Прогностическое значение полиморфизма генов детоксикации в выборе объема лимфодиссекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря (стр. 1 )

На правах рукописи

Кутлияров Линат Миниханович

Прогностическое значение полиморфизма генов детоксикации в выборе объема лимфодиссекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря

14.01.23 – урология.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкоурологического отделения Московский научно – исследовательский онкологический институт им. .

ч - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России

Защита состоится «_____»________________2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом МГМУ им. по адресу Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. по адресу: 17998, Москва, ул. Нахимовский проспект

Автореферат разослан «____» ____________________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность

В последнее время в России возрастает доля больных с инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП), что свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости разработки новых методов ранней диагностики и лечения (, , 2012). Количество больных, у которых рак мочевого пузыря выявлен впервые, в 2010 году составило 12721 случай. Общий прирост заболевших с 2000 по 2010 год – 22.57%/

Радикальная цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией является «золотым стандартом» лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Выживаемость после радикальной цистэктомии предопределяется многими факторами. Общепризнано, что наличие лимфогенного метастазирования значительно ухудшает прогноз заболевания, а существующие методы оценки риска лимфогенного метастазирования не имеют достаточной достоверности. Метастатическое поражение лимфоузлов увеличивает риск местного рецидива и прогрессии заболевания.

В результате развития фундаментальной биологии было показано, что в основе неопластической трансформации клеток лежат генетические и цитогенетические нарушения. Каждый тип опухоли имеет свой индивидуальный профиль геномных повреждений, что может влиять на клинический характер заболевания и определять его прогноз. Таким образом, в настоящее время, в связи с развитием молекулярной генетики проводится активное изучение дополнительных маркеров, объединенных термином «молекулярно-биологические». К ним относятся количественные изменения хромосом, генные структурные мутации и делеции, метилирование промоторных районов генов, определение экспрессии различных генов в злокачественных клетках.

Оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, основанная только на определении их размера, ограничивается неспособностью, как КТ, так и МРТ определять метастазы в неувеличенных или незначительно увеличенных лимфатических узлах. Чувствительность обоих методов в определении метастатического поражения лимфатических узлов низкая и варьирует от 48 до 87%. Специфичность также низка, так как увеличение лимфатических узлов может быть связано не только с онкологической патологией.

Не прекращаются дискуссии об объеме проведения лимфаденэктомии, ее способа (стандартная или расширенная). Объем лимфодиссекции при радикальной цистэктомии не стандартизирован. В связи с этим, представляется интересным определить связь между генетическими маркерами риска развития рака мочевого пузыря и лимфогенными метастазами.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря изучив корреляцию полиморфных вариантов генов детоксикации ксенобиотиков с риском лимфогенного метастазирования для выбора объема лимфодиссекции.

Задачи исследования.

1.  Изучить факторы, влияющие на частоту лимфогенного метастазирования у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

2.  Проанализировать пятилетнюю раковоспецифическую выживаемость у больных с ИРМП.

3.  Изучить ассоциацию полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1,CYP1A2, и (GSTM1 и GSTP1)) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря.

4.  Изучить варианты полиморфизма генов системы детоксикации (CYP1A1, CYP1A2, и (GSTM1 и GSTP1)) у больных с отсутствием и наличием лимфогенных метастазов.

5.  Разработать алгоритм выбора объема лимфодиссекции с учетом выявленных факторов прогноза.

Научная новизна исследования. Впервые дана оценка роли полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1, CYP1A2, и (GSTM1 и GSTP1)) в развитии предрасположенности к РМП. Впервые получены данные об ассоциациии полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1, CYP1A2, GSTP1) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря. Впервые проведена оценка корреляция полиморфных вариантов генов CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А, T-2467delT), GSTP1 (A313G) с риском лимфогенного метастазирования у больных с инвазивным раком мочевого пузыря. Разработан алгоритм выбора объема лимфодиссекции с учетом выявленных факторов прогноза для улучшения результатов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Теоретическая и практическая значимость. В теоретическом плане получены новые данные об ассоциациии полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1, CYP1A2, и (GSTM1 и GSTP1)) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря. Получены новые данные об ассоцации полиморфных вариантов генов CYP1A1, CYP1A2, GSTP1, с риском лимфогенного метастазирования, что позволяет рекомендовать их использование в качестве диагностических маркеров. Результаты исследований могут применяться для выбора объема лимфодиссекции при тактики хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Положения, выносимые на защиту:

На лимфогенное метастазирование влияют стадия pТ3a+pТ3b-42%, Pт4-38%, степень дифференцировки раковых клеток при G2- 18%, при G3-36%

Генотипы *1A*2C, *2C*2C и аллель *2C гена CYP1A1 (A2455G), *1A*1A и аллель А гена CYP1A2 (С-163); *1A*1D, *1D*1D и аллель*1D гена CYP1A2 (T-2467delT); генотип GG и аллель G гена GSTP1 (A313G) являются маркерами предрасположенности к развитию ИРМП

При выявлении полиморфных вариантов генов системы детоксикации CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А, T-2467delT), GSTP1 (A313G) ассоциированых с риском лимфогенного метастазирования у больных инвазивным раком мочевого пузыря целесообразно выполнять расширенную лимфодиссекцию.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2006–2012), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2, Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково 2007, 2009,2010).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в урологическую практику ГБУЗ Республиканской клинической больницы им. , Городской больницы № 8, Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, Клиники БГМУ.

Личный вклад автора. Личное участие автора в разработке проблемы основано на сборе образцов у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, участие в оперативных вмешательствах, ведении пациентов и анкет, обработке, анализе полученных результатов исследования факторов прогноза и генетических исследований, оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях, оформлении диссертационной работы.

Публикации. Материалы диссертационной работы представлены в 33 публикациях, в том числе 6 в рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований. Имеется патент на изобретение «Способ прогнозирования развития рецидивного инвазивного рака мочевого пузыря».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения выводов практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит наименований, из которых 76 отечественных и 128 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинический материал представляет собой сравнительное ретро - и проспективное исследование. Для выявления ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1, CYP1A2, и (GSTM1 и GSTP1)) с риском развития инвазивного рака мочевого пузыря сформированы группа сравнения, состоящая из 367 практически здоровых индивидов, жителей Республики Башкортостан, отобранных по возрасту, полу и этнической принадлежности, без хронических заболеваний, в том числе, без патологии мочеполовой системы в анамнезе и основная группа из 287 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Далее, с учетом полученных результатов, мы проанализировали результаты лечения 292 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП) находившихся на стационарном лечении в Клинике БГМУ, РКОД и РКБ г. Уфы (РБ) в период с 2006 по 2012 гг. Средний возраст больных составил 59.71±6.21 лет. Всем больным ИРМП была выполнена радикальная цистэктомия с одномоментной реконструктивной операцией. Разделение больных на группы было произведено в зависимости от результатов гистологического исследования лимфатических узлов. В группу сравнения вошли больные, не имевшие лимфогенной инвазии-204 пациента, в основную группу пациенты с гистологически подтвержденным поражением лимфоузлов 88 пациентов.

Объем обследования при планировании радикальной цистэктомии и лимфаденэктомии по поводу рака мочевого пузыря. Для выявления новообразования мочевого пузыря и уточнения характеристик опухолевого процесса (в том числе состояниия лимфатических узлов) использован комплекс методов. Методика обследования больного раком мочевого пузыря в нашей клинике заключается в выполнении в предоперационном периоде обязательной диагностической программы, которая включает: клинические и лабораторные исследования; обзорную и экскреторную урографию; рентгенографию легких, костей черепа, таза и позвоночника; нефросцинтиграфию. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; допплерография сосудов мочевого пузыря и предстательной железы; остеосцинтиграфия; трансуретральная биопсия новообразования с последующим гистологическим исследованием полученных тканей.

Анализ наших наблюдений позволяет сделать вывод, что удается увидеть узлы размером не менее 3 см. При этом повторный целенаправленный поиск увеличенных лимфатических узлов при помощи ультразвукового исследования осуществлен на основании данных компьютерной томографии у 102 больных. Во всех наблюдениях (94 больных), когда до операции удалось визуализировать увеличенные регионарные лимфатические узлы, это было возможно благодаря компьютерной томографии. При этом регистрируют узлы размерами не менее 1.5-2 см.

Современная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря предусматривает выполнение радикальной цистэктомии. Одним из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при функциональном восстановлении нижних мочевых путей является илеоцистопластика, которая отличается хорошими функциональными результатами.

Структура оперативных вмешательств, выполненных у больных группы сравнения и в основной группе, представлена в таблице 1. В 190 случаях был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (Studer U.). В ряде случаев (n=102), при технической невозможности выполнения илеоцистопластики, при тяжелом общем состоянии больного, мы использовали для завершения операции методику Бриккера – формирование подвздошного кондуита.

Таблица 1

Структура оперативных вмешательств у больных инвазивным раком мочевого пузыря

Вид операции	Основная группа	Группа сравнения
Абс.	%	Абс.	%
Илеоцистопластика по Studer	67	76.1	123	60.2
Формирование кишечной мочевой стомы по Bricker	21	23.9	81	39.8
Итого	88	100.0	204	100.0

Факторы прогноза лимфогенного метастазирования инвазивного рака мочевого пузыря. При анализе результатов лечения 292 пациентов с ИРМП, разделение больных на группы было произведено в зависимости от результатов гистологического исследования лимфатических узлов. В группу сравнения вошли больные, не имевшие лимфогенной инвазии 204 пациента, в основную группу ИРМП пациенты с гистологически подтвержденным поражением лимфоузлов 88 пациентов. Анализируя данные морфологического исследования удаленных лимфоузлов, мы определили зависимость частоты лимфогенного метастазирования от возраста, пола, продолжительности болезни, стадии (Т), размеров опухоли, степени дифференцировки (G), выполненного объема лимфодисекции и варианта генотипа.

Таблица 3

Распределение по стадии больных раком мочевого пузыря (n = 292)

Стадия рТ	Количество (n = 292)
Абс	%
pТ1 CispN0	4	1.4
pТ2a+pТ2b pN0	124	42.5
pТ3a+pТ3b pN0	57	19.5
pТ4 pN0	19	6.5
pТ1 CispN+	0	0
pТ2a+pТ2b pN+	35	12
pТ3a+pТ3b pN+	41	14
pТ4 pN+	12	4.1

Из таблицы 3 видно, что наибольшее количество пациентов имели стадию pТ2a+pТ2bpN0 (42.5%), второй по частоте встречаемости была стадия Т3a+pТ3bpN0 (19.5%), третьей pТ3a+pТ3bpN+ (14%).

Проведен анализ частоты лимфогенного метатазирования у больных ИРМП в зависимости от пола пациента (табл. 4). При сравнении выборки больных с основной группы и группы сравнения статистически значимых различий выявлено не было (χ2= 0.429, p= 0.512).

Таблица 4

Анализ влияния гендерного фактора (n=292)

Пол	Основная группа (n=88)	Группа сравнения (n=204)	χ2	P	OR
Абс.	%	Абс.	%
мужской женский	74	84.1	179	87.7	0,429	0,512	-
14	15.9	25	12.3

Необходимо отметить, что в основной группе и группе сравнения преобладали мужчины. Проведен анализ частоты развития лимфогенного метастазирования у больных ИРМП в зависимости от возраста пациента (табл. 5). При сравнении выборки больных основной и группы сравнения статистически значимых различий между группами выявлено не было (χ2= 0.07, p= 0.80).

Таблица 5

Анализ влияния возрастного фактора на риск лимфогенного метастазирования(n=292)

Возраст	Основная группа (n=88)	Группа сравнения (n=204)	χ2	P	OR
Абс.	%	Абс.	%
<60 лет ≥ 60 лет	26	29,5	65	31,9	0,07	0,80	0
62	70,5	139	68,1

В таблице 6 представлено распределение пациентов с pN0 и pN+ в зависимости от стадии рТ. Из таблицы 6 видно, что наибольшая частота лимфогенного метастазирования (41.8%) встречается у пациентов с местнораспространенным процессом pТ3a+pТ3b.

Таблица 6

Распределение пациентов с pN0 и pN+ в зависимости от стадии рТ (n=292)

Стадия рТ	Всего pN0+pN+	АбсpN0	%pN0	АбсpN+	%pN+
pТ1 Cis	4	4	100	0	0
pТ2a+pТ2b	159	124	77.9	35	22.1
pТ3a+pТ3b	98	57	58.2	41	41.8
pТ4	31	19	61.3	12	38.7

При анализе зависимости частоты лимфогенного метастазирования от размеров опухоли достоверных различий нами не получено (табл. 7).