Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

ВИЦУКАЕВ ВИТАЛИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

МЕХАНИЧЕСКАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

14.01.24 – Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика » Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН.

Защита состоится « » 2011 года в 15 ч. на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика » Минздравсоцразвития РФ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика » Минздравсоцразвития РФ

Автореферат диссертации разослан «……….»…………………………2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы.

Несмотря на все успехи современной кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), проблема успешного хирургического лечения осложненных форм ИБС, к которым относятся и постинфарктные аневризмы ЛЖ (ПАЛЖ), остается достаточно острой и требующей по многим вопросам дальнейшего изучения и обсуждения [, 2007; , 2008; Graham I., 2007]. Частота возникновения постинфарктных аневризм ЛЖ с выраженными симптомами сердечной недостаточности (СН) в последнее десятилетие не имеет четкой тенденции к снижению [, 2006; Rosamond W., 2007; Metra М., 2008]. Несмотря на активную тактику ведения и лечения (раннее проведение системного тромболизиса, баллонная ангиопластика пораженных коронарных артерий), летальность после перенесенного острого инфаркта миокарда с формированием аневризмы ЛЖ сохраняется высокой, превышая 20% в течение первого года и 50-70% в течение 5 лет [Hunt S. A., 2005; Malcolm J. O., 2007]. Основными причинами летальности среди неоперированных пациентов с аневризмами ЛЖ являются: развитие ишемической кардиомиопатии с тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности (СН), повторные коронарные события, фатальные желудочковые аритмии [, 2002; Braunwald Е., 2000; Athanasuleas C. L., 2004].

Хирургическое лечение пациентов с ПАЛЖ, осложненными выраженным снижением сократительной способности миокарда, часто связано с высоким риском развития в послеоперационном периоде рефрактерной к медикаментозной терапии посткардиотомной СН с высокой вероятностью неблагоприятного исхода [Filsoufi F., 2007]. Посткардиотомная СН после реконструктивных операций при аневризмах ЛЖ является наиболее частым послеоперационным осложнением, развивающимся у 21-67% больных [, 2000; Calafiore A. M., 2003; Antunes P. E., 2005; Vural K. M., 1998; Demaria R. G., 2005]. Необходимость использования в послеоперационном периоде внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), как метода временной поддержки кровообращения, при посткардиотомной СН возникает в 2-18% случаев [Lange R., 2005; Tavakoli R., 2002]. Применение ВАБК в послеоперационном периоде не зависит от способа реконструкции ЛЖ, будь то линейная пластика или эндовентрикулопластика [Antunes P. E., 2005; Shapira O. M., 1997].

Серьезной проблемой хирургического лечения ПАЛЖ остается довольно высокая госпитальная летальность, которая по данным различных авторов варьирует от 2 до 19% [, 2007; , 2002; Antunes P. E., 2005; Bolooki Н., 2003; Dor V., 1995; Klein Р., 2008]. Основной причиной госпитальной летальности является острая сердечная недостаточность (ОСН) [Baufreton C., 2002; Mickleborough L. L., 2004; Vural K. M., 1998].

По мнению ряда авторов, наличие симптоматической СН, сниженных дооперационных показателей систолической функции и низкие функциональных резервов миокарда ЛЖ является независимыми факторами риска операционной летальности [, 2007; Hernandez A. F., 2006]. В связи с этим, большое значение в последнее время придается совершенствованию методов дооперационного обследования больных с ПАЛЖ, направленных на определение жизнеспособности миокарда, его функциональных резервов - позитронно-эмиссионной томографии, перфузионной томосцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии, стресс-эхокардиографии [, 1999; Hoe L., 2004; Sawada S., 2003; Spencer F., 2002], а также определению степени выраженности сердечной недостаточности на основании определения биохимических маркеров – мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественников (nt-pro-BNP) [Feola М., 2008; Koenig W., 2005; Schenk S., 2004).

Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции хронических аневризм ЛЖ (ХАЛЖ) является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения, в частности ВАБК [, 2003]. Предоперационное (превентивное) применение несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана оправдало себя при систолической дисфункции левого желудочка [Nieminen M., 2000; Slawsky M. T., 2000], после коронарной ангиопластики [Sonntag S., 2004] и операций прямой реваскуляризации миокарда [Lilleberg J., 1998; Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. Отдельными исследованиями продемонстрирована целесообразность превентивного применения ВАБК при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с критическим стенонозирующим поражением коронарных артерий, особенно при значимом стенозе ствола левой коронарной артерии [Christenson J. T., 1998].

Необходимость снижения частоты развития выраженной посткардиотомной СН и госпитальной летальности у пациентов высокого риска при реконструктивных операциях при аневризмах ЛЖ, а также отсутствие эффективных мер профилактики развития подобных осложнений, явилось предпосылкой для выполнения данного научного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка путём выбора оптимальной схемы предоперационной медикаментозной подготовки и превентивного применения вспомогательного кровообращения.

Для реализации поставленной цели решали следующие задачи:

1.  Проанализировать результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения, и выявить факторы риска развития посткардиотомной сердечной недостаточности.

2.  Определить эффективность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, обхода левого желудочка и бивентрикулярного обхода сердца при посткардиотомной сердечной недостаточности, развившейся после хирургической коррекции хронических аневризм левого желудочка у пациентов, у которых не применялись методы превентивной медикаментозной и/или механической поддержки кровообращения.

3.  Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.

4.  Исследовать влияние превентивного применения внутриаортальной контрпульсации и несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана на дооперационные показатели центральной гемодинамики, эхокардиографические параметры систолической и диастолической функции сердца, уровень мозговых натрийуретических пептидов, а также на течение раннего послеоперационного периода.

5.  Разработать алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки больных с хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка, включающей превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации без или в комбинации с левосименданом.

Научная новизна

• определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при операциях хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка.

• проведен сравнительный анализ эффективности превентивного и послеоперационного применения ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ и выявленными факторами риска оперативного вмешательства.

• проведен анализ влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода в группе пациентов высокого риска.

• выявлены дополнительные гемодинамические факторы риска развития тяжелой миокардиальной недостаточности у пациентов с превентивной ВАБК.

• оценены результаты сочетанного превентивного применения ВАБК и левосимендана у пациентов с выявленными факторами риска реконструктивных операций при хронических аневризмах ЛЖ.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования определены предикторы развития тяжелой сердечной недостаточности при хирургическом лечении пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка. Исходя из этого, в протокол обследования пациентов с факторами риска, помимо общепринятых, предложено внести следующие дополнительные диагностические процедуры: определение биохимических маркеров сердечной недостаточности, перфузионную томосцинтиграфию с нагрузочными пробами, зондирование полостей сердца и определение параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса.

Определение основных факторов риска помогло в определении показаний к применению превентивной ВАБК у пациентов с аневризмами ЛЖ. Исходя из анализа влияния превентивной ВАБК на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с основными факторами риска, были определены дополнительные предоперационные гемодинамические предикторы развития серьезной миокардиальной дисфункции. Исходя из этого, были предложены меры профилактики развития кардиальных осложнений в послеоперационном периоде у этих больных, включающие в себя сочетанное предоперационное применение ВАБК и кардиотонического препарата - левосимендана. Данные меры позволили уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие результаты лечения пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ, осложненных выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационной работы были доложены на: XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008); научной конференции клинических и лабораторных подразделений ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика » Минздравсоцразвития РФ 29.12.2010 г. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 119 страницах машинописного текста и включает 13 рисунков и 25 таблиц. Указатель литературы содержит 216 источников, из которых 64 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. В исследование было включено 175 пациентов (165 мужчин и 10 женщин, возраст 52±8,9 года) с хроническими постинфарктными аневризмами ЛЖ, оперированных в отделении сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика » Минздравсоцразвития РФ за период с 1998 по 2009 гг. У всех пациентов аневризма ЛЖ развилась вследствие острого инфаркта миокарда на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Обследованные пациенты перенесли от 1 до 3 (1,3±0,5) острых инфаркта миокарда (ОИМ). У всех пациентов имелись клинико-инструментальные проявления хронической СН (ХСН). У,2%) больных диагностировали НК 1 ст. по классификации Стражеско-Василенко, у,4%) - НК 2А ст., у,4%) - НК 2Б. Выраженность ХСН соотвествовала у 10 (5,7%) пациентов соответствовала II функциональному классу (ФК) по классификации Нью-йоркской классификации кардиологов (NYHA), у %) - III ФК, у,3%) – IV ФК. У ,3%) пациентов диагностировали стенокардию напряжения 3-4 функционального класса по Канадской классификации, у 10 (5,7%) - нестабильную стенокардию. Основные дооперационные эхокардиографические показатели (ЭХО-КГ).

Табл. 1. Предоперационные показатели ЭХО-КГ обследованных пациентов (n=175).

Показатель

Значение

ФВ ЛЖ, %

41,8±8

КДО, мл

197,3±46,5

КСО, мл

114,7±39,2

УО, мл

82,9±21,9

КДР ЛЖ, мм

61,3±7

КСР ЛЖ, мм

46±8

Конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ), измеряемое при зондировании полостей сердца, составило 18,4±1,1 мм рт. ст. В 100% наблюдений при дооперационном обследовании выявили стенозирующее поражение коронарных артерий. Распределение пациентов в зависимости от количества пораженных артерий представлено в табл. 2. Стенотическое поражение ствола ЛКА выявили у,4%) больных.

Табл. 2. Характер стенотического поражения коронарных артерий у пациентов с ХАЛЖ.

Количество пораженных коронарных артерий

Значение

1 артерия

17 (9,7%)

2 артерии

24 (13,7%)

3 артерии

65 (37,1%)

4 артерии и более

42 (24%)

По локализации аневризмы распределились следующим образом: передне-перегородочно-верхушечная аневризма диагностирована у 120 пациентов (68,6%), передне-верхушечная у,4 %), верхушечная у 15 (8,6%), передне-боковая у 8 (4,6%) и задне-диафрагмальная у 5 (2,8%). По данным радиоизотопной вентрикулографии и томосцинтиграфии миокарда у пациентов с хронической аневризмой, ФВ ЛЖ в среднем составила 36,4±11,4 %, а ФВ ПЖ 42,8±8,5 %.

Табл. 3. Виды реконструктивных операций при ХАЛЖ у обследованных больных (n=175).

Способ пластики

Значение

Линейная пластика

66 (37,7%)

Эндовентрикулопластика

по Дору

93 (53,2%)

Эндовентрикулопластика по Жатене

6 (3,4%)

Аневризмораффия, пликация аневризмы

10 (5,7%)

Выбор метода пластики ЛЖ зависел от нескольких причин: локализации аневризмы, ее распространенности, объемных характеристик и степени систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Выполнили несколько видов оперативных вмешательств по поводу ПАЛЖ (табл. 3):

В план обследования пациентов с хронической аневризмой ЛЖ входят следующие диагностические процедуры: электрокардиография, ЭХО-кардиография, в том числе и транспищеводная; радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная вентрикулография, перфузионная томосцинтиграфия миокарда); коронарография и рентгеноконтрастная левая вентрикулография; магнитно-резонансная томография и рентгеновская компьютерная томография; определение биохимических маркеров сердечной недостаточности (BNP и nt-pro-BNP).

Статистический анализ провели методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы Excel. Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m), среднее квадратичное отклонение (±-б). Проводился множественный регрессионный линейный анализ. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений и связи считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Результативность хирургической коррекции аневризм ЛЖ у пациентов без превентивной (дооперационной) механической и медикаментозной поддержки кровообращения. Для оценки влияния предоперационного состояния на эффективность хирургической коррекции ПАЛЖ было проанализировано течение до-, интра - и послеоперационного периода у 134 пациентов, у которых не применяли методы превентивной медикаментозной и механической поддержки кровообращения (табл. 4). У ,3%) из 134 пациентов отметили неосложнённое течение раннего послеоперационного (п/о) периода и отсутствие потребности в применении в до-, интра - или раннем п/о периодах методов вспомогательного кровообращения (ВК). У,7%) из 134 течение раннего послеоперационного (п/о) периода характеризовалось развитием выраженной посткардиотомной ОСН, что потребовало применения систем ВК. Все больные с осложнённым течением п/о периода имели дооперационную ФВ ЛЖ менее 40% (37,4±1,5%).

Установили, что больные с тяжёлой посткардиотомной СН (n=21) отличались (p<0,05) от пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода по возрасту (были старше 55 лет), более высоким ФК СН по NYHA, более низкой (менее 40%) предоперационной ФВ ЛЖ и ПЖ (по данным ЭХОКГ, перфузионной томосцинтиграфии и радиоизотопной вентрикулографии), более (> 20 мм рт. ст.) высоким КДД ЛЖ. Для дополнительной оценки их прогностического влияния выполнили множественный регрессионный линейный анализ.

При этом результаты операций выражали в баллах: благоприятный исход – 0 баллов, потребность в ВАБК – 1 балл, смерть от сердечной недостаточности – 2 балла (табл. 5). Установили, что все перечисленные показатели подтвердили своё прогностическое значение при регрессионном анализе. Наибольшей достоверностью характеризовалась ФИЛЖ (p<0,0001).

Табл. 4. Показатели предоперационного состояния и клинико-функционального обследования исследуемых групп (n=134).

Показатели

Неосложненный п/о

период (n=113)

Осложненный

п/о

период (n=21)

p

Пол (м/ж) мужчины

женщины

106

7

20

1

Возраст, лет

50,5±0,8

56,3±1,4

р<0,05

ФК NYHA

3,0±0,04

3,5±0,1

р<0,05

Количество ОИМ в анамнезе

1,25±0,1

1,38±0,1

р=0,3

ФВ ЛЖ, %

43,6±0,7

37,4±1,5

р<0,05

ФВ ЛЖ < 40 %

n

%

36

31,9

21

100

КДО, мл

191±4,6

209±10,6

р=0,13

КСО, мл

108±3,9

128±9,5

р=0,06

УО, мл

82,4±1,9

80±3,6

р=0,6

КДД ЛЖ, мм. рт. ст.

17±1,1

24,3±2,3

р<0,05

ФВ ЛЖ (сцинтиграфия),%

39,3±1,3

27,9±1,8

р<0,05

ФВ ПЖ (сцинтиграфия),%

44,3±1,6

32,2±3,6

р<0,05

Примечание: р<0,05 - различие достоверно.

Табл. 5. Значимость предикторов острой сердечной недостаточности по данным многофакторной линейной регрессии

Показатели

Значимость влияния (p)

ФИЛЖ

0,000

ФК NYHA

0,0003 (+)

Возраст

0,044 (+)

Примечание: (+) – прямое влияние, (-) – обратное влияние

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Аневризм

Кровообращение


Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.