Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов (стр. 3 )

Изучена также частота случаев госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами, в стационары (на 1000 населения) г. Махачкала. Установлено, что частота госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно меньше, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения).

Сумма расходов на содержание 434,4 койко-дней, проведенных в стационарах больными, направленными с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, в 1,4 раза меньше, чем затраты на госпитализированных больных (556,1 койко-дней) с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (227692 руб. против 310327 руб.). Приведенные данные свидетельствуют об эффективности работы врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в плане рационального использования ресурсов здравоохранения.

Проведен расчет стоимости консультаций пациентов, направленных к врачам узких специальностей с территорий, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами (табл. 2). Из таблицы видно, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к врачам-специалистам (на 1000 посещений), в 1,5 раз больше (316,9 против 198,1), чем врачами общей практики, и затраты, соответственно, составили 51389 рублей и 32572 рубля.

Нами изучен экономический ущерб от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения, находящихся под наблюдением у участковых врачей на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г. Махачкалы Республики Дагестан за 2007г. За этот год впервые вышли на инвалидность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1068 человек, из них 343 работающего населения. Среди 1068 человек инвалиды I группы составили 191, II – 592 и III – 285 человек.

Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения (1068 случаев) показал, что общая сумма затрат на посещение врачей инвалидами с болезнями системы кровообращения за 2007 г. составила 1 037 740 рублей, из них более 2/3 (73,6%) затрат приходится на консультации врачей-специалистов, а 26,4% − на посещения участковых терапевтов.

Т а б л и ц а 2

Расчет стоимости частоты направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений)

врачами общей практики и участковыми терапевтами

в городской поликлинике №1 г. Дербента за 2007 г.

Врачи - специалисты	Врачи общей практики	Участковые терапевты
абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)	абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)
Кардиолог	15,9	170	2703	25,2	170	4284
Отоларинголог	20,4	150	3060	38,6	150	5790
Офтальмолог	24,2	140	3872	37,8	140	5292
Эндокринолог	22,7	160	3632	38,3	160	6128
Невропатолог	34,3	170	5831	52,5	170	8925
Хирург	18,6	180	3348	25,4	180	4572
Уролог	23,8	180	4284	47,5	180	8550
Дерматовенеролог	24,7	160	3952	31,2	160	4992
Инфекционист	13,5	140	1890	20,4	140	2856
Итого	198,1		32572	316,9		51389

Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи инвалидам составила 2 871 761 руб. Она сложилась из стоимости посещений врачей (1 037 740 руб.) и стоимости лабораторных и инструментальных исследований (1 844 021 руб.).

Расчет стоимости оказания скорой и неотложной медицинской помощи инвалидам по основным заболеваниям системы кровообращения по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г. показал, что основные затраты по группам инвалидности приходятся на инвалидов II группы − 3 179 202 рубля (46,8%), на втором месте инвалиды I группы − 2 962 176 рублей (43,6%) и на третьем месте инвалиды III группы − 651 168 рублей (9,6%), а по нозологическим формам основная доля затрат приходится на ишемическую болезнь сердца – 3 734 640 рублей и цереброваскулярные заболевания – 2 083 312 рубля.

Расчет стоимости стационарного лечения инвалидов в кардиологических отделениях показал, что более половины 4449,4%) расходов приходится на ишемическую болезнь сердца, третья часть 2693,1%) – на цереброваскулярные заболевания и 745200 (9,5%) затрат – на гипертоническую болезнь. Общая сумма расходов на основные болезни системы кровообращения в кардиологических отделениях составила 7 887 524 рубля.

Нами определен суммарный размер затрат на медицинские мероприятия инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам (табл. 3). Из нее видно, что в структуре затрат основная доля приходится на стационарную (40,2%) и скорую медицинскую помощь (34,6%). В сумме они составляют 74,8% от общих затрат на медицинские мероприятия.

К прямым затратам государства относится и пенсионное обеспечение этой группы населения. Нами проведен расчет затрат на выплату пенсий 1068 инвалидам с болезнями системы кровообращения за 2007г. Установлено, что ежемесячно всем инвалидам по трем группам инвалидности выплачивается 2 243 700 рублей, за год эта сумма составила 26 924 400 рублей (2 243 700 руб. х 12 мес.).

Таблица 3

Суммарный размер затрат на медицинские мероприятия

инвалидам с болезнями системы кровообращения

по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г.

Вид медицинской помощи	Общая сумма затрат (руб.)	%
Амбулаторно-поликлиническая помощь	2	14,6
Скорая и неотложная медицинская помощь	6	34,6
Стационарная помощь	7	40,2
Санаторно-курортное лечение	2	10,6
Итого	19	100,0

Помимо затрат на медицинское и социальное обеспечение граждан, признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, мы учитывали также и потери общества от продукции непроизведенной гражданами, которые прервали трудовую деятельность в связи с выходом на инвалидность.

Размер общественных потерь от преждевременного выхода на инвалидность принято измерять объемом непроизведенного валового продукта (ВВП). Валовый продукт, произведенный одним работником за один рабочий день по Республике Дагестан за 2007 г. составил 335 рублей, а за месяц – 8 040 рублей (335 руб. × 24 дня). Размер общественных потерь от непроизведенной продукции за год составилрублейруб. × 12 мес.). Из 1068 инвалидов 343 – лица трудоспособного возраста. Размер общественных потерь от непроизведенной продукции данной группой инвалидов за один год составил 33 рублей руб. × 343).

Таким образом, общий экономический ущерб, связанный с преждевременным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год составил 79 руб., в том числе:

·  расходы на медицинские мероприятия – 19 руб. (24,6%);

·  затраты на социальное обеспечение инвалидов – 26 рублей (33,8%);

·  стоимость непроизведенной продукции – 33 рублей (41,6%).

В восьмой главе представлен материал экспериментальной проверки эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Целесообразность и эффективность разработанных нами рекомендаций в порядке эксперимента были апробированы в 2006 – 2008 гг. на базе 3 поликлиник 2 городов (Махачкала, Дербент), 4 ЦРБ, 4 сельских врачебных амбулаторий. После окончания эксперимента проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей, изучено качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой ими с применением той же методики, что была использована в сложившихся условиях (хронометраж рабочего времени, метод экспертной оценки качества медицинской помощи, социологическое исследование мнения пациентов, экономический анализ и др.).

Структура затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте представлена на рисунке. Из него видно, что в условиях эксперимента удельный вес затрат времени на лечебно-диагностическую работу у врачей общей практики статистически достоверно повысился с 37,6 до 44,5% (t=2,6, р=0,013), затраты на профилактическую работу увеличились более чем 1,5 раза (с 10,1 до 18,3%, t=3,2, р=0,001), на повышение личной квалификации – почти в 2 раза (с 3,7 до 7,2%, t=2,2, р=0,028). В то же время значительно сократились затраты на оформление медицинской документации (с 31,2 до 24%, t=2,2, р=0,028), на другие виды деятельности (с 11,4 до 3,2%, t=3,7, р<0,001).

Примерно такая же закономерность установлена и у участковых терапевтов в структуре рабочего дня в условиях эксперимента. Достоверно увеличились затраты на лечебно-диагностическую (с 35,5 до 42,1%) и профилактическую работу (с 6,2 до 13,4%), повышение личной квалификации (с 2,6 до 6,7%), на 9,8% сократилось время, затрачиваемое на оформление медицинской документации.

Врачи общей практики

Участковые терапевты

I – до эксперимента; II – в эксперименте

Рис. Структура затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов в среднем по 3 базовым городским поликлиникам по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте (в % к итогу)

Анализ структуры затрат рабочего времени ВОП и УТ в среднем по 4 поликлиникам ЦРБ по видам деятельности в сложившихся условиях и в эксперименте показал, что затраты на основную работу (лечебно-диагностическая и профилактическая, повышение личной квалификации) у ВОП в условиях эксперимента увеличились с 51,1 до 65,7% (t > 2,0, р<0,05), а у УТ – с 48,4 до 60,8% (t > 2,0, р<0,05). В то же время статистически достоверно (t > 2,0, р<0,05) сократились затраты на работу с документацией у ВОП с 34,1 до 25,4%, а у УТ – с 36,5 до 29,4%, на другие виды деятельности соответственно – 3,7 и 2,1%.

Более полное представление об изменении трудового процесса благодаря внедрению новой технологии и совершенствованию организации труда дает анализ качества выполнения основных элементов труда. В результате внедрения системы мероприятий статистически достоверно (t>3, р<0,001) улучшилось качество выполнения всех элементов опроса больных (табл.4). Если до внедрения новой технологии участковый терапевт во время беседы с больным в основном выявлял только его жалобы (90,1 случая на 100 принятых больных), а остальные элементы беседы включались относительно редко, то после внедрения системы мероприятий качество беседы существенно изменилось.

Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами более качественно проводили элементы опроса больных. Они больше уделяли внимания давности заболевания (87,5 против 42,0 на 100 принятых больных), причинам заболевания (78,4 против 34,6), наследственным факторам (64,2 против 18,5), мероприятиям лечебного характера (58,6 против 27,9), условиям труда и быта (89 против 32,2) и т. д.

Сравнительный анализ качества выполнения осмотра и обследования больных ВОП и УТ в условиях эксперимента в результате внедрения новой технологии (табл.5) показал, что все элементы статистически достоверно улучшились (во всех случаях t>2, p<0,001). Так, если до внедрения разработанной нами системы мероприятий у обратившихся больных к ВОП сердце выслушивалось только в 53,7 случаев (на 100 больных), а пульс измерялся в 35,1 случае, то после внедрения новой технологии сердце выслушивалось в 91,5 случаев, пульс измерялся в 77,4 случаев, артериальное давление – в 98 случаях, аускультация легких возросла с 61,8 до 93,7 случаев. В то же время сократилось включение таких элементов обследования, как пальпация желудка и кишечника. Это говорит о том, что врач общей практики стал включать указанные элементы осмотра и обследования только в целях диагностики.

Общее количество включений элементов осмотра и обследования заметно возросло у участковых врачей, что можно видеть по изменению коэффициента качества включения. В сложившихся условиях у врачей общей практики он составил 4,6 на одного больного, в условиях эксперимента - 9,4, а у участковых терапевтов соответственно – 3,4 и 5,7, т. е. у врачей общей практики коэффициент активности в условиях эксперимента возрос в 2 раза, а у участковых терапевтов – более чем в 1,5 раза.

Т а б л и ц а 4

Качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами опроса больных в городских

поликлиниках в сложившихся условиях и после внедрения новой технологии работы

(частота выполнения элементов опроса на 100 принятых больных)

Элементы опроса больных	В сложившихся условиях	В эксперименте	Стат. значимость различий между показателями по критерию Стьюдента с предварительным угловым преобразованием по Фишеру
1	2	3	4	1 – 2	3 – 4	1 – 3	2 – 4
ВОП	УТ	ВОП	УТ	t	р	t	р	t	р	t	р
Выявление жалоб	95,2	90,1	100,0	98,4	5,14	0,000	8,58	0,000	7,30	0,000	10,04	0,000
Характер проявления отдельных симптомов заболевания	24,2	13,8	89,9	32,7	6,93	0,000	23,10	0,000	27,92	0,000	11,85	0,000
Давность заболевания	33,6	17,4	87,5	42,0	9,75	0,000	26,14	0,000	30,58	0,000	14,27	0,000
Причины заболевания	19,6	7,0	78,4	34,6	9,89	0,000	23,77	0,000	32,53	0,000	18,76	0,000
Условия труда и быта	20,3	5,6	89,0	32,2	11,84	0,000	22,62	0,000	29,59	0,000	18,93	0,000
Наследственность	6,8	3,6	64,2	18,5	3,78	0,000	25,13	0,000	24,43	0,000	13,18	0,000
Эпидемиологический анамнез	10,9	4,3	65,1	13,8	6,61	0,000	21,93	0,000	31,16	0,000	8,92	0,000
Вредные привычки	19,3	7,6	83,9	41,0	9,10	0,000	24,00	0,000	26,37	0,000	21,59	0,000
Мероприятия лечебного характера	21,5	25,5	58,6	27,9	2,45	0,0014	16,35	0,000	20,16	0,000	1,41	0,159
Переносимость лекарственных средств	15,8	5,6	70,8	29,4	8,81	0,000	22,13	0,000	30,58	0,000	17,36	0,000
Изменения в течение заболевания	3,9	1,8	25,7	4,0	3,33	0,001	17,12	0,000	17,22	0,000	3,47	0,001
Другие элементы	6,0	2,0	10,3	2,5	5,47	0,000	8,71	0,000	4,10	0,000	0,88	0,381
Общее количество выполненных элементов на 100 больных	277,1	184,3	823,4	377,0
Коэффициент активности	2,7	1,8	8,2	3,7

Таблица 5