Остеомы носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение) (стр. 3 )

Нами предложена классификация остеом носа и околоносовых пазух, основанная на степени распространенности опухоли. Анатомическую область – нос мы поделили на три отдела: наружный нос, полость носа, околоносовые пазухи. Каждый отдел, в свою очередь, состоит из фрагментов. Наружный нос: правый костный, правый хрящевой, левый костный, левый хрящевой фрагменты. Полость носа: хрящевая и костная части носовой перегородки, дно полости носа, нижний носовой ход с нижней носовой раковиной, средний носовой ход со средней носовой раковиной, верхний носовой ход с верхней носовой раковиной, свод полости носа. Околоносовые пазухи: каждая из этих пазух – это отдельный фрагмент.

Определение степени распространенности остеом носа и околоносовых пазух.

I ст – опухоль в пределах одного фрагмента, без разрушения кости.

II ст – опухоль выходит за пределы фрагмента, но ограничена одним отделом (может занимать несколько фрагментов в пределах отдела)

III cт – опухоль может разрушать кость, прилежащие структуры, занимает несколько отделов, но не выходит за пределы анатомической области.

IV ст – опухоль разрушает прилегающие костные структуры, выходит за пределы носа, проникает в глазницу, носоглотку или полость черепа.

Подавляющее большинство больных (43 чел.) осмотрено нами в I (48%) и IV (29%) степенях развития процесса, во II и III мы наблюдали 13 человек(23%). (рис.3). На основании определения и учета степени распространенности остеомы околоносовых пазух можно планировать лечение, определить объем вмешательства, прогнозировать результаты лечения, сопоставлять результаты лечения, полученные разными хирургами.

Рис.3 Распределение больных в зависимости от степени распространенности остеомы.

Биохимическая характеристика некоторых форм обмена у больных с опухолями костной ткани до настоящего времени не изучена. В связи с этим нами были определены некоторые показатели белкового, углеводного и минерального обмена.

Обследовано 20 больных с остеомой лобной пазухи (15), решетчатого лабиринта (4), верхнечелюстной пазухи (1). Больные были обследованы до операции по удалению остеомы и через 20 дней после нее, изучены 17 тестов, характеризующих различные стороны обмена. Всего произведено 680 биохимических исследований. (табл.6). В качестве контрольной группы были использованы показапрактически здоровых людей. Таблица 6

Биохимические показатели сыворотки крови больных с остеомой до и после операции.

Вид исследования	Норма	До операции	После операции	Достоверность между показателями до и после операции
Глюкоза ммоль/л	4,5±0,09	4,25±0,086	4,41±0,10
Мочевина ммоль/л	5,0±0,30	4,06±0,24	4,62±0,25	Р < 0.05*
Билирубин мкмоль/л	20.5±1,5	7.09±0.38	7.81±0.41
Общий белок г/л	78,3±0,34	79,1±1,13	76,7±1,16
Альбумины г/л	43,2±0,35	45,2±0,8	44,5±0,75
С – реактивный белок мг/л	15,0±5	54±30	348±75
Аланинаминотрансфераза ЕД/л	21,5±1,5	34,0±1,48	34,0±1,01
Аспартатаминотрансфераза ЕД/л	27,3±1,5	26,0±1,34	26,0±0,9
Лактатдегидрогеназа ЕД/л	245,3±17,3	261,0±13,1	353,0±15,1	Р< 0.001
Щелочная фосфотаза ЕД/Л	36,0±2,6	50,0±1,91	51,0±2,01
Натрий ммоль/л	140±0,67	143,3±0,54	140,0±0,8	Р<0.001
Калий ммоль/л	5,0±0,10	4,81±0,098	5,13±0,10	Р<0.02
Кальций ммоль/л	2,5±0,027	2,43±0,025	2,53±0,03
Железо мкмоль/л	20,8±2,3	22,2±0,43	20,6±0,43	Р<0.01

*Для статистической обработки полученных результатов мы применили параметрический метод анализа (t - критерий Стьюдента).

Показатели общего белка, альбумина, мочевины, глюкозы, билирубина, калия, кальция, натрия, фосфора, активность АЛТ, АСТ и ЩФ определяли на селективном анализаторе «Cormay multi» (Польша). Изоферментные спектры ЛДГ и ЩФ исследовали методом электрофореза в агаровом геле, соответственно 1% и 0,65% с последующей гистохимической окраской, специфической для каждого фермента, и оценивали денситометрически, выражая результаты в процентах.(табл.7)

Таблица 7

Изоферментные спектры ЛГД и ЩФ и содержание молочной и пировиноградной кислот больных с остеомой до и после операции

.

№	Вид исследования	Норма	До операции	После операции
1	Изоферменты ЛДГ в % ЛДГ-1 ЛДГ-2 ЛДГ-3 ЛДГ-4 ЛДГ-5	35,3±0,75 50,1±0,71 11,6±0,67 2,4±0,28 0,6±0,13	34,0±0,72 50,4±1,02 12,2±0,75 2,5±0,36 0,8±0,23	33,6±0,68 48,1±0,92 14,1±0,71 2,9±0,35 1,3±0,17
2	Изоферменты ЩФ в % Печеночный Костный Кишечный	70-100 0-30 0-30	59,8±0,81 40,2±68 0	68,6±0,77 37,4±0,51 0
3	Молочная кислота, ммоль/л	1,1-1,65	1,03-1,6	0,94-1,5
4	Пировиноградная кислота, ммоль/л	0,05-0,06	0,035-0,064	0,043-0,063

Анализируя результаты исследования сыворотки крови больных до и после удаления остеомы, мы отмечали определенные изменения биохимического статуса. (рис4). Рис.4 Динамика изменений биохимических показателей сыворотки крови больных с остеомой.

У больных с остеомой околоносовых пазух до операции наблюдалась тенденция к сохранению в пределах верхней границы, а в некоторых случаях и к увеличению содержания общего белка, вероятно за счет перераспределения в сторону острофазных белков(С-реактивного белка, α-2 глобулинов, гаптоглобина, церулоплазмина, ингибиторов протеаз); повышение общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного изофермента, изменения в минеральном обмене, заключающиеся в повышении содержания натрия и железа и снижении уровня калия. Активность ЛДГ и соотношение ее изоферментов, активность АЛТ и АСТ находились в пределах нормы. Не изменялось содержание молочной и пировиноградной кислот; содержание глюкозы, мочевины и билирубина также находились в пределах нормы.

Нормальная общая активность и отсутствие изменений со стороны изоферментного спектра ЛДГ, АЛТ, АСТ и билирубина сыворотки крови больных с остеомой указывают на отсутствие патологии со стороны печени у этой группы обследованных больных. Исследование изоферментного спектра ЩФ дает возможность выяснить причину повышения общей активности этого фермента, т. к.повышение каждой из фракций указывает на патологию того органа, представителем которой она является. Таким образом повышение общей активности обусловлено увеличением содержания костного изофермента, источником которого может служить остеома. Вместе с тем уменьшение относительного содержания печеночной фракции свидетельствует об отсутствии патологии со стороны печени.

Ни у одного из обследованных больных с остеомой в сыворотке крови не были обнаружены изоферменты, свойственные злокачественным опухолям, т. е. ЛДГ-5 фракция, плацентарноподобные изоформы и малоподвижная фракция ЩФ. Это подтверждает доброкачественную природу остеомы, что может быть использовано в дифференциальной диагностике.

После удаления остеомы отмечено снижение содержания общего белка, причем в содержании альбуминов изменений не обнаружено. уменьшение относительного содержания костного изофермента ЩФ (рис.5) с сохранением повышенной общей активности фермента, что вероятно связано с процессами костной регенерации, как и выраженное повышение ЛДГ (на 35% по сравнению с дооперационным периодом) при нормальном соотношении ее изоферментов; нормализация показателей минерального обмена (снижение содержания натрия и железа, повышение содержания калия). Активность АЛТ и АСТ, а также содержание молочной и пировиноградной кислот, глюкозы, мочевины и билирубина не изменялись и соответствовали норме.

Вероятно, исследования показателей минерального и других видов обмена, могут иметь значение в дифференциальной диагностике остеом, злокачественных опухолей, гиперостозов и экзостозов, а возможно и для определения активности (скорости роста) самой остеомы.

Рис.5 Изменения изоферментного спектра ЩФ сыворотки крови больных с остеомой

Основным и единственным методом лечения при остеомах околоносовых пазух и носа является хирургический.

Составляя план лечения мы учитывали величину, локализацию, скорость роста опухоли, влияние ее на функцию носа, а также возраст больного и сопутствующие заболевания. С учётом данной тактики из 56 больных было оперировано 40(71%) человек. Удельный вес оперированных больных в зависимости от степени распространенности новообразования представлен на рис.6.

При небольших остеомах, выявленных случайно, локализующихся вдали от выводных отверстий околоносовых пазух, не нарушающих функций носа, а также в пожилом возрасте больного мы ограничивались наблюдением с обязательным проведением контрольной рентгенографии 1 раз в год. При остеомах, вызывающих нарушение носового дыхания, частые насморки, выраженную головную боль, сопровождающихся хроническими воспалительными процессами, а также при больших размерах и склонности к ускоренному росту мы проводили хирургическое лечение сразу после выявления опухоли.

Рис.6 Доля оперированных больных в зависимости от степени распространенности новообразования.

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Мы применили только наружный доступ. Этот доступ обеспечивает широкий подход и позволяет радикально удалить опухоль. Виды хирургических вмешательств в зависимости от распространенности остеомы представлены в таблице 8.

При новообразованиях, занимающих лобную пазуху и передние клетки решетчатого лабиринта фронтотомию дополняли боковой ринотомией, что давало хороший доступ к передней группе клеток решетчатого лабиринта. Рассечение костей проводили с помощью ультразвукового дезинтегратора, а чаще – фрезы. Остеомы, занимающие передние группы клеток решетчатого лабиринта, удаляли, используя доступ по Денкеру.

В качестве доступа при операции по поводу остеомы основной пазухи мы использовали операцию по Денкеру с мобилизацией и отведением в сторону перегородки носа. Опухоль удалена фрагментарно. В 3(7,5%) наблюдениях, при проникновении остеомы в полость черепа операции проводились совместно с нейрохирургами с последующей пластикой послеоперационного дефекта протакрилом.

В 5(12,5%) случаях произведено одно из самых обширных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах. Операцию с доступом по Муру без рассечения верхней губы с предварительной перевязкой наружной сонной артерии мы применяли при гигантских остеомах. Опухоль удаляли фрагментарно. Формировали носо-лобное соустье. Производили тампонаду послеоперационной раны по Микуличу с введением антибиотиков в рану.

У 5(12,5%) больных при вскрытии лобной пазухи сформирован костно-надкостничный пластический лоскут. Создание такого лоскута позволяет избежать косметического дефекта. У 2(5%) больных передняя стенка пазухи была истончена, деформирована и частично разрушена. В этих случаях нам не удалось сформировать костно-надкостничный лоскут.

У больных с вторичными полипозными риносинуситами мы предварительно или одномоментно производили и полипотомию.

По экстренным показаниям была выполнена операция у больного с остеомой лобной пазухи, осложнившейся флегмоной орбиты. Также мы наблюдали в 1 случае субпериостальный абсцесс лобной области у больного после ранее проведенной фронтотомии по поводу остеомы с пластикой послеоперационного дефекта протакрилом. При реоперации была удалена пластинка размерами 3,5х3,5 см.

Дифференцированно решали и вопрос о создании носового соустья. У тех больных, у которых опухоль не сопровождалась вторичным воспалением и слизистая оболочка в области выводного протока пазухи оставалась нормальной, мы искусственного соустья не создавали. Рану зашивали наглухо. Оставляли в качестве дренажа тонкий подключичный катетер сроком от 2 до 5 дней. Таким образом выполнено 5 фронтотомий.

Своевременно проведенное, с учетом всех показаний, хирургическое лечение остеом дает хорошие результаты. Рецидивы опухолей отмечаются крайне редко(5%). Причиной рецидива, как правило, является неполное удаление новообразования. Рецидив остеомы имел место лишь у 2 больных. Оба больных поступили к нам по поводу рецидива. У обоих опухоль локализовалась в лобной пазухе и была удалена по месту жительства нерадикально.

Функциональные результаты хирургического лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух можно квалифицировать как хорошие. У больных с остеомой I и II степени распространенности после

Таблица 8

Виды хирургических вмешательств в зависимости от распространенности новообразования (n=40).

вид хирургического вмешательства	локализация	Всего
лобная пазуха	решетчатый лабиринт	верхнечелюстная пазуха с распространением в полость носа	основная пазуха	лобная пазуха и решетчатый лабиринт	гигантские остеомы	кости носа
фронтотомия	18	-	-	-	-	-	-	18(45%)
фронтотомия расширенная (с мобилизацией боковой стенки носа)	-	-	-	-	10	-	-	10(25%)
доступ по Денкеру	-	4	1	1	-	-	-	6(15%)
доступ по Муру, расширенная операция (без рассечения верхней губы)	-	-	-	-	-	5	-	5(12,5%)
V-образный разрез в области спинки носа	-	-	-	-	-	-	1	1(2,5%)
всего	18	4	1	1	10	5	1	40

операции прекращалась головная боль, восстанавливалось носовое дыхание, деформации лица не было (55%). (табл.9). Наблюдается 20 больных без признаков рецидива в течение периода от 2 до 10лет.

Таблица 9

Результаты лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух. (n=40).

Результат лечения	Степень распространенности	Всего
I	II	III	IV
Выздоровление (восстановление носового дыхания, прекращение головной боли, отсутствие деформаций лица)	13	9	-	-	22(55%)
Рецидив	-	2	-	-	2(5%)
Осложнения:
Повышенная кровоточивость	-	-	-	3	3(7,5%)
Атрофический ринит	-	-	11	5	16(40%)
Заращение носолобного соустья	-	-		5	5(12,5%)
Флегмона орбиты	-	-	1	-	1(2,5%)
Субпериостальный абсцесс лобной области	-	1	-	-	1(2,5%)
Косметический дефект	-	-	-	5	5(12,5%)
Всего	13	12	12	18	55

Атрофический ринит, заращение носо-лобного соустья, косметический дефект развились после обширных хирургических вмешательств с удалением боковой стенки носа по поводу остеом III – IV степеней распространенности. Признаков продолжения опухолевого роста у них нет. Результаты оценены как удовлетворительные.

Очевидно, что прогноз и результаты лечения напрямую зависят как от степени распространенности, опухоли, так и от своевременности хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1.  Возникновению и развитию остеом носа и околоносовых пазух, как правило, предшествуют механические травмы.(32,1%).

2.  Остеома носа и околоносовых пазух, как правило, сопровождается воспалительными заболеваниями, на течение которых оказывает отрицательное воздействие наличие самой опухоли.(44,6%).

3.  Хронические гнойные воспалительные процессы, сопутствующие остеомам ведут к орбитальным и внутричерепным осложнениям. (5,3%)

4.  Наиболее информативным дополнительным методом исследования при диагностике остеом носа и околоносовых пазух является компьютерная томография. Однако в большинстве случаев диагноз можно поставить без применения дорогостоящих методов исследования на основании результатов рентгенографии и диафаноскопии. Магнитно-резонансная томография, термография, ультразвуковая эхолокация и радионуклидная диагностика при остеомах малоинформативны.

5.  При остеомах ЛОР-органов выявлена тенденция к сохранению в пределах верхней границы нормы общего белка за счет перераспределения в сторону увеличения содержания белков острой фазы; а также тенденция к изменению в минеральном обмене, заключающемся в повышении содержания натрия и железа и снижении содержания уровня калия. Изменения функционального состояния печени характеризуются повышением общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного изофермента, при этом уровень АЛТ, АСТ и билирубина остается в норме, что указывает на отсутствие патологии со стороны печени.

6.  Лечение при остеомах носа и околоносовых пазух – хирургическое. При случайно выявленных «беcсимптомных» остеомах оправдана выжидательная тактика. Показано наблюдение с обязательной рентгенографией не реже 1 раза в год.

7.  Остеомы после хирургического вмешательства, произведенного радикально и по показаниям, рецидивируют крайне редко.(5%). Отдаленные результаты лечения отличаются высокой эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Детальное описание клиники остеом носа и околоносовых пазух имеет значение в их ранней диагностике и в выборе тактики дальнейшего лечения.

2.  Хирургическому удалению сразу после их выявления подлежат крупные остеомы и небольшие, в случае нарушения функции околоносовых пазух.

3.  При выявлении «бессимптомных» остеом показано динамическое наблюдение с обязательной контрольной рентгенографией не реже 1 раза в год.

4.  Для уточнения степени распространенности опухоли, целесообразно применять компьютерную томографию, как наиболее информативный дополнительный метод исследования.

5.  При распространении процесса на соседние области необходимо использовать широкие наружные доступы хирургических вмешательств.

6.  По мере возможности следует применять пластику с целью предупреждения косметического дефекта (при распространенности процесса в полость черепа)

7.  Необходимо применять дифференцированный подход к решению вопроса о создании носового соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  , , Мусатенко статус больных с остеомами околоносовых пазух.- Медицинская помощь.-2006.-№3.-С.26-28.

2.  К вопросу об остеомах околоносовых пазух.-Вестник оториноларингологии.- Материалы Российской конференции оториноларингологов.- 2004.- С.106.

3.  Торопова остеом околоносовых пазух.- Вестник РУДН.-2005.-№1(28).-С.95-97.