Остеомы носа и околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение) (стр. 1 )

На правах рукописи

Торопова

Ирина Александровна

ОСТЕОМЫ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ).

14.00.04 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «25» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 при Государственном учреждении здравоохранения «Московский Научно-Практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы г. Москва, 2-ой Боткинский пр., корп. 22.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ

Автореферат разослан «__» ________ 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Опухоли носа и околоносовых пазух среди новообразований ЛОР-органов по частоте занимают одно из первых мест, уступая по частоте поражения только гортани (, , 1987; и соавт., 1988).

Остеома – опухоль костной ткани, относится к малоизученным доброкачественным опухолям. Большинство работ, посвященных этой опухоли основаны на опыте лечения и обследования довольно ограниченного контингента больных. Эти работы освещают отдельные стороны проблемы, а нередко представляют описание казуистических наблюдений.

Этиология остеом неизвестна. Имеются единичные работы, в которых высказываются различные, порой противоречивые мысли о факторах, способствующих возникновению остеом. Возможно, что возникновение ее каким-то образом связано с нарушениями минерального обмена. Этот вопрос совершенно не изучен. Также, противоречивы мнения, касающиеся локализации опухоли, частоты этого заболевания и его зависимости от возраста и пола. Крайне затруднительна дифференциальная диагностика экзостозов, гиперостозов и остеом. Недостаточно изучены вопросы взаимосвязи величины и топики остеом околоносовых пазух с их клиническими проявлениями, которые нередко могут угрожать жизнеопасными осложнениями. Дискутабельными также являются вопросы, связанные с диагностикой и лечением опухолей. Нет четких данных о диагностической значимости при остеоме околоносовых пазух таких современных методов исследования как КТ, МРТ, ультразвуковая биолокация. Нет единой точки зрения на тактику хирургического лечения при остеомах носа и околоносовых пазух в зависимости от размеров и локализации опухоли.

Все вышеизложенное и, в первую очередь, рост числа больных с остеомами носа и околоносовых пазух, отсутствие выраженной ранней симптоматики и, как следствие, поздняя их выявляемость, свидетельствуют об актуальности проблемы.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух на основании выявления факторов, способствующих их возникновению, ранних диагностических признаков этого заболевания и разработки тактики лечения этого контингента больных.

задачи исследования.

1.  На основании анализа анамнестических данных и сопоставления их с результатами исследования больных определить факторы, способствующие возникновению остеом носа и околоносовых пазух.

2.  Изучить состояние минерального, углеводного и белкового обмена у больных с остеомами носа и околоносовых пазух, оценить функциональное состояние печени.

3.  Определить ранние признаки остеом в зависимости от их первичной локализации и распространенности.

4.  Определить диагностическую ценность существующих методов диагностики, их информативность, последовательность применения у больных с остеомами околоносовых пазух.

5.  Разработать клиническую классификацию остеом носа и околоносовых пазух.

6.  Дать оценку существующим методам хирургического вмешательства и разработать новые, эффективные способы операций при остеомах носа и околоносовых пазух.

7.  Разработать тактику врача при случайно выявленных, протекающих бессимптомно остеомах носа и околоносовых пазух с учетом величины опухоли, скорости её роста, а также состояния и возраста больного.

8.  Разработать метод прогнозирования (определить возможности) результатов лечения при остеомах данной локализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1.  Детально изучено состояние минерального, углеводного и белкового обмена у больных с остеомами носа и околоносовых пазух. Проанализированы изменения показателей обмена в связи с наличием опухоли.

2.  Изучено функциональное состояние печени у больных с остеомами носа и околоносовых пазух. Выявлены значимые изменения изоферментного спектра ЩФ и ЛДГ при данной патологии.

3.  Выявлена возможность сочетания воспалительных процессов околоносовых пазух с развитием в них остеомы и изучены клинические особенности этих заболеваний.

4.  Установлен необходимый минимальный комплекс современных методов исследования, включающий фиброскопию, рентгенографию, ультразвуковую эхолокацию и компьютерную томографию для определения характера заболевания и объема поражения (границ опухоли).

5.  Впервые разработана клиническая классификация остеом носа и околоносовых пазух, которая ориентирует врача-оториноларинголога на проведение адекватного лечения.

6.  Впервые разработаны методы прогнозирования результатов лечения больных с остеомами носа и околоносовых пазух на основании степени распространенности опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Работа направлена в основном на удовлетворение потребностей практического здравоохранения. В работе даны научно обоснованные рекомендации по выбору тактики диагностики и лечения при остеомах околоносовых пазух, в том числе и при случайно выявленных «немых» остеомах. Большое практическое значение имеют исследования, направленные на выбор хирургического доступа к опухоли и метода хирургического вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ результатов исследованиЯ.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений ГКБ №67 и №4 г. Москвы, а также в процесс преподавания оториноларингологии студентам РУДН и МГУ им. Ломоносова, в процесс последипломного обучения врачей. Разработанные комплексные методы обследования, хирургического лечения, профилактики и прогнозирования результатов лечения могут быть использованы в практической работе ЛОР-отделений районных, областных и краевых больниц; клиниках крупных медицинских заведений. Они (основные положения работы) окажутся полезными при составлении программ преподавания оториноларингологии в ВУЗах и институтах последипломного образования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.  Фоновыми процессами и состояниями при возникновении остеом носа и околоносовых пазух могут быть последствия механической травмы и хронический воспалительный процесс.

2.  При остеомах носа и околоносовых пазух наблюдаются изменения в белковом и минеральном обмене: выявлена тенденция к сохранению в пределах верхней границы нормы общего белка за счет увеличения содержания белков острой фазы, а также повышение содержания натрия и железа и снижение уровня калия в сыворотке крови больных. Повышение общей активности ЩФ с увеличением относительного содержания костного изофермента.

3.  Основным методом лечения при остеомах носа и околоносовых пазух является хирургический.

4.  Неотложному удалению подлежат даже небольшие остеомы околоносовых пазух, локализующиеся в области естественных соустий и сопровождающиеся функциональными нарушениями со стороны носа.

5.  При случайно выявленных «бессимптомных» остеомах показано наблюдение.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения работы и выводы диссертации обсуждались на совместных научно-практических конференциях кафедры ЛОР-болезней Российского Университета дружбы народов, ЛОР-отделениий московских городских клинических больниц №67 и №4, консультативного центра при больнице и поликлинического ЛОР-отделения, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов, на научно-практической конференции в ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, отражающих основное содержание работы, из них две в центральной печати. Список опубликованных работ приведен в конце автореферата диссертации.

Структура диссертации.

Текст диссертации изложен на 137 страницах ЭВМ; состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 203 библиографических источника, из них 167 отечественных и 36 зарубежных авторов. Цифровой материал исследования представлен 10 таблицами. Работа иллюстрирована 28 фотографиями и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Наша работа основана на анализе результатов обследования и лечения 56 больных с остеомами носа и околоносовых пазух. (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с остеомами носа и околоносовых пазух в зависимости от возраста и пола.(n=56)

пол	возраст в годах	всего
<20	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	>70
мужской	3	9	9	5	9	2	1	38
женский	1	3	3	2	4	3	2	18
всего	4	12	12	7	13	5	3	56

Определенный интерес представляет топическая характеристика остеомы. Лобная пазуха была местом первичной локализации остеомы у 35(62%) больных. В клетках решетчатого лабиринта опухоль локализовалась в 4(7%) наблюдениях, в верхнечелюстной пазухе – в 1(2%) в основной –в 2(4%), кости носа являлись местом исходной локализации в 1(2%) наблюдении. Распространенные остеомы, место исходной локализации которых определить не удалось – у 9(16%) больных, множественные –у 4(7%).(рис.1).

Рис.1 Распределение больных с остеомой в зависимости от исходной локализации.

Несмотря на то, что остеома растет медленно, она может достигать больших размеров. Вследствие давления она вызывает деструкцию окружающих тканей, может проникать в глазницу, полость носа, черепа. Признаки поражения глазницы и распространения остеомы в полость черепа отмечены нами у 14(25%) из 56 больных. (табл.2)

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от локализации и распространенности остеом околоносовых пазух(n=56)

Исходное место опухоли	Все го	Распространение
На глазницу	В полость черепа	В полость носа	На другие пазухи
Лобную	Решетчатую	Основ ную	Верхне челюстную
Лобная	35	5	4	-	-	6	-	-
Решет чатый лабиринт	4	3	2	2	4	-	1	1
Верхнечелюстная пазуха	1	-	-	1	-	-	-	-
Основная пазуха	2	-	-	-	-	1	-	-
Всего	42	8	6	3	4	7	1	1

В 10(17,8%) наблюдениях при поступлении в клинику остеома занимала лобную пазуху и решетчатый лабиринт, его передние клетки. Нужно отметить, что в этих 10 наблюдениях установить, где первично возникла опухоль – в лобной или решетчатой пазухе, нам не удалось. Следовательно, не удалось достоверно определить направление ее роста. Можно лишь предполагать, что у 6(10,7%) больных опухоль в решетчатый лабиринт проникла из лобной пазухи, поскольку основная масса новообразования находилась в лобной пазухе.

Основная пазуха оказалась местом развития остеомы лишь в 2 (3,7%) наблюдениях. В одном из этих наблюдений опухоль занимала более половины передне-нижней части основной пазухи и часть клеток решетчатого лабиринта. Во втором наблюдении новообразование выявлено случайно, на рентгенограмме носа и околоносовых пазух, выполненной по поводу острого воспаления верхнечелюстной пазухи после перенесенной ОРВИ. Тень костной плотности локализовалась в передне-нижнем углу пазухи. Диаметр тени около 1 см. Через год после выявления остеомы произведена контрольная рентгенография. Тень не изменилась, не увеличилась, каких-либо признаков воспалительного процесса как и симптомов остеомы не было. Учитывая это и возраст больной (72 года), ограничились наблюдением.

В 5(8,9%) наблюдениях мы имели дело с гигантскими остеомами. У одного больного обе лобные пазухи, больше справа, клетки решетчатого лабиринта справа заняты опухолью, распространяющейся в полость орбиты, со смещением глазного яблока, в полость носа. Кроме того была смещена и задне-верхняя стенка лобной пазухи, деформированы надбровные дуги. Аналогичные поражения имели место и в 2 других наблюдениях, однако изменения локализовались в основном слева. Остеома занимала лобную пазуху, клетки решетчатого лабиринта, сзади доходила почти до основной пазухи, деформировала глазницу.

Многие авторы утверждают, что причиной остеомы может быть травма. Мы уделили внимание этому вопросу. Травма головы отмечена в анамнезе у,1%) больных, причем 6(10,7%) из них сами считали, что причиной остеомы была травма, поскольку ее признаки выявились вскоре после перенесенной травмы (в период от 2 до 18 месяцев). В 7(12,5%) наблюдениях травма головы имела место намного раньше, чем появились первые признаки опухолевого поражения околоносовых пазух. У всех этих 7 больных промежуток между травмой и установкой диагноза остеомы превышал 5 лет. У 3(5,4%) больных остеома лобной пазухи выявлена через 20 лет после травмы. У 5 пациентов мы отметили сочетание травмы и воспалительного заболевания околоносовых пазух. Вероятно, травма играет роль стимулирующего агента «дремлющих» эмбриональных клеток к бластоматозному росту.

В 25(44,6%) наблюдениях появлению (или, скорее, выявлению) остеом предшествовали хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух. Это были, как правило, гнойно-полипозные риносинуситы. Не исключено, что воспалительный процесс в пазухах возник вследствие остеомы. (табл.3)

Таблица 3

Распределение больных с остеомой носа и околоносовых пазух в зависимости от исходной локализации и предшествующего воспаления околоносовых пазух или травмы.(n=56)

Локализация новообразования	Предшествовавшие	Выявленные случайно, без травм и воспали-тельных заболеваний в анамнезе	Всего
Травмы	Хронические воспалительные заболевания	Травмы и воспаления
Лобная пазуха	9	16	4	6	35
Решетчатый лабиринт	2	1	-	1	4
Верхнечелюстная пазуха	-	-	-	1	1
Основная пазуха	1	1	-	-	2
Остеома, распространя-ющаяся на несколько пазух. Гигантская остеома (исходная локализация не определена)	-	6	1	2	9
Кости носа	1	-	-	-	1
Множественные остеомы	-	1	-	3	4
Всего	13	25	5	13	56

Между воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и остеомами можно проследить причинно-следственную связь. Скорее всего, остеома – это фактор, способствующий появлению вторичных воспалительных процессов, хотя можно предположить, что при хроническом воспалении меняется обмен веществ, что может служить пусковым моментом к возникновению новообразования.(табл.4)