Состояние психического здоровья детского населения раннего возраста и актуальные проблемы микропсихиатрии

СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РАННЕГО ВОЗРАСТА И АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МИКРОПСИХИАТРИИ

Г В. Козловская

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Состояние психического здоровья подрастающе­го населения внушает обоснованную тревогу. По данным ВОЗ за первую половину 90-х гг., только выраженные формы психической патологии среди детского населения разных регионов мира состави­ли 10-15%, а с учетом состояний риска возникно­вения психических нарушений эти цифры достига­ют уже более 30%.

Клинический опыт показывает, что многие пси­хические заболевания берут начало в первые годы жизни ребенка. В связи с этим большие надежды возлагаются на ранние превентивные вмешатель­ства и специализированное лечение психических нарушений, начатое на первых этапах их появле­ния - в раннем детстве.

Тенденция развития детской психиатрии в мире, особенно в развитых странах, за последнее десяти­летие идет в направлении формирования ее нового направления - педопсихиатрия - микропсихиатрия в отечественной терминологии - то есть психиат­рии младенчества и раннего возраста, курирующей детей в возрасте от первых месяцев жизни до 3 лет - «младенцев и малышей» (в зарубежной прак­тике к контингентам педопсихиатрии относят и де­тей дошкольников до 5 лет включительно).

Таким образом, микропсихиатрия - это новый раз­дел возрастной психиатрии, возникшей на стыке ряда смежных дисциплин - медицины, педагогики, психо­логии, социологии и др. Основная цель микропсихи­атрии - ранняя диагностика начальных проявлений психической патологии и разработка новых форм ле­чения и профилактики психических заболеваний для повышения их эффективности в проблеме охраны психического здоровья населения в целом.

В нашей стране такая форма специализирован­ной помощи детскому населению отсутствует. В то же время, начиная с середины 70-х гг. и в последу­ющие годы закладывается научно-практический боже для становления этой новой дисциплины и специализированной службы помощи детям.

.- - В Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук (НЦПЗ ВАМИ) с 1989 года работает отдел по изучению психической патологии раннего детского возраста (руководитель ).

Отсутствие у ребенка первых лет жизни разви­того самосознания, собственного социального опы­та, речевых навыков и представлений о самоощу­щениях не позволяют осуществлять общепринятое психиатрическое обследование через самоотчет больного. Однако оказалось возможным оценить психическое состояние ребенка опосредованно, путем наблюдения за его поведением в процессе поликлинического приема, в домашних условиях и особенно через родителей и родственников ребен­ка в ситуации диады (мать и ребенок), триады (мать, ребенок, врач или психолог) или семейной триады (мать, отец, ребенок и др.). Не случайно за рубежом практику в отношении младенчества и малышей называют психиатрией детско-родительских отношений, подчеркивая особую значимость в этой дисциплине семейных взаимоотношений в диадах и триадах детей и родителей, или микросо­циальных условий жизни ребенка и связанной с этими факторами семейной психотерапии.

Несмотря на необычность и сложность обследо­вания психического здоровья младенца и малыша в микропсихиатрии, используются все традиционные методы, применяемые в общей психиатрии - психо­патологический, неврологический, психологический и т. д. в их возрастной адаптации. В микропсихиат­рии необходимо использование также и некоторых других методов обследования, например, имеющих целью определение психического здоровья ближай­ших родственников ребенка, особенно в степени первого родства (родители, сибсы). Это психиатри­ческая генеалогия, которая выявляет не только гене­тические, но и психосоциальные факторы риска для психического здоровья ребенка в первые годы его жизни, обусловленные психологическими особенно­стями среды жизни малыша, тесно связанные с лич­ностными характеристиками родителей и другого близкого окружения ребенка. В микропсихиатрии продуктивно используется и метод эпидемиологи­ческого скрининга детских популяций раннего воз­раста для определения распространенности и структуры психической патологии для определения объе­ма необходимой лечебно-профилактической помощи данному возрастному контингенту.

В то же время следует отметить, что психиатри­ческая эпидемиология в микропсихиатрии изучена мало, хотя она имеет довольно длительную исто­рию. В 70-х гг. под руководством профессора было изучено психическое здоровье 2 000 детей раннего возраста в разных регионах страны (Москва, Вологда, Владимир и др.) в дина­мике. Результатом работы были первые эпидемио­логические данные о количестве психических на­рушений у детей первых лет жизни, которые соста­вили 9,5% в изученной популяции (в том числе в двух районах г. Москвы - 9%).

В последующем - в , а затем в и годы сотрудниками НЦПЗ РАМН проводились регулярные эпидемиологические об­следования психического здоровья детей раннего возраста в разных округах города Москвы (Южный, Центральный, Северо-Восточный).

Психические нарушения раннего возраста квалифи­цировались не столько нозологически, сколько на уров­не отдельных симптомов и в ряде случаев синдромов, начиная с этапа младенчества. Весь спектр патологии был разделен на 7 условных групп нарушений для удобства статистической обработки: психотических нарушений (или патология на уровне психозов), пароксизмальных нарушений (или эпилептиформных рас­стройств); непсихотических нарушений, в их числе - невротические и аффективные расстройства, наруше­ний поведения, резидуальных, церебрально-органичес­ких нарушений, непсихотических расстройств соматовегетативного уровня; нарушений развития.

Одним из важных результатов фронтального эпи­демиологического психиатрического наблюдения дет­ской популяции в проспективной динамике является группа детей с повышенным риском возникновения психической патологии. К состояниям повышенного риска психических расстройств были отнесены откло­нения на субклиническом уровне, не всегда перерас­тающие в собственно психические расстройства, а остающиеся на уровне предболезни. В процессе мно­голетнего эпидемиологического скрининга были вы­работаны критерии отграничения состояний риска от проявления психической патологии.

Состояния риска занимали промежуточное поло­жение между нормой и патологией, подчинялись собственным закономерностям. Например, объем группы риска был независим от половозрастных характеристик и территориальной принадлежности популяции - количественный состав групп риска был примерно одинаков в разных районах города Москвы (как и в других регионах страны) и равен в среднем 25-30% от общего объема исследованных популяций как среди мальчиков, так и девочек и в разные возрастные периоды.

В то же время интенсивность заболеваемости за­висела от того, из каких групп популяции она выяв­лялась. Так, психическая заболеваемость детского населения из группы повышенного риска была в два и более раза выше, чем в группе нормы.

За годы (20 лет) эпидемиологического обследо­вания детей г. Москвы динамика показателей пси­хической патологии была - от 9% в 1980 до 15,5% в 1999 гг. Группа риска выросла от 30% к 35%, а группа нормы уменьшилась с 61% до 49,5%.

Таким образом, по приведенным данным отме­чается достоверный рост психической патологии в детском населении ранних возрастов, и одновре­менное увеличение группы повышенного риска и уменьшение группы здоровых детей.

Спектр психической патологии также изменился. За годы эпидемиологического мониторинга вырос­ли показатели распространенности последствий органического поражения ЦНС, количество невро­тических и патохарактерологических расстройств, нарушений развития и моносимптоматических рас­стройств по типу энуреза, нарушений школьных навыков, гиперкинетических (двигательных) рас­стройств, патологических привычек.

Однако, в большей степени изменение структу­ры психических нарушений в популяции детей пер­вых лет жизни зависит от возраста детей.

Эпидемиологический анализ структуры психи­ческих нарушений по семи приведенным выше группам показал, что основную их массу составля­ют пограничные психические расстройства. По эк­стенсивным показателям (по объему) они нараста­ют в зависимости от возраста (дети до 3 лет и дети старше 3 лет) в диапазоне - 71,9-73,7% от общего объема патологии. В интенсивных показателях (рас­пространенность явления на 100 детей данного воз­раста) та же динамика представлена более нагляд­но - 6,9% и 9,3%. Группа психозов среди детского населения раннего возраста составила по интенсив­ным показателям примерно те же данные, что и у детей в более старших возрастах или у взрослых -0,6% или шесть человек на 1 000 детей. Соматовегетативные (психосоматические) дисфункции, по эпидемиологическим данным представленные ши­роко в первые годы жизни, с возрастом резко умень­шаются - с 18% до 9,5% (от общего объема па­тологии по экстенсивным показателям). В то же время увеличиваются собственно психические на­рушения в виде расстройств поведения, эмоцио­нальных дисфункций и нарушений развития.

В качестве факторов риска психической патоло­гии рассматривались традиционные их формы. Это факторы возраста ребенка, пола, генетические, це­ребрально-органические и психосоциальные. Ана­лиз многолетней динамики в эпидемиологическом скрининге факторов риска показал, что их структу­ра также изменилась.

Приводим динамику факторов риска по 3 груп­пам - (генетические - 1, церебрально-органические

- 2, психосоциальные - 3):

- 1980 год 1 группа (1,2%) 2 группа (63%) 3 группа (65%)

- 1990 год 1 группа (1,6%) 2 группа (65%) 3 группа (70%)

- 1999 год 1 группа (1,6%) 2 группа (78%) 3 группа (90%)

Таким образом, состояние психического здоровья детского населения раннего возраста становится все более острой, актуальной и социальной проблемой. Объективный рост числа психических заболеваний и их риска у детей с первых лет их жизни требует срочных мер по предупреждению этого явления в виде ранней психопрофилактики и своевременной лечебно-реабилитационной помощи.

Анализ факторов риска возникновения психичес­ких расстройств у детей раннего возраста в детс­ком населении первых лет жизни показывает, что, помимо традиционных факторов риска - биологи­ческих (в том числе - генетических, церебрально-органических вследствие анте - и перенатальных вредностей, возрастных особенностей детского организма - кризисные фазы онтогенеза и др.) на первый план в риске возникновения психических нарушений у детей в начальном периоде жизни выдвигаются психосоциальные факторы, такие как разрушение или искажение общественного инсти­тута материнства и семьи и связанных с ними внутрисемейных систем - мать-дитя и отец-дитя, него­товности родителей к родительской роли, некомпе­тентности их в вопросах материнства и отцовства, неуверенность в жизненных позициях, материаль­ные трудности, множественные макро - и микросо­циальные стрессы.

Из сказанного следует необходимость создания новых специализированных форм лечебно-профи­лактической помощи для детей раннего возраста по охране психического здоровья детей с приоритетом ряда специфичных для микропсихиатрии задач. В их числе - преобладание психопрофилактической рабо­ты с акцентом на семейное, медико-психолого-коррекционное взаимодействие, с родителями, сибсами и прародителями ребенка с целью коррекции микро­социальных условий его психофизического развития. В то же время состояния риска или повышенная го­товность к возникновению психического заболева­ния это главное приложение сил превентивной ра­боты в оздоровлении детского населения и реальная возможность первичной психопрофилактики.

Охрана психического здоровья у детей в раннем детстве в целом требует комплексного подхода и взаимодействия психиатра и врачей другой специ­ализации - психотерапевтов и невропатологов, а также психологов и педагогов, социальных работ­ников и дефектологов и др. Комплексный подход в психопрофилактике детей раннего возраста требу­ет создания нового типа учреждений, стоящих на стыке ряда ведомств - здравоохранения, образова­ния и научных структур, поскольку эти новые фор­мы являются экспериментальными и нуждаются в разработке новой научно-методической базы для их организации.

Одним из первых примеров таких учреждений была организация психолого-медико-социальных центров - ПМСЦ, которые были сформированы по линии департамента образования мэром г. Москвы в сотрудничестве с НЦПЗ РАМН.

В 1996 году в центральном округе города был организован ПМСЦ «Малыш» для детей раннего и дошкольного возраста с нарушениями психичес­кого развития и поведения, предусмотренный на 5 000 детей указанных возрастов. Затем в Москве было открыто еще два таких же учреждения, где оказывалась совместная с врачами психопрофи­лактическая помощь детям и их семьям - психо­логическая, дефектологическая и другая - ребен­ку и семейной психотерапевтической, начиная с этапа беременности и младенчества. В центрах предусмотрены 4 ставки врачей (психиатра, невро­патолога, педиатра и др., медсестер, в том числе массажистов, специалистов по лечебной физкуль­туре и т. д). Кроме того, в штатном расписании цен­тров много психологов, социальных работников, логопедов, проводятся занятия музыкотерапии, ритмики, сказкотерапии и т. п.

Однако, несмотря на общее положительное впе­чатление о работе и перспективе развития ПМСЦ, следует отметить следующее:

1. Открытые в рамках ведомства образования эти учреждения оказались в отрыве от медицинской практики.

2. Врачи и другие медицинские работники ПМСЦ лишены элементарных медицинских прав - напри­мер, им не засчитывается медицинский стаж, нет права на медицинскую аттестацию и т. д.

3. Медицинские функции специалистов во мно­гом редуцированы, поскольку во главе учреждения стоит педагогическая структура, которая и опреде­ляет основную концепцию работы центра.

4. Традиционно сложившиеся различные подхо­ды к задачам в работе с детьми у педагогов и вра­чей, психологов и врачей определяют трудности во взаимодействии специалистов и в выделении основ­ного направления работы центра по охране психи­ческого здоровья детей.

5. Совместная медико-педагогическая работа в ПМСЦ выявила опасную недостаточность знаний в области психического здоровья детей у специалис­тов смежных областей, особенно у педагогов, что затрудняет совместную медико-педагогическую или медико-психологическую коррекционную работу. Это ставит вопрос о подготовке кадров из числа пе­дагогов и психологов для работы в области охраны психического здоровья детей.

6. В работе педагоги мало учитывают психичес­кое состояние ребенка, а применяют традиционные жестко структурированные, декларативные методы и оценки поведения и методы его коррекции у детей.

7. Родители традиционно не привлекаются к со­вместной работе с детьми для коррекции их психи­ческого развития. Нередко и родители, и дети выс­тупают в проводимых коррекционных занятиях в роли обвиняемых за нарушение поведения ребенка или в его неуспехи.

8. Педагогические программы носят общий ха­рактер без индивидуального подхода и с малым учетом возрастных особенностей. Основная их цель, даже в раннем возрасте ребенка - подготовка его к школьным занятиям.

9. Воспитательная работа в большинстве дошколь­ных учреждений (ДОУ) ориентирована на достаточ­но спорные, а в ряде случаев и ошибочные эталоны так называемого «правильного» поведения ребенка. Например, установка персонала ДОУ на «тихих» послушных детей, в противовес активным, шумным, подвижным или «трудным» детям. В то же время за указанными (по сути удобными для работников ДОУ) особенностями поведения скрывается неред­ко нарушение формирования личности ребенка с чертами повышенной тормозимости, неувереннос­тью в себе, а в дальнейшем с эмоционально-волевы­ми расстройствами, с трудностями адаптации в дет­ском, а далее и в любом коллективе с неустойчивос­тью в принятии волевых решений, социальной вялостью, со склонностью к вредным привычкам в виде ранней алкоголизации или наркотикам.

10. В педагогической работе превалирует соци­ально модная установка на приобретение повышен­ного объема знаний даже в раннем и дошкольном возрасте. Это направление по сути упреждает воз­растной педагогический процесс и вызывает преж­девременную умственную гипертренированность маленького ребенка, лишая его законного игрового детства. Напротив, малышу предлагаются длитель­ные (по 30 минут и более) скучные для него, про­ходящие в однообразной позе и молчании, занятия, что у многих детей вызывает умственное переутом­ление и пресыщение такой не соответствующей возрасту деятельностью и обуславливает в дальней­шем страх и отвращение к школе.

11. Невозможность принять предложенный дош­кольнику режим обучения вызывает у него протестные реакции, проявляющиеся в нарушениях поведе­ния, которые в свою очередь неверно интерпретируются педагогами. Ребенок обвиняется в неспособности усвоить предлагаемую программу занятий, родители запугиваются неверной информацией об умственном развитии ребенка в сочетании с вредной рекоменда­цией дополнительных занятий дома для подготовки его к школе. Подобная ситуация создает порочный круг дидактогений, вызывающих декомпенсацию пси­хического здоровья ребенка.

Кроме того, декларируемое ребенку недетское поведение и недетские обязанности без учета его возрастных и индивидуальных особенностей и пси­хического здоровья, а также непонимание истинных причин нарушений поведения ребенка создает си­туацию безысходности у всех участников этого не­верного педагогически-воспитательного процесса - и у ребенка, и у родителей, и у воспитателей

12. Сложившаяся ситуация в педагогическом про­цессе в целом, в том числе у детей раннего и дош­кольного возраста, в детских общеобразовательных дошкольных учреждениях и в ПМСЦ, созданных для детей с нарушениями психического развития, может быть разрешена при активном вмешательстве в эту ситуацию медицинской специализированной коррекции. Как показывает опыт совместной меди­ко-педагогической работы в ПМСЦ, оптимальное функционирование данных новых структур по ох­ране психического здоровья детей возможно толь­ко при паритетном межведомственном взаимодей­ствии медиков и педагогов или даже при превали­ровании медицинского аспекта работы.

Представляется совершенно непродуманным шаг передачи функций по психопрофилактике (по сути медицинской работы) в руки непрофессионалов, ко­торыми в данном случае выступают педагогические структуры, незнакомые с данной областью знаний, что превращает актуальнейшую проблему охраны психического здоровья детей в малорешаемую.

К сожалению, органы здравоохранения г. Москвы устранились от решения данной проблемы и факти­чески в ней не участвуют, ссылаясь на материальные трудности. Однако есть примеры по другим городам Российской Федерации (например, Петербург), где, несмотря на еще большие материальные сложности, главный детский психиатр города () не передоверила проблемы психопрофилактики смеж­ному ведомству, а успешно развивает это направле­ние в рамках ведомства здравоохранения совместно с образовательными структурами города.

13. Следует констатировать, что проблемы охра­ны психического здоровья детей и ранней психопро­филактической работы среди детского населения, особенно первых лет жизни и в дошкольном возра­сте, не решаются. В рамках специализированной помощи, как и в структурах здравоохранения в це­лом, отсутствуют подразделения, отвечающие за выполнение задач по данной актуальной проблеме.

Рекомендации:

1. Целесообразно создание в рамках ведомства здравоохранения специализированного учреждения по охране психического здоровья детства с приори­тетной ориентацией на ранний детский возраст как наиболее оптимальный для приложения профилак­тических мероприятий.

2. Целью и задачами этого учреждения должны быть первичная профилактика психических нару­шений у детей, начиная с первых лет жизни, в со­четании с другими формами профилактики - вто­ричной (лечение), третичной (реабилитацией).

Не менее важной задачей этого учреждения должна быть методическая работа по разработке новых форм лечения и, главное, профилактики психической пато­логии у детей, в том числе раннего и дошкольного воз­раста, включая семейные формы, а также подготовка кадров как в микропсихиатрии, так и для работы в об­ласти охраны детского психического здоровья - педа­гогов, психологов, врачей других специальностей, со­циальных работников, среднего персонала и др.

3. В рамках данного учреждения возможно и це­лесообразно привлечение к работе специалистов смежных ведомств - дефектологов, логопедов, пе­дагогов, специалистов в области физиологии ран­него и дошкольного детства, психологов в услови­ях паритетного сотрудничества.

Специальная и клиническая психиатрия Том 12 выпуск 2 Москва 2002