Коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом типа 2 при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу

КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ

И. Ю. ДЕМИДОВА, А. Г. МАКОВА, В. Д. ГНУСОВ

По данным эпидемиологических исследований сахарный диабет (СД) повышает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 2-5 раз по сравнению с таковым в общей популяции (Каnnel WB, 1979).

Смертность больных СД 2 типа при ишемическом инсульте в 2-3 раза выше, чем в общей популяции, что объясняется целым рядом причин (Вhansali A, 2003 Мау). Во-первых, СД 2 типа является мощным фактором риска атеросклероза. Во-вторых, при свершившемся ОНМК гипергликемия отрицательно влияет на зону ишемической полутени, увеличивая её объем и ухудшая прогноз. Указанное влияние обусловлено образованием молочной кислоты, развитием коркового ацидоза, дефицитом АТФ, повреждениями калий-натриевого насоса, избытком натрия в клетках, увеличением концентрации кальция в клетке и интенсификацией перекисного окисления липидов. Перечисленные патогенетические процессы приводят к увеличению проницаемости мембраны, вызывают распад и гибель клеток. Указанное выше доказывает необходимость поддержания компенсации углеводного обмена как с целью предотвращения развития ОНМК, так и снижения риска летального исхода в случае его возникновения. Исследованиями Рarsons MW, Ваrber Р. А. (2002), Ваird Т. А. (2003) показано, что при поддержании гликемии <7,0 ммоль/л у больных СД 2 типа с ОНМК прогноз более благоприятный, чем при гликемии >7,0 ммоль/л. Однако тактика коррекции гликемии при ОНМК окончательно не разработана.

В связи с вышеизложенным, мы поставили цель разработать эффективные и безопасные методы коррекции гликемии у больных СД 2 типа в острейшем периоде ишемического инсульта, а именно сравнить эффективность двух вариантов введения инсулина — внутривенно и подкожно.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в отделении нейрореанимации ГКБ № 81 находились 76 больных (49 женщин и 27 мужчин) СД типа 2 с ОНМК по ишемическому типу в возрасте от 60 до 85 лет (68,1+2,08). СД типа 2 у наблюдаемых пациентов был диагностирован 8,2±1,64 лет назад.

Тяжесть течения ОНМК определялась в баллах (от 0 до б0) в соответствии с рекомендациями Национального института здоровья (NIHSS) (L. B. Goldstein, 1989). При поступлении в отделение нейрореанимации средний бал по NIHSS у наблюдаемых больных составил 15,9+1,59, а уровень гликемии у всех резко превышал целевые значения и составлял в среднем 14,6±2,58 ммоль/л.

Для оценки эффективности терапии пациенты были разделены на две группы.

В группе ВИ (n=45) больные получали внутривенную инсулинотерапию (табл. 1), а в группе ПИ (n=31) — подкожную инсулинотерапию (табл. 2). По основным клинико-лабораторным показателям, неврологическому и соматическому статусу сравниваемые группы к началу наблюдения были абсолютно идентичны. Всем пациентам проводилась коррекция электролитных нарушений (табл. 3).

На фоне проводимой терапии в динамике оценивались уровень гликемии, неврологический статус (по шкалам NIHSS и Глазго), соматическое состояния (по шкале Saps) и исход. Проводилось исследование основных клинических и биохимических показателей крови.

Результаты и обсуждение

Наши данные подтвердили известный факт наличия выраженной декомпенсации углеводного обмена у всех без исключения больных СД в период острейшей фазы ишемического инсульта. На фоне отмены всех пероральных сахароснижающих препаратов и назначения интенсивной инсулинотерапии гликемия снизилась в обеих группах. Однако целевая гликемия при внутривенном введении инсулина была достигнута значительно быстрее, чем при подкожном, а именно уже в течение первых 12 часов наблюдения. При подкожном введении инсулина гликемию, близкую к целевым значениям, удалось достичь лишь к концу первых суток, (рис. 1). Обеспечение целевой гликемии при ОНМК в течение первых 12-18 часов особенно важно для поддержания необходимой метаболической активности в зоне ишемической полутени.

Рис. 1. Динамика гликемии в сравниваемых группах

При оценке преимуществ ВИ и достигнутого терапевтического эффекта учитывались следующие критерии: достижение и поддержание целевых значений гликемии (6-7 ммоль/л), улучшение и стабилизация неврологического и соматического состояния больных и, самое главное, выживаемость пациентов.

В процессе лечения был проведен анализ динамики неврологического статуса больных по шкале NIHSS, который выявил достоверные различия между ВИ - и ПИ-группами спустя уже 12 часов от момента госпитализации. Так, в группе ВИ он составил 14,0±0,9, тогда как в группе ПИ 17,3±1,06 (р<0,02). Подобные различия связаны с нормализацией уровня гликемии, улучшением метаболизма в зоне ишемической полутени и стабилизацией неврологического статуса. При переводе в неврологическое отделение отличия стали ещё более достоверными. Так, в группе ВИ неврологический статус оценивался в 14,0+1,5 баллов, а в группе ПИ - в 18,8±1,2 (р<0,05). Таким образом, на фоне проводимой интенсивной внутривенной инсулинотерапии быстрее достигалась целевая гликемия, что способствовало улучшению и стабилизации неврологического статуса (табл. 4).

Таблица 4

Неврологический статус (по шкале NIHSS) в сравниваемых группах за период наблюдения

Время/ч	Сравниваемые группы
ВИ (п=45)	ПИ (п=31)	Р
0	15,4±0,6	16,5±0,8	>0,05
0-12	14,0±0,9	17,3±1,06	<0,02
12-24	15,3±1,6	19,2±1,5	>0,05
24-перевод в Н. О.	14,0±1,5	183±1,2	<0,05

Результаты нашего исследования также показали, что достижение и поддержание эугликемии оказывает благоприятное воздействие не только на неврологический статус, но и на соматическое состояние пациентов с ОНМК. При оценке соматической тяжести пациентов, идентичной в обеих группах при поступлении, спустя уже 12 часов момента госпитализации были получены достоверные различия по шкале Saps. Так, в группе ВИ данный показатель соответствовал 6,4±0,61 баллам, а в группе ПИ — 8,1±0,5 (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Соматический статус (по шкале Saps) в сравниваемых группах за период наблюдения

Время/ч	Сравниваемые группы
ВИ (п=45)	ПИ (п=31)	Р
0	8,5±0,61	9,1±0,79	>0,05
0-12	6,4±0,61	8,1±0,5	<0,05
12-24	7,3±0,8	8,6±0,76	>0,05
24 перевод в Н. О.	7,8±1,0	8,5±0,8	>0,05

Полученные нами данные подтвердили необходимость обеспечения эугликемии у больных СД при ОНМК, как и при критическом состоянии любой этиологии. Известно, что при критических состояниях поддержание именно целевой гликемии при СД снижает летальность на 15%. (Johan Groeneveld, 2002; Аnastassios G. Pittas, 2004).

Рис. 2. Сравнительная оценка исхода в группах, получающих ВИ и ПИ

Так, в процессе исследования нами были получены достоверные отличия по выживаемости у больных СД и ОНМК. В группе ВИ благоприятный исход был получен у 62,2 %, а в группе ПИ лишь у 35,5 % пациентов (р<0,02).

Таблица 6

Сравнительная оценка исхода ОНМК в сравниваемых группах, в зависимости от терапии (внутривенная или п/к)

Исход ОНМК	ВИ (n=45)	ПИ (n=31)	Р
абс.	%	абс.	%
Благоприятный	28	62,2	11	35,5	<0,02
Летальный	17	37,8	20	64,5

Результаты проводимого комплексного лечения показали, что с помощью внутривенной инсулинотерапии удалось достичь и поддержать целевые значения гликемии, улучшить неврологический и соматический статус пациентов и, самое главное, повысить их выживаемость. Таким образом, исследование позволило установить, что в настоящее время, когда патогенез влияния гипергликемии на зону ишемического повреждения ещё полностью не изучен, основным мероприятием для предупреждения метаболической декомпенсации в зоне ишемической полутени является достижение стойкой компенсации углеводного обмена на протяжении всего ишемического инсульта.