Задачи к программированному обучению и контролю по факультетской хирургии для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов (стр. 1 )

Министерство здравоохранения России

Иркутский государственный медицинский университет

ЗАДАЧИ

к программированному обучению и контролю

по факультетской хирургии

Для студентов лечебного, педиатрического,

стоматологического

и медико-профилактического факультетов

Иркутск, 2004г.

Министерство здравоохранения России

Иркутский государственный медицинский университет

ЗАДАЧИ

к программированному обучению и контролю

по факультетской хирургии

Для студентов лечебного, педиатрического,

стоматологического

и медико – профилактического факультетов

Иркутск, 2004г.

Составители

Профессор, д.м. н. , профессор, д. м.н. , доценты, к. м.н. и , ассистенты, к. м.н. , и .

Под редакцией

Г Р Ы Ж И

Задача 1.

Больной 43 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, появляющегося при натуживании больного. Боли в правой паховой области при ходьбе и физической нагрузке. В положении лежа выпячивание исчезает.

Больным себя считает около 2 лет, когда после резкого поднятия тяжести почувствовал боль в правой паховой области и отметил выпячивание в этой области, которое со временем увеличивалось в размерах.

Объективно. При осмотре в вертикальном положении в правой паховой области имеется выпячивание овальной формы размерами 7r9 см. Кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении выпячивание исчезает. При пальпации оно эластической консистенции, безболезненное. При пальцевом исследовании пахового канала направление его косое, наружное отверстие расширено до 3 см. Элементы семенного канатика прощупываются кнутри от выпячивания.

Ваш полный диагноз?

Задача 2.

Больной 34 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкую боль в паховой области слева, наличие опухолевидного образования в этой области, тошноту, рвоту. Боль и припухлость появились 7 часов назад.

Подобное выпячивание и боль в левой паховой области были у больного 1 месяц назад. Однако тогда это выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость, и боль прошла.

При объективном исследовании общее состояние средней тяжести. В левой паховой области имеется выпячивание величиной 5r7 см, эластической консистенции, болезненное, горячее на ощупь, в брюшную полость не вправляется.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

Задача 3.

Больной 68 лет в течение последних 2 лет отмечает затрудненное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, вялой струйкой, частые позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время.

Год назад больной стал замечать припухлость в паховых областях с обеих сторон. Выпячивания самостоятельно исчезают при горизонтальном положении. Консистенция их эластичная, они безболезненны. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пропускают полтора поперечных пальца.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 4.

Больной 42 лет доставлен в хирургическую клинику с симптомами ущемленной паховой грыжи. Во время гигиенической ванны в приемном покое грыжа самостоятельно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и настаивает на том, чтобы его отпустили домой.

Ваша тактика?

Задача 5.

Больной 43 лет оперирован по поводу ущемленной грыжи пупка. На операции обнаружена нежизнеспособная петля тонкой кишки.

Признаки нежизнеспособности кишки?

Пределы резекции кишки?

Задача 6.

Больному 42 лет была сделана операция по поводу ущемленной паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца обе петли приняли нормальный вид, пульсация сосудов брыжейки хорошая. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли кишки.

Какой вид ущемления имел место у больного?

Какая допущена ошибка во время операции?

Задача 7.

Поступил больной 48 лет с ущемленной грыжей в паховой области. Он жалуется на боли в области ущемления, вздутие живота, задержку стула и газов. С момента ущемления прошло 20 часов. В приемном отделении во время гигиенической ванны грыжа вправилась. Состояние больного сразу улучшилось. Живот вздут, но перистальтика прослушивается, пульс 84 удара в минуту, признаков раздражения брюшины нет. Но, учитывая значительный срок ущемления и наличие в момент поступления больного признаков частичной кишечной непроходимости, произведена лапаротомия. Во время операции, кроме некоторого вздутия тонкого кишечника, патологии обнаружено не было.

Правильно ли была избрана хирургом тактика?

Задача 8.

У больного 25 лет, поступившего через 4 часа от момента ущемления паховой грыжи, произошло самопроизвольное вправление ее. Общее состояние больного осталось вполне удовлетворительным, признаков перитонита не было. Учитывая небольшой срок ущемления, молодой возраст, настойчивую просьбу больного об операции (грыжа в последнее время стала часто ущемляться), хирург через час с момента поступления больного сделал грыжесечение. Выпота в брюшной полости во время операции не было, прилежащие петли были нормальные, однако детально осмотреть кишечник не удалось. Наследующий день после операции у больного появились боли в животе, поднялась температура до 380 С. Все это расценено как послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит, и он был оперирован повторно.

Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

Задача 9.

Больная 56 лет длительное время страдала невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области грыжи появилась боль, краснота, болезненность усиливается при соприкосновении с выпячиванием. Поднялась температура до 380. симптомов раздражения брюшины нет.

С каким видом осложнения грыжи имеем дело?

Какова тактика хирурга?

А П П Е Н Д И Ц И Т

Задача 10.

Больная 29 лет обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли появились неделю назад, вначале в эпигастральной области, затем постепенно локализовались в правой подвздошной. Была однократная рвота, стул нормальный.

Объективно: язык влажный, температура нормальная. Пальпаторно небольшая болезненность в правой подвздошной области. Напряжения мышц нет. Положительны симптомы Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Образований в брюшной полости не определяется. Лейкоцитов 10000. моча без патологических изменений.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 11.

У больной с нормально протекающей беременностью – 20 недель – появились постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. Стул и диурез в норме. Температура не изменена.

Объективно: язык влажный, обложен. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положителен симптом Ситковского. Из анамнеза выяснено, что и до беременности в течение ряда лет у нее появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны половых органов.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 12.

У ребенка 13 лет часто появляются боли в животе и больше в правой подвздошной области. Боли сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура нормальная. Стул и диурез не нарушены.

Объективно: язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность в правой подвздошной области при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5600. эозинофилов 6%.

Какие заболевания нужно дифференцировать?

Задача 13.

Больной 50 лет страдает комбинированным пороком митрального клапана с выраженным нарушением кровообращения. 2 часа назад появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура 37,80, была однократная рвота. Подобные боли были 2 года назад, но проходили самостоятельно.

Объективно: язык влажный, не обложен. Пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия. Живот мягкий, небольшая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Печень выступает на 8 см от края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9200. Моча без особенностей.

Ваш диагноз и тактика?

Задача 14.

У больного 34 лет появились ноющие боли в правой подвздошной области, боли через 12 часов усилились и появились частые позывы на мочеиспускание. Температура 37,60, однократно была рвота.

Объективно: язык обложен белым налетом, ухой. Живот напряжен в правой подвздошной области и болезненный. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16000. моча в норме.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики?

Задача 15.

Больная 52 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли усиливались. Температура 380. пульс 110 ударов в одну минуту. Стул, диурез в норме.

Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. При акте дыхания правая половина живота отстает от левой. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области и правом подреберье. Резко положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Симптомы Мюсси-Георгиевского и Ортнера отрицательны. Лейкоцитов в крови 14000.

Ваш диагноз?

С каким заболеванием следует дифференцировать?

Тактика лечения?

Задача 16.

У больной 25 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания.

Объективно: больная бледна, язык чистый, не обложен. Температура нормальная. Пульс 120 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Болезненность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 9600.

О каком заболевании нужно думать?

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Тактика лечения?

Задача 17.

Больной 30 лет поступил на 4 день заболевания. Беспокоят незначительные боли в правой подвздошной области.

Объективно: язык влажный, не обложен.

Живот участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 12r10 см, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Ваш диагноз?

Тактика лечения?

Задача 18.

У больной после аппендэктомии на 5 день, на фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, тенезмы и дизурические явления.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для выявления причины описанной выше картины?

Задача 19.

Больной 26 лет отмечает внезапное начало болевого приступа, появившегося трое суток назад. Боли умеренно выражены в правой подвздошной области. Температура 36,70.

Объективно: язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правой подвздошной области. Умеренное напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. Лейкоцитоз умеренный – 9000.

Ваш диагноз?

Какова тактика?

Задача 20.

У больного 36 лет, оперированного 6 дней назад по поводу флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, температура 390. пульс 100 ударов в минуту.

Объективно: язык влажный, не обложен. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Печень выходит из-под края реберной дуги на 8 см. положительный симптом Ортнера.

При рентгеноскопии грудной клетки правый купол диафрагмы малоподвижен. Лейкоцитоз – 16000.

О каком осложнении можно думать?

Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?

Ваша тактика при лечении этого больного?

Задача 21.

Во время операции, произведенной по поводу острого аппендицита, были технические трудности. Червеобразный отросток при выделении разорвался, и конец его остался в брюшной полости.

Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последовательности?

Задача 22.

Больная 62 лет взята на операционный стол с острым аппендицитом. При вскрытии брюшной полости обнаружена опухоль слепой кишки. Червеобразный отросток не изменен.

Каковы будут ваши действия?

Задача 23.

У больной 45 лет, поступившей по скорой помощи, на 6 сутки от начала заболевания поставлен диагноз острого аппендицита. При пальпации, влагалищном и ректальном исследованиях четких данных за инфильтрат не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полсть, и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Какова тактика на операционном столе?

Каково дальнейшее лечение больной?

Задача 24.

Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка фиксирована и вывести не представляется возможным. С трудом выведена слепая кишка и основание отростка.

Какой прием оперативной техники можно применить?

З А Б О Л Е В А Н И Я Ж Е Л Ч Н Ы Х П У Т Е Й

Задача 25.

У больной 67 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение нескольких месяцев продолжались тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации живота в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование, с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, анализ крови без изменений.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 26.

У больной 58 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднималась температура до 38,50, была однократная рвота. При пальпации в правом подреберье определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов крови 12000. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6000.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Задача 27.

У больного 46 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дали в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется отдо

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 28.

Больная 43 лет, эмоционально лабильная женщина, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися кратковременными приступами сильных болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку. Периодически бывают поносы, сменяющиеся запорами. Боли не сопровождаются повышением температуры, не связаны с приемом пищи, желтухи никогда не было. При пальпации правого подреберья определяется небольшая болезненность в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6000. Все три порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При холецистографии камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно сокращается.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 29.

Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. Пузырь удален субсерозно от шейки. Раздельно и хорошо перевязаны пузырный проток и пузырная артерия. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток не расширен, проходим.

Как вы зашьете брюшную полость?

Задача 30.

Больную 38 лет три раза за последние 2 года доставляют в клинику с острым холециститом. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 2,27 мг%. Кал частично обесцвечен. К концу 2-х суток решено больную оперировать.

Ваш диагноз?

Какая операция в данном случае будет выполнена?

К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?

Задача 31.

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров, напряженный, флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до3-х см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 1r1 см и большое количество мелких камней.

Каким образом хирург должен закончить операцию?

Задача 32.

Больная, тучная женщина 78 лет, поступила на 3-й день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 20 лет. Приступы частые и протекают тяжело, однако, учитывая возраст больной, а, главное, наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочно-сердечная недостаточность и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря.

Какова должна быть тактика хирурга?

Задача 33.

Больной 76 лет произведена операция холецистостомии по поводу флегмонозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться, и через 5 – 7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи.

Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки?

З А Б О Л Е В А Н И Я П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы

Задача 34.

Больная 56 лет накануне обильно поужинала. Утром появились резкие боли в эпигастрии опоясывающего характера. Появилась многократная рвота, слабость, затрудненное дыхание. Температура 37,30. Задержка стула, газы не отходят.

При осмотре состояние тяжелое, больная бледна, акроцианоз. Пульс 140 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот несколько вздут, принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая. Печеночная тупость сохранена. Свободной жидкости в брюшной полости нет, живот при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в эпигастрии. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительны. Лейкоцитов в кровиДиастаза мочи 1024 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 35.

У больной 42 лет появились резкие приступообразные боли опоясывающего характера в эпигастральной области. Накануне съела много жирной и острой пищи.

Общее состояние тяжелое. Язык сухой, акроцианоз, тахикардия. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. При пальпации эпигастральной области умеренная болезненность. Диастаза мочи 1024 ед. Проводимое консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, легкая болезненность в эпигастральной области еще оставалась. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи стала 512 ед.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 36.

Больная 51 года поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было больную оперировать. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток не расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни.

В чем заключается оперативное пособие на поджелудочной железе?

Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

Задача 37.

Больной 24 лет час назад получил сильный удар в эпигастральную область. При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, жалуется на боли в эпигастрии, которые все время возрастают. Боли постепенно приобретают опоясывающий характер. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, выражен акроцианоз, пульс слабого наполнения 140 ударов в минуту. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободного газа в брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4 , гемоглобина 14 мг%.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 38.

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, зуд кожи и желтуху, исхудание. Заболел 2 месяца назад.

При осмотре больного обращает внимание исхудание и выраженная желтуха. Живот мягкий, печень не увеличена. В правом подреберье пальпируется овальной формы, эластическое, безболезненное образование. Стул ахоличен. Билирубин крови 18 мг%. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута.

Какой диагноз вы поставите?

Чем можно помочь больному?

Задача 39.

У больного 42 лет в течение 3-х лет держатся сильные боли в эпигастрии. Взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Отмечается резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы. Патологии желчных путей не обнаружено.

Какую операцию следует выполнить?

З А Б О Л Е В А Н И Я Ж Е Л У Д К А И П И Щ Е В О Д А

Задача 40.

Больной 50 лет доставлен в клинику через сутки после возникновения резких, кинжальных болей в эпигастрии. После осмотра дежурный врач установил диагноз прободной язвы желудка. Больной был срочно оперирован. При вскрытии брюшной полости установлено, что в ней содержится около 1,5 литра гнойного выпота, петли кишечника умеренно вздуты и гиперемированы, покрыты массивными фибринозными отложениями. В области привратника, на передней стенке желудка, имеется перфорационное отверстие диаметром 0,5см, из которого изливается желудочное содержимое.

Какое оперативное вмешательство необходимо сделать больному?

Задача 41.

У больного 37 лет, не имевшего раньше каких-либо жалоб со стороны желудка, наступила перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии обнаружено прободное отверстие размером 0,4r0,5 см на передней поверхности двенадцатиперстной кишки, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг.

Каков должен быть вид операции?

Задача 42.

Больной 39 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа после перфорации язвы пилорического отдела желудка. Срочно оперирован. При ушивании прободного отверстия наступило сужение выхода из желудка.

Какое оперативное пособие вы примените в данном случае?

Задача 43.

У больного наступило прободение длительно существующей язвы желудка. Доставлен в клинику через 2 часа после прободения. Из анамнеза установлено, что больной в последние месяцы сильно похудел, отмечает понижение аппетита. На операции отмечается значительная инфильтрация краев язвы, местами края хрящевой плотности. Решить вопрос – имеется ли малигнизация язвы или нет – оказалось невозможным.

Какую следует предпринять операцию?

Задача 44.

Больного 61 года оперируют с предварительным диагнозом: перфоративная язва желудка. Во время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости перфорации не обнаружено.

Что следует предпринять?

Задача 45.

В клинику доставлен больной в бессознательном состоянии с приступами клонических судорог. По словам жены, больной много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. За последние 2 месяца у больного наблюдались частые ежедневные рвоты, и он за этот период сильно похудел.

Объективно: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация и определяется шум плеска.

Какой диагноз может быть поставлен?

С чем связано такое тяжелое состояние больного, в картине которого наблюдаются судороги?

Как следует лечить больного, начиная с момента поступления?

Задача 46.

Больной 29 лет поступил в клинику третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применением комплекса консервативных мероприятий кровотечение было остановлено.

Какова ваша тактика в лечении больного?

Задача 47.

У больного с повышенным риском оперативного вмешательства во время операции обнаружена низкосидящая язва двенадцатиперстной кишки с резко выраженными явлениями перидуоденита с вовлечением в процесс печеночно-дуоденальной связки. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой.

Как вы поступите?

Задача 48.

У больного, оперированного по поводу язвенной болезни желудка (была проведена операция – резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру), на следующий день после операции наблюдалась обильная рвота с кровью, затем появился дегтеобразный стул. У больного нарастала общая слабость, появилось головокружение. Пульс 130 ударов в минуту. Гемоглобин и число эритроцитов стали падать.

Что послужило причиной кровотечения?

Что следует предпринять для его остановки?

Задача 49.

Больной 42 лет поступил в клинику с типичной клиникой прободной язвы желудка. диагноз был подтвержден при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости. Необходима срочная операция, однако больной категорически отказывается от операции.

Какую помощь вы окажете больному в данной ситуации?

Задача 50.

У больного 50 лет, страдающего фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, диагностирован рак антрального отдела желудка.

Какова ваша тактика в лечении данного больного?

Задача 51.

У больного 56 лет во время операции выявлена опухоль пилороантрального отдела диаметром до 5 см. она не прорастает серозную оболочку. В лимфатических узлах большого сальника определяются отдельные регионарные метастазы.

Какая операция должна быть выполнена?

Задача 52.

У больного 46 лет во время операции была обнаружена экзофитно растущая опухоль кардиального отдела желудка, переходящая на пищевод и захватывающая не более 1 см его протяженности. Прорастания опухоли в соседние органы и ткани нет.

Какая операция должна быть выполнена?

Задача 53.

У больного 42 лет с диагнозом «рак желудка» во время операции обнаружена опухоль в теле желудка, инфильтративно растущая, на соседние органы опухоль не распространяется, видимых метастазов нет.

Какого объема операцию необходимо выполнить в данном случае?

Задача 54.

У больного 69 лет 6 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. При поступлении в клинику с трудом может проглотить глоток воды. Больной резко истощен. Над левой ключицей отчетливо пальпируется лимфоузел. При обследовании установлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.

Как следует выполнить операцию?

Задача 55.

Во время лапаротомии по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи переднего края левой доли печени размером 4r4 см. Сама опухоль желудка не более 5 см в диаметре и не прорастает серозный покров его. Других метастазов нет. Больному 37 лет.

Как вы закончите операцию?

Задача 56.

У больного 71 года во время лапаротомии обнаружена опухоль пилорического отдела желудка, вызывающая сужение выхода из желудка. Опухоль прорастает головку поджелудочной железы, имеются увеличенные лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии и аорты.

Какую операцию необходимо выполнить больному?

Задача 57.

У больной 43 лет диагностировано при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании тотальное раковое поражение желудка. Больной резко истощен вследствие частых рвот. На операции диагноз подтвержден, опухоль прорастает стенки желудка, вызывает сужение выхода из желудка. Кроме увеличенных парааортальных лимфоузлов, пальпируется бугристая опухоль в правом яичнике. На париетальной брюшине определяются мелкие белесоватые опухолевидные образования в виде просяных зерен.

Какова ваша тактика в данной ситуации?

Задача 58.

У больного 40 лет после психической травмы внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной, особенно после проглатывания твердой пищи. При резкой перемене положения пища быстро проходила в желудок.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Как лечить больного?

Задача 59.

У больного 56 лет стала плохо проходить твердая пища. Дисфагия прогрессировала, больной стал худеть. При рентгенологическом исследовании в нижней трети пищевода «дефект наполнения» с неровными контурами, отсутствие перистальтики на этом уровне.

Ваш диагноз?

Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

Методы лечения?

Задача 60.

У больного 45 лет диагностирована злокачественная опухоль пищевода 2 стадии на уровне дуги аорты.

Какова тактика лечения данного больного?

Задача 61.

У больного 52 лет, крепкого, неистощенного, обнаружена опухоль грудного отдела пищевода. Метастазов не обнаружено.

Какие методы лечения могут быть использованы у данного больного?

Задача 62.

Больному 70 лет поставлен диагноз рака пищевода 4 стадии. Больной резко истощен и обезвожен. По пищеводу с трудом проходит даже жидкая пища.

Какую помощь можно оказать больному?

К И Ш Е Ч Н А Я Н Е П Р О Х О Д И М О С Т Ь

Задача 63.

Больной 46 лет ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят.

Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, больной часто его меняет. Температура 36,70, пульс 110 ударов в минуту. Язык влажный, живот вздутый, больше верхняя половина, при пальпации мягкий, слегка болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Выше пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтики над ним нет. Рентгенологически имеются чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 64.

У больного 25 лет диагностирован заворот тонких кишок.

Какие изменения при этом происходят в гомеостазе и как их корригировать?

Задача 65.

Больной 45 лет жалуется на тупые боли по всему животу без строгой локализации. Газы отходят с трудом, опорожнение кишечника происходит, но небольшими порциями. Консервативные мероприятия неэффективны. Состояние ухудшается, живот вздувается, появляется симптом Валя, «шум плеска». Рентгенологически чаши Клойбера.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 66.

Больной 67 лет поступил в клинику с резкими болями по всему животу, рвотой, кровавым поносом.

Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом, тахикардия, гипотония. Больной страдает гипертонической болезнью. Живот вздут, значительная болезненность в верхней половине живота. Перистальтика отсутствует. Лейкоцитоз –

Ваш диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?

Задача 67.

Больной 34 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка (ушивание). На 3 сутки: тахикардия, живот вздут, перистальтика не определяется, газы не отходят, стул отсутствует. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Что с больным?

Тактика лечения?

Задача 68.

Больную 42 лет оперируют по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Какая операция должна быть произведена?

Что следует предпринять для предупреждения спаечной болезни?

Задача 69.

Больная 50 лет 2 года назад оперирована по поводу фибромиомы матки. Спустя 6 месяцев после операции стали появляться схваткообразные боли в животе, вздутие, неотхождение газов, отсутствие стула. После консервативной терапии состояние улучшается.

Ваш диагноз?

Какая консервативная терапия проводится во время приступа?

Задача 70.

Больная 15 лет поступила в клинику с жалобами на тупые схваткообразные боли в животе, нарастающие в своей интенсивности, рвоту с прожилками крови, неотхождение газов, отсутствие стула.

Объективно: живот вздут, при пальпации определяется мягкоэластической консистенции подвижное, продолговатой формы образование. Положительный симптом Обуховской больницы.

Ваш диагноз? Дополнительные исследования? Тактика лечения?

Задача 71.

Какие рентгенологические симптомы механической непроходимости?

1)  свободный газ в брюшной полости;

2)  вздутие петель ниже места обтурации;

3)  чаши Клойбера;

4)  пневматоз кишечника;

5)  серповидное скопление газа под диафрагмой.

Задача 72.

К странгуляционной непроходимости относятся:

А) узлообразование;

Б) сдавление кишки спайками;

В) парез кишечника;

Г) заворот кишечника;

Д) спазм кишечника;

Е) обтурация опухолью;

Ж) инвагинация;

З) ущемление грыжи.

П Е Р И Т О Н И Т

Задача 73.

Больная 62 лет поступила в клинику с симптомами острого холецистита, назначено и проводится консервативное лечение. Состояние больной резко ухудшилось, повысилась температура до 390, пульс 120 ударов в одну минуту, живот вздут, симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой половине живота. Лейкоцитоз возрос сдо

Что случилось с больной?

Ваша тактика?

Задача 74.

Больной 45 лет получил закрытую травму живота. В течение суток проводили лечение пареза, сделали паранефральную блокаду, прозерин, но состояние больного не улучшилось. Через двое суток доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии. Температура 38,70, пульс 130 ударов в одну минуту. Выражено обезвоживание – лицо Гиппократа, частая рвота маленькими порциями. Артериальное давление 95/50. живот вздут, перистальтика не прослушивается.

Ваш диагноз?

Какова тактика хирурга?

Задача 75.

У больной 18 лет неоднократно повторялись приступы, которые расценивались как аппендикулярные. Во время одного из приступов произведена лапаротомия из косого разреза. Выделилось много прозрачного экссудата, увеличены лимфоузлы брыжейки, бугорковые высыпания на кишечнике. Отросток не изменен.

Какое заболевание у больной?

Ваша тактика?

Задача 76.

Больной 30 лет переведен из терапевтического отделения. Произведена лапаротомия– разлитой перитонит. При тщательной ревизии брюшной полости причина перитонита не выявлена. Накануне 10 дней лечился у терапевтов амбулаторно по поводу ангины, а затем госпитализирован в терапевтическое отделение с двухсторонней септической пневмонией. Температура гектическая, лейкоцитов, сдвиг формулы влево. Из брюшной полости и из зева высеян стафилококк.

Какое заболевание у больного?

Какое лечение необходимо назначить?

Задача 77.

Ребенок 10 лет перенес пневмонию. В стадии выздоровления вновь ухудшилось состояние, появились боли в животе, пальпируется «образование», занимающее нижний этаж брюшной полости, температура 38,50. пульс 110 ударов в минуту. Лейкоцитов

Какое осложнение возникло у ребенка?

Какова ваша тактика?

Задача 78.

У больного, перенесшего деструктивный аппендицит, заподозрен абсцесс дугласова пространства. Как подтвердить диагноз?

Какова врачебная тактика при абсцессе дугласова пространства?