Оптимизация результатов хирургического лечения протяженных стриктур уретры (клинико-экспериментальное исследование) (стр. 1 )

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.40 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. ».

Защита состоится « 08»сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.056.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: г. Москва, 3-я Парковая, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» г. Москва, 3-я Парковая, 51.

Автореферат разослан «_____»__________2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д. м.н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Среди повреждений органов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место (Jordan G. H., 1998; , 1999; , 2006).

Одним из тяжелых последствий травмы уретры, влекущим за собой длительную утрату трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с посттравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, сложных реконструктивно-восстановительных операциях. Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов, что в дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимости уретры.

Успех любой реконструктивно-восстановительной операции на уретре зависит от выбора оптимального метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложности стриктуры, техники выполнения операции, послеоперационного ведения больного, а также от общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений (Barbagli et al., 1996; Santucci et al., 2000; ,2006; ,2006; , 2004, 2006; , 2006; , 2006).

Несмотря на значительные успехи в развитии реконструктивной хирургии уретры, доля пациентов, повторно обращающихся с этой проблемой достаточно велика.

Чаще всего, причиной повторного обращения пациентов являются рецидивы стриктур уретры. Так, по литературным данным, частота рецидивов после реконструктивно-пластических операций достигает 10-40% (Barbagli et al., 1995, 1996; Martinez-Pinero et al., 1997; Santucci et al., 2000; , 1999; , 2006; , 2006; , 2006)

В своих работах многие авторы (, 2004; ,2006; ,2006; , 2006) подчеркивают зависимость между состоянием васкуляризации тканей и результатами оперативного лечения.

Необходимость изучения изменений микроциркуляторного русла в области рубцово-измененной уретры, зависимость состояния микроциркуляции от метода хирургического лечения и проводимой терапии, определения прогноза результатов оперативного лечения, является весьма перспективной областью научного исследования.

С целью оптимизации результатов хирургического лечения больных с посттравматической стриктурой уретры возникает необходимость изучения и решения многих вопросов, в частности выбора хирургического метода, усовершенствование способа формирования уретрального анастомоза, тактики послеоперационного ведения больных. В связи с чем, нам представилось актуальным изучить результаты резекции уретры с концевым уретро-уретроанастомозом в зависимости от состояния микроциркуляции рубцово-измененной зоны с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.

Цель исследования

Целью диссертационного исследования является улучшение результатов реконструктивно-пластических вмешательств при стриктурах уретры.

Задачи исследования

1.  Изучить особенности микроциркуляции нормальной и патологически измененной уретры в экспериментальных условиях.

2.  Изучить влияние тканевого латексного клея на состояние уретро-уретроанастомоза у экспериментальных животных.

3.  Изучить в эксперименте влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы заживления анастомоза уретры.

4.  Изучить микроциркуляцию в уретре в норме и установить характер микроциркуляторных изменений при стриктурах уретры.

5.  Разработать методику определения оптимальной зоны резекции при реконструктивных операциях у больных со стриктурами уретры.

6.  Изучить результаты оперативного лечения у больных со стриктурами уретры после уретро-уретроанастомоза с применением тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.

Научная новизна

Впервые применен малоинвазивный метод оценки микроциркуляции в уретре с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и определены его диагностические и прогностические возможности у больных со стриктурами уретры.

Впервые изучена микроциркуляция слизистой уретры в норме, при стриктурах и разработаны методы ее коррекции.

Модифицирована методика концевого уретро-уретроанастомоза с учетом особенностей микроциркуляции с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.

Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных со стриктурами уретры.

Практическая значимость

Диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторных нарушений при стриктурах уретры и динамического контроля состояния микроциркуляции после оперативного лечения.

Модифицирована методика концевого уретро-уретроанастомоза с учетом особенностей микроциркуляции, с использованием тканевого латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата.

В результате исследования разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных со стриктурами и облитерациями уретры, применению тканевого латексного клея, и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в комплексном лечении протяженных стриктур уретры.

Основные положения, выносимые на защиту

Лазерная допплеровская флоуметрия является объективным и высокоэффективным методом диагностики состояния микроциркуляции уретры.

Параметры микроциркуляции уретры при стриктурах резко снижены.

Применение тканевого латексного клея при концевом уретро-уретроанастомозе позволяет уменьшить количество накладываемых швов, уменьшить ишемию зоны анастомоза, способствует герметизации анастомоза.

Применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата способствует репарации уретро-уретроанастомоза, формированию эластичной соединительной ткани, более раннему и полному восстановлению микроциркуляции слизистой уретры.

Использование модифицированной методики концевого уретро-уретро анастомоза позволило в нашем исследовании снизить частоту рецидивов стриктур уретры с 30,6 до 8,8%.

Связь с планом НИР

Диссертация выполнения в соответствии с планом научно-исследовательских работ ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета, № 000по научному направлению «Проблемы основных заболеваний в условиях Башкортостана».

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции уретры и лечения используются в учебном процессе на кафедре урологии с курсом института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башгосмедуниверситет», в урологических отделениях Государственных учреждений здравоохранения Республики Башкортостан: Республиканской клинической больницы им. , Больницы скорой медицинской помощи, городской клинической больницы №8.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ из них 2 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАКом.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2009г.), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г. Саратов, 2009г.), заседании республиканского отделения РОУ (протокол от 01.01.2001г.), совместном заседании кафедр хирургического профиля Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башгосмедуниверситет» (протокол от 01.01.2001 г.), апробации на научно-координационном совете ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 23.06.2009г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, применения латексного клея и индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в эксперименте, результатов клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 46 рисунками. Указатель литературы включает 231 источник, из которых 101 – зарубежный.

Материал и методы исследования

Диссертационная работа основана на анализе результатов экспериментального исследования проведенного на 72 кроликах и клинических исследований 102 пациентов с диагнозом посттравматической стриктуры уретры. Исследования выполнялись с 2003 по 2009 гг. в урологическом отделении Государственного учреждения здравоохранения Республиканская клиническая больница им. , где пациентам с первичной стриктурой бульбозного или бульбомембранозного отделов уретры проводился концевой уретро-уретроанастомоз.

Экспериментальные исследования

Проводились на кроликах- самцах рода «Шиншилла» весом 2гр. Животные были разделены на 3 группы. В первой группе (n=24) животным проводился уретро-уретроанастомоз; во-второй (n=24) – уретро-уретроанастомоз с обработкой анастомозируемых концов тканевым латексным клеем; в третьей (n=24) – методика хирургического вмешательства соответствовала второй группе, а в послеоперационном периоде животным подмешивали в пищу индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлат, в дозе 50 мг/кг веса в 2 приема до окончания исследования.

Характер использования экспериментального материала представлен в табл. 1.

Таблица 1 Объем экспериментальных исследований.

Количество образцов тканей (штук)	Сроки забора материала (сутки)	Общее количество
7	14	21	28
Первая группа	6	6	6	6	24
Вторая группа	6	6	6	6	24
Третья группа	6	6	6	6	24

Анализ гистологических препаратов в группах показал, что на 7-е сутки во всех препаратах отмечается приблизительно одинаковая картина: фокальный колликвационный некроз места анастомоза, выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры. Воспалительный инфильтрат по клеточному составу представлен преимущественно нейтрофильными, а во второй и третьей группах эозинофильными гранулоцитами. Воспалительная инфильтрация стенок отдельных сосудов – васкулиты.

На 14-е сутки эксперимента в первой группе сохраняется выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов с примесью лимфоцитов и гистиоцитов, микротромбозы. Во второй и третьей группах картина отличается: в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты с формированием подобия лимфоидных фолликулов и единичные эозинофилы. Можно обнаружить новообразование сосудов капиллярного типа в области подслизистого слоя.

На 21-сутки эксперимента в первой группе, в области подслизистого слоя, только появляются новообразованные сосуды капиллярного типа. Наблюдается диффузное фиброзирование (коллагенизация) стенки уретры в первой и в меньшей степени второй группах.

На 28-сутки эксперимента в первой группе наблюдается значительный фиброз. Зона анастомоза представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани. Фиброз стенок сосудов с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции. Организованные тромбы в просвете части сосудов микроциркуляторного русла. Во второй группе изменения выражены в меньшей степени, зона анастомоза представлена оформленной соединительной тканью. В подслизистом слое, в умеренном количестве, определяются новообразованные сосуды капиллярного типа. В третьей группе сохраняется незначительный отек подслизистого слоя уретры, практически отсутствует воспалительный инфильтрат. Слабо выраженный фиброз подслизистого слоя.

Таким образом, на основании результатов экспериментальных исследований мы можем судить о морфологических изменениях в микроциркуляторном русле и зоне уретро-уретроанастомоза после реконструктивно-пластических операций по поводу стриктур уретры.

Исследованием микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у всех кроликов до оперативного вмешательства, установлены показатели микроциркуляции слизистой уретры в норме (табл. 2).

Таблица 2. Показатели микроциркуляции слизистой уретры кролика при физиологической норме.

Анатомическая зона	Показатель микроциркуляции (ПМ)	Среднее квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
Уретра	4,3±0,5	0,6±0,3	9,14±0,6

Перед выведением животных из эксперимента, проводилось измерение микроциркуляции зоны анастомоза. Полученные показатели в разные сроки наблюдения в одних и тех же участках выглядели следующим образом (табл. 3-5):

Таблица 3. Динамика основных показателей микроциркуляции в первой группе.

Сроки забора материала (сутки)	Показатель микро-циркуляции (ПМ)	Среднее квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
7 сутки	1,76±0,7	0,34±0,2	17,34±1,3
14 сутки	1,84±0,9	0,48±0,6	14,28±0,8
21 сутки	1,96±1,2	0,84±0,4	12,04±0,9
28 сутки	2,05±0,6	1,09±0,4	24,94±3,4

Таблица 4. Динамика основных показателей микроциркуляции во второй группе.

Сроки забора материала (сутки)	Показатель микроциркуляции (ПМ)	Среднее квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
7 сутки	1,94±0,7	0,44±0,8	12,55±0,2
14 сутки	2,02±1,4	0,67±0,4	12,07±1,2
21 сутки	2,41±0,9	0,9±0,8	9,12±1,8
28 сутки	2,62±0,6	1,09±0,4	24,94±3,4

Таблица 5. Динамика основных показателей микроциркуляции в третьей группе.

Сроки забора материала (сутки)	Показатель микро-циркуляции (ПМ)	Среднее квадратичное отклонение (δ)	Коэффициент вариации (Кv)
7 сутки	1,92±1,1	0,36±0,1	10,55±2,0
14 сутки	2,09±0,6	0,56±0,9	16,22±0,7
21 сутки	2,41±0,7	1,26±0,6	12,65±1,4
28 сутки	2,62±0,6	1,09±0,4	24,94±3,4

На рисунке 1 представлена динамика основного показателя капиллярного кровотока – показателя микроциркуляции в группах.

Рисунок 1. Динамика показателей микроциркуляции в группах.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что образование рубцовой стриктуры уретры резко ухудшает показатели микроциркуляции, причем изменение микроциркуляторного русла при измерении аппаратом «ЛАКК-01» прямо коррелирует с морфологическими данными, полученными при исследовании препаратов уретры.

Применение тканевого латексного клея в эксперименте, при уретро-уретроанастомозах, способствует герметизация линии шва. Это приводит образованию более нежного рубца, выполненного эластичной соединительной тканью.

Применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата за счет своих антиоксидантных свойств уменьшает альтерацию и усиливает репарацию в зоне уретро-уретроанастомоза с развитием в этой зоне эластичной соединительной ткани.

Таким образом, результаты экспериментального исследования показали характер изменений строения микроциркуляторного русла и микроциркуляции в уретре при стриктурах, что позволяет экстраполировать полученные данные на изменения уретры у человека при стриктурах уретры, выбрать метод лечения, составить план операции, прогнозировать результаты лечения в условиях клиники. А метод лазерной допплеровской флоуметрии может быть рекомендован к применению в клинической практике для диагностики микроциркуляторных нарушений уретры.

Клинические исследования

Клинический материал представляет анализ результатов лечения и обследования 102 больных урологического отделения Республиканской клинической больницы им. с 2003 по 2009 годы с первичными стриктурами бульбозного или бульбомембранозного отделов уретры, которым проведена резекция уретры с концевым уретро-уретроанастомозом. Возраст пациентов колебался от 17 до 72 лет (средний возраст 38+8,3 года) (таблица 6).

Таблица 6. Распределение больных по возрасту.

Возраст	I группа	II группа	III группа	Общее количество больных(%)
До 20 лет	2	1	2	5(4,9)
21-30 лет	10	6	8	24(23,5)
31-40 лет	12	14	13	39(38,2)
41-50 лет	5	9	7	21(20,6)
51-60 лет	5	2	4	11(10,8)
61 и старше	2	-	-	2(2)
Всего	36	32	34	102(100)

Характер клинического материала и основные анализируемые характеристики представлены в следующих таблицах: