Клиническое значение маркеров ангиогенеза для определения тяжести гестоза (стр. 1 )

На правах рукописи

Cолоницын

Алексей Николаевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ АНГИОГЕНЕЗА для определения тяжести гестоза

14.00.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «___ » _________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской научной библиотеке г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан «___» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В настоящее время проблеме гестоза уделяется значительное внимание, что объясняется сохраняющейся высокой частотой данной патологии и отсутствием тенденции к снижению вызванных ею осложнений (материнская и перинатальная смертность) [, 2005, , 2003, , 2000, , 2004]. Учеными всего мира проводятся исследования, направленные на поиск и разработку прогностических и диагностических критериев, значимых для данного осложнения беременности.

Актуальность изучения гестоза определяется и целым рядом практических факторов. Прежде всего, это высокая его частота. Среди здоровых первобеременных гестоз выявляется в 6-12 % случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии – в 20-40 %. [, , 2006, , 2003]. Занимая ведущие позиции среди причин материнской (29-35 %) и перинатальной смертности (230-400‰), гестоз также лежит в основе развития отдаленных заболеваний матери и новорожденного. Несмотря на большое число исследований, и публикаций [ 2003; 2002; 1998 и другие], остаются неизвестными первопричины возникновения гестоза, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и предотвращения развития гестоза. Данные моменты требуют более подробного изучения и разработки. Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в генезе сосудистых нарушений у беременных, с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.

Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует способа, позволяющего с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной гипертензии определяет истинную тяжестью патологических процессов при гестозе [Sibai B., Dekker G., 2005, Solomon CG, Seely EW., 2004, , 2003]. Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность вследствие нарушения второй волны инвазии цитотрофобласта и генерализованная эндотелиальная дисфункция, представляет огромный научный интерес определение роли факторов ангиогенеза в формировании и обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций сосудов фетоплацентарного комплекса (трансформация спиральных артерий, перестройка материнской гемодинамики, плацентарный васкуло - и ангиогенез, обеспечение жизнеспособности эндотелия материнских сосудов).

Учитывая важную роль ангиогенных факторов в процессе формирования эмбриональных тканей, плацентации, изучение роли их в патогенезе гестоза и фетоплацентарной недостаточности является актуальным.

Целью исследования является оптимизация оценки степени тяжести гестоза.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Уточнить степень тяжести гестоза по клиническим и лабораторным данным, включающим оценку ангиогенных факторов в третьем триместре беременности.

2. Выявить особенности изменения концентраций ангиогенных факторов (VEGF-А, PlGF и sFlt-1) в крови беременных в третьем триместре неосложненной беременности.

3. Изучить характер изменений ангиогенных факторов у беременных при гестозе различной степени тяжести.

4. Определить зависимость между степенью выраженности клинических проявлений гестоза (гипертензия, протеинурия, отеки, ФПН) и концентрацией ангиогенных факторов.

5. Исследовать особенности плацентации и ангиогенеза у пациенток с гестозом различной степени тяжести на основании морфологических и иммуногистохимических исследований экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в плаценте и плацентарном ложе.

Научная новизна:

Клинико-лабораторные используемые в оценке тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести.

Впервые проведена оценка изменения ангиогенного статуса в зависимости от клинических проявлений гестоза. Доказано, что степени тяжести гестоза соответствуют изменения ангиогенного баланса с абсолютным доминированием антиангиогенных факторов, которые, по-видимому, отражают степень нарушения васкуляризации и ангиогенеза в плаценте и участвуют в патогенезе системной эндотелиальной дисфункции.

Впервые исследована иммуноэкспрессия ключевого фактора ангиогенеза – VEGF в плаценте и в плацентарном ложе при нормальной беременности и при гестозе различной степени тяжести. Определена важная роль фактора роста сосудистого эндотелия в патогенезе фетоплацентарной недостаточности при гестозе.

Впервые обоснована значимость изменения ангиогенного баланса в оценке тяжести гестоза и выраженности фетоплацентарной недостаточности при гестозе.

Практическая значимость.

Основные клинические критерии степени тяжести гестоза, которые базируются на степени выраженности гипертензии, протеинурии и отеков, должны быть дополнены другими методами, которые позволяют определить нарушение продукции ангиогенных факторов и степень выраженности ФПН. В настоящее время основными клинико-лабораторными критериями тяжести гестоза являются: ранняя его манифестация, длительность его течения, максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов, наличие фетоплацентарной недостаточности и нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (НМППК). Определение уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови беременных женщин может служить дополнительным критерием оценки степени тяжести гестоза и ФПН, что в свою очередь позволяет прогнозировать исходы беременности и родов для матери и плода, определить объем терапии и своевременно решить вопрос о родоразрешении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные показатели, определяющие степень тяжести гестоза не всегда отражают его реальную степень тяжести, что требует изучения роли ангиогенных факторов в развитии гестоза. При физиологическом течении беременности имеет место увеличение концентрации растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sFlt-1) и снижение концентрации плацентарного фактора роста (PlGF). Содержание сосудисто-эндотелиального фактора роста в течение третьего триместра достоверно не изменяется. У женщин с гестозом достоверно снижается концентрация сосудисто-эндотелиального и плацентарного факторов роста, а концентрация растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sFlt-1 ) достоверно возрастает.

2. У пациенток с тяжелыми формами гестоза и фетоплацентарной недостаточности имеют место наиболее выраженные нарушения ангиогенного баланса. Степень повышения концентрации рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста и снижения плацентарного фактора роста в сыворотке крови беременных коррелирует с тяжестью гипертензии, величиной протеинурии и выраженностью фетоплацентарной недостаточности. У пациенток с гестозом средней и тяжелой степени определяются нулевые концентрации свободного VEGF-А.

3. Для плацент пациенток с гестозом среднего и тяжелого течения характерно резкое снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора в структурах, граничащих с межворсинчатым пространством. В плацентарном ложе определяются признаки нарушения гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, снижение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста в клетках инвазирующего цитотрофобласта и наличие сохраненного эндотелия в маточно-плацентарных артериях.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. . Предложенные критерии оценки степени тяжести гестоза используются в практической работе родильных домов г. Москвы №№ 11 и 27.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях кафедры. Материалы диссертации используются на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА имени для акушеров-гинекологов г. Москвы, в обучении клинических ординаторов и интернов, а также применяются на практике врачами 27 и 11 родильных домов. Материалы диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007г. и на заседании Бюро ОКМ РАМН 26 апреля 2007 г.

Структура и объем диссертации. Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам и результатам собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 114 отечественных и 180 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 27 таблицами, 16 рисунками и 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Проведено когортное проспективное исследование, охватившее 147 женщин, которые были сгруппированы в основную (n=74) и контрольную (n=73) группы. Критериями включения пациенток в основную группу были: третий триместр беременности, наличие клинических проявлений гестоза, возраст от 25 до 40 лет, отсутствие выраженной соматической патологии. Контрольную группу составили женщины (n=73) с физиологическим течением беременности и родов. Для постановки диагноза гестоз и в оценке степени его тяжести мы использовали классификацию Goeke в модификации

Таблица 1. Состав подгрупп беременных с гестозом (n=74).

Форма гестоза	Гестоз легкой степени (I)	Гестоз средней степени (II)	Тяжелый гестоз (III)
Число пациенток	45 (60,8%)	18 (24,3%)	11 (14,9%)

Начальными признаками гестоза в 51% была гипертензия, в 43% - патологическая прибавка веса и отеки, в 6% - протеинурия. Время начала гестоза и длительность его течения находятся в прямой зависимости от степени тяжести данного осложнения беременности. Гестоз в 1-ой подгруппе в среднем начинался с 35,3 ± 1,02 недель беременности, во 2-ой – с 32,9 ± 1,4 недель, в 3-й – в 28,7 ± 3,3 недель. Соответственно длительность течения гестоза от момента появления первых его клинических признаков до родоразрешения составила 3,4±1,03; 5,5±0,9 и 7,2±2,7 недель соответственно подгруппам.

Клиническая характеристика беременных основной группы в зависимости от тяжести течения гестоза представлена в таблице 2.

Возраст беременных контрольной группы составил в среднем 27,1±2,4 лет, в основной – 26,6±2,1 года. В структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы с достоверно большей частотой встречалась патология сердечно-сосудистой системы (35% и 9%), в основном представленная вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и нарушением жирового обмена (31% и 2%). Артериальная гипертензия была диагностирована у 7% пациенток основной группы. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта и хронические инфекционные заболевания дыхательной системы диагностировалась примерно с равной частотой в отобранных совокупностях. Хронические заболевания мочевыделительной системы с достоверно большей частотой выявлялась среди пациенток основной группы (18% и 4% соответственно).

Таблица 2. Клиническая характеристика беременных основной группы в зависимости от тяжести гестоза, M ± SD

	Основная группа (n=74)
Гестоз легкой степени (n=45)	Гестоз средней степени (n=18)	Тяжелый гестоз (n=11)
Систолическое АД, мм рт. ст.	139±8,6	149±7,8*	162±8.1
Диастолическое АД, мм рт. ст.	89±6,4	96±6,8*	104±7.1
САД, мм рт. ст.	106±15.4	114±22,4	123.3±23.6
Отсутствие гипертензии, абс (%)	3 (6.3%)	-	-
Уровень протеинурии, абс (%): - 0,033-0,132 г/л - 0,132-1,0 г/л - 1,0-3,0 г/л	30 (66.7%) 4 (8.9%) -	2 (11.1%) 13 (72%) 1 (5.6%)	1 (9.1%) 4 (36.4%) 6 (54.5%)
Отсутствие протеинурии, абс (%)	11 (23%)	2 (11%)	-
Выраженность отечного синдрома абс (%): - отеки I степени - отеки II степени	30 (66.6%) 7 (15.6%)	10 (55.6%) 6 (33.3%)	3 (27.3%) 7 (63.6%)
Отсутствие отеков	8 (17.8%)	2 (11.1%)	1 (9.1%)
Общая прибавка веса за беременность, кг	15,9±1.7	18.3±1.9	21.4±2.1
Классическая триада симптомов, абс (%)	23 (51%)	14 (77%)	10 (91%)

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди беременных основной и контрольной групп были кандидозный кольпит (23% и 14%), эктопия шейки матки (40% и 15%) и хронический сальпингоофорит (17% и 12%).

В первом триместре у всех пациенток основной и контрольной групп среди осложнений преобладала угроза прерывания беременности (19% и 16%) и анемия (19 и 12%).

У пациенток контрольной группы роды в срок произошли у%) женщины, средний срок беременности составил 38,9±1,2 недели. Роды путем операции кесарева сечения закончились у 20,5%. Масса новорожденных контрольной группы составила в среднем 3405±230г (от 2900 до 3750 г), рост 49±1,5 см (от 48 до 53 см). Средняя оценка по шкале Апгар была 8/8 баллов (от 7/8 до 8/9 баллов). Тяжелых перинатальных исходов в группе не было.

У 82% пациенток основной группы роды произошли в срок, средний срок родоразрешения составил 37,4 недели. У 18% роды были преждевременными (до 37-й недели). Путем операции кесарево сечение роды закончились у 40%. Масса новорожденных основной группы составила в среднем 2917±342 г, рост 49±2 см. Средняя оценка по шкале Апгар была 7/8 баллов.

В третьем триместре беременности у пациенток с гестозом отмечалось более частое, по сравнению со среднепопуляционными показателями, НМППК (51%), что свидетельствует об общности патогенетических механизмов развития данных осложнений. Задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП) выявлялась в 29% (n=30) случаев, а среди плодов преобладала асимметричная форма задержки роста 1-2 степени (80%) (таблица 3).

Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока регистрировались в 72% случаев среди пациенток с тяжелым гестозом, в 61% при гестозе средней степени тяжести, в 38% при легком гестозе.

Таблица 3. Результаты УЗ и допплерометрического исследования

	Основная группа (n=74)	Группа контроля (n=73)
Гестоз I (n=45)	Гестоз II (n=18)	Гестоз III (n=11)
ЗВРП	8 (18%)	10 (56%)	9 (82%)	-
Маловодие	15 (33%)	6 (33%)	5 (45%)	2 (2.8%)
Многоводие	2 (4.4%)	1 (5.5%)	1 (9%)	2 (2.8%)
Преждевременное созревание плаценты	4 (8.8%)	5 (28%)	2 (18%)	3 (4.2%)
ФПН (НМППК)	17 (38%)	11 (61%)	8 (72%)	-

Данные об осложнениях у новорожденных представлены в таблице 4.

Методы исследования. Комплексное обследование включало: сбор анамнеза, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем с помощью общеклинических методов. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик эхографии – трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины. Все исследования проводились в центре пренатальной диагностики родильного дома № 27 (зав. отд.- профессор ) на современных ультразвуковых аппаратах с использованием конвексного датчика 3,5 МГц в двухмерном эхорежиме.

Таблица 4. Перинатальные исходы у беременных основной группы.

	Гестоз I	Гестоз II	Гестоз III
Вес новорожденных (г), M ± SD	3271±43	2806±39*	2146±34*
Оценка по Апгар на 1/5 мин, абс(%): - 8/8 баллов и более - 7/8 баллов - 6/7 баллов и менее	39 (87%) 6 (13%) -	10 (56%) 6 (33%) 2 (11%)	3 (27%) 5 (46%) 3 (27%)
Гипотрофия новорожденных, абс. (%)	8 (18%)	10 (56%)	9 (82%)
Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы	1 (5,6)	5 (22,7)	7 (64%)*
Недоношенность	1 (5,6)	4 (18,2)	7 (64%)*
Аспирационный синдром	-	1 (4,6)	2 (18%)
Морфофункциональная незрелость	2 (11,1)	4 (18,2)	7 (64%)
Перевод новорожденных на второй этап выхаживания	-	3 (13,6)	9 (82%)*

Примечание: * - значимость различий (p < 0,05) при сравнении показателей.