Оптимизация результатов хирургического лечения протяженных стриктур уретры (клинико-экспериментальное исследование) (стр. 3 )

Субъективная оценка эффективности лечения проводилась с использованием анкеты I-PSS. В качестве критерия объективной оценки эффективности лечения мы использовали изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax) при урофлоуметрии, определения остаточного объема мочи при ультразвуковом исследовании.

Результаты лечения больных в исследуемых группах по данным суммарного балла I-PSS представлены в таблице 10.

Таблица 10. Результаты лечения в исследуемых группах по данным I-PSS.

Сроки наблюдения	I группа	II группа	III группа
1 месяц	11,4+2,8	10,5+2,6	12,8+2,2
3 месяца	14,7+2,2	11,8+2,4	10,8+2,6
6 месяцев	18,2+3,4	12,2+2,4	11,2+2,4
12 месяцев	20,4+2,6	13,8+2,2	12,4+2,4

Из данной таблицы видно, что уменьшение степени выраженности симптоматики (I-PSS) было отмечено во всех трех группах. В раннем периоде наблюдения (1 месяц) существенное уменьшение выраженности симптоматики было отмечено во всех группах. Выраженное улучшение данных показателей было отмечено в III группе к 3-му месяцу исследования с незначительным повышением к концу исследования. В первой группе суммарный балл I-PSS был минимальным через 1 месяц (11,4+2,8) и к концу исследования увеличился вдвое (20,4+2,6). Во второй группе суммарный балл I-PSS с 10,5+2,6 в первый месяц увеличился до 13,8+2,2 баллов к концу исследования.

Объективная оценка результатов лечения больных в исследуемых группах по данным изменения максимальной скорости потока мочи (Qmax) при урофлоуметрии представлены в таблице 11.

Таблица 11. Динамика максимальной скорости потока мочи (Qmax) в группах по данным урофлоуметрии.

Сроки наблюдения	I группа Qmax, мл/сек	II группа Qmax, мл/сек	III группа Qmax, мл/сек
1 месяц	14,2+2,3	20,4+2,5	18,8+21
3 месяца	11,6+2,3	21,6+2,2	20,6+2,4
6 месяцев	10,4+2,4	18,4+2,2	20,4+2,3
12 месяцев	9,2+2,2	17,2+2,7	19,2+2,5

Из данной таблицы видно, что средний показатель максимальной скорости мочеиспускания был наибольшим во второй и третьей группах. В первой группе максимальная скорость потока мочи была наибольшей через 1 месяц 14,2+2,3 мл/с и наименьшей к концу исследования 9,2+2,2 мл/с. Во второй группе средний показатель максимальной скорости мочеиспускания с 20,4+2,5 мл/с в первый месяц незначительно уменьшился к концу исследования до 17,2+2,7 мл/с, в третьей группе средний показатель максимальной скорости мочеиспускания был самым большим только к 3 месяцу наблюдения и остался на том же уровне к концу исследования (20,6+2,4 против 19,2+2,5 мл/с).

Количество остаточной мочи в различные сроки наблюдения при ультразвуковом исследовании отражены в таблице 12.

Таблица 12. Количество остаточной мочи в группах по данным ультразвукового исследования.

Сроки наблюдения	I группа	II группа	III группа
V ост мочи, мл	V ост мочи, мл	V ост мочи, мл
1 месяц	33,2+7,4	14,2+4,4	12,3+4,1
3 месяца	55,6+12,7	10,5+3,5	9,5+3,5
6 месяцев	78,2+19,8	22,7+7,7	11,7+3,7
12 месяцев	94,7+31,7	31,3+11,3	21,4+7,5

При анализе остаточного объема мочи при ультразвуковом исследовании выявлен продолжающийся рост количества в первой группе, приблизительно равные показатели во второй и третьей группах с незначительной тенденцией к росту после 6 месяца исследования.

Важным показателем оперативного вмешательства является длительность оперативного вмешательства и кровопотеря. Во второй и третьей группах продолжительность хирургического вмешательства за счет проведения лазерной допплеровской флоуметрии была больше, однако интраоперационная кровопотеря в 2 раза была меньше.

Показатели времени оперативного вмешательства и кровопотери приведены в таблице 13.

Таблица 13. Основные интраоперационные показатели в группах.

Показатели операции	I группа	II группа	III группа
Продлжительность ЛДФ метрии (мин)	-	20	20
Продолжительность операции (мин)	94	108	104
Интраоперационная кровопотеря (мл)	220	120	100

Таким образом, в результате хирургического лечения во второй и третьей группах, в сравнении с первой, мы наблюдали более раннее, полное и стойкое улучшение показателей уродинамики. Результаты субъективной оценки симптомов нижних мочевых путей (I-PSS), и данные объективных исследований, показали высокую клиническую эффективность комбинированного лечения с применением тканевого латексного клея и индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата.

Лазерная допплеровская флоуметрия нами производилась лазерным анализатором капиллярного кровотока «ЛАКК-01».

Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях уретры была сформирована группа добровольцев из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими показателями, которым производилась диагностическая уретроцистоскопия при заболеваниях не связанных с патологией уретры и мочевого пузыря (таблица 14).

Таблица 14. Показатели микроциркуляции уретры в норме.

Анатомическая зона	Показатель микроциркуляции (ПМ)	Средне-квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
Уретра	5,6±0,7	0,8±0,5	14,28±0,6

Исследование микроциркуляции больным со стриктурами уретры проводилось уретроскопически с использованием тубуса уретероскопа, непосредственно перед оперативным лечением в 6 точках: область рубца, в удалении 0,5 и 1,0 см (до и за стриктурой). Для чего, во время уретроцистоскопии, через рабочий канал вводили световодный зонд аппарата «ЛАКК-01». При отсутствии возможности ретроградного проведения, зонд проводили антеградно через надлобковый мочепузырный свищ под контролем фиброэндоскопа. Длительность измерения с одной точки составляло не менее 2,5-3 минут.

Анализ данных исследования микроциркуляции в области рубца в исследуемых группах показал снижение показателей микроциркуляции до критического уровня перфузии, что сопровождается падением амплитуды и частоты флаксмоций. По мере отдаления от очага стриктуры, уменьшения явлений фиброза, увеличивается кровоток и показатели микроциркуляции стремятся к нормальным значениям. Лишь примерно в 1,5 см от места стриктуры показатель микроциркуляции был близок к нормальным значениям (таб. 15).

Таблица 15. Показатели микроциркуляции уретры до оперативного лечения.

Анатомическая зона	Показатель микро-циркуляции (ПМ)	Средне-квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
Зона рубцовых изменений	0,83±0,5	0,033±0,3	3,97±0,7
0,5 см дистальнее	1,96±0,7	0,34±0,2	17,34±1,3
1 см дистальнее	3,47±0,9	0,42±0,3	10,57±2,2
1,5 см дистальнее	5,3±0,4	0,6±0,2	9,28±0,4

Для сравнения результатов показателей микроциркуляции мы провели анализ данных допплерограмм через 1, 3 ,6 и 12 месяцев после операции. Результаты приведены в таблице 16.

Таблица 16. Показатели микроциркуляции в исследуемых группах.

Сроки наблюдения	Зона исследования	Группы
I	II	III
1 месяц	Зона анастомоза	1,24±0,5	1,44±0,6	1,51±0,7
0,5 см от анастомоза	2,42±0,9	3,05±0,6	2,94±0,8
1,0 см от анастомоза	3,49±0,4	3,98±0,5	3,65±0,4
3 месяца	Зона анастомоза	1,48±0,4	2,04±0,5	1,63±0,7
0,5 см от анастомоза	2,75±0,7	3,57±0,5	3,78±0,5
1,0 см от анастомоза	3,74±0,8	4,23±0,7	4,57±0,6
6 месяцев	Зона анастомоза	1,52±0,7	2,36±0,4	2,51±0,5
0,5 см от анастомоза	2,85±0,4	4,05±0,8	4,47±0,5
1,0 см от анастомоза	3,56±0,7	4,55±0,5	5,23±0,7
12 месяцев	Зона анастомоза	1,43±0,5	2,41±0,7	2,44±0,9
0,5 см от анастомоза	2,45±0,8	3,99±0,6	5,17±0,4
1,0 см от анастомоза	3,88±0,5	4,68±0,4	5,86±0,7

Динамика показателей микроциркуляции зоны уретро-уретроанастомоза, в 0,5 и 1, см от анастомоза в группах представлена на рисунках 2 – 4.

Рисунок 2. Динамика показателей микроциркуляции зоны уретро-уретроанастомоза.

Рисунок 3. Динамика показателей микроциркуляции в 0,5 см от зоны уретро-уретроанастомоза.

Рисунок 4. Динамика показателей микроциркуляции в 1,0 см от зоны уретро-уретроанастомоза.

Таким образом, функциональные исследования микроциркуляторного русла уретры в исследуемых группах до хирургического лечения имеет принципиальное значение, так как «слепая» резекция рубцово-измененного участка с уретро-уретроанастомозом не всегда проводится в пределах «здоровых» тканей, что, вероятно, может быть одной из причин высокой частоты рецидивов. Резекция уретры в зоне половинного от нормы показателя микроциркуляции позволяет уменьшить частоту рецидивов. Альтернативные хирургическому шву методики, например, использование клеевых композиций позволяют уменьшить количество накладываемых швов, добиться герметизации линии анастомоза и как результат способствуют более полному и скорому восстановлению микроциркуляции, вероятно за счет формирования рубца из эластичной волокнистой соединительной ткани. В данном исследовании доказана роль препарата, обладающего антиоксидантными свойствами на процесс репарации уретро-уретроанастомоза. Результат комплексного лечения больных третьей группы, по нашему мнению, обнадеживает и может рекомендоваться для лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1.  В эксперименте доказано, что при стриктурах уретры происходят выраженные нарушения кровообращения в стенке уретры, вплоть до полного прекращения капиллярного кровотока.

2.  В экспериментальных исследованиях установлено, что применение тканевого латексного клея в комбинации с индол-3- карбинолом и эпигалокатехин-3-галлатом способствуют более раннему и полному восстановлению микроциркуляции в зоне анастомоза.

3.  Исследование микроциркуляции уретры в области рубца показало снижение перфузии до критического уровня и составляет 0,83 перфузионных единиц в сравнении с интактными тканями (5,6 перфузионных единиц).

4.  Разработанная методика позволяет определять оптимальную зону резекции и, как следствие, улучшить результаты хирургического лечения.

5.  В ходе клинического исследования установлено, что модифицированная методика уретро-уретроанастомоза с использованием тканевого латексного клея в сочетании с приемом индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляции в зоне анастомоза.

6.  Применение тканевого латексного клея в сочетании с приемом индол-3- карбинола и эпигалокатехин-3-галлата позволяет уменьшить частоту рецидивов и повысить качество жизни больных после концевого уретро-уретроанастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью улучшения результатов концевого уретро-уретроанастомоза, мы рекомендуем непосредственно перед проведением оперативного вмешательства оценивать состояние микроциркуляции зоны резекции с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01». Резекцию уретры необходимо выполнять в зоне половинного от нормы значения показателя микроциркуляции.

2.  С целью уменьшения ишемии в зоне концевого уретро-уретроанастомоза, мы рекомендуем использовать тканевой латексный клей, что позволяет добиться герметизации анастомоза, уменьшить количество (до 3-4) накладываемых швов.

3.  Для улучшения отдаленных результатов концевого уретро-уретроанастомоза, снижения риска рецидивирования, мы рекомендуем в послеоперационном периоде индол-3- карбинола и эпигаллокатехин-3-галлат - препарат, обладающий антиоксидантными свойствами, улучшающий процесс репарации анастомоза уретры.

Список публикаций по теме диссертации

1.  Расстройства микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента – диагностический критерий различной патологии нижних отделов мочевыделительной системы // Наука и технологии. Труды 27 Российской школы, посвященной 150 летию . М.: РАН, 2007 С472-479. (соавторы , , ).

2.  Исследование микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапоризации стриктур и облитераций уретры // Наука и технологии, Миасс, 2007 (соавторы , А, , ).

3.  Роль лазерной допплеровской флоуметрии как диагностического критерия расстройств микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента и предстательной железы // Журнал «Урология» № 4, 2008 год, С 27-31. (соавторы , , ).

4.  Микроциркуляторные изменения зоны анастомоза при пластике уретры свободным буккальным лоскутом // Журнал «Морфологические ведомости» 1-2, 2008, С 83-87 (соавторы , , ).

5.  Влияние антипролиферативных препаратов на процессы альтерации и репарации в патологически измененной уретре у пациентов с непртяженными стриктурами уретры // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 76-77. (соавторы , , )

6.  Влияние антипролиферативных препаратов на микроциркуляцию уретры при ее пластике с использованием тканевого латексного клея в эксперименте // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 159-162. (соавторы , , ).

7.  Изменение микроциркуляции уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций в зависимости от способа послеоперационного ведения // Медицинский вестник Башкортостана, №2, 2009, С 164-166. (соавторы , , ).

8.  Влияние индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации уретры у пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.461-463. (соавторы , , ).

9.  Влияние индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.459-461. (соавторы , , ).

10.  Экспериментальное обоснование применения индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата при пластике уретры с использованием тканевого латексного клея // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, С.455-459. (соавторы , , ).

УДК 378.147.631.372:629.114

ББК 74.58:39.34:40.75

М 54

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.07.2009 г.

Формат 60×84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 000.

Издательство Башкирского государственного аграрного университета

Типография Башкирского государственного аграрного университета

Адрес издательства и типографии: 4