Катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию (стр. 3 )

Таблица 7.

Патология в катамнезе в зависимости от степени выраженности ДСТ.

Параметры	Количество хронических заболеваний*	Количество систем с диагностированным заболеванием*
Легкая	2 (0-7)	2 (0-5)
Умеренная	3 (1-7)	3 (1-6)
Выраженная	4 (0-8)	4 (1-6)

*Примечание: указано значение медианы и интервал от min до max значений.

Формирование патологии в зависимости от диспластического фенотипа указано в таблице 8. У детей, имеющих диагностические типы ДСТ, количество хронических заболеваний больше, чем у детей, имеющих недиагностические типы ДСТ. Но, также отмечается гетерогенный характер формирования патологии при всех фенотипах.

Таким образом, в целом, тяжесть и количество заболеваний в разные периоды жизни, начиная с неонатального, растет по мере увеличения выраженности диспластических проявлений, что представляется закономерным. Но особый интерес представляет гетерогенный характер формирования патологии при одном и том же фенотипе и одной и той же степени дисплазии, особенно в случае выраженных дисплазий. В таблице 9 показана взаимосвязь тяжести течения болезни и количества хронических заболеваний в катамнезе для всех детей со смешанным диспластическим фенотипом. Согласно классификации , к смешанному фенотипу относятся дети с множественными диспластическими проявлениями различных систем органов. Смешанный фенотип всегда соответствует выраженной степени ДСТ.

Таблица 8.

Патология в катамнезе в зависимости от диспластического фенотипа.

Параметры	Количество хронических заболеваний	Количество систем с диагностированным заболеванием
Пролапс митрального клапана	5 (3-6)	4 (3-4)
Марфаноподобная внешность	2,5 (1-7)	3 (1-5)
Марфаноподобный фенотип	4 (3-8)	4 (2-6)
Элерсоподобный фенотип	5	4
Смешанный фенотип	4 (0-8)	3 (1-5)
Неклассифицируемый фенотип	3 (0-7)	3 (0-6)
Повышенная диспластическая стигматизация	2 (0-7)	2 (1-5)
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными проявлениями	3 (1-5)	3 (1-5)
Доброкачественная гипермобильность суставов	1 (1-1)	1 (1-1)
Нет	0 (0-0)	0 (0-0)
Всего	3 (0-8)	3 (0-6)

Таблица 9.

Взаимосвязь тяжести течения болезни и количества хронических заболеваний в катамнезе для всех детей со смешанным диспластическим фенотипом.

	Группа NTISS	Кол-во хронич. заболеваний	Количество систем с диагностированным заболеванием	Степень выраженности ДСТ
	1	1	1	3
	1	2	2	3
	2	2	2	3
	2	2	2	3
	3	0	1	3
	3	7	5	3
	4	5	5	3
	5	4	3	3
	5	5	4	3
	5	6	5	3
	5	8	5	3

Как видно из таблицы 9, смешанному фенотипу соответствует различная тяжесть течения болезни в перинатальном периоде и различное количество хронических заболеваний в катамнезе. Но, при этом, выраженность проблем в катамнезе соотносится с тяжестью течения болезни. Возможно, в данном случае мы видим иллюстрацию того, что при раннем проявлении генетических и врожденных дефектов, в том числе обусловленном неблагополучием антенатального периода, отмечается тяжелое течение болезни в перинатальном периоде и быстрое формирование патологии в последующем.

Таким образом, в группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани. Степень выраженности дисплазии и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и характером патологии в последующем. На наш взгляд, наличие дисплазии соединительной ткани, связь ее выраженности с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и с характером формирования патологии в катамнезе определяет один из основных механизмов связи тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья в катамнезе. Полисистемность проявлений ДСТ и ассоциированное с ней снижение адаптационно-компенсаторных возможностей проявляется в характере и тяжести патологии в течение всей жизни, в том числе в перинатальном периоде.

Анализ связи тяжести течения перинатальной патологии и состояния здоровья детей в катамнезе. Ни один из 29 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе, взятый отдельно от остальных, не определяет связь между тяжестью течения заболевания в неонатальном периоде и состоянием здоровья детей в катамнезе. Этот факт, по нашему мнению, не является неожиданным, поскольку организм человека – это не набор отдельно функционирующих органов и систем органов, а единая живая динамическая структура. Поэтому, на наш взгляд, наибольший интерес представляет оценка взаимосвязи тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья детей в катамнезе при использовании обобщенной характеристики состояния здоровья. Для решения этой задачи был выбран дискриминантный анализ, который позволяет отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. В данном случае в качестве набора признаков выступают все 29 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе. В качестве классов выступают номера групп тяжести течения болезни. Методом дискриминантного анализа получена математическая модель, на основании которой с определенной долей вероятности прогнозировалась принадлежность детей к группе по тяжести течения болезни в перинатальном периоде. При сравнении фактической (по тяжести течения болезни) и спрогнозированной (по параметрам состояния здоровья в катамнезе) принадлежности к группе доля правильно спрогнозированных результатов составляет 91,5 % (по группам от 85 % до 100 %). Наибольшую информационную значимость для построения модели (>90%, p < 0,1) имеют 16 из 29 параметров. Однако, при исключении параметра, даже имеющего относительно низкую для построения модели значимость, информативность модели снижается. Увеличение точности прогнозирования результата по мере увеличения числа включаемых в дискриминантную модель параметров, отражающих особенности состояния здоровья ребенка, свидетельствует о значимом влиянии не только совокупности этих факторов, но и их взаимосвязи. Таким образом, тесная связь устанавливается между тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и здоровьем ребенка в целом, а не с какой-либо отдельной составляющей. Чем более полно охарактеризовано состояние здоровья ребенка в катамнезе, тем лучше выявляется связь с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде.

Таким образом, наличие врожденных функциональных и морфологических особенностей, тяжесть болезни в перинатальном периоде и формирование в последующем хронических заболеваний взаимосвязаны и должны рассматриваться в комплексе. Гетерогенный по тяжести характер течения перинатальной патологии соотносится с гетерогенностью показателей состояния здоровья в катамнезе.

Влияние здоровья матери на развитие патологии перинатального периода. Мы проанализировали взаимосвязь между состоянием здоровья матери в целом и состоянием здоровья новорожденного, подобно анализу взаимосвязи тяжести болезни ребенка в перинатальном периоде и его здоровья в катамнезе. В данном случае также использован дискриминантный анализ. В качестве набора признаков в анализ были включены две группы факторов: 1) факторы, характеризующие хроническую соматическую патологию матери, 2) факторы, характеризующие течение антенатального и интранатального периодов. В процессе анализа оценивалась вероятность рождения больного или здорового ребенка у матери, имеющей определенную совокупность названных факторов, и сравнивалась с действительным рождением больного или здорового ребенка. В результате, если включить в анализ все факторы, отражающие состояние здоровья матери и течение беременности и родов, то выявлено следующее:

1. Общая работоспособность модели составляет 84%., т. е. с такой долей вероятности можно предсказать рождение у матери ребенка с тяжелой патологией с помощью данной дискриминантной модели.

2. Работоспособность модели для основной группы составляет 94 %, т. е. по данной модели рождение больного ребенка было предсказано в 94% случаев, а 6% детей, согласно данной модели, должны были родиться здоровыми.

3. Работоспособность модели для группы сравнения составляет 60 %, т. е. 40% здоровых детей по результатам моделирования были отнесены в основную группу (группу больных). На наш взгляд, этот факт весьма интересен. Он свидетельствует о большой доле женщин, по совокупным факторам здоровья имеющих высокую вероятность рождения больного ребенка. Он также может свидетельствовать о более высоких адаптационных возможностях детей группы сравнения (здоровых при рождении), вероятнее всего, конституционально обусловленных.

Из всех факторов, характеризующих наличие хронической соматической патологии матери и патологии анте - и интранатального периодов, наиболее значимыми (с уровнем значимости < 0,1) для работы дискриминантной модели являются: наличие угрозы прерывания беременности, наличие токсикоза, наличие гестоза, наличие самопроизвольного аборта в анамнезе, родоразрешение путем операции кесарево сечение, возраст первородящей женщины, превышающий 35 лет, наличие эндокринной патологии, наличие ожирения, наличие ревматизма, наличие аллергии, наличие хронических заболеваний дыхательной системы, наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей.

При анализе каждой группы факторов по отдельности информативность модели снижается. Так, при включении в модель только факторов, характеризующих наличие хронической соматической патологии матери, работоспособность модели составляет 75%, а при включении только факторов, характеризующих течение антенатального и интранатального периодов – 76%

Оценка результатов дискриминантного анализа показала, что чем полнее охарактеризован соматический и гинекологический статусы и течение беременности женщин, тем выше информативность математической модели, предсказывающей развитие у ребенка тяжелой перинатальной патологии.

Из всего вышеизложенного был сделан вывод, что определяющим для развития тяжелой патологии у новорожденного является взаимосвязь факторов, характеризующих соматическое здоровье матерей, течение беременности и родов. Наиболее значимыми являются факторы, характеризующие или патогенетически связанные с развитием иммунопатологических состояний в организме женщины.

Кроме того, в ходе исследования показана возможность создания достаточно эффективной математической модели для прогноза развития критического состояния у новорожденного и выявлена группа факторов, взаимодействие которых оказывает наиболее значимое влияние.

Выводы:

1.  При оценке связи состояния здоровья матери и здоровья новорожденного выявлено, что определяющим для развития тяжелой патологии у новорожденного является наличие совокупности факторов, характеризующих неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический статус. Наиболее значимыми для высокой вероятности рождения больного ребенка является сочетание следующих факторов: наличие самопроизвольных абортов в анамнезе, угрозы прерывания беременности, токсикоза, гестоза, родоразрешение путем операции кесарева сечения, возраст первородящей женщины, превышающий 35 лет, а также такой соматической патологии, как эндокринопатии, ревматизм, аллергическая патология, хронические заболевания дыхательной системы.

2.  Предложенная интегративно–динамическая оценки тяжести течения болезни у детей в ОРИТН позволяет разделить детей на группы, различные по тяжести течения болезни в периоде новорожденности. Тяжесть течения болезни в период новорожденности соотносится с данными катамнеза.

3.  Дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, достоверно чаще имеют в возрасте 8-11 лет сочетанную хроническую соматическую патологию (3 и более хронических заболевания), неврологические нарушения и множественные малые аномалии развития. Среди них преобладают дети 3 – 5 группы здоровья, тогда как в группе сравнения достоверно выше доля детей, имеющих 2 группу здоровья.

4.  В группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие дисплазию соединительной ткани. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и характером патологии в последующем. По мере увеличения тяжести болезни в периоде новорожденности возрастает доля детей, имеющих в возрасте 8-11 лет более выраженные и распространенные проявления дисплазии соединительной ткани. Дети, у которых не выявлено признаков дисплазии соединительной ткани, относятся к I и II группам по тяжести течения болезни в период новорожденности.

5.  Характер врожденных особенностей, выявленных в возрасте 8-11 лет, в том числе обусловленных дисплазией соединительной ткани, соотносится с тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и формированием хронических заболевания и функциональных нарушений в последующем. Гетерогенный по тяжести характер течения перинатальной патологии соотносится с различным характером показателей состояния здоровья в катамнезе.

Практические рекомендации:

1.  Необходимо комплексное углубленное обследование детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, потребовавшую лечения в ОРИТН, с целью выявления у них морфофункциональных особенностей организма, в том числе обусловленных дисплазией соединительной ткани. Необходимо учитывать склонность этих детей к формированию сочетанной хронической патологии. Все дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, которая потребовала лечения в ОРИТН, независимо от диагноза, должны состоять на диспансерном учете. В комплекс диспансерного наблюдения по показаниям должны быть включены: пульмонолог, невролог, гематолог, гастроэнтеролог.

2.  С учетом выявленных особенностей необходима разработка индивидуального комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

3.  Учитывая высокую частоту формирования неврологических нарушений функционального характера (СНВГ, астено-невротический синдром, ВСД), необходимо проводить их раннюю не медикаментозную, а при необходимости и медикаментозную, коррекцию с целью профилактики школьной и(или) социальной дезадаптации.

4.  В качестве критерия разделения детей на группы в катамнестических исследованиях может быть использована интегративно-динамическая оценка тяжести болезни у новорожденных.

5.  В качестве основы для проведения интегративно-динамической оценки тяжести болезни у новорожденных может быть использована шкала NTISS.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Жидкова -динамическая оценка тяжести болезни у новорожденных в ОРИТН / , , // Вопросы практической педиатрии. – 2009. - №2.- С.45-48.

2. Жидкова тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья детей в катамнезе / , , // Материалы XI Конгресса педиатров России: Сб. тез. докл. – Москва, 2006. – С. 152-153.

3. Жидкова -динамическая оценка тяжести болезни у новорожденных в ОРИТН. / , , // Материалы IV Конгресса анестезиологов-реаниматологов России: Сб. тез. докл. – Москва, 2007. – С.134-135.

4. Жидкова характеристика здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных / , , // Ребенок, врач, лекарство. Материалы научно-практической конференции. –СПб, 2007. – С. 88-91.

5. Жидкова соединительной ткани у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / , , // Здоровая женщина-здоровый новорожденный. Материалы научно-практической конференции. – СПб, 2009. – С. 32-34.

Список сокращений:

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВПС – врожденный порок развития сердца

ВСД – вегето-сосудистая дистония

ДГБ – детская городская больница

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КДЦД – консультативно-диагностического центра для детей.

КТ – компьютерная томография

НДСТ – недифференцированные дисплазии соединительной ткани

НСГ – нейросонография

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

СНВГ – синдром нарушения внимания с гиперактивностью

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХУГИ – хронические урогенитальные инфекции

ЭКГ – электрокардиография

ЭХОКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЦНС – центральная нервная система