Нормализация окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба (стр. 2 )

Окклюзия верхних и нижних первых постоянных моляров нарушена по сагиттали в обеих группах. В 1 группе чаще встречается проекция переднего щечного бугра верхнего моляра кпереди от поперечной фиссуры антагониста. Во 2 группе встречаются различные варианты. На ТРГ оценка проводится по проекции дистальных краев первых моляров на окклюзионную плоскость. Отрицательное значение наблюдается, если дистальный край коронки нижнего первого моляра проецируется кпереди от дистального края коронки верхнего одноименного зуба.

Позиция первых моляров оценивалась по отношению к крылонебной вертикали (Pt), перпендикулярной франкфуртской горизонтали (FH). Параметр характеризует возможность мезиального или дистального положения первых моляров верхней и нижней челюстей. В 1 и 2 группах отмечается статистически значимое уменьшение расстояния от Pt-вертикали до верхнего шестого зуба, что указывает на недоразвитие и сдерживание роста в дистальных отделах верхнего зубного ряда. То же наблюдается в отношении нижнего шестого зуба у больных с двусторонней полной расщелиной. У больных 1 группы встречаются различные варианты.

У больных 1 и 2 групп с одно - и двусторонней расщелиной выявлена дистальная позиция верхних центральных резцов, что, по-видимому, связано с недоразвитием и укорочением верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка в переднем отделе по сагиттали. Инклинация резцов к плоскости А-Pg и S-N (плоскость переднего отдела основания черепа) находится в пределах нормальных значений. В то же время у пациентов 1 группы с односторонней расщелиной наклон центральных резцов к плоскости N-A увеличен, что указывает на их ретроинклинацию по отношению к апикальному базису верхней челюсти.

У больных 1 и 2 групп с одно - и двусторонней расщелиной позиция нижних центральных резцов и инклинация резцов к плоскости А-Pg (характеризует положение челюстей независимо от их отношения к ретрогнатии, нормогнатии, прогнатии), OcP (окклюзионной плоскости) и плоскости тела нижней челюсти (Gn-Go), находится в пределах нормальных значений. В то же время у пациентов 1 группы с односторонней расщелиной позиция (в мм) нижних резцов к плоскости N-В уменьшена. Меньше нормы также угол наклона продольной оси нижних центральных резцов к плоскости N-В, что, по-видимому, связано с укорочением апикального базиса нижней челюсти в переднем отделе у больных 1 и 2 групп с полной расщелиной. Угол продольной оси нижних центральных резцов с линией от точки оси вращения до режущего края резцов статистически достоверно увеличен в обеих группах, что характеризует относительный индивидуальный ретрузионный наклон нижних резцов, более выраженный во 2 группе.

К особенностям можно отнести вогнутый или чаще прямой профиль лицевого отдела черепа (< NAPg достоверно увеличен); ретропозицию верхней губы (размер ULк EN-DT(pg) с отрицательным знаком и увеличен), характеризующую ее значительное западение по отношению к эстетической плоскости; достоверно уменьшенные размеры основания верхней челюсти по длине (PNS-ANS) соответственно возрастной индивидуальной нормы; у 83% пациентов ретропозиция апикального базиса верхней челюсти и тела нижней челюсти (<SNA и <SNB уменьшены); часто увеличенный угол наклона плоскости тела нижней челюсти к основанию черепа (<NSL\ML достоверно увеличен), указывающий на значительную ротацию нижней челюсти кзади.

Анализ окклюзионной тенденции по ТРГ (компьютерная версия расчета по R. Slavicek) показал, что для больных 1 и 2 группы с одно - и двусторонней полной расщелиной характерна групповая функция ведения, а в контрольной группе – клыковый контроль (табл.2).

Передняя дуговая высота определяется углом между точками ANS (передней носовой ости), т. Хi (на середине ветви нижней челюсти) и т. D (середина симфиза). У больных с односторонней расщелиной этот угол меньше, чем в контрольной группе, по-видимому, за счет укорочения передней верхней зубоальвеолярной высоты.

У пациентов 1 и 2 групп чаще точка смыкания губ располагается выше окклюзионной плоскости. Расстояние DPO от Axis до окклюзионой плоскости у больных с расщелиной меньше, чем в норме за счет укорочения задней зубоальвеолярной высоты верхней челюсти. Радиус кривой Шпее у больных с расщелиной уменьшен, в 1 группе больше, чем во 2-ой, за счет укорочения DPО и укорочения средней высоты лица в задних отделах.

Нами были проведено изучение ТРГ головы в прямой проекции у больных 1 и 2 групп по сравнению с контрольной группой. Анализ проводили по компьтерной программе расчета ТРГ в прямой проекции версии Ricketts (табл.3).

У пациентов с полной расщелиной в обеих группах межмолярная ширина верхнего зубного ряда, ширина верхней челюсти, ширина нижней челюсти, лицевая ширина, ширина носа гарантированно уже, чем в контрольной группе, а несоответствие верхне-нижнечелюстной ширины больше, чем в группе исследуемых с ортогнатическим прикусом. Кроме того, нарушены постуральная симметрия, связанная с ориентацией нижней челюсти, расположением скуловых костей, шифтинг окклюзионной плоскости в области проекции дистальных границ первых постоянных моляров, срединная линия.

Табл. 2. Окклюзионная тенденция к клыковой или групповой функции у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с контрольной группой

Сравниваемые группы	1 группа n= 28	2 группа n=16	Контроль-ная группа n= 20
Параметры(в град. и мм)	M	P	m	P	M
Плоскость функционального ведения	12,7	2**	14,8	3***	9,7 мм
Передняя дуговая высота	35,2	2**	40,5		42,7±5,5
Угол орбитально-аксиальной плоскости и окклюз. плоскости	6,4	3***	17,3	2**	10,7
Угол орбитально-аксиальной плоскости и идеализированной окклюзионной плоскости	5,8	3***	9,1	1*	11±1,0
Расстояние DPO от Axis до окклюзионой плоскости	37,0	1*	34,3	2**	40,9±2,2мм
Радиус кривой Шпее	59,4	3***	66,5	1*	69,6
Расстояние от Xi до OcP	-3,7	2**	-8,1	4****	-1,4 мм
Линия смыкания губ к OcP	1,8	2**	2,0	2**	0,0

Асимметрия лицевого отдела черепа у больных 1 и 2 групп проявляется в изменении ориентации верхней и нижней челюсти, сопровождающейся искривлением окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда по форме верхнего, смещением подбородка на сторону расщелины, что является следствием ступенеобразной верхней окклюзионной кривой за счет ротации и недоразвития по вертикали и трансверсали.

На телерентгенограмме головы в прямой проекции отмечается зубоальвеолярное укорочение малого фрагмента верхней челюсти и ступенчатость окклюзионной кривой верхней челюсти, смещение центральной резцовой точки верхней челюсти в сторону, противоположную от расщелины, искажение формы верхней зубной дуги, искривление нижней окклюзионной кривой по форме верхней, смещение срединной подбородочной точки на сторону расщелины. При двусторонней расщелине – на сторону более выраженного нарушения.

Табл. 3. Параметры телерентгенограммы головы в прямой проекции больных с одно - и двусторонней расщелиной и контрольной группы

Сравниваемые группы	1 группа n= 28	2 группа n=16	Контроль-ная группа n= 20
Показатели (в мм, град.)	m	P	m	P	M
Ширина зубного ряда между дистальными границами 6!6	43,9	5-*****	47,7	3-***	54,0
Отклонение срединной линии	1,5	1-*	3,5	2-**	0
Разница ширины нижней и верхней челюсти слева (справа)	14,7 (7,5)	3+*** (1-*)	12,9 (14,5)	1+* (3+***)	10,0
Ширина верхней челюсти	55,5	3-***	55,8	3-***	65,3
Ширина нижней челюсти	76,5	4-****	84,3	3-***	92,2
Лицевая ширина	109,5	7-*******	125,2	6-******	143,0
Постуральная симметрия	-0,8		-1,8		0 мм
Ширина носа	27.4	2-**	32,4	1-*	37,0
Высота носа	50,2		55,4		52,5
Шифтинг оккл. плоскости	0,4	2-**	0,6	2-**	1,5 мм

Таким образом, для больных с одно - и двусторонней полной расщелиной скелетная и зубоальвеолярная компенсация особенно заметна во фронтальном отделе и носит преимущественно вертикальный характер. Подбородок протяженный, зубоальвеолярный комплекс вытянут и несколько заужен, нижние передние зубы наклонены язычно. Продольные оси проходят через середину симфиза или кпереди. Задняя высота лица, наоборот, остается довольно короткой. Нижнечелюстной угол (gonion) тупой, угол подбородка острый.

Верхняя и нижняя дуги зубных рядов неконгруэнтны: верхняя дуга короткая и узкая, а нижняя — длиннее и шире. Чаще всего это приводит к полному или частичному несовпадению функциональных линий. Часто активная центральная линия нижнего зубного ряда смыкается с эстетической линией верхнего зубного ряда или лежит кнаружи от нее (палатиноокклюзия и обратная резцовая окклюзия, дизокклюзия).

Указанные проблемы имеют специфические компенсационные механизмы. Функциональные движения нижнего зубного ряда происходят преимущественно в сагиттальной плоскости. Управляющую функцию выполняют щечные бугорки верхних боковых зубов и дистальная часть верхних клыков. Вертикальное перекрытие во фронтальной области минимально. Имеются достаточно выраженные функциональные нарушения со стороны ВНЧС и окклюзии, а также значительные эстетические проблемы.

Анализ функциональной окклюзии зубных рядов у больных выделил следующие особенности: непропорциональность размеров зубных дуг в трех плоскостях, односторонний или двусторонний перекрестный прикус, наклон назад и вниз окклюзионной плоскости, отсутствие ретрузионного контроля.

Анализ моделей челюстей показал, что центральный резец на стороне расщелины на 10,1 % в среднем уже по ширине, чем другой, и форма его часто аномальная. Индекс Тонна меньше нормы, что указывает на диспропорцию мезиодистальных размеров верхних и нижних резцов. Почти у всех пациентов центральные резцы повернуты по оси и располагаются небно и кпереди от расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. У 25% больных имеется гипоплазия резцов. У всех больных отмечалось неправильное расположение резцов, клыков, премоляров, моляров, особенно на стороне расщелины. Количество аномалий положения зубов на стороне расщелины превышает в 2-2,5 раза количество дистопий на противоположной стороне.

У пациентов с двусторонней врожденной полной расщелиной верхней губы и неба количество дистопий резцов, клыков, премоляров и моляров также велико и в ряде случаев более выражено, чем в 1-й группе. Отмечено уменьшение продольных и поперечных размеров зубных рядов по сравнению с контрольной группой. Причем степень сужения верхнего зубного ряда более выражена на уровне клыков, а на уровне шестых зубов выявлено небольшое сужение или ширина зубного ряда приближалась к нормальным значениям. В то же время у больных 2 группы в 72% случаев имеется значительное сужение верхнего зубного ряда помимо клыков в области премоляров и моляров. Измерение моделей зубных рядов подтвердило сужение и укорочение верхнего зубного ряда у всех больных, больше чем у половины пациентов также сужение нижнего зубного ряда.

Анализ лица анфас и профиль показал: полная высота лица (gl-me) непропорциональна и длиннее, чем ширина лица на уровне скуловых отростков (zy-zy), за счет сужения лица на уровне скул. Межзрачковая линия и линия горизонта у пациентов с односторонней расщелиной не параллельные. Отмечен наклон межзрачковой линии в сторону расщелины. Угол рта на стороне расщелины располагается выше. У больных с двусторонней расщелиной линии также не параллельны и наклонены в сторону наибольшей выраженности нарушения.