ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра акушерства и гинекологии № 2
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”
ТЕМА: “ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ”.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Физиологические роды. Обезболивание родов. Клиническое течение и ведение нормальных родов.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Обучить студентов диагностике клинического течения нормальных родов, а также технологии ведения нормальных родов.
4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
Ознакомить студентов с течением и ведением нормальных родов.
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
Учебная комната, родильное отделение, родильный зал.
6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Таз.
2. Кукла.
3. Фантом.
4. Муляжи конфигурации головки.
5. Истории родов.
6. Таблицы.
7. Видеофильм “Роды”
7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ
180 минут.
Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.
Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.
8. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:
1. Кафедра анатомии человека
Женская половая система. Анатомическое строение женского таза.
2. Анестезиологии, реанимации и скорой медицинской помощи.
Болевой синдром. Обезболивание при остром и хроническом болевом синдроме.
3. Неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики.
Анатомо-физиологические данные о спинном мозге. Чувствительность. Уровни: невральный, корешковый, спинальный, церебральный.
4. Общей хирургии с курсом торакальной хирургии
Современные принципы антисептики. Роль новых технических средств и химических препаратов в антисептике. Комплекс антисептических мероприятий.
Диагностика и лечение наружных кровотечений.
Болевой синдром. Местная анестезия, аналгезия.
Асептика. Источники и пути проникновения микрофлоры в организм человека во время операций, перевязок, и других лечебно - диагностических манипуляциях.
5. Общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики
Основы законодательства РФ об охране здоровье граждан 22 июля 1993г. Предпосылки к принятию данного законодательного акта. Структура закона. Содержание основных статей данного документа.
6. Фармакологии с курсом клинической фармакологии
Средства, влияющие на ЦНС: анальгетики (опиоидные и неопиоидные), включая НПВС. Средства, влияющие на ПНС: средства, влияющие на афферентрую иннервацию: местные анестетики, обволакивающие, вяжущие и абсорбирующие.
Лекарственные средства и беременность. Понятие об эмбриотоксичности лекарств, фетотоксичности, тератогенном действии лекарственных средств. Возрастные ограничения в применении лекарств.
7. Судебной медицины с курсом правоведения.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Федеральный закон 52 от 01.01.2001
Правовые основы защиты прав пациента: общественная, ведомственная, досудебная, судебная.
Права пациента и отдельных групп граждан. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.
8. Эпидемиологии
Основы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Противоэпидемические средства и мероприятия.
Основы дезинфекции, дезинсекции, дератации. Стерилизация изделий медицинского значения.
Эпидемиология и профилактика гемоконтактных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D) и оппортунистические инфекции.
Вопросы для подготовки:
1.Характеристика родовых сил.
2. Клиническое течение периода раскрытия.
2.1. Определение понятия конфигурации головки, контракционного кольца, пояса соприкосновения.
2.2. Продолжительность периодов родов и темпы раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих женщин.
3. Методы оценки сердечной деятельности плода
4. Клиническое течение периода изгнания. Техника проведения акушерских пособий при головном предлежании.
Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
Во втором периоде родов существует следующее правило; головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих.
Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердечных сокращений с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (РО ) в крови предлежащей части. Исследование рН и кислотно-основного состояния следует осуществлять только у рожениц группы высокого риска развития интранатальной патологии, так как использование дополнительных методов исследования у всех рожениц приводит к необоснованному расширению показаний к кесареву сечению
В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и считать, определять число сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги и не реже чем каждые 10—15 мин.
В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращении остается правильным.
В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации У-образной формы до 80 уд/мин, а также У-образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин. рН крови из предлежащей части плода во втором периоде родов должна быть выше 7,24. Тканевое РО в коже головки составляет 29,7—12 мм рт. ст. (полярографический метод), это на 11 — 18 мм рт. ст. ниже, чем в середине первого периода родов.
Акушерское пособие при головном предлежании.
С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки). Для того чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице рекомендуют держаться за края кровати или за специальные приспособления. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. В течение всего периода изгнания необходимо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизвольно истощающих ее силы. У первородящих врезывание головки продолжается 10—20 мин, у повторнородящих — меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию приему родов. Помощь необходима, так как при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок таза.
Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу.
Наблюдение за общим состоянием роженицы.
Заключается в периодическом осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.
Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по сравнению с таковым в первом периоде. Интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина развиваемого давления достигает 100 мм рт. ст.. Продолжительность потуги составляет примерно 90 секунд, а интервалы между схватками — около 40 с.
При пальпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки: нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскостям малого таза.
Контроль за поступательным движением головки.
В период изгнания контроль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека; пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.
При нормальном течении родов наблюдается последовательное продвижение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельствует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря.
При расположении головки в плоскости широкой части полости малого таза свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т. е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза - плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость, проходящая через седалищные ости: уровень 0;
2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни 1, 2, 3;
3) плоскости, расположенные на I, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают
соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть
расположена на промежности.
Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).
Ответственный момент родов - разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев зева, отслойку плаценты н другие патологические процессы.
После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке; срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, эксграгенитальные заболевания (если они имеют место). После установления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т. д.
В период раскрытия применяется обезболивание родов.
Ведение родов в периоде изгнания.
Второй период родов требует большого напряжения физических сил роженицы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.
При влагалищном исследовании определяют расположение швов и родничков. По отношению швов и родничков головки плода к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и
др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в таз; малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза; в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестца заняты головкой.
Оценку сердечной деятельности плода производят при аускультации и подсчете частоты сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 ударов в минуту.
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120—160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6—10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелерации регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15—25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость – на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней.
Интервал между схватками.
По мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ), Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогресс и рования родов возрастает и составляет 150—300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса необходимо проводить партографию, т. е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, рсзистентности шейки матки и комбинации этих факторов. Наружное акушерское исследование производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца— Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смешается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в велении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод через 5—10 мин. Необходимо проводить тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2—3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки.
При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (токографию) - определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутри маточное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляетет - 12 мм рт. ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100с. Опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.
Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буфами в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.
Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-шечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.
В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — эпизиотомию или срединную перинеотомию, так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.
Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины, то ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. У роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода -- нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.
Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежности") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.
В нашей стране и развитых зарубежных странах роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.
Первый момент профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.
Для осуществления препятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.
Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.
Второй момент - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губег Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности, в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам
Третий момент - регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8—10 баллов.
Определение состояния новорожденного по шкале Апгар.
Признак | Балл | ||
0 | 1 | 2 | |
Сердцебиение | Отсутствует | Менее 100 в минуту | 1в мин. |
Дыхание | Отсутствует | Редкие единичные дыхательные дви- жения | Хорошее, крик |
Рефлекторная возбудимость | Нет реакции на раздражение подошв | Появляются гримаса или движения | Движения, громкий крик |
Мышечный | Отсутствует | Снижен | Активные движения |
тонус | |||
Окраска кожи | Белая или резко цианотичная | Розовая, конечности синие | Розовая |
Обезволивание родов.
К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект, отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и ребенка, сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода, простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.
Немедикаментозные методы. Для обезболивания родов используются немедикаментозные и медикаментозные методы. Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживает внимания физиопсихопрофилактика, гипноз, акупунктура (иглоукалывание).
Медикаментозные методы. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетаний с учетом состояния конкретной женщины и плода. Важно учитывать и время (период схаток) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод. Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом.
Можно рекомендовать слудующие комбинации препаратов:
- 20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;
- 20-40 мг промедола +10 мг седуксена +40 мг папаверина;
- 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;
- 50-100 мг меперидина + 25 Мг прометазина (применяется за рубежом)
Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз.
Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 2% раствор промедола (1 мл) или 2,5% раствор пипольфена (1 мл), 1% раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается обычно в течение 2,5ч. Акушерский наркоз назначает акушер-генеколог, а проводит анестезиолог.
Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа «НАПП-2». Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.
Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии закисью азота в кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной контрацепции закиси азота роженица дышит подобранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки.
Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92-95%), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучщающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.
Анатомо-физиологической основой ДПА является блоказа проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне Th XI – Th XII и LI, а также S II – S IV.
Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обезболивания во втором периоде родов, при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановления ее целости.
Для блокады срамного нерва, расположенного на 0,5 – 1,0 см проксимальнее spina ishii нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно прямокишечное пространство с каждой стороны. Существует два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища.
Рекомендуемая литература
А. Основная литература:
1. Акушерство /Под ред. – М., 20экз)
2. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с. (12 экз)
4. Акушерство. Практикум./ Под ред. . М., 20экз)
5. , Маркин состояния в акушерстве. М., Медиздат., 2003, 704с.
6. Справочник по акушерству калифорнийского университета 19экз.)
7. Справочник по акушерству и гинекологии./ Под ред. – М.,19экз.)
Б. Дополнительная литература:
1. Абрамченко в акушерстве и гинекологии. СПб. 20с.
2. Абрамченко акушерство - СПб.: «Элби-СПб»- 20с.
3. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.
4. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информагентство, 20с.
5. Серов : Учебник. М.: Медпресс.-2010
