Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка (стр. 2 )

Результативность хирургической коррекции аневризм ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ > 40% без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. У всех пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ > 40% (n= 77) отсутствовали значимые проявления посткардиотомной СН, потребность во ВК и летальные исходы. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов составили: допамин 4,4±0,3 мкг/кг/мин (n=51), добутамин 4,9±0,4 мкг/кг/мин (n=38), при отсутствии потребности в адреналине. Продолжительность п/о лечения в условиях ОРИТ составила 23±3 ч, длительность кардиотонической терапии – 2,3±0,2 п/о суток.

Результативность хирургической коррекции аневризм ЛЖ у пациентов с ФВ ЛЖ < 40% без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. Ранний п/о период у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% (n=57) характеризовался более выраженными проявлениями посткардиотомной ОСН. У 36 из 57 больных для её коррекции было достаточным применения медикаментозной терапии. Исследование выявило, что кардиотоническая терапия в этих наблюдениях характеризовалась большей (p<0,05) напряжённостью и длительностью по сравнению с пациентами с дооперационной ФИ ЛЖ > 40%. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов составили: допамин 7,1±0,5 мкг/кг/мин (n=26), добутамин 6,5±0,6 мкг/кг/мин (n=14), адреналин 38±6 нг/кг/мин (n=12). Продолжительность п/о лечения в условиях ОРИТ (41±6 ч) и кардиотонической терапии (4,1±0,6 п/о суток) была более (p<0,05) длительной, чем у пациентов с дооперационной ФИ ЛЖ > 40%. Летальных исходов не было.

У,8%) из 57 больных с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% п/о период осложнился развитием резистентной к медикаментозной терапии посткардиотомной ОСН и необходимостью применения различных методов ВК в послеоперационном периоде: только внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) (n=17, 29,8%), ВАБК с последующим обходом левого желудочка (ОЛЖ) (n=3, 5,3%), ВАБК с последующим бивентрикулярным обходом (n=1, 1,8%). Сочетанное применение медикаментозной и механической поддержки кровообращения ВАБК было эффективным у,7%) из 17 пациентов. Наибольшие за время наблюдения дозировки кардиотонических препаратов в отсутствие летального исхода составили: допамин 8,4±0,7 мкг/кг/мин (n=9), добутамин 6,9±0,8 мкг/кг/мин (n=6), адреналин 73±12нг/кг/мин (n=11), - при продолжительности п/о применения ВАБК - 3,1±0,8 п/о суток, лечения в условиях ОРИТ - 4,9±1,1 суток, кардитонической терапии - 8,1±0,7 суток. Все пациенты, у которых потребовалась комбинированная механическая поддержка кровообращения ВАБК и ОЛЖ (n=3), ВАБК и БВО (n=1) погибли.

Таким образом, общая летальность у больных с дооперационной ФИ ЛЖ < 40% при отсутствии превентивной механической и медикаментозной поддержки кровообращения составила 19,3% (11 из 57), а у пациентов с послеоперационным началом применения ВК – 52,4% (11 из 21). Летальность при использовании только ВАБК составила 35,3%, при сочетанном применении ВАБК с обходом левого желудочка или обоих желудочков – 100%.

Для выявления дополнительных факторов риска хирургического лечения аневризм ЛЖ был проведен сравнительный анализ дооперационных показателей гемодинамики, клинико-функционального состояния больных с ФВ ЛЖ менее 40 % (n=57), у которых не применяли методы превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения. При выполнения данного анализа все пациенты с ФВ ЛЖ менее 40% были разделены на пациентов с неосложнённым послеоперационным периода (n=36) и больных с осложненным п/о периодом (n=21), которым после операции потребовалось применение систем вспомогательного кровообращения и/или результатом лечения явился летальный исход (табл. 6).

Табл. 6. Показатели предоперационного клинико-функционального состояния больных с дооперационной ФВ ЛЖ < 40 % (n=57).

Показатели	Неосложненный послеоперационный период (n=36)	Осложненный послеоперационный период (n=21)	p
пол мужчины женщины	35 1	20 1
возраст, лет	49,8±1,8	57,7±1,3	р<0,05*
ФК NYHA	3±0,05	3,4±0,1	р<0,05*
количество ОИМ в анамнезе	1,3±0,1	1,4±0,1	р>0,05
ФВ ЛЖ, %	38,9±0,3	35,5±1,3	р>0,05
КДО, мл	198±9	209±12	р>0,05
КСО, мл	123±6	131±11	р>0,05
УО, мл	75±3	77±3	р>0,05
КДД ЛЖ, мм. рт. ст.	12,7±0,7	25±1,7	р<0,05*
ФВ ЛЖ (сцинтиграфия), %	34,6±2,7	28±2	р<0,05*

Примечание: * - достоверность различия (p<0,05).

По характеру выполненных операций, методам геометрической реконструкции ЛЖ, времени искусственного кровообращения, времени ишемии миокарда, количеству шунтированных артерий, пациенты не различались. При сравнительном анализе показателей предоперационного клинико-функционального состояния выявили, что пациенты с осложнённым послеоперационным периодом были достоверно (р<0,05) более возрастными, имели более высокий (р<0,05) ФК СН по NYHA, имели более высокие (р<0,05) значения КДД ЛЖ по данным зондирования полостей сердца, и более низкие (р<0,05) значения ФВ ЛЖ по данным радиоизотопной вентрикулографии, что можно рассматривать в качестве дополнительных предикторов неблагоприятного исхода (табл. 6). При этом значение ФИ ЛЖ, определённой с помощью эхокардиографии, практически теряло своё прогностическое значение по сравнению с величиной ФИЛЖ, полученной при сцинтиграфии мокарда.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, СОПРЯЖЁННОЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПОСТКАРДИОТОМНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация при операциях резекции аневризмы левого желудочка у пациентов с предоперационной ФИ ЛЖ < 40%. Учитывая неудовлетворительные результаты хирургического лечения аневризм ЛЖ у пациентов с выявленными факторами развития выраженной посткардиотомной СН (прежде всего ФИ ЛЖ < 40%), были начаты поиски способов улучшения этих результатов. В качестве метода предоперационной подготовки у пациентов с ПАЛЖ было предложено использовать превентивное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Данный способ предоперационной подготовки при хирургическом лечении ПАЛЖ был использован у 22 пациентов с выявленными факторами риска оперативного вмешательства, которым ВАБК была налажена накануне операции.

Табл. 7. Влияние превентивной ВАБК на параметры центральной гемодинамики у пациентов с аневризмой ЛЖ и предоперационной

ФИ < 40% (n=22).

Показатель	Этапы исследования
До ВАБК	Через 1 ч после начала ВАБК	За 1 ч до операции на фоне ВАБК
АД ср., мм рт. ст.	94±5	85±6*	83±7*
ЧСС, уд./мин	74±4	75±5	73±4
ДПП, мм рт. ст.	7,5±0,8	7,2±0,7	7,1±0,8
ДЛА ср., мм рт. ст.	23,9±0,8	21,5±0,9*	21,3±0,8*
ДЗЛА, мм рт. ст.	14,2±0,7	12,3±0,8*	12,2±0,8*
СИ, л/мин/м2	2,56±0,05	2,73±0,16*	2,77±0,18*
ИУО, мл/м2	34,6±0,5	36,4±0,5*	37,9±0,7*
ИОЛСС, дин·сек·см-5·м2	298±18	269±19	263±21
ИОПСС, дин·сек·см-5·м2	2841±119	2330±125*	2200±127*
ИУРЛЖ, г-м/уд./м2	37,6±1,2	35,3±1,3	33,1±1,2
ИУРПЖ, г-м/уд./м2	7,7±0,6	7,4±0,8	7,2±0,7

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05), по сравнению с значением «до ВАБК».

Через 1 ч после начала превентивной ВАБК выявили улучшение (р<0,05) показателей насосной функции сердца, что выражалось в увеличении СИ (на 6,6%) и ИУО (5,2%), при одновременном значимом (р<0,05) уменьшении АД сред. (на 9,6%) , среднего ДЛА, ДЗЛА, ИОПСС (на 18%) и тенденции (p>0,05) к уменьшению ИОЛСС (табл. 7).

Табл. 8. Влияние превентивной ВАБК на эхокардиографические показатели систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с предоперационной ФИ ЛЖ < 40% (n=22).

Этап Показатель	До ВАБК	Через 1 ч на после начала ВАБК	За 1 ч до операции на фоне ВАБК
ЛП, см	4,9±0,4	4,8±0,4	4,8±0,4
КДР ЛЖ, см	6,2±0,3	6,1±0,4	6,0±0,4
КСР ЛЖ, см	5,0±0,3	4,8±0,4	4,7±0,4
КДО ЛЖ, мл	208±0,5	202±10*	195±5*
КСО ЛЖ, мл	135±7	108±11*	102±12*
УО, мл	73±4	94±4*	93±5*
ФИ ЛЖ, %	35,1±1,2	46,5±2,7*	42,2±1,8*
V max Peak Е, см/сек	52,6±4,3	68,5±3,8*	73,4±3,6*
V max Peak A, см/сек	83,6±5,1	71,2±4,9*	67,4±4,7*
Е/А	0,71±0,10	0,96±0,11*	1,08±0,14*
IVRT, мсек	116±13	82±10*	80±11*

Примечание: * - достоверность отличия (p<0,05) по сравнению с этапом “до ВАБК”

Позитивным изменениям показателей центральной гемодинамики сопутствовало улучшение (р<0,05) показателей систолической и диастолической функции ЛЖ, что выражалось в увеличение ФИ ЛЖ c 36,2±2,2% до 46,5±2,7% и УО (на 25,3%), на фоне достоверно значимого уменьшения (р<0,05) КДО и КСО ЛЖ, что указывало на улучшение насосной функции ЛЖ (табл. 8). Увеличение (р<0,05) E/A, уменьшение (р<0,05) IVRT и DT отражало улучшение диастолической функции ЛЖ.