевина, креатинина, нарушение белкового и водносолевого обмена.

Осложнения: обезвоживание организма, нарушение функций жизненно важных органов, особенно сердца, печени, почек, желтая атрофия печени, невынашивание беременности.

Затяжное течение раннего гестоза свидетельствует о сочетанной патологией (обострение хрон. заболеваний печени или поджелудочной железы) или о наличии другого вида акушерской патологии.

Лекция №6

3.01.06. Тема: Поздний гестоз беременных.

2 часа.

Поздние гестозы относятся к заболеваниям, которые тоже вызваны беременностью. Они встречаются у беременных с частотой 10-20. В структуре материнской смертности занимают 2-3 место.

Эта патология может приводить к тяжелым, даже смертельно опасным осложнениям, поэтому профилактическая работа женской консультации и акушерского стационара в очень большой степени направлена на профилактику, своевременную диагностику и оказание эффективной помощи именно при гестозах.

Наиболее тяжелое проявление позднего гестоза – судорожный припадок – известен еще со времен Гиппократа.

Долгие годы эклампсией называли различные судорожные состояния, в 1763 г. французский акушер Соваж выделил эклампсию беременных. Позже стали обращать внимание на продромальные явления: отеки, головную боль, ухудшение зрения, которые в начале XX века французский акушер Бар назвал экслампсией.

В конце XIX века немецкие акушер, наблюдая нарушения функции почек накануне судорожного припадка, предложили назвать предшествующую эклампсии стадию нефропатией.

Этиология основной причиной гестоза является беременность и всех изменений, с него связанных. Это заболевание может развиться у женщин, которые до беременности были здоровы или считались здоровыми.

Предрасположенность к гестозам проявляется у женщин с заболеваниями, при которых наблюдается нарушение обмена веществ, кровообращения, сосудистого тонуса и функции почек и печени, то есть различают чистые гестозы и сочетанные гестозы.

Помимо вышеназванных теорий, объясняющих формирование гестоз, в последнее время популярностью пользуется плацентарная теория, которая объясняет формирование гестоза нарушением, процесса имплантации плодного яйца и развития плаценты.

В настоящее время считают, что основа позднего гестоза – это генерализованный спазм периферийных сосудов, повышение артериального давления, повышенная проницательность капилляров, задержка жидкости в тканях, гиповолемия вследствие уменьшения кровотока в магистральных сосудах, повышенная вязкость крови, нарушение микроциркуляции и как следствие этих изменений – нарушение обмена.

Нарушение кровообращения и функций всех жизненно важных органов, в первую очередь почек, проводит к еще худшим изменениям.

Классификация

Ни одна из ныне существующих классификаций не может считаться совершенной и вызывает множество дискуссий, так же как и теории возникновения гестозов.

В настоящее время чаще пользуются следующей классификацией:

-преэклампсия легкой степени

- преэклампсия средней степени

- преэклампсия тяжелой степени

- эклампсия

Длительное время в России пользовались следующей классификацией поздних гестозов.

- отеки беременных

- нефропатия I, II, III ст.

- преэклампсия

- эклампсия

Понятие прегестоз возникло в нашей стране. Выявление доклинической стадии гестоза проводится в женской консультации и способствует ранней диагностике и профилактике клинических форм гестоза.

Все беременные группы повышенного риска развития гестоза подлежат тщательному диспансерному обследованию.

Для раннего выявления гестоза необходимо измерение АД на обеих руках.

Увеличение систолического АД на 30% и диастолического на 10-15% по сравнению с его исходной величиной, превалирование повышения диастолического давления над систолическим, ассиметрия АД, составляющая 10 мм рт. ст., рассматривается как патология.

Для выявления склонности к отекам проводят:

- 2 раза в месяц с 20 недели беременности измерение суточного диуреза при одинаковой физической и водной нагрузке.

Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного более чем на 150 мл может сопровождаться наличием скрытых отеков

- проба Олдрича

- взвешивание беременных при каждом посещении и ведение гравидограммы.

В настоящее время многие акушеры – гинекологи пользуются следующей классификацией позднего гестоза:

преэклампсия легкой степени, что соответствует нефропатии I-II

преэклампсия средней степени, что соответствует нефропатий III

преэклампсия тяжелой степени, соответствует таковой в классификации ВОЗ.

Эклампсия.

Для позднего гестоза характерны III ведущих симптома: отеки, гипертензия и протеинурия.

В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения строятся вышеперечисленные классификации.

Поздний гестоз может проявляться двумя симптомами в разных вариациях, а также может протекать с одним выраженным симптомом, т. е. моносимптомно.

В клинической практике основным клиническим симптомом позднего гестоза считается уровень АД.

При преэклампсия легкой и средней степени тяжести, помимо типичной триады, характерны следующие симптомы: снижение диуреза, изменения сосудов глазного дна, нарушения плацентарно – маточного кровообращения, выявляемые на УЗИ, гипотрофия и гипоксия плода.

В крови отмечается снижение концентрации белка, может быть повышен остаточный азот, наблюдается повышение вязкости крови, могут быть изменения электролитного обмена. В анализе мочи, помимо белка, появляются цилиндры.

Гестоз называют болезнью полиорганной недостаточности или болезнью нарушения адаптации.

Следует помнить, что беременные с гестозом на стадии преэклампсии легкой и средней степени тяжести считают себя «практически» здоровыми и не предъявляют никаких жалоб.

При развитии преэклампсии тяжелой степени тяжести к перечисленным выше симптомам присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций ЦНС. Беременные жалуются на головную боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба, затылка, шум в ушах, тошноту и рвоту, бессонницу.

При осмотре беременной отличается заторможенность, вялость, сонливость, или наоборот возбуждение.

Эта клиническая симптоматика свидетельствует о спазме сосудов головного мозга, снижение мозгового кровотока, гипоксии его тканей, что создает условия для развития отека мозга и оболочек.

Достаточно действие любого раздражителя, чтобы развился приступ эклампсии.

Длительность преэклампсии тяжелой степени – от считанных минут до нескольких часов, так что нередко преэклампсия может быть просмотрена особенно при невнимательном, поверхностном обследовании беременной женщины.

Эклампсия – самая опасная стадия гестоза, характерно быстрым нарастанием мозговых симптомов и проявлений судорожных припадков.

Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаза и в мозг или другие жизненно важные органы в связи, с чем возможна потеря зрения и летальный исход.

Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно – плацентарного кровообращения, которое может быть острым и хроническим.

В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа.

I этап. У беременной появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяемые на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксированный. Дыхание сохранено. Этот период длиться около 20-30с.

II этап –тонических судорог.

Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет, дыхание прекращается, пульс не определяется

III этап –клонических судорог

Судороги следуют друг за другом и распространяются сверху вниз. Сознания нет. Дыхание отсутствует. Пульс не определяется. Продолжительность периода от 1 мин. до 1,5 мин. и более.

IV этап. Разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови, вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка беременная находиться в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость.

Чем больше судорожных припадков, тем длиннее после них коматозные состояния, тем серьезнее прогноз. Иногда беременная не успеет выйти из комы, начинается следующий припадок. Такую серию приступов называют эклампсическим статусом. Может наблюдаться особая форма – эклампсия без судорог – когда беременная без единого припадка впадает в бессознательное состояние. Часто заканчивается смертью женщины.

Прогноз ухудшается, если появляются высокая температура, тахикардия, гипотензия при уменьшении диуреза.

Эти симптомы указывают на кровоизлияние в мозг.

Осложнения гестозов

Исходами тяжелых форм гестозов могут стать:

-сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,

-кровоизлияния в мозг,

-тромбозы, отек мозга, кома

-ДВС-синдром, кровотечение, геморрагический шок

-почечная недостаточность

-потеря зрения

-ПОНРП

-смерть плода

-острый респираторный дистресс - синдром

-НЕLLP-сидром

-острый жировой гепатоз беременных

НЕLLP-синдром: гемолиз, повышение ферментов печени ЕL, низкое число тромбоцитов LP

При тяжелом гестозе и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

НЕLLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 нед.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов.

Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные.

Затем появляется рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома.

Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость.

В послеродовом периоде из-за нарушений в свертывающей системе крови наблюдаются профузные маточные кровотечения.

НЕLLP-синдром может проявляться тотальной ПОНРП, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Острый жировой гепатоз беременных

Чаще развивается у первобеременных. В течение заболевания различают 2 периода: первый, безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и тяжесть в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.

Второй – желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клинической печеночно-почечной недостаточностью: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функций головного мозга.

Лекция №7

3.01.07. Тема: Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца. Невынашивание и перенашивание беременности. 2 часа

План:

1.Аномалии развития плодного яйца: причины, методы диагностики клиника.

2. Невынашивание беременности, причины, диагностика, клиника

3. Перенашивание беременности: причины, диагностика, клиника.

Тератокс – порок развития. Различают 2 вида пороков развития. Уродства - (монстр) – порок развития, имеющий выраженный характер и захватывает несколько органов и систем, а иногда и весь организм.

Аномалии развития – пороки развития, которые формируются в одном органе или захватывают ограниченный участок тела. Для своевременного выявления пороков развития у плода необходимо выделить факторы риска: рождение ребенка с пороком развития в прошлом, наследственные факторы, вредные профессиональные воздействия во время беременности, заболевания матери, наличие инфекции, прием лекарственных средств, наличие привычного невынашивания и пр.

Грубые пороки развития в основном, формируются в первом триместре беременности, с целью своевременной диагностики пороков развития плода. В последние годы проводят УЗИ в сроке до 12 нед и 20-22 нед. беременности.

Наиболее часто встречающиеся пороки развития плода (изучить по слайдам) гидроцефалия, микроцефалия, анэнцефалия, незаращение спинного канала, аномалии лицевых структур и шеи, аномалии конечностей и пр.

Аномалия развития плаценты и пуповины, многоводие, маловодие, пузырный занос и хорионэпителиома

Невынашивание и перенашивание беременности.

Аборт оказывает неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, а иногда является одной из причин материнской смертности, гинекологической заболеваемости, в том числе бесплодия.

Ежегодно в Р. Ф. абортов производиться 118 на 1000 женщин фертильного возраста, в Западной Европе в 10 раз ниже.

На частоту абортов влияют такие факторы, как уровень общей культуры, образование, социальное положение, брачность, наличие детей, жилищно-бытовые условия и материальное положение, внутресеменные отношения, личные особенности женщины и др.

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности до 22 недель.

Аборты делятся на: самопроизвольные и искусственные.

К самопроизвольным относятся спонтанные аборты, т. е. происходящие без специального воздействия, направленного на прерывание беременности. Искусственными называются аборты, произведенные в медицинских учреждениях, а аборты, являющиеся следствием вне больничного вмешательства, рассматриваются как криминальные.

К предрасполагающим факторам самопроизвольных абортов относятся:

- гинекологические заболевания,

- аномалии развития и положения жен. пол. органов

-патологическое развитие плодного яйца

-вирусные заболевания

-интоксикация организма

-аборты и операт. вмешательства.

В течение самопроизвольного аборта выделяют следующие стадии: (разобрать по слайдам и стендам)

угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт

Методы искусственного прерывания беременности:

В Iтриместре для удаления плодного яйца из матки используют:

-медикаментозный аборт

-вакуумную аспирацию

- расширение шейки матки с последующим выскабливанием

Во II триместре

-интраамниональное введение гипертонического раствора

-абдоминальное кесарево сечение, влагалищное кесарево сечение.

-расширение и. к. и вскрытие плодного пузыря

-наиболее часто экстра и интраамниональное введение простагландинов.

Искусственное прерывание беременности проводиться по желанию женщины в сроке беременности до 12 недель; по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 нед.

- при наличии медицинских показаний и согласия женщины независимо от срока беременности.

Преждевременные роды - по классификации ВОЗ – прерывание беременности от 22 нед до 36 нед беременности.

Частота 5-6%

Выделяют 2 стадии преждевременных родов:

угрожающие преждевременные роды

- начавшиеся

П. Р. на стадии угрозы поддаются медикаментозной коррекции. Тактика ведения родов определяется сроком беременности, массой плода, состоянием шейки матки и осложнения.

Тактика начавшихся ПР зависит от многих причин: состояния плода, срока беременности, целостности плодного пузыря, степени раскрытия маточного зева и признаков инфицирования.

При начавшихся ПР в сроке 34 недели пролонгировать беременность нецелесообразно.

Перенашивание и пролонгирование беременности.

Если беременность продолжается свыше 42 недель, то решается вопрос: пролонгирования или перенашивания беременности.

Причины истинного перенашивания недостаточно изучены. Считают, что перенашиванию способствует: маловодие, плоский плодный пузырь, аномалии расположения плаценты.

Клинические признаки перенашивания:

-уменьшение ОЖ и ВДМ

-уменьшение количества вод

-старение плаценты по УЗИ

Страдает плод см лекцию №2

Пролонгированная беременность – нормально развивающаяся свыше 42 нед

Причины:

-наследственная предрасположенность

-пороки развития плода

3.01.08. Лекция№8 Тема: Аномалии родовой деятельности 2 часа

План

1. Патологический прелиминарный период

2. Слабость родовых сил

3. Чрезмерная родовая деятельность

4.Классификация, причины, клинические проявления

5. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.

Вид аномалий родовой деятельности:

-патологический прелиминарный период,

-слабость родовой деятельности,

-бурная или чрезмерная род. деятельность

- дискоординация родовой деятельности.

В большинстве случаев прелиминарный период плавно переходит в I период родов.

В некоторых случаях беременную длительно беспокоят нерегулярные схватки, которые могут растягиваться на несколько суток, не дают возможность заснуть и приводят к крайнему утомлению и беспокойству.

Причины патологического прелиминарного периода: недостаток экстрагенов, простагландинов, окситоцина и прочих гормонов, который возникает при нейроэндокринной патологии, нарушении микроциркуляции, плацентарно-маточного кровообращения.

Патология прелиминарного периода появляется на фоне физической и психологической неготовности женщины к родам. Часто это способствует переутомлению, недостаточное питание, волнение, страх родов, гиподинамия.

Диагноз не представляет затруднения и устанавливается на основании нерегулярных сватках и их неэффективности.

Женщина страдает от неэффективных болей, беспокоится, утомлена, сон нарушен.

Слабость родовой деятельности

Причины:

-недостаточная выработка факторов

-переутомление, недостаточный сон, физические и психические нагрузки.

-перерастяжение матки

-патология матки

-гиподинамия, недостаточное физическое развитие

Слабость родовой деятельности чаще всего бывает при преждевременных и запоздалых родах, у женщин с ОАА, у юных и пожилых первородящих.

Страх, дискомфортная обстановка, плохое обслуживание усугубляет факторы риска. Часто слабость родовой деятельности возникает в случае преждевременного или раннего отхождения околоплодных вод.

Различают первичную и вторичную слабость.

Первичной считают такую ситуацию, когда схватки с самого начала родов были недостаточно активными, иногда патологические предвестниковые схватки переходят в СРД.

II СРД формируется через какой –то промежуток времени после регистрации и родовой деятельности, слабость во II периода родов, может быть следствием слабости, развившейся в I периоде родов.

Диагностика СРД устанавливается на основании оценки сократительной деятельности, о которой судят по субъективным ощущениям женщины, объективным наблюдениям, а также на основании тонометрии, чаще КТГ. Учитывается частота, продолжительность, сила схваток и соответствие этих данных периоду и фазе родов в сравнении с показателями нормальных родов. Учитывается скорость раскрытия шейки матки и косвенно по высоте стоянии контракционного кольца и продвижению головки. Введение картограммы может облегчить диагностику АРД.

Осложнения:

-затягивание безводного периода,

-развитие инфекции

-гипоксия плода, задержка последа

-послеродовые кровотечения

-субъинвалюция матки в послеродовом периоде

-послеродовое воспаление матки.

Чрезмерная родовая деятельность

ЧРД называют иногда чрезмерно активной или гиперативной, а также бурной.

Может быть, индуцированная и спонтанная ЧРД.

Наведенная ЧРД возникает при неправильном проведении родовозбуждения и родостимуляции.

Причины спонтанной ЧРД недостаточно ясны. Возможно, это связано с повышенной выработкой окситоцина, повышенной нервной возбудимостью, повышенной функцией щитовидной железы.

Быстрыми считаются роды продолжительностью до 4 часов, стремительными до 2-х часов.

Чрезмерными называются схватки, которые следовали практически одна за другой с коротким интервалом, т. е. через 2 по 1.

В наиболее осложненных случаях перерывов между схватками вообще нет.

Возможны следующие осложнения – разрыв матки, мягких родовых путей, ПОНРП, травматизм, гипоксия и гибель плода, задержка последа, послеродовые кровотечения.

Дискоординированная родовая деятельность

ДРД называют такую РД, при которой разные отделы матки сокращаются с разной степенью активности, т. е. отсутствует координация сокращений между разными отделами матки.

Причина доминирования ДРД – формирование родовой доминанты в нижнем сегменте матки, в теле матки, возможен блуждающий вариант РД.

Предрасполагающие факторы: неготовность шейки матки к родам, патологические изменения в нижнем отделе матки.

Виды ДРД

-ассиметричная дистонация

-гипертонус нижнего сегмента

-судорожные схватки

-циркулярная дистоция

Асимметричная дискоординация наблюдается, когда разные отделы матки по разному участвуют в акте сокращения. Это чаще всего бывает при аномалиях матки, после многочисленных абортов.

Гипертонус нижнего сегмента – характеризуется тем, что волна сокращений матки идет не от дна к нижнему сегменту, а наоборот.

Внешне родовые схватки могут казаться довольно активными и болезненными, но при этом нет динамики в раскрытии шейки. Чаще всего это бывает при неврологических нарушениях и незрелой шейке.

Судорожные схватки: тетанус или фибрилляции.

При тетанусе сокращения матки следуют одно за другим, но в случае дискоординации такой гипертонус может иметь некоторое промежутки и захватывать не всю матку. Фибрилляции – это судорожные мелкие подергивания.

Циркулярная дистоция характеризуется тем, что патологическое контракционное кольцо образуется на любом уровне, но выше шейки.

Диагностика при внимательном наблюдении и КТГ не представляет труда.

Современные методы регистрации сократительной деятельности матки

Кардиотокография (КТГ) непрерывная, современная регистрация ЧСС плода и тонуса матки с графическим изображением физических сигналов на калибровочной ленте.

В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером СД, который из-за простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно и ЭКТ плода.

КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта. Непрямая КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целью плодного пузыря.

Регистрация ЧСС производиться ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчикам.

Датчики крепятся к животу женщины специальными ремнями: ультразвуковой в области стабильной регистрации СС, тензодатчик – в области дна матки.

Прямая КТГ используются только при нарушенной целостности плодного пузыря.

ЧСС регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только ЧСС плода, но и производить ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-40 мин с учетом цикла «активность – покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя «плода» составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Лекция № 10

3.01.10. Тема: Поперечные и косые положения плода.

Разгибательные предлежания головки плода. Тазовые предлежания 2 часа

Неправильным положением называют такое, при котором ось матки и ось плода не совпадают.

При пересечении этих линий под прямым углом плод образует поперечное положение, а под острым - косое положение.

При поперечных положениях позицию определяют по головке плода:

I позиция - головка слева

II позиция – головка справа

Вид позиции определяется по спинке.

спинка спереди - вид передний

спинка кзади – вид задний

Причины формирования поперечного и косого положения плода:

-форма матки (седловидная, двурогая)

-опухоли матки

-узкий таз

-предлежание плаценты

-факторы, создающие суперподвижность плода: многоводие, многоплодие, гипотрофия плода.

Диагностика не представляет затруднений

При осмотре: матка имеет форму поперечного овоида. ОЖ превышает норму для срока беременности, а высота ниже.

При пальпации в боковых отделах матки определяют крупные части плода, над выходом в м/таз предлежащая часть отсутствует.

С/биение лучше прослушивается в обл. пупка.

Беременность при неправильных положениях плода обычно протекает без осложнений при грамотном наблюдении.

Госпитализация в акушерский стационар за 2-3 недели до родов обязательна для подготовки и решения вопроса о родоразрешении.

Разгибательные предлежания головки плода

К аномалиям предлежания (вставления) головки относят:

- переднетеменное

-лобное

-лицевое

Причины: аномалии таза, наследственные факторы, нарушение тонуса мышц брюшной стенки, аномалии развития матки

Разгибательные предлежания головки плода диагностируются только в родах и при достаточном раскрытии маточного зева.

Наружными методами исследования можно заподозрить только III степень разгибания головки, потому что можно пропальпировать углубление между затылком и спинкой плода.

Лекция 4,5 Гинекология

Тема: Аномалии положения ЖПО

Продолжение:

4.Поддерживающий аппарат – мышцы тазового дна.

Тазовое дно снаружи покрыто кожей и представлено тремя слоями мышц: I слой состоит из луковично – пещеристых мышц, седалищно – пещеристых мышц, наружного жома заднего прохода и поверхностной поперечной мышцей промежности.

II средний слой представлен мочеполовой диафрагмой. Это мышечно – фасциальная пластинка, в которой располагаются глубокие поперечные мышцы промежности.

III глубокий слой представлен 2 мощными мышцами, поднимающими задний проход и мышцей запирающей заднепроходное отверстие.

Матка, маточные трубы и яичники обладают физиологической подвижностью, но их экскурсия ограничена неправильное положение ПО характеризуется не только смещением, но и нарушением их подвижности, имеющий стабильный характер.

Матка может смещаться по вертикальной оси: вверх, опускаться и выпадать.

По продольной оси: поворачиваться и перекручиваться.

По горизонтальной оси: формируются перегибы

Смещение матки в основном зависит от патологических процессов, развивающихся за ее пределами. Наблюдаемые при смещении матки расстройства функции зависят от патологических процессов, которые вызвали смещение. Следовательно, большинство смещений матки самостоятельного клинического течения не имеют.

Пролапсы половых органов (выпадение и опущение)

Опущение и выпадение женских половых органов - распространенная патология, достигающая 34-56% в Египте, Иордании и др. 28-29% всех гинекологических заболеваний и составляющая около 15% так называемых больших гинекологических операций.

Дополнительно группу больных с пролапсом половых органов составляют пациентки с пролапсом культи влагалища после радикальных операций на матке: пролапс культи в первые диагностируют у 2-5% прооперированных женщин.

У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних органов развивается функциональные расстройства смежных органов:

- недержание мочи у 70,1% пациенток,

- нарушение дефекации – у 36,5%

Частота пролапсов половых органов увеличивается с возрастом.

Этиология и патогенез

Основная причина развития ППО – несостоятельность тазового дна в обеспечении полноценной поддержки половых органов.

Пролапс ПО в настоящее время рассматривают как грыжу тазового дна.

Развитие ППО у женщин – следствие комплекса нарушений, среди которых неоднократные роды – важный, но не единственный фактор риска.

Чем выше паритет, тем больше вероятность развития ППО в дальнейшем, даже при отсутствии травм промежности в анамнезе.

Поскольку в процессе родов нарушение мягких тканей родовых путей, приводящее к пролапсу, часто бывает незначительным, а тонус промежности существенно уменьшается после родоразрешения и никогда не восстанавливается до исходного уровня, причиной пролапса считают нарушение иннервации тазового дна.

Предрасполагающие факторы ППО:

-хроническое повышение внутрибрюшного давления

-нарушение кровообращения в органах малого таза

-гипоэстрогения: тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются

-генетическая предрасположенность

Возможно, большую роль в патогенезе пролапса играет не столько механическое перерастяжение связочного аппарата, сколько биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности.

Диагностика

Основные признаки ППО:

-зияние половой щели в покое или при напряжении

-обнаружение самой пациенткой образование, выбухающее из половой щели

- ощущение инородного тела

-неудобство при ходьбе

-тянущие боли внизу живота

Опущение и выпадение матки и влагалища представляет собой прогрессирующий патологический процесс, завершающийся иногда их выпадением.

Опущение матки – расположение ее ниже нормального уровня: наружный зов цервикального канала находится ниже уровня третьей тазовой плоскости, но из половой щели не показывается даже при потуживании.

Неполное выпадение матки – это более значительное ее опущение, но из половой щели при потуживании выходит только влагалищная часть шейки матки.

Соотношение между шейкой и телом матки может быть обычным, но иногда матка остается в своем физиологическом положении, а шейка за счет опущения стенок влагалища удлиняется.

Удлинение шейки матки называется – элонгация.

При полном выпадении матки шейка и тело матки располагаются ниже уровня половой щели и сопровождаются выворотом стенок влагалища.

Опущение стенок влагалища – это более низкое их расположение по сравнению с нормой, но выпячивание их за пределы половой щели не происходит.

Выпадение стенок влагалища характеризуется их выходом за пределы половой щели.

Выпадение влагалища может быть полным и частичным.

Полное, а иногда и частичное выпадение передней стенки влагалища сопровождается опущение и выпадением мочевого пузыря – цистоцеле (грыжа мочевого пузыря).

Вместе с задней стенкой может опускаться или выпадать прямая кишка – ректоцеле.

При ППО постоянное иссушение и травмирование стенок приводит к образованию трещин, ссадин, язв, а также возникновению кровянистых выделений из половых путей.

Язвы, расположенные на выпавшей шейке матки называются декубибальными.

Перегибы матки кпереди и кзади

Гиперантефлексио – выраженный перегиб матки кпереди, характеризуется тем, что угол между шейной и маткой формируется острый.

Причины: инфантилизм и гипоплазия матки.

Инфантилизму и гипоплазии матки могут сопутствовать:

-слабость связочного аппарата

-узкое и короткое влагалище

-уплощение сводов

-гипофункция яичников

-гипоплазия НПО

Клинические проявления: гипоменструальный синдром, бесплодие, альгодисменорея.

Ретрофлексио матки – перегиб кзади.

Причины:

- неполноценность связочного аппарата

-воспалительные заболевания матки,

-эндометриоз

-гипоплазия матки

-возрастная гипотрофия и атрофия половых органов

-многократные роды

-ослабление мышц брюшного пресса

-опухоли

Клинические проявления: дизурические расстройства, запоры, бесплодие, самопроизвольные аборты.

Лекции 6,7

Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов.

I План

1.Этипатогенез воспалительных заболеваний гениталий

2. Роль макро и микроорганизмов в возникновении воспалительных заболеваний

3.Физиологические барьеры, препятствующие проникновению м/о в половые пути.

4. Клинические формы воспалительных заболеваний.

5.Гонорея женских половых органов.

В структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ занимают первое место, составляя 60-65%

Наибольший пик заболеваемости наблюдается у лиц в возрасте от 15 до 24 лет, после 30 лет частота ВЗОМТ значительно уменьшается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в канале шейки матки. Острое начало воспалительного процесса в современных условиях наблюдается редко. Как правило, имеет место постепенное развитие, нередко безвыраженных клинических проявлений приводящее к хроническому течению.

Классификация ВЗПО

По клиническому течению различают:

острые, подострые и хронические воспалительные процессы.

По этиологии – неспецифические и специфические.

По локации – воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов, границей между которыми является внутренний маточный зев.

Важнейшими возбудителями, по данным ВОЗ, являются: ассоциации анаэробно – аэробных микроорганизмов, в том числе условно – патогенных.

В этиологии воспалительного процесса решающее значение имеют провоцирующие факторы:

- физиологические: менструация, роды.

-искусственные: аборты, гистеросальпингография, гистероскопия, выскабливание слизистой матки, зондирование, введение ВМК и пр.

В распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов выделяют следующие факторы риска:

-генитальные факторы: хронические воспалительные заболевания половых органов, бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания у полового партнера, ИППП

-социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное питание, авитаминоз, алкоголизм и наркомания;

-поведенческие факторы: раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, большое число половых партнеров.

-нетрадиционные формы половых контактов

-половые сношения во время менструации.

Экстрагенитальные факторы:

-сахарный диабет

-ожирение, анемия, дисбактериоз

-иммунодефицитные состояния

-заболевания мочевыделительной системы

Пути распространения инфекции:

-каналипулярный

-гематогенный

-лимфогенный

В восхождении инфекции могут играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

В патогенезе острого воспалительного процесса решающая роль принадлежит инфекционному агенту, в патогенезе хронического воспаления преобладают аутоиммунные процессы.

Под ВЗЖПО понимают инфекционно – воспалительные заболевания:

наружных половых органов – вульвит;

влагалища – кольпит, вагинит;

шейки матки – цервицит, эндоцервицит

-матки – эндометрит, метроэндометрит

-маточных труб – сальпингит,

-яичников – оофорит

-параметральной клетчатки – параметрит,

-брюшины малого таза – пельвиоперитонит

Воспалительные заболевания нижнего отдела ЖПО

Вульвит. – Различают первичный и вторичный. Это одно из самых распространенных заболеваний. У девочек вульвит - частая патология половых органов.

Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием. Причиной травмы может быть: зуд наружных половых органов вследствие сахарного диабета, гельминтоза, кожных заболеваний.

Вторичный вульвит является следствием специфической и неспецифической инфекции вышележащих отделов половых путей.

Вульвит может протекать в острой или хронической форме.

Острое воспаление сопровождается отеком, гиперимией, гнойными выделениями, язвенными и эрозивными поражениями эпителия, склеиванием малых половых губ. При выраженном воспалении в патологический процесс могут вовлекаться паховые складки и внутренняя поверхность бедер. Больных беспокоят жжение и зуд в области наружных половых органов.

При хроническом вульвите отмечается гиперемия кожных покровов в виде отдельных узелков, возможна гипертрофия малых половых губ.

Имеется менее выраженные зуд и жжение. Характер выделений зависит в первую очередь, от типа возбудителя:

при кандидозе обнаруживают белые крошащиеся, кашицеобразные массы, при стафилококковой инфекции выделения становится густыми, желто – белого цвета; при кишечной палочке выделения водянистые, желтовато – зеленого цвета с неприятным запахом.

Диагностика

При воспалительных процессах вульвы необходимо микробиологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала. При рецидивирующем кандифозном вульвовагините рекомендуется также обследование на генитальную герметическую инфекцию.

У девочек часто причинами вульвовагинита являются глистная инвазия и инородное тело во влагалище, поэтому необходимо проводить исследование кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз и вагипоскопию.

Кольпит – воспалительный процесс, может быть вызван возбудителями как специфической, так и неспецифической этиологии.

Кольпит может возникнуть вследствие нарушения правил личной гигиены; опущения и выпадения внутренних половых органов, влияния вредных производственных факторов, нарушения менструальной функции, инфекционных заболеваний, обменных нарушений и др.

Клиническая картина

В острой стадии пациентки жалуется на бели, чувство тяжести внизу живота и во влагалище, зуд, жжение, иногда боли, особенно при мочеиспускании.

При осмотре в зеркалах слизистая влагалища гиперемирована, отечна, кровоточит при дотрагивании, покрыта гнойным или серозным налетом.

В хронической стадии гиперемия не выражена. Количество белей незначительно.

При каналикулите вокруг наружного отверстия выводного протока бартолиновой железы имеется валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя.

При ложном абсцессе бартолиновой железы отличаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность. Ложный абсцесс выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяется на малую половую губу и может закрыть вход во влагалище. Кожный покров над железой гиперемирован, пальпация при истинном абсцессе вызывает резкую боль, в ряде случаев имеет место флюктуация, четких границ при пальпации не выявляется.

При закупорке выводного протока возникает псевдоабцесс бартолиновой железы, а при поражении паренхимы железы и окружающей клетчатки формируется истинный абсцесс.

Формирование абсцесса сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, резкой болезненностью, особенно при ходьбе, припухлостью малой и большой половых губ.

Острые и хронические эндоцервиты

Воспалительные процессы в области цервикального канала могут быть вызваны как возбудителями неспецифической, так и специфической этиологии.

Наиболее часто заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже тупые боли внизу живота.

При исследовании с помощью зеркал наблюдается гиперемия, отек, иногда мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки. При тяжелом, течении могут появиться участки изъязвления.

В хронической стадии выделения бывают умеренными или незначительными.

Воспалительные заболевания верхнего отдела женских половых органов.

Эндометрит – воспаление слизистой матки, чаще всего возникает после родов, абортов или внутриматочных вмешательств.

На 3-4 день после занесения инфекции отмечаются повышение температуры, тахикардия, познабливание, боли внизу живота, иррадиирущие в крестцовые и паховые области, выделения, из половых путей слизисто – гнойные с запахом или сукровичные. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обуславливает симптом гиперполименореи. Иногда воспалительный процесс распространяется на мышечный слой и стадия воспалительного процесса трактуется как метроэндометрит.

Сальпингоофорит – воспаление маточной трубы и яичника.

Клиническая картина определяется степенью вирулентности микроорганизмов, выраженностью воспалительной реакции и характером экссудата.

Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, ухудшением общего состояния, дизурическими и диспентическими проявлениями.

Впервые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может проявляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль, при пальпации придатки определяются недостаточно отчетливо; они увеличены, подвижность их ограничена.

У каждой четвертой женщины с острой формой воспалительных заболеваний органов малого таза развиваются осложнения: гидросальпинскс, частичная непроходимость маточных труб, в 6-10 раз возрастает частота эктопической беременности, полная непроходимость маточных труб и бесплодие, трубно – яичниковые абсцессы, спаечный процесс в малом тазу.

Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов.

Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и ее придатков служит несостоятельность защитных сил организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности, стабилизации организма и развитии аутоиммунного процесса.

Важным патологическим звеном хронического воспаления матки и придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции.

Клинические проявления хронических воспалительных процессов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, сердечнососудистой и нервной систем.

Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль.

Следствием болевого синдрома являются изменения в нервно – психологическом состоянии больных.

Следующими проявлениями хронического воспалительного процесса являются:

-нарушение менструальной функции

-сексуальной

-репродуктивной

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. Возбудителями наиболее часто бывают микробные ассоциации.

По характеру экссудата различают серозно-фиброзный и гнойный пельвиоперитонит.

Для серозно-гнойной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое ограничение воспалительного участка.

При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позади - маточном углублении.

Клиническая картина пельвиоперитонита

Развивается как осложнение при остром сальпингоофорите. Характерно наличие симптомов интоксикации: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры.

Отмечаются интенсивные боли в низу живота, вздутие, ослабление перистальтики. Симптомы раздражения брюшины положительны, матку и придатки пропальпировать не удается из-за резкой болезненности внизу живота.

Гонорея.

Специфический воспалительный процессе, вызывается гонококком.

Заражение женщин гонореей происходит половым путем, бытовое заражение редко через белье, полотенца.

Возбудитель гонореи гонококк, для которого характерны внутриклеточное расположение, бобовидная форма и отрицательное окрашивание по Грамму в оранжево – красный цвет, не образует истинного токсина, а лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели.

При хроническом течении заболевания или нерациональном лечении антибактериальными препаратами наблюдается образование Z-форм гонококков, патогенных для человека, но не чувствительных к пенициллину.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, слизистую матки и маточных труб, покровный эпителий яичников, тазовую брюшину и прямую кишку.

Многослойный плоский эпителий влагалища и НПО резистентен к гонококку; его поражение происходит как исключение при изменениях слизистой оболочки влагалища во время беременности, в детском и пожилом возрасте.

Специфические симптомы гонореи начинают проявляться через 3 -4 дня после заражения, однако инкубационный период может увеличиваться до 7-15-21 дня.

Истинного иммунитета при гонореи нет: перенесшие заболевания могут заражаться повторно.

Клинические проявления могут быть как ярко выраженными, так и малосимптомными, стертыми.

У многих женщин заболевание протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Классификация гонореи

По клиническому течению заболевания выделяют две формы гонореи; свежую и хроническую.

Свежая подразделяется на острую, подострую и торпидную.

К свежей торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами, но у больных обнаруживаются гонококки, к подострой – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель. Острой формой свежей гонореи считается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и протекающий с резко выраженными клиническими проявлениями.

Хронической гонореей принято считать гонорею с продолжительностью заболевания более 2-х месяцев или с неустановленным началом.

По степени распространения различают 2 формы гонореи:

-нижнего отдела мочеполовых органов

-верхнего отдела или восходящую гонорею

Границей между нижним и верхним отделом является внутренний зев шейки матки.

Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности.

Так, если гонорея нижних отделов мочеполового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время встречается в 60-65% случаев, у большинства пациентов протекает без выраженных клинических проявлений.

Гонорейный уретрит протекает с мало выраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания.

Диагноз ставится на основании клинической картины и обнаружении гонококков в отделяемом уретры. Основная жалоба – частое мочеиспускание. Боль и жжение при мочеиспускании вначале заболевания характерны для 40-50% пациенток.

При осмотре пациентки в основной стадии заболевания отмечают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто – гнойные или гнойные выделения.

Хронический уретрит проявляется слабо выраженными симптомами, которые могут и отсутствовать; скудными выделениями; при пальпации уретра определяется в виде плотного валика, иногда с четкообразными утолщениями.

Гонорейный вульвит развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры и шейки матки.

Встречается гонорейный вульвит лишь у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде.

Жалобы на жжение, зуд, боль при ходьбе в области НПО и обильных выделения. Клинические проявления соответствует таковым при неспецифическом вульвите.

Гонорейный бартолинит является вторичной локализацией гонорейной инфекции.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки.

Воспалительный процесс поражает главным образом нижний отдел прямой кишки.

В острой стадии только у некоторых женщин имеются жалобы на тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто – гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, мацерация и гнойные выделения.

Гонорейный цервицит является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии.

При свежем остром процессе пациентки жалуются на обильные выделения из влагалища, тупые боли внизу живота.

При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки, слизистая ц. к. отечны, гиперемированы и легко кровоточат при дотрагивании. Вокруг наружного зева часто выявляется эрозия, из наружного зева вытекают слизисто – гнойные выделения.

В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно. На влагалищной части шейки матки часто образуется псевдоэрозия и Наботовы яички, шейка гипертрофируется и уплотняется.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта протекает как местный процесс.

Восходящая гонорея часто приводит к спаечному процессу в малом тазу, к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной других системах.

Гонорея верхнего отдела половой системы встречается в 35-40% случаев и является наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин.

Менструации, аборты, роды, внутриматочные вмешательства, переохлаждение, физическое напряжение способствуют распространению гонококковой инфекции в верхние отделы половых органов.

Подозревать гонорею можно, если имеется уретрит в сочетании с бартолинитом; эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием; двухсторонний сальпингоофорит у женщин, не имевших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом; возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смена полового партнера и пр.

Однако только обнаружение гонококков с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи.

Для выявления гонококков используют бактериоскопический, культуральный и серологический методы исследования.

Забор материала для бактериоскопического исследования производят из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

В связи с проблемой выявления гонококка при хронической гонорее и торпидном течении свежей гонореи применяют различные методы провокации:

-химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2см 1-2% раствора нитрата серебра; слизистой оболочки ц. к. -2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1-1,5 см прямой кишки -1-2% р-ра нитрата серебра.

-биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку ц. к. и уретры - 100млн микробных тел

-термический метод: ежедневно проводят диатермию или индуктотермию с влагалищным электродом в течение 3 дней или применением 4-5 грязевых тампонов.

-физиологический метод: мазки берут во время менструации

-алиментарный метод: прием острой и соленой пищи после проведения химического и биологического методов в тот же день.

Комбинированная провокация: в течение одного дня проводят химическую, биологическую и алиментарную провокацию.

Материал на исследование берут после проведения комплексной провокации из всех очагов через 24,48,72 часа, для посевов через 48-72 часа.

У девочек и женщин старше 60 лет используется только культуральное исследование.

Лекции №8,9

Тема: Эндометриоз. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования женских половых органов.

План

1. Классификация доброкачественных опухолей половых органов

2. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика.

3. Крауроз вульвы

-лейкоплакия шейки матки

-эргетроплакия

-полипоз ц. к.

-гиперпластические процессы в эндометрии

-миома матки

-кисты и кистомы яичников, причины и предрасполагающие факторы, клиника, диагностика.

4. Принципы диагностики на разных стадиях заболевания

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство с эндометрием и подвергающееся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу.

Эндометриоз наблюдают по данным авторов от10-50% у женщин репродуктивного возраста

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают эндометриоз:

-генитальный. Поражены: мышцы матки, шейка матки, влагалище, яичники, брюшина, прямокишечно – маточное пространство, пузырно-маточное, пространство, промежность.

-эксрагенитальный: Поражены, могут быть: прямая кишка, аппендикс, легкие, кожа, пупок, глаза.

Возможно сочетание генитального эндометриоза с миомой матки, воспалительными заболеваниями женских гениталий, кистами и кистомами яичников, а также сочетание генитальных и экстрагенитальных очагов эндометриоза.

Эндометриоидные очаги могут иметь форму, состоящую из множества мелких кистозных полостей или приобретать форму кисты.

Во время менструации в очагах эндометриоза происходит десквамация и кровоизлияние в замкнутое пространство. Форменные элементы крови подвергаются распаду и содержимое полостей частично или полностью рассасывается, но в следующем цикле все повторяется вновь.

Причины формирования эндометриоза недостаточно изучены.

Предрасполагающие факторы:

-внутриматочные вмешательства

-ВМИ

-аборты и прочие.

Клинические проявления зависят от локализации процесса, длительности течения заболевания и сопутствующих.

В ряде случаев протекает бессимптомно.

Основные жалобы: альгодисменорея, боли в нижней части живота и в области таза, первичное и вторичное бесплодие, нарушения менструальной функции.

Болевой синдром может быть различной интенсивности, достигая особой выраженности у пациенток с глубоким инфильтрующим эндометриозом ректовагинальной перегородки.

Боли могут иметь постоянный характер, иррадиировать в поясничную область, крестец, кончик, задний проход, промежность.

Взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенно тяжести эндометриоза не установлена.

Под термином «фоновые заболевания» объедены различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиваться предрак и рак.

Под термином предрак понимают дисплазии.

Дисплазия- это атипия клеток среднего и базального слоев многослойного плоского эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

В зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия дисплазия делится на легкую умеренную и тяжелую(I, II, III ст).

К фоновым заболеваниям вульвы относятся:

-остроконечные кондиломы

-крауроз

-лейкоплакия

К предраковым – дисплазия вульвы

Остроконечные кондиломы имеют вирусную этиологию, обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности. Представляют собой бородавчатые выступы или их слившиеся поверхности, возможна малигнизация.

Крауроз – хроническое инволютивно – склеротическое состояние вульвы.

Симптомы: зуд, наиболее выраженный в области, клитора и промежности, усиливающийся в ночное время.

Клинически проявляется прогрессирующей склеротической атрофией ткани вульвы макроскопически выражающейся в сморщивании больших и малых половых губ, атрофии клитора, в сужении входа во влагалище и наружного отверстия уретры.

Кожные покровы истончены, блестящи, сухи, депигментированы, напоминают пергамент. Процесс может распространяться на кожу промежности, внутренние поверхности бедер, паховые складки.

Лейкоплакия вульвы клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельной. Симптомы заболевания сходны.

В зависимости от выраженности гиперкератоза различают плоскую гипертрофическую и бородавчатую формы лейкоплакий. Крауроз и лейкоплакию следует рассматривать как клинические проявления единого фонового дистрофического процесса.

Лейкоплакия шейки матки – это избыточное ороговение эпителия. Является полиэтиологическим заболеванием и в основе его лежат множество предрасполагающих факторов таких, как перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, воздействия на шейку в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение шейки матки и др.

Отмечено бессимптомность течения лейкоплакии, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь у некоторых женщин жалобы на обильные бели и контактные кровяные выделения.

При осмотре в зеркалах: белое пятно или бляшка, спаянная с подлежащей тканью.

Кольпоскопически: белые пятна с зернистой поверхностью и перламутровым отливом, одиночные и множественные, различной величины с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны йод - негативны, т. к. в участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует.

Полин цервикального канала – очаговая пролиферация слизистой ц. к., при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают чаще у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.

При осмотре в зеркалах: в просвете ц. к. видны округлые образования красного или розового цвета. По гистологическому строению выделяют железистые, железисто - фиброзные и фиброзные полипы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.

Обнаруживается полип чаще на профосмотре или визите к врачу гинекологу по другому поводу.

Эритроплакия – это уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточных слоев.

При осмотре в зеркалах: участии гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.

Кольпоскопически – красные участки резко источенного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань.

Псевдоэрозия и истинная эрозия шейки матки

Истинная эрозия – это дефект эпителия, отсутствие его на значительном участке и обнажение соединительнотканной стромы. Может быть воспалительного, травматического, химического, лучевого и прочего генеза. Истинная эрозия существует не долго, быстро эпителизируется или же образуется псевдоэрозия.

В осмотре в зеркалах участок гиперемии, легко кровоточащий.

Кольпоскопически: участок красного цвета, лишенный эпителия.

Псевдоэрозия – распространение однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала за пределы наружного зева, в норме покрытый многослойным плоским эпителием.

Псевдоэрозия встречается у 40% женщин, чаще в возрасте до 25лет. Цилиндрический эпителий обычно выстилает железы и выделяет большое количество слизи, которая является причиной упорных болей.

В осмотре в зеркалах: вокруг наружного зева ярко – красная зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Величина псевдоэрозии различна, от 3-5мм в диаметре до 3-3,5 см.

Фоновые и предраковые заболевания тела матки

Гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогенемии и значительно реже при ненарушенных гормональных соотношениях. К возникновению ГПЭ у женщин разного возраста приводят:

-нарушения регуляции репродуктивной системы

-гормональные опухоли яичников

-нарушения жирового обмена и метаболизма половых гормонов.

Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется утолщением эндометрии часто с полипозными разрастаниями или с кистозным расширением желез.

Полип матки представляет собой локальное; экзофистно растущие образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия.

Наиболее частой локализацией полипов эндометрия являются дно тела матки и устья маточных труб.

Форма полипов различная - от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой цилиндрической.

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся: атипическая гиперплазия эндометрия и аденоматочные полипы в любом возрасте рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в перименопаузальном и постменопаузальном периодах; железистая гиперплазия в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью.

Основными жалобами пациенток при ГЭ является: нарушения менструальной функции или кровянистые выделения из половых путей в менопаузе, а также жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями: головные боли, повышение АД, избыточная прибавка массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности.

Наиболее достоверным и объективным методом диагностики является гистологическое исследование слизистой из ц. к. и тела матки, полученной методом аспирационной биопсии под контролем гистероскопии.

Миома матки - доброкачественная, иммуно - и гормональнозависимая опухоль, которая развивается из миометрии. Возникновению миомы матки способствуют нарушения в системе гипоталамус – гипофиз – яичник – матка.

Предрасполагающие факторы: наследственная отягощенность, инфантилизм, аборты, послеродовые осложнения, воспаления половых органов и др.

Классификация миомы матки:

1. По локализации: миома тела матки -0,5%

миома шейки матки-5%

2. по форме роста:

-интерстициальная, узел располагается в толще мышцы матки

-субсерозная – рост узла по направлению к брюшной полости.

-сублизкозная рост по направлению к полости матки

-смешанная – сочетание двух, трех форм роста.

-интралигаментарная – рост узла между передним и задним листками широкой маточной связки.

Нередко миома матки протекает бессимптомно.

Основными симптомами миомы матки являются: гиперменструальный и болевой синдромы, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной, множественной и интерстициальной форм. и объясняется увеличением менструирующей поверхности матки и снижением сократительной способности матки.

Болевой синдром формируется при субмукозном расположении узлов и нарушении их питания.

Быстрым ростом миомы матки считается увеличение ее за один год на4 и более недель беременности. Сравнивать величину опухоли необходимо при осмотрах в одну и ту же фазу менструального цикла.

Осложнения миомы матки:

-гиперменструальный синдром, приводящий к анемизации женщины

-быстрый рост опухоли

-некроз миоматозного узла

-перекрут ножки миоматозного узла

-абсцедирование узла

-рождение миоматозного узла.

Опухоли яичников.

В клинической практике используется более простая классификация опухолей яичников.

В клинике различают кисты и кистомы яичников

Принято считать кисты как фоновые заболевания, а кистомы – предраковые заболевания яичников. Все опухоли яичников следует рассматривать, как потенциально злокачественные опухоли, которые необходимо оперировать в плановом порядке, после постановки пациентки на диспансерный учет в ж. к. и полного обследования, включая исследование ЖКТ.

Кисты – ретенционные опухолевидные образования – полости, заполненные жидкостью. Ретенционные кисты возникают за счет накопления в них жидкого содержимого и растяжения капсулы. При этом отсутствует пролиферация клеточных элементов, характерная для истинных опухолей.

К ретенционным или простым кистам относятся: фолликулярные кисты, кисты желтого тела и эндометриоидные шоколадные кисты.

Фолликулярная киста развивается из зрелых фолликулов, часто сочетается с миомой матки и воспалительными заболеваниями матки и придатков.

Это однокамерные, тонкостенные кистозные образования, наполненные прозрачным и светлым содержимым. Встречаются в любом возрасте. Течение в основном бессимптомное. При вагинальном исследовании киста до 8-10 см в диаметре, гладкой поверхности, тугоэластической консистенции, находиться сбоку или спереди от матки, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться или разрываться при бимануальном исследовании.

Киста желтого тела возникает при воспалительных изменениях в яичниках.

Киста односторонняя, небольших размеров, тугоэластической консистенции, безболезненная. Строение кисты сходно со строением желтого тела.

Симптоматика киста желтого тела.

Возникают симптомы ранних сроков беременности и появление кровянистых выделений из половых путей.

Эндометриоидная киста яичников относится к наружному генитальному эндометриозу.

Одно – или двусторонние, сине – багрового цвета с темно – геморрагическим содержимым. На ее поверхности формируются плотные спайки.

Кисты не имеют соединительнотканной капсулы, поэтому легко вскрываются при их выведении и во время операции. Эти кисты не поддаются медикаментозной терапии.

Кистома является истинной опухолью яичников – объемное образование с выраженной капсулой, способной к пролиферации и бластоматозному росту (малигнизации).

Опухоли могут развиваться бессимптомно, обнаруживаются на профосмотрах.

Ведущим симптомом являются боли различной интенсивности внизу живота. Иногда нарушение менструальной и детородной функции. При больших опухолях имеет место увеличение объема живота, нарушение функции смежных органов.

Наиболее часто встречаются следующие кистомы: целиоэпителиальные, гормонопродуцирующие, дермоидные и псевдомуцинозные.

Целиоэпителиальные кистомы бывают разной величины, одно или многокамерные.

Могут иметь ножку и перекручиваться с развитием явлений» острого живота». Консистенция тугоэластическая, в простых, серозных кистомах – поверхность гладкая, в капиллярных – на внутренней, а иногда и наружной поверхности имеются папиллярные разрастания, подобные разрастания встречаются на брюшные малого таза и брюшной полости.

Кистомы овальной формы, подвижные, могут сопровождаться асцитом, часто малигнизируются.

Псевдомуцинозные кистомы встречаются в возрасте 50-60лет, реже в репродуктивном; многокамерные, округлой или овальной формы, бугристые, могут достигать гигантских размеров, типичное их содержимое – слизеобразная жидкость – псевдомуцин. Опухоли имеют ножку, до 50% двусторонние. Клинические симптомы: ощущение тяжести в животе, увеличение объема живота.

Гормонопродуцирующие опухоли яичников

Феминизирующие опухоли сопровождаются высоким уровнем эстрогенов в крови.

У девочек наблюдается клиника ППС, нарушение менструальной функции в репродуктивном; «омоложением» и появлением кровотечений в постменопаузе.

Андробластома встречается редко, развивается из эмбриональных зачатков мужской части гонады в яичнике, которая приобретает функциональную активность и продуцирует тестостерон.

Клинические симптомы: вирилизация и гирсутизм.

Дерлюидные кистомы – однокамерные образования с гладкой, тонкой стенкой, в которой заключены зрелые дифференцированные ткани – сало, волосы, зубы, хрящи. Возникают в юном и молодом возрасте. Располагаются спереди и сбоку от матки, подвижные за счет длинной ножки и склонны к ее перекруту, чаще односторонние, мягковатой консистенции.

Лекция №10,11

Неотложные состояния в гинекологии

План

1.внематочная беременность:

-клинические формы

-причины

-клинические проявления

-диагностика

2.Клинические формы анонлексии яичников, причина, диагностика, клиника.

3. Разрыв желтого тела яичника:

причины, клинические проявления, диагностика

4. Синдром «острого живота в гинекологии, клиника, методы диагностики.

5. Травмы половых органов.

Синдром «острый живот в гинекологии – это комплекс симптомов, характеризующих развитие острых заболеваний верхнего отдела половой системы женщины, осложненных пельвиопериотонитом.

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом «острый живот, делят на 3 группы:

-заболевания, сопровождающие внутрибрюшным кровотечением

-заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом

-острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит.

Нарушенная внематочная беременность.

Беременность называют внематочной или эктопической, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки.

В классификации ВДЗ, основанной на локализации плодного яйца, выделяют следующие формы эктопической беременности трубная, яичниковая, брюшная, шеечная.

Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность 96,5-98,5%

Чаще плодное яйцо имплантируется в ампуле маточной трубы, реже в астмическом отделе и крайне редко в интерстициальном отделе маточной трубы.

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4-6 недели, редко на 8-й неделе беременности. В зависимости от локализации плодного яйца процесс прерывания идет по-разному, сопровождаясь большим или меньшим кровотечением.

Этиологические факторы риска развития внематочной беременности:

-анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб)

- гормональные: ЭКО, индукция овуляции, половой инфантилизм, врожденные аномалии матки, патология спермы, изменение свойств плодного яйца, стрессовые ситуации и психические травмы.

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, способствующие ее имплантации вне полости матки.

Беременность прерывается по типу трубного аборта имплантации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы.

При имплантации плодного яйца в истмической или интерстициальном отделе происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся массивным кровотечением.

Прерывание трубной беременности возникает вследствие неприспособленности маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, а также разрушительного действия эктопического трофобласта.

По клиническому течению различают прогрессирующую трубную беременность, нарушенную трубную беременность по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы.

Диагностировать прогрессирующую трубную беременность достаточно трудно.

В организме женщины формируются сомнительные и вероятные признаки беременности. Матка увеличивается и размягчается, в связи с гипертрофией мышечных волокон образуется децидуальная оболочка. Но все, же имеются признаки, характерные для внематочной беременности – размеры матки не соответствуют сроку беременности, на УЗИ отсутствие плодного яйца в матке и положительная реакция ХГ на беременность.

Основными клиническими симптомами нарушенной внутриматочной беременности по типу трубного аборта являются: - задержка менструации от нескольких дней до 2-3 месяцев, боли в животе, кровотечения из половых путей.

Вначале развиваются нарушения м. ор. по типу задержки очередной менструации. При наличии других признаков пациентка считает себя беременной.

Боль является характерным симптомом повреждения целостности энтонического плодного яйца. Боли начинаются внезапно, среди полного благополучия и распространяются по всему животу или под лоном, носят схватно – образный характер. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов; в течение подобного приступа возникает резкая слабость, головокружение, тошнота, потливость, возможна кратковременная потеря сознания. Часто боли иррадиируют в задний проход и поясницу.

Кровотечение из половых путей появляется спустя несколько часов после болевого приступа. При трубном аборте кровянистые выделения скудные, темные, иногда коричневые, напоминающие кофейную гущу. Кровотечение может продолжаться долго, то затихая, то вновь усиливаясь.

Данные объективного исследования определяются интенсивностью болевого синдрома и внутрибрюшного кровотечения, гестационным сроком и локализацией плодного яйца, продолжительностью периода пребывания трубной беременности, а также индивидуальным порогом болевой чувствительности и реактивностью пациентки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные.

Среди объективных признаков трубного аборта прогностической ценностью обладают следующие: болезненные тракции за шейку матки; более мягкая, чем у небеременных женщин, консистенция матки, отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности пальпация в области придатков матки одностороннего образования «колбасовидной или ретортообразной формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, нависание, болезненность заднего свода влагалища. Однако пропальпировать «подозрительное» образование удается не у всех.

При трубном аборте большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Если при пункции получена темная, не сворачивающая кровь, то диагноз нарушенной внематочной беременности следует считать установочным. Однако не всегда удается получить положительный результат при пункции через задний свод, вследствие образования сгустков крови, поэтому диагноз внематочной беременности снять не представляется возможным. Подтвердить диагноз позволяет лапароскопия.

Клиническая картина нарушенной внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения и перитонеального шока, вызванного непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками и сопровождающеюся болевым синдромом.

Остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота над лоном, наиболее выраженная на стороне беременной трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область – френикус – симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью. При выраженной иррадиации боли на прямую кишку возникают тенезмы, возможен жидкий стул. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается выраженная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повториться. Наружное кровотечение во время приступа обычно отсутствуют, поскольку децидуальная оболочка не успевает отторгнуться за столь короткий промежуток времени, прошедший с момента отслойки плодного яйца.

Внешний осмотр пациентки позволяет обнаружить некоторую заторможенность, апатию, бледность ножных покровов, холодный пот, одышку. Живот мягкий, умеренно вздут.

При пальпации его нижних отделов выявляется резкая болезненность и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины.

При подозрении на разрыв трубы гинекологическое исследование проводиться максимально бережно. Во время бимануального исследования обращают внимание на следующие признаки: цианотичность или бледность слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки; отсутствие наружного кровотечения, сочетающегося с клиникой острой анемии, увеличение и более мягкая консистенция матки; чрезмерная подвижность матки; резкая болезненность при смещениях шейки матки к лону; нависание и резкая болезненность «заднего свода влагалища сглаженность одного из боковых сводов влагалища, через который пальпируется «тестоватость» придатков матки.

Часто при разрыве трубы не удается определить состояние внутренних половых органов из-за резкой беременности живота скопления свободной крови в брюшной полости во избежание дополнительной болевой травмы и усиления кровотечения.

Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности проводят с самопроизвольным абортом, острым аппендицитом, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли.

Шеечная беременность

Характерными признаками являются кровотечения из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности.

При осмотре шейка матки увеличена в размерах с эксцентрично расположенным наружным зевом.

При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, и на ней находиться маленькое более плотное тело матки. Диагноз можно установить при осмотре шейки матки при помощи зеркал и УЗИ.

Брюшная беременность подразделяется на первичную и вторичную.

При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости.

Первичная брюшная беременность встречается редко. При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте.

Плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза.

Брюшная беременность иногда может достигать больших размеров и даже быть доношенной до конца.

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко.

Яичниковая беременность и беременность в рудиментарном роге матки встречается крайне редко.

Апоплексия яичника – кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровоизлияниями в брюшную полость.

Апоплексия яичника встречается редко 0,5-3% случаев. К предрасполагающим факторам относят воспалительные процессы в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичников и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Начало заболевания может быть связано с травмами, физическим напряжением, но может начинаться без видимой причины.

Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в подавляющем большинстве случаев –в середине менструального цикла и во II фазу.

Различают 3 клинические формы заболевания: анемическая, болевая и смешанная.

Анемическая форма разрыва яичника имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности.

Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности заставляет предположить апоплексию яичника.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечений или с небольшим кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро с приступа болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют.

Разрыв капсулы опухоли.

Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при доброкачественных, так и при злокачественных ее состояниях. Клинически это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины, связанные с внутрибрюшным кровотечением.

Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли различной гистологической структуры, не спаянные с соседними органами и имеющие выраженную ножку, это доброкачественные и пограничные образования, но могут встречаться и злокачественные.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающий яичник, и собственной связки яичника.

В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль, а также лимфатические сосуды и нервы.

Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходиться пересекать во время операции при удалении ножки. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труда.

Перекрут может произойти внезапно или постоянно, бывает полным и частичным. В результате перекрута ножки сдавливаются вены, и формируется выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах. Капсула ее растягивается и формируется болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и рвотой.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубкой беременностью, воспалением придатков матки, апоплексией яичника, почечной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходимостью.

Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами.

Развиваются дистрофические процессы в миоматозных узлах, вследствие перекрута ножки субсерозного узла, а также в межмышечных узлах опухоли в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования.

Клиника нарушения питания опухоли зависит от степени нарушения кровоснабжения узла и сопровождается картиной синдрома «острого живота».

Рождающийся субмукозный узел лиганы матки сопровождается клинической картиной, характерной для неотложных состояний. Появляются резкие схваткообразные боли, напоминающие схватки, сопровождающиеся обильным кровотечением из половых путей, возможно инфицирование. «Рождение субмикозного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки.

Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки.

Травмы женских половых органов.

Травмы женских половых органов делят по локализации и по причинам.

Повреждения НПО, промежности и влагалища возникают при ушибах, падениях, при грубых половых сношениях, а также при наличии рубцов, старческой атрофии, недоразвитии женских половых органов. При этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждении сосудов – возникают массивные наружные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора.

Колотые, резаные и огнестрельные раны женских половых органов наблюдаются редко, могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство, и сочетаться с повреждениями смежных органов.

Клиническая картина проявляется различными симптомами. Чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места.

Повреждение матки происходит при абортах, родах, диагностических выскабливаниях. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, расширении цервикального канала расширителями Тогара.

Повреждение тела матки могут быть произведены зондом, расширителем, кюреткой, абортангом, другими инструментами при выполнении криминального аборта.

При проведении искусственного аборта перфорация матки может произойти при незнании положения ее до начала операции, при форсированном выполнении, в случае неполноценности стенок матки в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т. д.

Клиническими симптомами проведения матки могут быть боли и кровотечения, возможно образование гематом.

Если ранение проникает в брюшную полость, то могут повреждаться кишечник, мочевой пузырь и другие органы, возникнуть резкие боли и шок.

Мочеполовые и кишечно – половые свищи могут возникать при патологических родах, гинекологических операциях, лучевой терапии. Мочеполовые свищи могут быть при повреждениях нижних, средних и верхних отделов мочевых путей.

Кишечно-половые свищи возникают при разрывах промежности II степени или травмах прямой кишки в случае использования акушерских щипцов, амниотомии.

Клиническая картина характеризуется недержанием мочи при мочеполовых свищах, газов и кала при кишечно-половых. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются легко, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики.

Лекция№12

План:

1. Причины возникновения мужского и женского бесплодия.

2. Диагностика бесплодия

3. Организация работы центров планирования семьи.

Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

В мире 60-80 мл бесплодных пар.

По данным ВОЗ частота бесплодного репродуктивного возраста составляет 10-15%. В отдельных регионах России, этот показатель приближается к 20% уровню, определяемому как – критический и отрицательно влияющий на демографические показатели, в связи с этим проблема бесплодия приобрела помимо медицинской и социально-демографическую значимость.

Первичное бесплодие – это бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имеющих ни одной беременности.

Вторичное бесплодие – это бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов.

ВОЗ выделяет 22 причины женского бесплодия. Среди них превалируют следующие:

-эндокринные расстройства (30% ановуляция вследствие нарушения гипоталамо–гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний)

- трубно – перитонеальный фактор(36-45% вследствие нарушений проходимости и сократительной способности маточных труб, наличия перитубарных спаек препятствующих транспорту гамет)

- эндометриоз и др. гинекологические заболевания(3,5-14%)

- иммунологические нарушения (до 20%)

-патология шейки матки(5%)

При первичном обращении супружеской пары по поводу бесплодия обследование репродуктивной системы проводят одновременно у обоих супругов.

Обследование женщин начинают с изучения анамнестических данных.

Оно позволяет выяснить возраст менархе и установление регулярного менструального цикла, продолжительность и характер менструаций, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструации, нарушения менструального цикла, возраст начала половой жизни, число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, ранее проводившиеся исследования и лечение.

Применение методов контрацепции необходимо обратить пристальное внимание на особенности развития пациентки, начиная с внутриутробного периода и периода новорожденности, - в раннем детстве, на последовательность появления вторичных признаков.

Из семейного анамнеза выявляют факторы риска развития миомы матки, эндометриоза, дисфункции яичников, бесплодия, невынашивания беременности, онкологических заболеваний, рождения детей с пороками развития, хромосомными аномалиями.

Наличие ранее перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза: инфекций, передающихся половым путем, осложнений после абортов или родов, операций на органах брюшной полости и малого таза, особенно выполненных методом лапаротомии, может указать на трубноперитонеальный фактор бесплодия.

При клиническом обследовании на основании осмотра определяют тип телосложения, наличие стигм хромосомных болезней, вес – ростовой показатель, соотношение окружности талии и окружности бедер, распределение подкожной жировой клетчатки, наличие пигментации, гирсутное число и развитие молочных желез, наличие и характер выделений из сосков.

Гинекологическое исследование позволяет выявить анатомические особенности и органические изменения репродуктивных органов, при этом следует учитывать фазы менструального цикла.

Оценивают состояние НПО, влагалища, шейки матки, придатков, размер и форму матки, ее консистенцию, подвижность, болезненность, свойства цервикальной слизи.

На данном этапе обследования необходимо определить функциональное состояние репродуктивной системы с оценкой сохранности овулаторной функции и функции желтого тела. Для этого используют тесты функциональной диагностики, данные ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. Для подтверждения овуляции применяют тест «Клиа – План», с помощью которого можно зафиксировать максимальный уровень лютенизирующего гормона в моче за 24-36 ч до овуляции. Тест позволяет установить оптимальные дни для зачатия и дни определения уровня прогестерона.

Необходимым исследованием на амбулаторно - поликлиническом этапе диагностики является определение гормонального профиля – концентрация гормонов в плазме крови в динамике менструального цикла.

Обязательным является обследование женщин с бесплодием на наличие воспалительных заболеваний. Выявление ИППП, необходимо не только для установления фактора бесплодия, но и для подготовки женщины к планируемой беременности.

УЗИ органов малого таза с доплерометрией при обследовании пациенток с нарушением репродуктивной функции проводят в динамике менструального цикла.

Оно позволяет определить состояние эндометрия, миометрия, яичников, кровотока в артериях и венах малого таза, диагностировать пороки развития, новообразования и другую патологию.

Рентгенография черепа и турецкого седла имеет целью диагностику нейроэндокринных заболеваний и выявление объемных образований гипофиза. При этом оценивают форму, размеры и контуры турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления.

Увеличение размеров турецкого седла, появление двуконтурности дна, расширение входа или истончение его оттенок могут указать на наличие опухоли гипофиза. Показаниями к компьютерной является повышение уровня пролактина в плазме крови и подозрение на аденому гипофиза.

По показаниям проводят УЗИ молочных желез и маммографию с целью оценки их состояния, исключения опухолевидных образований.

УЗИ щитовидной железы показано пациенткам с нарушением менструального цикла и изменением уровня гормонов щитовидной железы.

Иммунологический сирининг позволяет исключить или подтвердить иммунологический фактор бесплодия.

По показаниям проводят консультации терапевта, эндокринолога и психотерапевта.

Второй этап обследования – лапароскопия, гистероскопия. С помощью эндоскопических технологий можно проводить: разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию очагов эндометриоза, удаление кист яичников, консервативную фолликулярную фазу менструального цикла, т. к. хорошая визуализация полости матки на фоне тонкого эндометрия создает условия для наиболее точной топической диагностики полипов эндометрия, внутриматочных синехий, пороков развития, подслизистых миоматозных узлов, инородных тел, хронического эндометрита.

Для выявления гиперпластических процессов эндометрия или уточнения его секретной трансформацией гистероскопию целесообразно проводить в лютеинопию целесообразно проводить в лютеиновую фазу. В зависимости от клинической ситуации проводят биопсию эндометрия или его тотальное выскабливание.

Мужское бесплодие – это болезнь, обусловленная нарушением репродуктивной системы мужчин.

Причины мужского бесплодия – разнообразные патологические процессы в организме, оказывающие отрицательное воздействие на эндокринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дистрофическим изменениям в семенных канальцах, интерстицтальной ткани яичника.

Различают следующие мужские факторы бесплодия: аспермия (отсутствие эякулята); азооспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята); некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов); астенозооспермия(через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25%); олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл); тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов); расстройства эякуляции(запоздалая, преждевременная, ретроградная).

Основными причинами мужского бесплодия являются: варикоцеле, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, изолированные патологические изменения семенной жидкости, иммунологические нарушения; врожденные аномалии; системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, эпидемический паротит осложнений орхитом и др.).

Хирургические вмешательства по поводу паховой грыжи, структуры уретры, операции на мочевом пузыре и др; отдельные виды лечения: противоопухолевая лучевая, гормоно – и химио–терапия, применение некоторых психотропных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др; сексуальноэякуляторные нарушения; эндокринные заболевания и расстройства.

К дополнительным причинам мужского бесплодия относятся: первичные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином); профессиональные вредности (контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации, тепловой фактор, травмы мошонки, психологические травмы, алиментарный фактор).

Особенностями анамнеза при подозрении на мужское бесплодие являются: эпидомический паротит, операции по поводу криптохизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичника и пр.

Клинисты различают: секреторное бесплодие – обусловленное врожденной и приобретенной патологией; экскреторное – связанное с нарушением транспорта сперматозоидов по семявыводящим путям;

-сочетанное бесплодие, когда секреторная недостаточность половых желез сочетается с обстркутивными процессами, иммунологическими нарушениями или воспалительными процессами; иммунологическое бесплодие; относительное бесплодие.

Высокая частота и разнообразие причин мужского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработанному алгоритму независимо от показателей его репродуктивной функции в анамнезе.

Клиническое обследование:

первичный опрос (сбор анамнеза); общемедицинское обследование; урогенитальное обследование; консультирование терапевтом, генетиком, сексопатологом.

Лабораторно – инструментальные исследования: спермограмма; определение антиспермальных антител; определение уровня генерации свободных радикалов; патологическое исследование секрета предстательной железы и семенных пузырьков; исследование на наличие ИППП; бактериологический анализ спермы; УЗИ органов малого таза; УЗИ щитовидной железы; томография органов мошонки (дистанционная или контактная); определение гормонального профиля; лютенизирующего гормона, тестостерона, пролактина, эстрадиола, гормонов щитовидной железы; медико – генетическое исследование, рентгенологические исследования (исследование черепа, почечная флебография); компьютерная томография, тестикулярная биопсия.

Тест KurzrochMiller. Проба проводиться на подогретом до 37С предметном стекле, на которое наносится капля цервикальной слизи, последнюю прикрывают предметным стеклом. Капля спермы помещают у края покровного стекла, в том месте, где расстояние между слизью и краем стекла составляет около 2 см. Капиллярные силы затягивают сперму под предметное стекло, обеспечивая тем самым контакт между спермой и цервикальной слизью. Под микроскопом зона контакта видна как линия.

Активное проникновение сперматозоидов через эту линию в цервикальную слизь определяет совместимость спермы с цервикальной слизью.

Тест считается положительным, если сперматозоиды проникают в слизь в значительном количестве и сохраняют свою подвижность в течение 6 часов. Для определения функционального состояния половых желез и плодовитости мужчин проводится исследование женщины.

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям.

а – быстрое линейное и нелинейное прогрессивное движение;

b – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;

c – отсутствие прогрессивного движения или движение на месте;

d – сперматозоиды неподвижны

Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная биопсия.

Характеристика сперматозоидов.

Концентрация > 20,0 *мл

Подвижность25% или 50% категории, а +b

Морфология 30% нормальных форм.

Жизнеспособность 50% живых сперматозоидов.

Агглютинация отсутствует.

Характеристика плазмы семенной жидкости

Объем 20мл

РН 7,2 – 7,8

Вид и вязкость – нормальные

Время разжижения 60мин

Число лейкоцитов 1,0*мл

Микрофлора отсутствует или КОЕ/мл.



Подпишитесь на рассылку:


Сведения о гинекологи
или основные заболевания и их лечение в данной области

Гинекология


Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.