Анатомические предпосылки

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

ПИЩЕВОД

Пищевод представляет собою слегка изогнутую трубку, которая соеди­няет глотку с кардиальным отделом желудка. Он начинается от нижнего края перстневидного хряща, что у взрослых людей соответствует телу VI шейного позвонка. Уровень расположения входа в пищевод несколько из­меняется при глубоком вдохе, при глотании, при изменении положения го­ловы: поднимается при запрокидывании ее и опускается при наклоне впе­ред. В связи с этим меняется и длина пищевода. Наибольших размеров она достигает при одновременном запрокидывании головы и глубоком вдохе. Оканчивается пищевод у кардии желудка, уровень расположения которой соответствует положению тела XI грудного позвонка. Положение кардии, так же как и положение входа в пищевод, не постоянно. Оно изменяется при изменении положения тела, при наполнении желудка, при дыхании.

Длина пищевода у взрослых мужчин равна 24,5—25,5 см, у взрос­лых женщин — 23,5—24 см и составляет 26% длины туловища человека и 15% длины всего тела (, 1955).

Ширина просвета пищевода на различных уровнях не одинакова. На его протяжении имеется несколько сужений. Верхнее из них распола­гается у самого входа в пищевод на расстоянии 12—16 см от края верхних резцов. Оно обусловлено наличием здесь более мощного слоя циркуляры) расположенных мышечных пучков, образующих сфинктер пищевода. Про­свет пищевода здесь имеет вид поперечно расположенной щели. На этом уровне ширина просвета пищевода в переднезаднем направлении равна — 17 мм, в поперечном — 23 мм.

Следующее сужение — аортальное, обусловленное давлением на пи­щевод лежащей впереди него дуги аорты, располагается на расстоянии 22—29 см от края зубов и соответствует уровню IV грудного позвонка. При эзофагоскопии оно определяется сильной пульсацией стенки пищевода. Ширина просвета пищевода здесь в переднезаднем направлении равна 24 мм, в поперечном —29 мм.

На 3 см ниже аортального сужения, на уровне VI грудного позвонка, имеется сужение, обусловленное давлением на пищевод прилежащим к нему левым главным бронхом. Переднезадний размер пищевода здесь ра­вен — 17 мм, поперечный — 23 мм. Самое нижнее сужение расположено над входом в желудок, в том месте, где пищевод проходит через отверстие диафрагмы, что соответствует уровню расположения тела X грудного позвонка и расстоянию в 37—45 см от передне-верхних резцов (рис. 1).

2

В верхнем отделе просвет пищевода благодаря тоническому сокраще­нию мышц закрыт. В нижерасположенных отделах просвет пищевода зияет и имеет округлую форму. У кардии он обычно закрыт и имеет звездчатый вид. В момент открытия кардии при эзофагоскопии ясно видно место пере­хода слизистой пищевода. Слои пищевода. Толщина стенки пищевода в среднем равна 4 мм (В. Н. тонкое, 1953). В ней различают несколько слоев (рис. 2).

Внутренний слой — представляет собою слизистую оболочку, которая переходит на пищевод с глотки. Она покрыта многослойным плоским эпителием со слабо выраженными явлениями ороговения.

Эпителиальный покров состоит из 20—24 слоев клеток и более (, 1933). Толщина его у взрослых равна 200—300 р..

У места перехода пищевода в кардию желудка многослойный плоский эпителий пищевода сменяется однослойным призматическим желудочным эпителием. Граница между эпителием пищевода и эпителием желудка резко выражена и имеет вид зубчатой линии.

Эпителий пищевода располагается на тонком слое волокнистой соеди­нительной ткани. Это собственный соединительнотканный слой tunica prop-Tia, состоящий из рыхло расположенных коллагеновых и небольшого числа эластических волокон. Снаружи он покрыт продольно, а частью косо распо­ложенными пучками гладких мышечных волокон. Это внутренний мы­шечный слой слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae).

В слизистой оболочке пищевода нередко имеются островки эпителия желудка с выводными протоками желез, сходных с железами дна желудка или с пилорическими железами. Секрет их может содержать пепсин. В вер­хнем отделе пищевода, на участке между перстневидным хрящом и пятым кольцом трахеи они встречаются в 70% случаев (, 1936;

.

Schaiier, 1904). Находят их и в других отделах. Такие островки рассматривают как эктопию слизистой оболочки желудка или как своеобразную аномалию дифференцировки эмбрионального эпителия. Иногда в слизистой пищевода удается обнаружить и островки мерцательного эпителия ().

На слизистой открываются протоки желез, выделяющих слизь. Это сложноразветвленные альвеолярные железы, количе­ство которых у разных людей различно. Находятся они пре­имущественно в верхней трети пищевода. В нижней части их меньше. Залегают они в подслизистом слое между muscularis mucosae и мышечным слоем.

Подслизистый слой представлен рыхлой соединительной тканью, богатой продольно расположенными эластическими во­локнами. Здесь лежат сосудистое сплетение, нервы и лимфати­ческие фолликулы. Количество и размеры последних индивиду­ально весьма варьируют. Иногда они бывают сильно гиперплазированы и тогда выступают в виде отдельных бугорков на сли­зистой оболочке. Особенно они многочисленны в верхнем отделе пищевода.

3. Продольный разрез через место перехода пищевода в желудок. В подслизистый слой пищевода и желудка введен раствор желатины.

Подслизистый слой очень рыхло соединяет слизистую и мышечную оболочки, в связи с чем слизистая может значительно смещаться, образо­вывать складки и очень легко может быть отделена от мышечной тупым путем на протяжении всего пищевода. Только у самой кардии слизистая неподвижна и от мышечной отделяется с большим трудом (, 1965). На этом уровне прослойка соединительной ткани между указан­ными оболочками очень скудна. Здесь по существу muscularis mucosae непосредственно прилежит к мышечной оболочке (рис. 3).

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного (по КПНап, 1940, — штопорообразного). В верхнем отделе, как и в глотке, мышцы пищевода поперечно-полосатые. По направлению вниз они постепенно заменяются волокнами гладких мышц так, что на середине длины пищевода встречаются пучки как гладких, так и поперечнополосатых мышц, а в нижнем отделе — толь­ко гладкие мышцы.

Более развитый наружный продольный слой является частично про­должением глоточно-небной мышцы, а частично начинается отдельными пучками от сухожильной пластинки на задней поверхности перстневид­ного хряща. В самом начале пищевода он охватывается нижней частью нижнего сжимателя глотки. Вместе с соответствующей частью циркуляр­ного слоя эти мышцы осуществляют роль сфинктера у входа в пищевод. Волокна глоточных мышц, переходя на стенку пищевода, у самого входа не всегда прикрывают ее достаточно прочно. Обусловленное этим слабое место задней стенки на границе глотки и пищевода, так называемое про­странство или треугольник Лаймера (Leimer, 1883) (рис. 4), может слу­жить местом образования дивертикула.

Циркулярный мышечный слой, располагающийся кнутри от продоль­ного, развит слабее и отделен от последнего тонкой соединительнотканной пластинкой.

Переходя на стенку желудка, мышцы пищевода образуют мышечное кольцо, охватывающее место впадения пищевода в желудок. Кроме того, место впадения пищевода слева охватывается в виде петли пучком так на­зываемых косых мышц, которые, огибая пищевод, направляются вниз вдоль

вдоль

4. Лаймеровский треугольник (по Terracol) (вид сбоку).

1—нижний сжиматель глотки;

2—верхнее слабое место; 3 — перстнеглоточная мышца; 4 — нижнее слабое место; 5—мыш­цы пищевода.

малой кривизны желудка — одним концом по задней поверхности ее, другим — по перед­ней. Схема мышц кардии показана на рис. 5. Мышечный слой пищевода покрыт на­ружной оболочкой (tunica adventitia), со­стоящей из рыхлой соединительной ткани с небольшим количеством эластических воло­кон. В среднем и нижнем отделах эта оболоч­ка представляется более плотной. На всем протяжении от нее отходят соединительно­тканные волокна, которые, проникая между мышечными пучками, образуют как бы кар­кас пищевода. Снаружи соединительноткан­ная оболочка постепенно переходит в рыхлую околопищеводную клетчатку, связывая пище­вод фиброзными волокнами с позвоночником, с фациальными листками шеи и средостения, с трахеей, бронхом и диафрагмой. Сквозь соединительнотканную оболочку к пищеводу проходят нервы, кровеносные и лимфатиче­ские сосуды.

Кровоснабжение пищевода (рис. 6). Шейный отдел пищевода снабжается кровью из нижних щитовидных артерий, которые по­сылают к нему по 2—7 ветвей. Верхние и средние из этих ветвей тонкие. Они подни­маются вверх или направляются горизонталь­но. У самого пищевода они делятся надвое. Часть из них тотчас прони­кает в стенку пищевода, а часть направляется вдоль боковой его стенки. Самая нижняя из идущих к пищеводу от нижней щитовидной артерии ветвей направляется вниз, снабжая верхнюю часть грудного отдела пище­вода. Иногда к этой части подходит ветвь непосредственно от щитошейного ствола, от подключичной артерии. В кровоснабжении верхнего отдела пищевода принимают участие ветви, идущие от верхней щитовидной и общей сонной артерий. Ветви, отходящие от щитошейного ствола и от подключичной артерии, могут иметь очень большие размеры и, направ­ляясь вниз вдоль стенки пищевода, могут достигать самых нижних его отделов.

Грудной отдел пищевода снабжается 7—8 пищеводными артериями, отходящими непосредственно от грудной аорты. Кроме того, на уровне бифуркации трахеи несколько выше и несколько ниже нее к пищеводу подходят ветви бронхиальных артерий, а в нижерасположенных отде­лах — ветви от межреберных артерий. От правых межреберных артерий ветви к пищеводу отходят там, где артерия, располагаясь в позадипищеводной клетчатке, пересекает тело позвонка. Длина этих ветвей 3— 4 еж. Нижняя часть грудного отдела пищевода и брюшной отдел получают артериальные ветви от левой желудочной артерии (восходящая ветвь) и от нижней диафрагмальной артерии. Эти артерии широко анастомозируют с артериями, идущими к пищеводу от межреберных сосудов и непосред­ственно от аорты. По , из них самая крупная отходит на уровне VIII грудного позвонка.

В стенке пищевода артерии широко анастомозируют между собою, образуя крупнопетлистую хорошо выраженную сеть, расположенную меж­ду мышцами, и сеть, образованную более мелкими ветвями, — в подслизистом слое. Эта сеть связана с сетью еще более мелких артерий, распола­гающихся в слизистой оболочке. Интрамуральные артериальные сети пи-

щевода хорошо развиты на всем протяжении органа и обеспечивают равномерное крово­снабжение его во всех отделах.

Вены слизистой оболочки пищевода идут соответственно артериям. Они рас­полагаются продольно и имеют многочис­ленные поперечные анастомозы, образуя тонкую крупнопетлистую сеть. Более раз­вита сеть в подслизистой. Она состоит из крупных венозных стволов, собирающих кровь из всех слоев, расположенных как снаружи, так и внутри. Выраженная веноз­ная сеть имеется и на наружной поверхно­сти пищевода.

Наиболее крупное из венозных сплете­ний находится в подслизистом слое в самом начале пищевода, в области входа в него, у нижнего сжимателя глотки. Второе по ве­личине сплетение находится в самом ниж­нем отделе пищевода, соответственно уровню нижнего сужения. Оно образовано более тон­кими венами, чем первое.

Вены нижнего отдела пищевода широко анастомозируют с венами кардиального от­дела желудка и при нарушении порталь­ного кровообращения служат одним из пу­тей для оттока крови от брюшных органов. При этом происходит их вари­козное расширение.

Венозная кровь из подслизистого сплетения поступает в наружную венозную сеть пищевода, а оттуда — в систему непарной и полунепарной вен, в вены диафрагмы, в систему воротной вены через вены желудка, а в верхнем отделе — в верхнюю полую вену через яремные вены и веноз­ное сплетение щитовидной железы.

Учитывая особенности кровоснабжения пищевода, Szab6, Karacsony и Pataky (1961) выделяют два участка: участок, расположенный ниже места вхождения в пищевод ветвей нижней щитовидной артерии и питаю­щийся за счет анастомозов между ними и ветвями пищеводных артерий, идущих от аорты, и участок, питающийся за счет анастомозов между ниж­ними пищеводными артериями и идущими снизу ветвями левой желудоч­ной и диафрагмальной артерий. По мнению авторов, в этих местах наибо­лее опасны нарушения кровоснабжения пищевода при его мобилизации. (1954) при резекции кардии считает необходимым уда­лять вместе с кардией не менее 6—8 см пищевода, так как, по его мнению, эта часть пищевода может некротизироваться из-за недостаточности кро­воснабжения.

Вместе с тем многочисленные исследования (1955) показывают, что мобилизация пищевода с полным выключением левой желудочной и диафрагмальной артерий почти не отражается на крово­снабжении стенки пищевода. Питание дистального отдела пищевода в таком случае нарушается лишь при мобилизации его более чем на 10 см.

Исследования и (1970) и др. показали, что на трупе можно налить все сосуды пищевода через нижнюю щитовид­ную артерию при перевязке всех остальных сосудов или через левую желу­дочную в таких же условиях.

Лимфатическая система пищевода.

Между слоями стенки пищевода распо­лагается внутриорганная сеть лимфати­ческих сосудов, которые, широко анастомозируя между собою (­фов, 1930), дают начало отводящим лимфатическим стволам. Последние, на­правляясь вверх и вниз по подслизистому слою на протяжении 1—5 см, выхо­дят сквозь стенку пищевода и ложатся на его наружную поверхность. Некото­рые сосуды сразу же после образования прободают стенку пищевода. На наруж­ной поверхности пищевода они, анастомозируя между собою, образуют наруж­ную сеть и далее направляются к регионарным лимфатическим узлам. Часть из них впадает непосредственно в груд­ной лимфатический проток.

Из шейного отдела лимфа направ­ляется в околотрахеальные и частич­но в глубокие шейные узлы, располо­женные сзади внутренней яремной вены. Сюда же направляется главная масса лимфы из верхней части грудного отдела пищевода. Меньшее число сосу­дов из этого отдела идет к паравертебральным и трахеобронхиальным узлам. Часть сосудов идет вниз, к бифурка­ционным узлам. В бифуркационные, трахеобронхиальные и расположенные между пищеводом и аортой узлы впа­дают лимфатические сосуды, идущие главным образом от средней части груд­ного отдела пищевода. В эти узлы могут направляться сосуды и нижнего отдела пищевода. По , отсюда

лимфа поступает в левый коллатеральный трансдиафрагмальный лимфа­тический проток.

Из нижнего отдела пищевода лимфа частично идет к узлам средосте­ния — в околоперикардиальные узлы и узел, расположенный на диафраг­ме сзади перикарда, а частично — к околокардиальным узлам, которые в количестве до 8 располагаются на передней и задней поверхности пище­вода у места перехода его в желудок. Эти узлы собирают лимфу и из кардиального отдела желудка. Нередко часть лимфатических путей нижнего отдела пищевода, направляясь вниз, минует околокардиальные узлы и оканчивается в верхних желудочных узлах, залегающих в клетчатке у ма­лой кривизны по ходу левой желудочной артерии и в желудочно-поджелу-дочных узлах, расположенных в одноименной связке у основного ствола левой желудочной артерии. От этих узлов лимфа в дальнейшем оттекает к околоаортальным узлам.

Согласно исследованиям (1902), (1903), (1948), (1949) и др. лимфати­ческие пути нижнего отдела пищевода имеют выраженные анастомозы с лимфатическими путями кардиальной части желудка.

Лимфатическая система пищевода.

Между слоями стенки пищевода распо­лагается внутриорганная сеть лимфати­ческих сосудов, которые, широко анастомозируя между собою (­фов, 1930), дают начало отводящим лимфатическим стволам. Последние, на­правляясь вверх и вниз по подслизистому слою на протяжении 1—5 см, выхо­дят сквозь стенку пищевода и ложатся на его наружную поверхность. Некото­рые сосуды сразу же после образования прободают стенку пищевода. На наруж­ной поверхности пищевода они, анастомозируя между собою, образуют наруж­ную сеть и далее направляются к регионарным лимфатическим узлам. Часть из них впадает непосредственно в груд­ной лимфатический проток.

Из шейного отдела лимфа направ­ляется в околотрахеальные и частич­но в глубокие шейные узлы, располо­женные сзади внутренней яремной вены. Сюда же направляется главная масса лимфы из верхней части грудного отдела пищевода. Меньшее число сосу­дов из этого отдела идет к паравертебральным и трахеобронхиальным узлам. Часть сосудов идет вниз, к бифурка­ционным узлам. В бифуркационные, трахеобронхиальные и расположенные между пищеводом и аортой узлы впа­дают лимфатические сосуды, идущие главным образом от средней части груд­ного отдела пищевода. В эти узлы могут направляться сосуды и нижнего отдела пищевода. По , отсюда

лимфа поступает в левый коллатеральный трансдиафрагмальный лимфа­тический проток.

Из нижнего отдела пищевода лимфа частично идет к узлам средосте­ния — в околоперикардиальные узлы и узел, расположенный на диафраг­ме сзади перикарда, а частично — к околокардиальным узлам, которые в количестве до 8 располагаются на передней и задней поверхности пище­вода у места перехода его в желудок. Эти узлы собирают лимфу и из кардиального отдела желудка. Нередко часть лимфатических путей нижнего отдела пищевода, направляясь вниз, минует околокардиальные узлы и оканчивается в верхних желудочных узлах, залегающих в клетчатке у ма­лой кривизны по ходу левой желудочной артерии и в желудочно-поджелу-дочных узлах, расположенных в одноименной связке у основного ствола левой желудочной артерии. От этих узлов лимфа в дальнейшем оттекает к околоаортальным узлам.

Согласно исследованиям (1902), (1903), (1948), (1949) и др. лимфати­ческие пути нижнего отдела пищевода имеют выраженные анастомозы с лимфатическими путями кардиальной части желудка.

10

Описанная система оттока лимфы из пищевода определяет возможность широ­кого метастазирования рака пищевода лю­бой локализации в самые различные обла­сти. Этим объясняется то, что рак кардии нередко метастазирует в глубокие шейные узлы, а рак верхнего отдела пищевода — в область кардии, печень, поджелудочную железу и т. д. На рис. 7 представлена схема лимфатических путей пищевода.

Иннервация пищевода. Нервные вет­ви пищевод получает от блуждающих нер­вов и от пограничного ствола симпатиче­ской нервной системы. В шейном отделе к пищеводу подходят ветви расположен­ных с боков от него возвратных нервов. Эти нервы часто образуют довольно густую сеть на поверхности органа. В грудном отделе к пищеводу подходят ветви, отхо­дящие от расположенных на его поверх­ности блуждающих нервов.

Интрамуральный нервный аппарат пищевода построен по типу интрамурального нервного аппарата всего желудочно-кишечного тракта. Он представлен тремя сплетениями: 1) адвентициальным спле­тением, соответствующим субсерозному сплетению желудка и кишок; 2) межмы­шечным сплетением, расположенным

между циркулярным и продольным слоями мышц (сплетение Ауэрбаха); 3) подслизистым (мейсснеровым) сплетением, наименее развитым, лежа­щим в подслизистом слое. Отдельные нервные волоконца, направляясь через мышечную оболочку, заканчиваются в эпителии и подэпителиальных нервных элементах.

Топографическая анатомия пищевода. Шейный отдел пищевод а занимает пространство от входа в пищевод до места перехода его сквозь верхнюю грудную апертуру в средостение, что соответствует в сред­нем II грудному позвонку. Длина шейного отдела колеблется от 5 до 8 см.

Вход в пищевод располагается строго по средней линии в самом ниж­нем отделе глотки у нижнего края перстневидного хряща, что соответ­ствует уровню VI шейного позвонка. По направлению вниз пищевод по­степенно начинает уклоняться в левую сторону, так что на всем дальней­шем протяжении шейного отдела пищевода большая часть его распола­гается слева от средней линии. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции, с которой он связан очень рыхлой соединительной тканью, позволяющей ему по отношению к ней весьма значительно сме­щаться.

Спереди к пищеводу прилежит трахея, с задней стенкой которой он связан фиброзной тканью. В связи с уклонением пищевода влево левый край его выходит из-под края трахеи. В трахеопищеводной борозде, т. е. в углублении между стенками пищевода и трахеи, проходит возврат­ный нерв.

Слева возвратный нерв ложится на переднюю поверхность пищевода у края трахеи, а справа — располагается сзади правого края трахеи у пра­вой стенки пищевода.

На расстоянии около 2 см ниже входа в пищевод к нему с боков подхо­дят нижние щитовидные артерии, кото­рые обычно в самом своем начале от­дают ветви к пищеводу, после чего на­правляются к боковым долям щитовид­ной железы, нижние части которых прилежат к боковым поверхностям пищевода (рис. 8).

Поднимаясь вверх к гортани, воз­вратные нервы чаще всего проходят сзади ветвей нижней щитовидной арте­рии (48 % ), иногда перекрещивают их спереди (8%), а иногда переплетают­ся с ними (44%) (, 1969).

Нередко взаимоотношения между нервом и ветвями артерии справа и слева различны. Это важная анатоми­ческая деталь, знание которой необхо­димо во избежание повреждения воз­вратного нерва при обнажении шейного отдела пищевода и при различных манипуляциях в этой области.

Кнаружи от пищевода на рас­стоянии 1—2 см проходит сосудисто-нервный пучок. В связи с отклонением пищевода слева это расстояние меньше, чем справа.

Между пищеводом и сосудисто-нервным пучком, несколько сзади по­следнего, на передней поверхности длинной мышцы шеи, непосредственно

под предпозвоночной фасцией, залегает шейная часть симпатического нервного ствола.

Грудной отдел пищевода. Грудным отделом пищевода назы­вается та его часть, которая располагается в пределах заднего средостения. Начинается он на уровне II грудного позвонка (поскольку его пределов у большинства людей достигают листки медиастинальной плевры) и окан­чивается на месте вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафраг­мы, уровень расположения которого индивидуально различен, но чаще соответствует X грудному позвонку. Длина грудного отдела пищевода ко­леблется от 15 до 19 см.

При входе в средостение (рис. 9, а) пищевод лежит на предпозвоноч­ной фасции вдоль тел грудных позвонков, несколько слева от средней линии.

От уровня III—IV грудных позвонков он, уклоняясь несколько впра­во, занимает срединное положение. В связи с наблюдающимся здесь в боль­шинстве случаев смещением трахеи вправо ( и , 1961) левый край пищевода выходит здесь из-под трахеи и на уровне IV позвонка (рис. 9, б) прилежит к покрывающей его спереди и слева дуге аорты.

Направляясь далее вниз, он слева непосредственно граничит с нисхо­дящей аортой, на уровне VIII грудного позвонка (рис. 9, в) начинает отхо-

12

дить от позвоночника вперед и сме­щаясь влево и пересекая переднюю по­верхность аорты справа налево, идет к пищеводному отверстию диафрагмы. От уровня нижнего края VII или верх­него края VIII грудного позвонка про­слойка рыхлой соединительной ткани межу пищеводом и предпозвоночной фасцией значительно утолщается.

Спереди, до нижнего края IV грудного позвонка, к пищеводу плотно прилежит задняя перепончатая стенка трахеи, более или менее прочно связанная с нею соединительнотканны­ми перемычками. Прочность соедине­ния трахеи и пищевода у различных людей не одинакова. Иногда разъеди­нение пищевода и трахеи осущест­вляется без какого-либо труда при осто­рожном проведении между ними паль­ца, иногда это требует большого усилия. Ниже места деления трахеи к пищеводу прилежит левый главный бронх. По­следний пересекает переднюю поверх­ность пищевода, направляясь вниз и кнаружи. Под бифуркацией трахеи и бронхом к пищеводу прилежит группа бифуркационных лимфатических узлов, расположенных между передней по­верхностью его и перикардом, несколь­ко ниже покрывающим пищевод спе­реди своей частью, которая соответ-

ствует левому предсердию. На уровне VII грудного позвонка спереди от пищевода находится легочная вена, которая является самым нижним из всех элементов, образующих корень легкого. Ниже корня легкого, с уров­ня VIII позвонка, пищевод отделен от окружающих органов значительным слоем клетчатки и ни с одним из них непосредственно не соприкасается.

Сзади пищевода, в рыхлой клетчатке, отделяющей его от предпозво­ночной фасции, расположены отдельные лимфатические узлы. Начиная от уровня IV грудного позвонка по направлению вниз в этой клетчатке проходят правые межреберные артерии, которые, начинаясь от аорты, расположенной слева от пищевода, направляются к правым межреберьям, пересекая пищевод сзади.

В непосредственной близости от пищевода, почти на всем протяжении его грудного отдела, расположен грудной лимфатический проток. Пройдя в заднее средостение через аортальное отверстие диафрагмы, проток, под­нимаясь вверх вдоль тел грудных позвонков, лежит между аортой и непар­ной веной (рис. 10). Первоначально он значительно отдален от пищевода, и лишь на уровне IX грудного позвонка они начинают сближаться, причем проток располагается сзади и справа от пищевода. Здесь проток почти в половине случаев лежит у самой медиастинальной плевры, которая по­крывает его спереди и справа, а иногда образует дупликатуру. На уровне VI грудного позвонка он отделен от медиастинальной плевры уже значи­тельным слоем клетчатки и располагается сзади пищевода, в большинстве случаев соприкасаясь с задней его стенкой, а иногда и спаян с ней. На

14

уровне V—IV грудных позвонков проток располагается ближе к левому краю пищевода, а на уровне III грудного позвонка он смещается влево от него и далее направляется к месту своего впадения в левый венозный угол, располагаясь вдали от пищевода.

Чаще всего проток представляет собою один ствол, реже имеется два ствола. В таком случае второй ствол, более короткий и обычно более тон­кий, располагается слева от основного и соединяется с ним иногда много­численными анастомозами различной толщины, которые образуют сплете­ния, охватывающие пищевод со всех сторон и местами прочно срастаю­щиеся с ним.

Справа по переднеправой поверхности грудных позвонков вдоль пище­вода поднимается непарная вена. На уровне IV грудного позвонка она резко поворачивает вперед и влево, образуя выпуклую вверх дугу, и, пере­секая спереди и справа пищевод и огибая правый бронх, впадает в верх­нюю полую вену. В том месте, где непарная вена начинает изгибаться, на­правляясь к верхней полой вене, в нее часто впадает идущий сверху веноз­ный ствол, образованный слиянием трех верхних межреберных вен. Иногда этот ствол может впадать в правую безымянную вену, а иногда верхние межреберные вены, не сливаясь вместе, впадают в непарную вену раз­дельно.

Непарная вена лежит сразу под плевральным листком, через который она хорошо видна. В нее впадают правые межреберные вены, вены пище­вода, задние бронхиальные вены и полунепарная вена. Последняя, распо­лагаясь вдоль левого края позвоночника, вливается в непарную вену, про­ходя сзади аорты на уровне IX—X грудных позвонков.

При отсутствии полунепарной вены левые межреберные вены соеди­няются по 2—3 в один ствол. Эти стволы, проходя слева направо под аор­той, впадают в непарную вену раздельно. Различные варианты строения непарной и полунепарной вен могут быть очень сложными (рис. 11).

Блуждающие нервы входят в грудную полость в составе шейного со­судисто-нервного пучка, располагаясь между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (см. рис. 8).

Правый нерв, направляясь вниз, пересекает спереди правую подклю­чичную артерию в непосредственной близости от того места, где он" отходит от безымянной артерии. Здесь от нерва отделяется правый возврат-

15

ный нерв, .после чего основной ствол, проходя ездой корня легкого, отдает ветви, принимающие участие в образовании легочного сплетения, и затем, направляясь пищеводу, разветвляется на его задней поверхности.

Левый нерв, спускаясь вниз, пересекает спереди дугу аорты. Здесь от него отходит левый возвратный нерв, а несколько ниже, там, где основной ствол блуждающего нерва ложится сзади корня легкого, — ветви к легочному сплетению. Далее левый блуждающий нерв направляется к пищеводу, разветвляясь на его передней поверхности. Блуждающие нервы вместе с пищеводом проникают в брюшную полость через пищевод­ное отверстие диафрагмы.

Нервные сплетения передней и задней поверхностей пищевода ши­роко анастомозируют между собою. По направлению вниз из них начи­нают формироваться отдельные более крупные нервные стволы, которые проходят через диафрагму, чаще соединяются в один ствол спереди и в один сзади.

Поскольку образовавшиеся из сплетения стволы содержат как ветви правого, так и ветви левого блуждающего нерва, считают более правиль­ным называть эти стволы не правым и левым нервом, а передней и задней хордами. Нужно отметить, что часто переднее и заднее сплетения обра­зуют не по одному, а по нескольку стволов, которые переходят на желу­док, не сливаясь вместе.

Грудной отдел пищевода на большом протяжении покрыт медиастинальной плеврой. Справа в самом верхнем отделе плевра прилежит к пи­щеводу, иногда заходя на заднюю его поверхность на протяжении от II до IV грудного позвонка. Здесь она отделена от пищевода лишь небольшим слоем рыхлой клетчатки. Этот слой наименее выражен на уровне III груд­ного позвонка, а в области IV позвонка — постепенно утолщается по на­правлению к нижнему его краю, где сквозь эту клетчатку проходит пере­секающая пищевод непарная вена. Ниже непарной вены плевральный листок опять переходит на пищевод, покрывая его правую, а иногда ча­стично и переднюю и заднюю поверхности. Над диафрагмой между пище­водом и правым плевральным листком располагается более значительный слой клетчатки.

Слева на уровне II—III грудных позвонков плевральный листок по­крывает боковую стенку пищевода, отделяясь от нее слоем клетчатки тол­щиной 0,2—0,6 см. Здесь плевральный листок входит в углубление между дугой аорты и краем отходящей от неё подключичной артерии. Последняя, начинаясь от дуги аорты на уровне III грудного позвонка, первоначально располагается впереди трахеи и несколько влево от средней линии. Под­нимаясь вверх, она дугообразно изгибается, направляясь влево, и на уровне II грудного позвонка ложится впереди пищевода. Затем она пересекает его и, отделяясь от него все большим слоем клетчатки, выходит через верх­нюю грудную апертуру. Ниже дуги аорты, в области корня легкого, пище­вод отделен от плевры значительным слоем клетчатки, который по направ­лению вниз становится тоньше и иногда над диафрагмой плевральный листок прилежит непосредственно к пищеводу на пространстве шириной до 1 см.

При описании грудного отдела пищевода его часто разделяют на то или иное число частей.

Накопившийся сейчас опыт хирургии грудного отдела пищевода пока­зывает необходимость различать три части: во-первых, часть, расположен­ную от начала грудного отдела до нижнего края пересекающей его дуги аорты; во-вторых; часть, расположенную соответственно корню легкого, и, в-третьих, часть, расположенную на протяжении от нижнего края корня легкого, до уровня вхождения пищевода в диафрагму. По отношению к по-

16

звоночнику эти части будут распола­гаться следующим образом: первая часть — соответственно уровню тел II, III, IV грудных позвонков, вторая — соответственно V, VI, VII и третья — VIII, IX, X (рис. 12). Поскольку каж­дая из этих частей соответствует про­тяженности тел трех позвонков и пред­ставляет собою примерно Vs грудного отдела пищевода, для них будет вполне справедливым название: «верхняя», «средняя» и «нижняя треть».

Верхняя треть начинается от верх­него края II грудного позвонка, где к опускающемуся с шеи пищеводу с боков подходит медиастинальная плев­ра, и заканчивается там, где пищевод выходит из-под нижнего края прикры­вающей его спереди и слева дуги аорты. Этот уровень в среднем соответ­ствует нижнему краю IV грудного поз­вонка, справа — месту пересечения пищевода непарной веной.

Средняя треть грудного отдела пищевода занимает пространство, соот­ветствующее корню легкого. Верхняя граница ее проходит по нижнему краю дуги аорты, нижняя — по нижнему краю корня легких, соответственно изложению нижней легочной вены.

Верхняя граница нижней трети — нижний край нижней легочной вены (обычно это уровень верхнего края тела VIII грудного позвонка), нижняя граница — место вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, расположенное на уровне нижнего края X грудного позвонка. Особенности топографии пищевода определяют различие в хирурги­ческом доступе к каждой из третей грудного его отдела. Для обнаже­ния пищевода в верхней трети всегда нужно пользоваться правосторонним доступом. Для обнажения средней трети удобнее правосторонний доступ; левосторонний доступ здесь следует применять только по особым показа­ниям. Для обнажения нижней трети удобнее всего применять левосторон­ний доступ; правосторонний здесь может быть применен с успехом только тогда, когда не требуется производить особые манипуляции в самой ниж­ней части грудного отдела — над диафрагмой.

Кроме указанных различий, следует отметить еще особенности крово­снабжения различных третей пищевода. К верхней трети со стороны не подходит ни одного сосуда, все они идут вдоль него. Здесь пищевод может быть выделен на всем протяжении без нарушения целости питающих его сосудов. К средней трети подходит много сосудистых стволов, и выделение ее требует перевязки сосудов, идущих от аорты, межреберных и бронхиаль­ных артерий. Выделение нижней трети, как и верхней, также может вообще не потребовать перевязки сосудов, поскольку в основном они идут снизу и сверху. Пересекать сосуды здесь приходится только при наличии артериальных ветвей, идущих к пищеводу с уровня VIII и IX грудных позвонков.

Наконец, большое различие между указанными частями пищевода имеется в особенностях поражения их раком. Рак, локализующийся в верх-

ней трети, очень редко бывает опе­рабельным — непосредственное прилегание к пищеводу задней стенки трахеи приводит здесь к тому, что опухоль очень рано про­растает трахею и делается неудалимой. Рак средней трети при про­растании стенки пищевода также вскоре становится неудалимым, так как он быстро врастает в эле­менты корня легкого. Более бла­гоприятен в этом отношении рак нижней трети пищевода. Пищевод здесь отдален от окружающих ор­ганов, и вовлечение их в раковый процесс происходит сравнительно поздно. Поэтому рак нижней трети пищевода чаще оказывается опе­рабельным, чем рак средней и верхней трети.

Таким образом, применение этой схемы деления грудного отдела пищевода значительно облегчает решение вопроса о показаниях к опера­ции, о выборе доступа к пищеводу и о выборе метода хирургического вме­шательства.

На уровне нижнего края X грудного позвонка (иногда несколько вы­ше, иногда — ниже) пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, где он окружен мощным слоем мышц. Это отверстие расположено в пояс­ничном отделе диафрагмы кпереди и несколько влево от аортального отверстия и на расстоянии 1—6 см от него (рис. 13). Справа от пищевод­ного отверстия, на расстоянии 0,5—5 см, находится отверстие, через кото­рое проходит нижняя полая вена. Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы, которые перекрещива­ются у задней полуокружности отверстия, огибают его с двух сторон и соединяются на передней его полуокружности. На нижней поверхности диафрагмы в клетчатке под листком брюшины, выстилающим диафрагму, непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направле­нии проходит левая нижняя диафрагмальная вена. Сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты, в том месте, где она входит в брюшную полость, ответвляются нижние диафрагмальные артерии (рис. 14). Иногда они начинаются одним стволом, который вскоре разде­ляется, иногда отходят от аорты раздельно. Правая артерия направляется сзади нижней полой вены направо, а левая, подходя к пищеводному от­верстию сзади, ложится ло левому его краю, и направляясь вперед, посы­лает ветви к пищеводу, левой половине диафрагмы и к средней части ее, где анастомозирует с ветвями правой диафрагмальной артерии. Левая часть окружающего пищевод мышечного кольца иннервируется левым диафрагмальным нервом, правая — правым (рис. 15).

Проходя сквозь диафрагму, пищевод фиксируется сверху покрываю­щей диафрагму внутригрудной фасцией, а снизу — внутрибрюшной, кото­рые образуют здесь нечто вроде связок. Справа и сзади пищевода на уровне диафрагмы некоторые описывают серозную сумку (, 1948), левая стенка которой прочно спаяна с пищеводом, а правая рыхло соеди­няется с внутренней диафрагмальной ножкой. На рис. 16 показано взаимо­отношение диафрагмы и пищевода.

В брюшной полости пищевод со всех сторон покрыт значительным слоем жировой клетчатки, которая выполняет пространство между ним и

18

краем передней стенки пище­водного отверстия и распро­страняется в стороны равно­мерно. Здесь пищевод, дугооб­разно изгибаясь выпуклостью вниз, поворачивает влево по на­правлению к кардиальному от­делу желудка и подходит к не­му обычно под прямым углом (рис. 17).

Часть пищевода, располо­женную между диафрагмой и кардией желудка, принято на­зывать брюшным отделом пищевода. Эта часть

вляет собою Отрезок пищевода длиной от 0,5 до 5—7 см.

У места впадения пищевода в желудок задние стенки их лежат на слое клетчатки внебрюшинно. Здесь брюшиной покрыта только передняя стенка желудка. Однако, поднимаясь с желудка вверх, брюшинный листок отделяется от пищевода слоем клетчатки, который утолщается по направ­лению к диафрагме. Таким образом, ни одна из стенок брюшного отдела пищевода серозной оболочкой непосредственно не покрыта.

ЖЕЛУДОК

В желудке различают: входное отверстие, которое называется кардия (cardia), поскольку расположено ближе к сердцу, чем остальные отделы; дно желудка (fundus ventriculi) — самую верхнюю куполообразную его часть, лежащую слева от входа и выше него; нижерасположенное тело желудка (corpus ventriculi), антральный отдел (antrum pylori), который ведет в выходное отверстие; привратник (pylorus), открывающийся в две­надцатиперстную кишку.

Левая выпуклая часть желудка называется большой кривизной (cur-vatura ventriculi major), правая вогнутая — малой кривизной (curvatura ventriculi minor). При впадении пищевода в желудок левая его стенка образует с правой стенкой дна желудка угол различной величины (угол Гиса). Образующееся при этом углубление носит название кардиальной вырезки (incisura cardiaca). В нижнем отделе малой кривизны желудка при определенном напряжении его мышц можно заметить углообразное искривление, которое называют углом желудка (incisura angularis;). По большой кривизне здесь отмечают некоторое выпячивание —sinus ventri­culi (рис. 18).

Прилежащий к кардии отдел желудка называют кардиальным отде­лом или кардиальной частью. Границы кардиальной части различные авторы определяют по-разному. Нами было предложено основываться здесь на различии в возможности распространения рака, на различии в особенностях его метастазирования. На первое место в этом отношении мы ставим особенности оттока лимфы.

Входной отдел желудка имеет собственные пути оттока лимфы, кото­рые направляются к околокардиальным лимфатическим узлам и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами пищевода (, 1902; , 1903; , 1948; , 1949, и др.). Отток лимфы из других отделов проксимальной части желудка осуществляется по иным путям, направляющимся: справа — к узлам у основного ствола левой желудочной артерии, слева — к узлам, расположен­ным по ходу селезеночной артерии. Эта разница в оттоке лимфы отличает

20

кардиальную часть от других частей желудка. Поскольку ход лимфати­ческих сосудов в основном соответствует ходу кровеносных сосудов, кардиальной частью нужно считать ту часть желудка, которая питается снаб­жающей входной отдел восходящей ветвью левой желудочной артерии (, 1966). Эта часть располагается непосредственно ниже входа в желудок на пространстве шириной около 5 см (рис. 19).

Слои желудка. В стенке желудка различают слизистую, мышеч­ную и серозную оболочки.

Слизистая оболочка желудка покрыта высоким призматическим эпи­телием. На ней открываются многочисленные выводные протоки желез, которыми занята почти вся толща слизистой. Железы эти различны в раз­личных отделах желудка. Наиболее многочисленные (так называемые главные железы) располагаются в области дна и тела и являются основ­ным секретирующим аппаратом. Непосредственно у входа в желудок имеется циркулярно идущая узкая полоса слизистой, содержащей мукоидные кардиальные железы. К мукоидным железам относят и пилорические железы, располагающиеся на территории, соответствующей приврат­нику, и распространяющиеся по малой кривизне до угла желудка, а по большой — на несколько меньшем протяжении. По верхней границе этих желез проходит узкая (до 2 см) полоса так называемых интермедиарных желез, содержащих те же элементы, что и главные железы.

Среди эпителия слизистой желудка нередко находят клетки эпителия кишок. По мнению и других авторов, эти клетки явля­ются результатом нарушения регенерации слизистой оболочки желудка при каком-либо патологическом процессе.

Слой эпителия слизистой оболочки желудка лежит на подэпителиальном слое (lamina propria), который состоит из нежной соединительной ткани. Далее идет собственный мышечный слой слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae), состоящий из внутренних циркулярных и наружных продольных волокон. Этот слой обеспечивает собственные дви­жения слизистой.

21

Далее лежит подслизистый слой (tela submucosa), состоящий из рых­лой соединительной ткани с большим количеством эластических волокон. Здесь располагается сеть наиболее крупных кровеносных и лимфатиче­ских сосудов. Так как слизистая оболочка рыхло соединена с подлежащей мышечной, она может образовывать многочисленные складки. Рельеф их непостоянен, что считают результатом деятельности собственной мышцы слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae). Обычно в области малой кривизны идут две продольные складки, из которых одна располагается по задней, а другая — по передней стенке. У большой кривизны и у дна рельеф складок более извилистый, а в области привратника он перемен­чив: иногда они здесь вообще отсутствуют, иногда количество их очень велико. Степень выраженности складок у одного и того же человека при различных условиях может быть весьма различной. При этом изменение рельефа от самого грубого до самого нежного и обратно можно наблюдать в течение весьма короткого времени (Berg, 1930).

Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев: на­ружного — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — ко­сого.

Продольный слой мышц, переходя с пищевода, одевает дно желудка и тело его, образуя более мощные пучки по малой кривизне и особенно усиливаясь в области привратника. Циркулярный слой также является продолжением соответствующего слоя мышц пищевода. Он равномерно

22

По направлению влево эта связка перехо­дит спереди в желудочно-селезеночную связку, которая направляется от большой кривизны желудка к воротам селезенки. Между листками этой связки заложены короткие желудочные сосуды. Сзади желудочно-диафрагмальная связка, направ­ляясь влево, переходит в селезеночно-диафрагмальную связку, которая вклю­чает в себя селезеночную ножку и часто самый хвост поджелудочной железы. Ле­вый листок этой связки переходит с диа­фрагмы на селезенку (рис. 21).

Ниже ворот селезенки желудочно-селезеночная связка без каких-либо види­мых границ переходит в желудочно-ободочную связку, идущую от большой кри­визны желудка к поперечной ободочной кишке, переходя далее в большой сальник.

Связки, идущие от малой кривизны желудка к диафрагме, к печени и от ниж­него отдела малой кривизны и двенадца­типерстной кишки к воротам печени, образуют малый сальник.

В верхнем отделе задней стенки же­лудка у малой кривизны отходит желудочно-поджелудочная связка, направляю­щаяся к верхнему краю тела поджелудочной железы. Листки этой связки в нижнем ее отделе иногда срастаются между собою, образуя дупликатуру, иногда разделены более или менее выраженным слоем клетчатки. Кверху листки связки расходятся, и заключенная между ними клетчатка перехо­дит в пространство, расположенное позади лишенного брюшины участка желудка у самого входа в него. Эта связка становится видной при рассе­чении малого сальника и при некотором смещении желудка влево (рис.22).

Кровоснабжение желудка в основном осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми арте­риями (рис. 23) и короткими желудочными артериями.

Левая желудочная артерия — самый крупный из всех пи­тающих желудок сосудов. Диаметр ее в начале основного ствола состав­ляет 2—4 мм. Она является ветвью чревной артерии, редко может отхо­дить непосредственно от аорты, еще реже — от селезеночной артерии или от общего ствола чревной и верхней брыжеечной артерий. В самом начале она направляется вверх и влево по забрюшинной клетчатке к желудочно-поджелудочной связке, входя в которую, дугообразно изгибается, на уров­не верхней трети желудка подходит к малой кривизне и опускается вдоль нее между листками малого сальника. На своем пути левая желудочная артерия отдает ряд ветвей. Первая из них — задняя пищеводная ветвь — направляется вверх и сначала по задней, а потом по правой стенке пище­вода поднимается в средостение. Вторая ветвь отходит от артерии на вер­шине образуемой ею дуги и идет к передней поверхности кардиальной части желудка, где делится на три стволика, один из которых поднимается вверх по передней поверхности пищевода, второй идет к кардиальной части желудка и третий — к правой части передней стенки дна желудка.

24

Подходя между листками печеночно-желудочной связки к малой кривизне желудка, нисходящая часть основно­го ствола артерии делится на две вет­ви: переднюю, разветвляющуюся на передней стенке желудка, и заднюю, которая обычно анастомозирует с пра­вой желудочной артерией. Каждая из. них отдает к желудку до 6 вторич­ных ветвей. Наиболее постоянно рас­положение вторичных ветвей, отхо­дящих от передней нисходящей вет­ви. Особенно постоянная первая по­перечная ветвь, которая отходит от нисходящей ветви в самом ее верху и направляется субсерозно по перед­ней стенке желудка перпендикуляр­но к продольной его оси, приблизи­тельно по границе средней и верхней ее трети.

Правая желудочная ар­терия — самый небольшой из ос­новных его сосудов. Она является ветвью собственной печеночной арте­рии, проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке к малой кривизне желудка и идет вдоль нее между листками малого сальника. Обычно она анастомозирует с ветвями левой желудочной артерии.

Правая желудочно-сальниковая артерия — второй по величине сосуд, снабжающий желудок. Он отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии там, где последняя, огибая заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки, подходит к нижнему ее краю. Отсюда правая желудочно-сальниковая артерия направляется влево между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка, посылая к его стенке 10—15 идущих под прямым углом коротких ветвей. Эти ветви снабжают как переднюю, так и заднюю стенки желудка. Одновременно артерия посылает несколько более длинных ветвей в большой сальник. Эти ветви анастомозируют в сальнике между собою и часто с сальниковы­ми ветвями левой желудочно-сальниковой артерии, образуя сальниковую дугу Галлера, которая иногда бывает выражена очень хорошо. Длина желудочно-сальниковой артерии равна обычно 25—30 см. Ветви ее окан­чиваются в средней трети большой кривизны желудка, не доходя 2—3 см до границы ее с верхней третью.

Левая желудочно-сальниковая артерия чаще всего является ветвью основного ствола селезеночной артерии, а иногда отходит от нижней ее ветви. Длина ее колеблется от 7 до 21 см. Начинаясь у ворот селезенки, эта артерия направляется вниз и вправо вдоль большой кри­визны между листками желудочно-селезеночной связки навстречу правой желудочно-сальниковой артерии, с ветвями которой она в большинстве случаев анастомозирует.

Короткие артерии желудка представляют собой ветви, отходящие от селезеночной артерии и идущие к верхней части большой кривизны и к дну желудка. Их принято делить на три группы. Первая группа — это 1—2 сосуда, отходящих от основного ствола селезеночной артерии там, где

26

Лимфатическая система желудка. Из слизистой оболочки желудка тонкие лимфатические сосуды направляются в подслизистую сеть, состоя­щую из более крупных сосудов, которые частично уже имеют клапаны. Здесь, у большой и у малой кривизны, начинаются отводящие сосуды, которые проникают сквозь мышечную оболочку «и, собирая лимфу из меж­мышечной и субсерозной сети, образуют, крупные стволы (рис. 26), на­правляющиеся к лимфатическим узлам (, 1902; ­фов, 1914, и др.).

Далее лимфатические пути направляются в основном соответственно ходу кровеносных сосудов.

Согласно исследованиям Rouvlere (1932) желудок в соответствии с пу­тями оттока лимфы следует разделять на три части — «территории» (рис. 27). Первая территория включает в себя 2/з верхней части желудка, прилежащей к малой кривизне. Отсюда лимфа оттекает к узлам, располо­женным вдоль левой желудочной артерии. Вторая территория захватывает верхнюю часть большой кривизны. Отсюда лимфа оттекает к узлам, распо­ложенным по ходу ветвей селезеночной артерии. Третья территория нахо­дится дистальнее двух названных. Отсюда лимфа оттекает к узлам, расположенным по ходу печеночной артерии.

(1933) предлагал и дистальную часть желудка де­лить на два отдельных бассейна: нижний дистальный отдел, расположен­ный вдоль большой кривизны, собирающий лимфу в узлы у большой кри­визны и далее в ретропилорические забрюшинные узлы и в узлы, распо­ложенные вдоль аорты, и верхний дистальный отдел, собирающий лимфу в узлы, находящиеся у дистального отдела малой кривизны и у приврат­ника, а далее — в узлы, расположенные вдоль желудочной артерии и у ворот печени.

Различают три основные группы лимфатических узлов, к которым оттекает лимфа от желудка: 1) узлы, располагающиеся у левой желудоч-

28

пой артерии, 2) узлы, располагающиеся у селезеночной артерии, и 3) узлы, находящиеся у~ печеночной артерии.

Лимфатические сосуды желудка широко анастомозируют между со­бою. Поэтому изложенная система оттока лимфы имеет место только при полном сохранении функции всех перечисленных путей. При патологии, обусловливающей нарушение деятельности того или другого коллектора, направление тока ее изменяется. При определенных условиях лимфа, отте­кающая от желудка, может направляться в сосуды селезенки, печени, поджелудочной железы и т. д.

Иннервация желудка. В стенке желудка различают три нервных спле­тения: 1) подсерозное сплетение, образованное крупнопетлистой сетью нервных стволов, на месте пересечения которых, особенно в области малой и большой кривизны, имеются узелки; 2) межмышечное (ауэрбахово) сплетение, которое связано с подсерозным, и 3) подслизистое (мейсснерово) сплетение, связанное с межмышечным. В образовании этих сплетений принимают участие ветви блуждающего и симпатического нервов.

Левый блуждающий нерв (передняя хорда), спускаясь к желудку по передней поверхности пищевода, отдает ветвь к печени и, разветвляясь на передней поверхности желудка, образует вместе с ветвями симпатиче­ского нерва, которые направляются сюда от солнечного сплетения вместе с питающими желудок сосудами, переднее желудочное сплетение. Ветви этого сплетения, проникая под серозный покров, идут к указанным выше внутристеночным сплетениям.

Правый блуждающий нерв (задняя хорда), разветвляется на задней поверхности желудка, образуя ветви, снабжающие кардию, малую кри­визну, тело и привратниковый отдел. Основная масса нервов задней хорды направляется к солнечному сплетению. На задней поверхности желудка также образуется сплетение за счет ветвей блуждающего и волокон сим­патического нерва, подходящих сюда вдоль всех желудочных сосудов.

ТОНКАЯ КИШКА

Длина тонкой кишки взрослого человека равна в среднем 5,5—6,5 м. Имеющий брыжейку внутрибрюшинный ее отдел (intestlnum tenue me-senteriale) принято делить на две части: верхнюю, носящую название тощей кишки (jejunum), и нижнюю, называемую подвздошной кишкой (ileum). Это деление условно, поскольку какой-либо анатомической границы между ними нет. Известная разница здесь имеется только в постепенно изменя­ющемся строении: тощая кишка шире, стенка ее толще и кровоснабжение обильнее.

Тощая кишка является продолжением двенадцатиперстной кишки. Границей между ними служит брюшинная складка (plica duodenojejuna-lls), находящаяся на том месте, где кишка выходит из забрюшинного пространства и приобретает брыжейку. Здесь тощая кишка сразу же со­вершает изгиб (flexura duodenojejunalis). Связки и образующиеся здесь ямки имеют индивидуальные различия (рис. 28).

До места впадения в слепую кишку тонкая кишка формирует 14— 16 свободно смещающихся петель. Верхние петли, относящиеся к тощей кишке, обычно имеют горизонтальное положение и располагаются в левом верхнем отделе брюшной полости. Нижние, принадлежащие подвздошной кишке, лежат вертикально в нижнем отделе живота, преимущественно справа. Конечный отдел подвздошной кишки (ileum termlnale) имеет положение, приближающееся к горизонтальному.

Тощая и подвздошная кишка на всем протяжении покрыты брюшиной (серозная оболочка), за исключением тонкой полоски вдоль брыжеечного

29

края. Эта лишенная брюшины полоска достигает ширины 2—8 мм и огра­ничена прикрепляющимися к кишке листками брюшины, переходящей с брыжейки. Между листками брюшины заложены рыхлая клетчатка, пи­тающие кишку сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Край кишки, противоположный брыжеечному, называется свободным краем.

Под серозной оболочкой лежит мышечная оболочка кишки, образован­ная двумя слоями гладких мышц: слабо развитым наружным слоем про­дольно расположенных волокон и значительно более выраженным внут­ренним циркулярным слоем.

Мышечная оболочка отделена от глубже расположенной слизистой оболочки подслизистым слоем. Наличие этого слоя определяет большую подвижность слизистой, которая по ходу кишки образует большое количе­ство поперечных складок, занимающих до двух третей окружности кишки. Особенно велики и многочисленны складки в верхнем отделе тощей киш­ки. По направлению вниз складок меньше, они выражены слабее, а в тер­минальном отделе подвздошной кишки почти всегда отсутствуют. У места перехода подвздошной кишки в слепую слизистая образует двойную складку — valvula coll.

Слизистая оболочка тонкой кишки на всем протяжении покрыта вор­синками, между которыми открываются протоки многочисленных желез, заложенных в слизистой оболочке и выделяющих кишечный сок. Ворсин­ки отсутствуют только на вершинах фолликулов, которые в верхнем от-

30

деле кишки представляют со­бою небольшие возвышения — солитарные фолликулы, а в нижнем отделе подвздошной кишки образуются их скопле­ния — пейеровы бляшки. По­следние располагаются на сто­роне свободного края кишки и имеют диаметр до 2—3 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верх­ней брыжеечной арте­рией, ветви которой в коли­честве от 5 до 20 и более (, 1958, и др.) проходят между листками бры­жейки. Широко анастомозируя между собою, они образуют выраженные сосудистые ана­стомозы — аркады. ­дадзе различает здесь до 5 ря­дов дуг. От ближайшей к киш­ке дуги отходят прямые сосу­дистые ветви, направляющиеся к кишечной стенке. Эти ветви

на некотором расстоянии от брыжеечного края кишки раздваиваются и подходят к ней с двух сторон, образуя охватывающую кишку широко анастомозирующую с ветвями соседних сосудов сеть, которая распростра­няется на все слои ее стенки.

В начальном отделе кишки чаще имеются одиночные, но хорошо вы­раженные аркады. Далее число аркад увеличивается, и они становятся тоньше, а ближе к слепой кишке число их уменьшается, и у конечного отдела подвздошной кишки обычно имеется одиночная аркада.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты несколько ниже чрев­ной и, направляясь вниз сзади поджелудочной железы, проходит между ее нижним краем и верхней поверхностью двенадцатиперстной кишки, где входит в брыжейку. Там, где артерия прикрыта поджелудочной же­лезой, от нее отходит вправо нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Ниже железы от выпуклой поверхности артерии влево отходят кишечные артерии.

Первая кишечная артерия тотчас после отхождения разделяется на две ветви: на верхнюю, снабжающую двенадцатиперстную кишку, и ниж­нюю — питающую начальный отдел тощей кишки на протяжении 10— 20 см. Нижняя, еюнальная ветвь, как правило, анастомозирует с ветвями второй кишечной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии сразу за местом отхождения первой и снабжающей соответственно ниже расположенный отдел кишки (рис. 29). Согласно нашим исследованиям анастомоз между указанными ветвями отсутствует только в 4% случаев (). Анастомозы между ветвями ниже расположенных сосу­дов обычно выражены хорошо.

Вены тонкой кишки принимают кровь из сплетений слизистой обо­лочки, подслизистого, мышечного слоя и серозной оболочки. В основном ход вен соответствует ходу артерий. Кишечные вены впадают в верхнюю 5рыжеечную вену, которая является самой крупной ветвью воротной ве­ны, представляя собой как бы продолжение ее основного ствола. Распола­гается она справа и впереди верхней брыжеечной артерии. Позади головки

31

поджелудочной железы она соединяется с селезеночной и нижней брыже­ечной венами и образует воротную вену.

Лимфатические сосуды кишки. Различают лимфатические сосуды се­розной и мышечной оболочек и лимфатические сосуды слизистого и подслизистого слоя. Последние, так называемые хилусные, или млечные, со­суды начинаются из млечных синусов ворсинок. Сюда поступает всасы­вающийся в кишке жир, в связи с чем оттекающая по этим сосудам лимфа представляет собой жировую эмульсию, имеющую вид молока. Из сети лимфатических капилляров в подслизистом слое формируется сплетение лимфатических сосудов, которые, проходя сквозь стенку кишки, направля­ются к лимфатическим узлам, заложенным между листками брыжейки. Сосуды, несущие лимфу из мышечной и серозной оболочек, направляются к тем же узлам, а иногда, не доходя до них, соединяются с хилусными сосудами.

Первая линия лимфатических узлов, в которые поступает кишечная лимфа, расположена у брыжеечного края кишки, далее следует вторая, третья и четвертая линии. Последняя располагается в корне брыжейки. Отсюда лимфа течет к парааортальным узлам и через поясничный ствол в грудной проток.

Иннервация тонкой кишки. К тонкой кишке нервы идут от верхнего брыжеечного сплетения, которое является непосредственным продолже­нием солнечного. В кишечной стенке нервные волокна идут к нервным сплетениям, которых здесь различается пять: 1) субсерозное (pi. subse-rosus), 2) межмышечное (pi. Auerbachi), 3) глубокое мышечное (pi. mu-scularis profundus), 4) глубокое кишечное (pi. entericus, interims), 5) подслизистое (pi. submucosus Meissneri).