Содержание общего холестерина в крови (кМ/л) | Интегративный показатель состояния липидного обмена, роли печени в метаболизме холестерина | Прогрессирующее повышение содержания общего холестерина | ||
Содержание холестерина α-липопротеидов в крови (кМ/л) | Прогрессирующее уменьшение содержания холестерина α-липопротеидов | |||
Содержание МДА в эритроцитах (мкМ/мл) | Оценка состояния процессов липопероксидации в крови | Отсутствие изменений | Прогрессирующее повышение содержания в крови |
|
Содержание гидроперикесей липидов в эритроцитах (ед/мл) | Прогрессирующее повышение содержания в крови |
| ||
СОД эритроцитов (ед/мл) | Оценка ферментного звена антиоксидантной системы крови | Прогрессирующее снижение активности СОД – недостаточность ферментного звена АОС | ||
Каталаза эритроцитов (мкат/л) | Отсутствие изменений | Прогрессирующее снижение активности каталазы, недостаточность ферментного звена АОС |
| |
Рекомендуемые для исследования метаболические и функциональные показатели | Диагностическое значение | Сдвиги при легком течении гестоза | Сдвиги при прогрессирующе (среднетялселом и тяжелом) гестоза |
|
Сульфгидрильные группы крови (мМ/л) | Оценка неферментного звена антиоксидантной системы крови | Прогрессирующее снижение показателя |
| |
Содержание витамина Е в сыворотке крови (ед. опт. пл.) | Отсутствие изменений | Прогрессирующее снижение показателя |
| |
Уровень молекул средней массы в крови (ед. опт. пя.) | Отражает состояние аутоинтоксикации | Отсутствие изменений | Прогрессирующее повышение в крови |
|
Реологические свойства крови
Вязкость крови при средних и высоких скоростях сдвига (V с1) | Интегративные показатели гемореологии, определяются количеством эритроцитов в периферической крови, их деформируемостью, агрегацией и содержанием высокомолекулярных белков | Отсутствие изменений | Прогрессирующее снижение вязкости крови |
ИДЭ (отн. ед.) | Определяется состояние липидного бислоя мембран эритроцитов, белковым и ионным составом плазмы крови | Прогрессирующее снижение деформируемости эритроцитов |
Патогенетическое обоснование принципов комплексной терапии гестоза
Одним из ведущих синдромов гестоза является прогрессирующая артериальная гипертензия, коррелирующая с тяжестью течения гестоза. В связи с этим основными задачами работы явились изучение механизмов развития артериальной гипертензии и разработка принципов эффективной гипотензивной терапии, адекватной характеру нарушений гемодинамики при гестозе различной степени тяжести.
Следует отметить, что легкое течение гестоза не сопровождается развитием нарушений церебрального кровотока, системной и внутрисердечной гемодинамики, при этой форме патологии не возникает серьезных нарушений кровотока в периферических тканях конечностей. В то же время уже при легком течении гестоза выявлялось ограничение органного кровотока в почках и в сосудах маточно-плацентарного комплекса. Последнее определило целесообразность применения периферических вазодилататоров, спазмолитических препаратов, блокаторов кальциевых каналов, а также средств, улучшающих микроциркуляцюо (дибазол, папаверин, курантил, нифедипин).
Касаясь инициирующих механизмов развития гестоза, следует отметить важную роль срыва иммунологической толерантности матери против антигенов пяода с последующим развитием иммунокомплексной патологии уже при начальных проявлениях гестоза. Результаты проведенных нами исследований позволили выявить уже при легком течении гестоза нарастание уровня ЦИК в крови (р<0,05). Указанный факт является основанием для проведения гипосенсибилизирующей терапии даже при начальных проявлениях гестоза.
Распространенными средствами гипосенсибилизирующей терапии, применяемыми при гестозе, являются антигистаминные препараты - пипольфен, тавегил, супрастин. В единичных публикациях есть указания на целесообразность использования при гестозе глюкокортикостероидов (, , 1994; , , 2003). Однако единая точка зрения относительно необходимости использования глюкокортикоидов при гестозе отсутствует.
Как известно, глюкокортикоиды являются важньми гормонами адаптации, обеспечивающими, в частности, не только неспецифическую гипосенсибилизацию, но и повышение стабильности биологических мембран и соответственно препятствующими развитию альтеративно-деструктивных процессов в тканях. Глюкокортикоиды препятствуют развитию шокового синдрома. Между тем избыточная концентрация глюкокортикоидов вызывает повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, В связи с этим очевидна необходимость детального изучения уровня глюкокортикоидов в динамике прогрессирующих форм гестоза. Как показали результаты проведенных нами исследований, уровень кортизола в крови при легком течении гестоза незначительно снижен по сравнению с аналогичным показателем у женщин с неосложненным течением беременности (р<0,05). Выявленное нами незначительное снижение уровня кортизола в крови у беременных с легким течением гестоза не позволяет рекомендовать использование глюкокортикоидов у беременных данной группы в связи с гетерогенностью их биологического действия.
Характерной особенностью гестоза уже при легком его течении является развитие системных метаболических сдвигов в виде диспротеинемии, гиперхолестеринемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови. Активация процессов липопероксидации и недостаточность антиоксидантной системы крови свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терагшю антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных групп, мембранопротекторов (хофитол, актовегин, витамин Е, глутаминовая кислота). Развитие диспротеинемии у беременных с легким течением гестоза является одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа, следствием изменения функции печени, что делает обоснованным назначение мембранопротекгоров и гепатопротекторов (гептрал, эссенциале, карсил) уже при легком течении гестоза.
Выявленный нами факт избыточного накопления гидроперекисей липидов в эритроцитах и снижения содержания в них супероксиддисмутазы у беременных с легким течением гестоза сочетался с появлением «жестких» эритроцитов, о чем свидетельствует снижение показателя деформируемости эритроцитов, являющиеся одним из ранних признаков изменения реологических свойств крови (р<0,001). Таким образом, изменение структуры эритроцитарных мембран еще раз свидетельствует о необходимости использования уже на ранних стадиях развития гестоза антигипоксантов, мембранопротекторов, донаторов сульфгидрильных групп, антиоксидантов.
Анализируя изложенные выше данные относительно патогенетического обоснования комплексной терапии гестоза при его легком течении, считаем целесообразным акцентировать внимание на следующих направлениях:
1)использование препаратов спазмолитического действия, периферических вазодилататоров;
2)применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метальных групп;
3)назначение гипосенсибилизирующей терапии;
4)использование липотропных факторов и гепатопротекторов;
5)витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.
6)терапия при легком течении гестоза проводится в течение 2-3 недель, при отсутствии положительной динамики должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения больной.
Изучение характера изменений этиологических и патогенетических факторов в динамике развития гестоза при среднетяжелом его течении свидетельствует о целесообразности расширения используемых принципов комплексной терапии, необходимости разработки патогенетически обоснованных способов коррекции центральной гемодинамики, регионарного кровотока, коагуляционного гемостаза, а также системных метаболических расстройств у беременных с гестозом.
Как показали результаты проведенного нами мониторинга артериального давления у беременных, а также исследования регионарного кровотока в органах и тканях беременных со среднетяжелым течением гестоза, одним из главных клинических проявлений патологии является артериальная гипертензия, обусловленная в значительной мере повышением ОПСС. Артериальная гипертензия – ведущий, а иногда и определяющий симптом гестоза, - может приводить к многочисленным серьезным осложнениям: отеку и кровоизлияниям практически в любые ткани и органы, преждевременной отслойке плаценты и развитию ДВС-синдрома, острой гипоксии и гибели плода.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно принципов гипотензивной терапии при гестозе, остаются недостаточно изученными вопросы действия различных лекарственных препаратов на показатели материнской и плодовой гемодинамики (,1996; , , 1998).
Как оказалось, повышение общего периферического сопротивления сосудов у беременных указанной группы тесно связано с повышением сопротивления сосудов почек, маточно-плацентарного комплекса, а также нарушением процессов микроциркуляции в периферических тканях. Так, нарушения почечного кровотока у беременных со среднетяжелым течением гестоза имели место как в артериях паренхимы почек, так и в артериях центральной зоны почек и в почечной артерии, т. е. были более выраженными, чем аналогичные показатели у пациенток с легким течением патологии. Повышение систоло-диастолического отношения в маточной, спиральных артериях, в артериях пуповины у беременных данной группы свидетельствовало о существенном ухудшении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Оценка состояния микроциркуляции в периферических тканях методом лазерной допплеровской флоуметрии также свидетельствовала о наличии спазма сосудов и ишемии. При изучении типа центральной гемодинамики у беременных со среднетяжелым течением гестоза выявлено возрастание частоты гипокинетического типа кровообращения по сравнению с группой пациенток с легким течением гестоза. Несмотря на повышение ОПСС, внутрисердечная гемодинамика у пациенток данной группы существенно не изменялась.
Вышеизложенное является основанием для проведения более интенсивной гипотензивной терапии при гестозе. Мы рекомендуем с этой целью широко использовать магнезиальную терапию, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, адолат); адреномодуляторы (допегит, празозин); периферические вазодилататоры (дибазол, папаверин) в общепринятых дозах, причем выбор препаратов должен быть основан на выявленном у беременной с гестозом типе центральной гемодинамики.
Для оценки эффективности рекомендуемых нами способов медикаментозной коррекции нарушений системной гемодинамики, регионарного кровотока и процессов микроциркуляции при гестозе нами проведены сравнительные исследования в трех группах беременных со среднетяжелым течением гестоза (оценка тяжести гестоза по шкале Goeke в модификации составляла 5-11 баллов) дифференцированно в зависимости от выявленного типа гемодинамики. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы - с гипокинетическим (18 беременных), эукинетическим (16 человек) и с гиперкинетическим (12 человек) типами кровообращения. Об эффективности рекомендуемого комплекса гипотензивных препаратов судили по общепринятым показателям — величине систолического и диастолического артериального давления, а также показателям резистентности сосудов маточно-плацентарного комплекса.
Коррекция артериальной гипертензии у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики проводилась сочетанием инфузий сернокислого магния в дозе 5-15 г сухого вещества в сутки и приема селективного бета-блокатора эгилока в дозе 50 мг в сутки. Эффективность использования бета-блокаторов при гиперкинетическом типе кровообращения обусловлена, прежде всего, их отрицательным хроно - и инотропным действием. При назначении данной комбинации препаратов достигалось эффективное снижение систолического и диастолического АД (рис.1).
Следует отметить, что снижение АД при назначении данной комбинации препаратов происходило без нарушения маточно-плацентарного кровотока и урежения частоты сердцебиения плода.
|
В группе беременных с эукинетическим типом кровобращения для нормализации гемодинамики использовали магнезиальную терапию в сочетании с назначением допегита в дозе 12 мг/кг в сутки и нифедипина (0,5-1 мг/кг/сут).
показатели
материнской
гемодинамики на фоне
лечения с включением
эгилока
• исходные показатели
гемодинамики
Рис.1. Показатели материнской гемодинамики у беременных с тестовом и гиперкинетическим типом гемодинамики на фоне комплексной терапии с включением эгилока. 1 - АД систолическое; 2 - АД диастолическое; 3 - АД среднее.
При выборе препаратов исходили из того, что при данном режиме кровообращения в поддержании синдрома артериальной гипертензии преобладает спазм периферических сосудов. Как известно, допегит является стимулятором центральных α-адренорецепторов и снижает периферическое сопротивление сосудов, не влияя на величину сердечного выброса. Дополнительным основанием для применения допегита в акушерской практике является тот факт, что препарат не вызывает уменьшения почечного и маточного кровотока (, , 1997). Многолетний опыт применения этих препаратов у беременных с гестозом показал их безопасность для матери и плода (Ploin P. P. el al., 1988).
|
На фоне применения данной комбинации препаратов на 5-7-е сутки лечения статистически достоверно снижалось ОПСС. и этот факт наряду со снижением среднего АД свидетельствует об улучшении микроциркуляции (рис.2). Таким образом, изменение показателей гемодинамики под воздействием допегита и нифедипина способствует устранению периферической вазоконстрикции, не оказывая существенного влияния на величину сердечного индекса.
показатели гемодинамики на фоне лечения с использованием допегига и нифедипина
исходные показатели гемодинамик
Рис. 2. Показатели материнской гемодинамики у беременных с гестозом и эукинетическим типом гемодинамики на фоне комплексного лечения с включением допегита и нифедипина.
1 - АД систолическое:
2- АД диастолическое;
3 - АД среднее.
В группе беременных с гипокинетическим типом гемодинамики нами также была использована комбинация допегита в дозе в дозе 12 мг/кг в сутки в сочетании с нифедипином в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки, а также инфузий раствора сульфата магния в суточной дозе 12-20 г сухого вещества в сутки.
На фоне лечения у беременных указанной группы не было отмечено существенных изменений показателей центральной гемодинамики СИ и ОПСС. Практически не изменялись и показатели периферической резистентности в маточной артерии и артериях пуповины, т. е. отсутствовала положительная динамика в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с отсутствием на фоне лечения существенных изменений показателей материнской гемодинамики при ее исходно гипокинетическом состоянии интенсивную терапию у таких женщин рассматривали как компонент комплексной подготовки к досрочному родоразрешению.
Как указывалось выше, в группе беременных со среднетяжелым течение гестоза выявлены изменения реологических свойств крови и ее коагуляционного потенциала.
Наиболее эффективным патогенетическим методом лечения гестоза является применение антикоагулянтов - гликозаминогликанов, которые способствуют поддержанию нормального отрицательного заряда эндотелия, защищают эндотелий от повреждения и тем самым способствуют улучшению кровообращения как в системном, так и в маточно-плацентарном кровотоке.
В комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза был включен Вессел дуэ ф (сулодексид). Это перспективное антикоагулянтное средство, используемое с целью коррекции состояния эндотелия. Сулодексид относится к естественным антикоагулянтам, содержит два гликозаминогликана -быстротекущую гепариноподобную фракцию и дерматан сульфат - и обладает двойным механизмом антитромботического действия, связанным с его двухкомпонентным составом. Этот препарат обладает высокой степенью тропности к эндотелию сосудов, 90 % его адсорбируется именно там. Сулодексид способствует восстановлению функции и тромборезистентного потенциала эндотелия стенок микрососудов, воздействует на реологические свойства крови, повышает фибринолиз. Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном ведении, но и при приеме внутрь. Важно также что препарат не вызывает и не усугубляет гепариндуцированную тромботическую тромбоцитопению (ГТТ). Более того, он может быть использован для лечения ГТТ, уже сформировавшейся на фоне предшествующей терапии.
Следует отметить, что антикоагулянтные средства нецелесообразно применять при тяжелом гестозе, т. е. при наличии необратимых изменений в органах и тканях, кроме того, их не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт ст и выше), поскольку при этих условиях значительно повышается угроза кровоизлияния.
С целью исследования клинической эффективности антикоагулянтов при гестозе Вессел дуэ ф был включен в комплексную терапию у 30 беременных со среднетяжелым течением гестоза. У 16 беременных гестоз развился на фоне предшествующей артериальной гипертензии. у 6 - на фоне заболеваний почек. Вессел дуэ ф применялся внутримышечно по 600 ЛЕ; (липопротеинлипазовысвобождающие единицы) 1 раз и сучки в течение 10 дней.
На фоне комплексной терапии с применением Вессел дуэ ф гиперкоагуляционные сдвиги, выявленные у пациенток со среднетяжелым течением гестоза, были выражены в значительно меньшей степени ( рис. 3).
|
Сек 120 100 80; 60; 4020 0; ; |
О исходные показатели системы гемостаза
Ппоказатели системы гемостаза нз фоне тералии вессеп дуэ Ф |
Рис. 3. Показатели системы гемостаза у беременных со срсднетяжелым течением гестоза на фоне терапии с включением вессел дуэ ф:
1-время рекальцификации плазмы;
2-активированное парциальное тромбопластиновое время.
Как указывалось выше, для среднетяжелого течения гестоза характерно развитие эндогенной интоксикации, на что указывало повышение уровня молекул средней массы (МСМ) в крови у беременных данной группы. Последнее определило целесообразность включения в комплексную терапию беременных со среднетяжелым течением гестоза энтеросорбент-энтеросгель.
Данный препарат обладает выраженными сорбционными и детоксицирующими свойствами, выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, сорбирует некоторые продукты обмена веществ организма, в том числе метаболиты, ответственные за развитие эндогенной интоксикации (, 2001).
Комплексная терапия гестоза у 25 беременных со среднетяжелым его течением была дополнена назначением энтеросгеля, который применяли внутрь в виде водной суспензии за 1-2 часа до или после еды или приема других лекарств в дозе 15г (1 столовая ложка) 3 раза в сутки; продолжительность лечения составляла 2-3 недели. Препарат безвреден даже в максимальных дозировках, не расщепляется и не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизмененном виде (, 2001).
На фоне проводимой терапии с включением энтеросгеля у беременных со среднетяжелым течением гестоза было отмечено снижение уровня МСМ в крови и соответственно уменьшение проявлений эндогенной интоксикации.
Результаты проведенных нами исследований позволили выявить характерные сдвиги уровня глюкокортикоидов, являющихся важными гормонами адаптации, в крови у беременных со среднетяжелым течением гестоза. При изучении содержания кортизола у пациенток данной группы было отмечено следующее: у 46,2 % больных - значительное снижение уровня кортизола, в то время как у 53,8 % женщин уровень кортизола снижался незначительно, как и у в группе пациенток с легким течением гестоза.
Значительное уменьшение содержания кортизола в крови у 46,2 % беременных данной группы, скорее всего, обусловлено интенсивным метаболизмом его в различных органах и тканях в ходе реакций адаптации организма к действию стрессовых раздражителей.
В связи с этим мы считали целесообразным использование в комплексной терапии беременных со среднетяжелым течением гестоза глюкокортикоидов. Последние, как известно, обладают множественными функциональными и метаболическими эффектами, и, прежде всего, стабилизируют мембраны клеток, предотвращают развитие явлений вторичной альтерации, транссудации и отечного синдрома, подавляют развитие аутоиммунных реакций ( и др., 1999; , 1999).
Оценка эффективности комплексной терапии гестоза с использованием глюкокортикоидов проведена в двух группах беременных с гестозом средней степени тяжести (оценка по шкале Goeke в модификации составляла 5-11 баллов) - контрольной (80 человек) и основной (70 человек). Основная и контрольная группы были идентичны по своим характеристикам среднему возрасту беременных, характеру экстрагенитальной патологии, особенностям акушерского анамнеза, а также выраженности клинических проявлений гестоза Беременные основной и контрольной групп получали комплексную патогенетическую терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима, проводилась гипотензивная терапия с использованием сульфата магния, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов, а также инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, коррекция водно-солевого обмена и маточно-плацентарного кровообращения. Проводилась энтеросорбция с использованием энтеросгеля. Дополнительно беременные основной группы получали дексаметазон в дозе 4 мг в день внутримышечно. Срок беременности, при котором было начато применение дексаметазона, колебался от 32-33 до 36-37 нед., длительность лечения составляла от 7-8 до 12-14 дней. Клинико-лабораторное обследование беременных основной и контрольной групп проводили до и после лечения. Результаты проведенных исследований представлены ниже (табл. 3).
Таблица 3
Клинико-лабораторная характеристика беременных со среднетяжелым
течением гестоза при включении в комплексную терапию глюкокортикоидов
Изучаемые показатели | Исходные клинические и лабораторные показатели | Изучаемые показатели на фоне общепринятой терапии | Изучаемые показатели при включении в комплексную терапию глкжокортикоидов | |
М±m | М±m | М±m | Р | |
АД сист.(мм. рт. ст.) | 140 ± 4,2 | 134 ± 2,4 | 125± 2,3 | <0,05 |
АД диаст. (мм. рт. ст.) | 86± 2,0 | 84 ± 1,7 | 80 ±2,16 | >0,05 |
Наличие отеков | 53% | 46% | 20% | |
Протеинурия | у 33,3% больных | у 26,6% больных | у 12% больных | |
Уровень ЦИК в крови (ед.) | 16,25±0,85 | 15,6±1,12 | 12,2± 0,74 | <0,02 |
Примечание. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы. Р - рассчитано по отношению к аналогичным показателям на фоне общепринятой терапии.
Прежде всего, было изучено влияние гаюкокортикоидов на уровень ЦИК в крови, являющихся основным патогенным фактором развития эндотелиальной дисфункции при гестозе.
У беременных, получавших в составе комплексной терапии дексаметазон, на фоне лечения было отмечено снижение содержания ЦИК в крови по сравнению с таковым показателем группы сравнения (рис. 4).
|
Ууровень ЦИК в крови
Рис 4. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови беременных
со среднегяжелым течением гестоза на фоне комплексной терапии с включением глюкортикоидов:
1-исходный уровень ЦИК в крови;
2-уровень ЦИК на фоне общепринятой терапии;
3-уровень ЦИК в крови на фоне комплексной терапии с включением
глюкокортикоидов.
Одновременно существенно снизилась степень выраженности кротеинурии и отеков по сравнению с аналогичными показателями у женщин, получавших терапию гестоза по общепринятой схеме (табл.3). Последнее делает очевидным факт доминирующей роли онкотического фактора в патогенезе отечного синдрома у беременных с гестозом. Принимая во внимание тот факт, что глюкокортикоиды в условиях нарушения гормонального баланса и сенсибилизации сосудистой стенки к действию прессорных агентов могут потенцировать повышение базального сосудистого тонуса и развитие гипертензии, считали необходимым провести сравнительную оценку систолического и диастолического АД у беременных, в комплексную терапию гестоза у которых были включены глюкокортикоиды. Как оказалось, у беременных основной группы не наблюдалось нарастания гипертензии в период наблюдения (табл. 3).
Об эффективности рекомендуемых и апробированных нами принципов терапии беременных со среднетяжелым течением гестоза судили по общепринятым в клинической практике показателям: динамике систолического и диастолического артериального давления, выраженности протеинурии и отеков, а также исходу беременности для матери и плода у беременных основной группы и группы сравнения.
В группе беременных, получавших лечение по разработанной нами методике (основная группа), беременность закончилась своевременными родами у,7 %) женщин, в группе женщин, получавших традиционную терапию (группа сравнения) - у,7 %) женщин.
Роды через естественные родовые пути произошли в основной группе у,7 %), в группе сравнения у%) пациенток. Операция кесарево сечение произведена в основной группе у,3 %) пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у 6 (8,6 %) женщин, в связи с нарастанием проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 5 (7,1 %), в связи с нарушениями сократительной деятельности матки у 3 (4,3 %), с другими показаниями к операции - у 3 (4,3 %) пациенток.
В группе сравнения операция кесарево сечение произведена у%) пациенток по следующим показаниям: в связи с нарастанием тяжести гестоза на фоне проводимой терапии - у,5 %) женщин, в связи с нарастанием проявлений внутриутробной гипоксии плода - у 6 (7,5 %), нарушениями сократительной деятельности матки - у 4 (5 %).пациенток, другими показаниями - у 4 (5 %) женщин Значительные различия в частоте развития тяжелых форм гестоза в основной группе и группе сравнения отразились в частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, предпринятого в связи с гестозом. В основной группе частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в связи с нарастанием тяжести клинических проявлений гестоза составила 8,6 %, в группе сравнения -17,5 %.
Масса плода в среднем в основной группе составила 3140±240 г, в группе сравнения - 2930± 230 г. У 10 % новорожденных основной группы имела место задержка внутриутробного развития, в группе сравнения синдром задержки развития плода отмечен у 15 % новорожденных. Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы составляла на 1-й и 5-й минутах соответственно 7,6±0,3 и 8,2±0,2 балла, оценка по шкале Апгар у новорожденных группы сравнения - соответственно 6,7±0,2 и 7,4±0,2 балла на 1-й и 5-й минуте.
У женщин основной группы родилось 69 живых детей (один плод погиб антенатально). У,2 %) новорожденных основной группы ранний неонатальный период протекал без осложнений, 8 (11,6 %) детей получали лечение в отделении новорожденных, 5 (7,2 %) - нуждались в лечении в условиях палаты интенсивной терапии.
У пациенток группы сравнения родились 78 живых детей (два плода погибли антенатально). У,8 %) новорожденных ранний неонатальный период протекал без осложнений,,7 %) детей получали лечение в отделении новорожденных, 9 (11,5 %) новорожденных нуждались в лечении в условиях палаты интенсивной терапии, умер 1 ребенок.
Таким образом, в перинатальном периоде погибли 3 ребенка у пациенток группы сравнения и 1 ребенок у женщин основной группы. Показатель перинатальной смертности в группе сравнения (37,5 %о) превышал аналогичный (14,3 %о) в основной труппе.
Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у беременных со среднетяжелым течением гестоза глюкокортикоидов, энтеросорбентов, антиоксидантов, антикоагулянтов способствовало значительному уменьшению выраженности отечного и протеинурического синдромов, стабилизации течения гестоза; не было отмечено нарастания гипертензии на фоне применения указанных доз дексаметазона. Это позволило пролонгировать беременность с хорошими исходами для матери и новорожденного. Сравнительный анализ течения и исходов беременности у женщин основной группы и группы сравнения позволяет сделать заключение о целесообразности использования комплекса указанных препаратов в терапии беременных с гестозом.
Таким образом, изучение характера системных функциональных и метаболических расстройств при среднетяжелом течении гестоза позволяет обосновать и основные принципы проведения лечебных мероприятий при среднетяжелом течение гестоза:
1. Нормализация функции ЦНС, создание лечебно-охранительного режима.
2. Гипотензивная терапия с учетом выявленного у беременной типа гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и (β-блокаторов, при эукинетическом типе гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин).
3. Десенсибилизирующая терапия, включающая в себя назначение глюкокортикоидов при выявлении их дефицита в крови.
4.Применение энтеросорбентов (энтеросгель. полифепан).
5.Инфузионно-трансфузионная терапия с целью нормализации коллоидно - осмотического давления крови, макро - и микрогемодинамики, ликвидации проявлений аутоинтоксикации.
6.Использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол), антиоксидантов, антигипоксантов.
7.Нормализация коагуляционного потенциала и реологических свойств крови с использованием антикоагулянтов (вессел дуэ ф).
8.Витаминотерапия с использованием витаминов Р, С, Е, В12, фолиевой кислоты.
9. Нормализация маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения осуществляегся за счет терапии, направленной на нормализацию сосудистого тонуса, снижение интенсивности липопероксидации и аутоинтоксикации.
10. При отсутствии эффекта от проводимой терапии через 5-7 дней должен быть поставлен вопрос о необходимости досрочного родоразрешения.
Развитие тяжелого течения гестоза характеризуется генерализованным сосудистым спазмом - значительно увеличивается тяжесть возникающих нарушений регионарного кровотока во всех изучаемых структурах (почечного, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного). Одновременно отмечаются выраженные нарушения резистентности мозговых сосудов и соответственно ограничение кровоснабжения центров ствола мозга, гипоталамуса и корковых структур, участвующих в регуляции нейрогенного и базального тонуса при гестозе. Выявленные изменения требуют проведения комплексной гипотензивной терапии с учетом выявленного у пациентки типа гемодинамики. Принципиальные подходы к использованию препаратов гипотензивного действия у беременных с тяжелым течением гестоза остаются такими же, как апробированные нами при среднетяжелом течении гестоза, но включают в себя дополнительные лечебные мероприятия, что обусловлено более выраженными метаболическими и функциональными сдвигами у беременных при тяжелом течении гестоза.
Повышение ОПСС и соответственно возрастание постнагрузки на сердце при тяжелом течении гестоза приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики, развитию релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка. При выявлении указанных изменений беременные нуждаются в назначении антагонистов кальция группы фенилалкиламинов (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и бета-адреноблокаторов — анаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного бета-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25 мг. Рекомендуемая нами коррекция диастолической функции левого желудочка соответствует данным, приведенным в литературе.
Изменения реологических свойств крови в виде дальнейшего ухудшения деформируемости эритроцитов, повышения их «жесткости», связанные с активацией процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах, обуславливают нарушение процессов оксигенации и трофики тканей и способствуют прогрессированию полиорганной недостаточности.
Методы коррекции системных метаболических расстройств и реологических свойств крови при тяжелом течении гестоза принципиально не отличаются от таковых, рекомендованных и апробированных нами при среднетяжелом течении гестоза.
Выявленный нами факт прогрессирования эндогенной интоксикации при тяжелом течении гестоза, высокий уровень в крови ЦИК при данной форме патологии свидетельствуют о необходимости использования при тяжелом течении гестоза плазмафереза и других методов детоксикации.
Таким образом, при тяжелом течение гестоза терапия должна проводится в следующих основных направлениях:
1.Создание лечебно-охранительного режима путем назначения атарактиков, средств нейролептического действия, наркотических аналгетиков.
2. Дифференцированное назначение гипотензивной терапии с использованием сульфата магния, адреномодуляторов, блокаторов кальциевых каналов, которое должно быть основано на характере выявленного у беременной типа центральной гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики целесообразно использование сульфата магния и (β-блокаторов, при эукинетическом типе гемодинамики в комплексе с магнезиальной терапией показано назначение симпатолитиков центрального действия (допегит) и антагонистов кальция (нифедипин). Следует отметить, что при выявлении у беременной гипокинетического типа кровообращения проводимая антигипертензивная терапия малоэффективна, беременные нуждаются в досрочном родоразрешении.
3. Проведение инфузионной терапии с целью коррекции гиповолсмии, коллоидно-осмотического и онкотического давления крови.
4.Десенсибилизирующая терапия.
5.При тяжелом течении гестоза и выявлении низкого уровня глюкокортикоидов в крови показано включение дексаметазона в проводимую комплексную терапию.
6.При выявлении нарушения диастолической функции сердца у беременных с тяжелым течением гестоза в виде развития релаксационного и «псевдонормального» типов нарушения диастолической функции левого желудочка целесообразно назначение антагонистов кальция (верапамил в дозе 20-40 мг/сут) и (3-адреноблокаторов - аиаприлина в дозе 2 мг/кг в сутки, а также селективного (З-блокатора бисопролола в суточной дозе 1,25мг.
7.Развитие синдрома эндогенной интоксикации при тяжелом течении гестоза является основанием для включения плазмафереза в комплексную терапию.
8. При выявлении гипокоагуляционных сдвигов при тяжелом течении гестоза необходимы восполнение дефицита плазменных факторов свертывания путем введения свежезамороженной плазмы, а также применение ингибиторов фибринолиза (гордокс, трасилол, контрикал).
9. Применение антиоксидантов, антигипоксантов, донаторов сульфгидрильных и метильных групп целесообразно с целью нормализации реологических свойств крови. Показаны также использование липотропных факторов и гепатопротекторов (липостабил, эссенциале, гептрал, хофитол), витаминотерапия.
10. Одним из основных принципов ведения беременных с тяжелым течением гестоза является быстрое и бережное родоразрешение.
Основная литература
Акушерство/ Под ред. .-М.: Медицина, 2000.
Н, , и др. Проблемы этиологии и патогенеза
гестоза // Успехи совр. естествозн.-2002.-№2.-С.56-61.
, Чурилов общей патологии. Часть I.- СПб.: ЭЛБИ,
1999.
, , Воробьев иммуномодуляторы. СПб: Гиппократ, 1992.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. и
соавт..-М.:Медицина, 2000.
, Мурашко подходы к терминологии и лечению гестоза//
Акуш. и гинекол.-1998-№5.-С. З-6.
Минздрав РФ, отдел медстатистики. Здоровье населения России и деятельность
учреждений здравоохранения в 1998 г. (статистические материалы). М.,1999.
, , и др. Морфология почек после
перенесенной эклампсии // Пробл. беременности - 200L - №4.-С.39-42.
, , и др. Возможности
прогнозирования гестоза и тактика ведения беременности //Пробл. беременности.-
2001.-№3.-С. 55.
, , и др. Корреляция различных форм
гестоза с генотипом по гену GP Ша β-цепи интегрина // Акуш. и гинекол.-2001.-
№6.- С.53-56.
Репина в акушерской практике. Л.:Медицина, 1988.
Бростофф Дж., Иммунология / Пер. с англ. М.: Мир, 2000.
, , и др. Современные подходы к
диагностике, профилактике и лечению гестоза. Методические указания МЗ РФ.
М.,1999.
, , Чеснокова, О возможном участии
циркулирующих иммунных комплексов в патоморфологических изменениях
плаценты при гестозе различной степени тяжести// Морфологические ведомости -
2003.-№1-2.-С.79-80.
, , Довгалевский ПЛ. Механизмы
развития гипертензии при гестозе различной степени тяжести // Рос. вестник
акушера-гинеколога.-2003 .-№6.-С. 8-13
, , Маркин акушерство.- М.:
Медицина, 1997.
Сидорова гестоз. М., 1996.
, Вельтищев и иммунопатология детского
возраста. М.: Медицина, 1996.
, Моррисон развития иммунного ответа в норме
и патологии. Саратов, 1998г.
Шанин патофизиология. СПб: Изд-во специальной
литературы., 1998.
Ширшсв фетоплацентарного комплекса в регуляции иммунных
реакций //Успехи совр. биол.-1993.-т.113, вып.2.-С.230-246.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение..................................................................... 3
Клинические формы и принципы классификации гестоза.
Оценка эпидемиологической ситуации и факторов риска развития
гестоза......................................................................... 5
Современные представления о патогенезе гестоза. Роль нарушения
инвазии трофобласта в стенку матки и неполноценной плацентации
в индукции развития гестоза.................................... 10
Современные представления о возможных механизмах срыва иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода как ведущего
фактора иммуноаллергического происхождения гестоза 11
Патогенез ведущих синдромов гестоза.................... 15
Особенности системной гемодинамики, регионарного кровотока и
процессов микроциркуляции при гестозе различной степени тяжести 20
Алгоритм прогнозирования прогрессирующего течения гестоза 37
Патогенетическое обоснование принципов комплексной терапии гестоза 43
Основная литература................................................ 62
Учебное издание
Патогенетическое обоснование принципов
диагностики, прогнозирования и комплексной
терапии гестоза
Составители: , , .
Редактор
Подписано в печать 16.09.2005 г. Формат 60х84'/16.
Бумага офсетная. Ризопечать. Усл.-печ. л. 4. Тираж 150 экз.
Гарнитура Таймс. Заказ № 55.
64 с
Издательство государственного медицинского университета
Саратов, Б. Казачья, 112. Отпечатано в типографии ООО "Мелон" 61
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
