Человеческий капитал и моделирование медико-экономической эффективности в здравоохранении (стр. 2 )

Для социально-экономической оценки эффективности здравоохранения использован показатель потерь валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени. Унифицированная математическая модель описывает функциональные связи между этими величинами. Практическая реализация метода позволила оценить прямой ущерб общества от потерь человеко-лет активной жизни из-за преждевременной смертности трудоспособного населения, младенческой смертности, инвалидности, временной утраты трудоспособности, по причине низкой рождаемости, недостаточной для воспроизводства населения, и сопоставить его с расходами на финансирование здравоохранения. Ущерб оценивался потерями ВВП. При расчёте принимались во внимание не все умершие и получившие инвалидность, а лишь лица трудоспособного возраста, занятые в экономике. Исходя из фактических данных для России, Новосибирской области и г. Новосибирска, определены потери человеко-лет на 1 млн. жителей. Потери активной жизни трудоспособного населения с каждым годом растут (рис. 1).

Рис. 1. Потери человеко-лет активной жизни на 1 млн. человек

(удельный вес от потерь в России в 1994 г.)

Удельные потери в г. Новосибирске и НСО, начиная с 1997 года, выше, чем в России. Эквивалентные потери активной жизни в 2000 году равны потерям 3 031 884 чел. в России,чел. в области,чел. в городе, далее до 2003 г. потери росли. Расчёты показали, что эти потери экономически не оправданы. Только в 2000 г. в России потери ВВП по причине потерь капитала здоровья составили 788 млн. руб., а расходы консолидированного бюджета здравоохранения по данным Министерства финансов 1 млн. руб., т. е. расходы на здравоохранение составили 45,8% от потерь ВВП. Эти же показатели для Новосибирска и НСО: соответственно 29,5% и 24%. В экономическую оценку потерь капитала здоровья внесены медико-социальные аспекты. Потери ВВП в результате потерь капитала здоровья составляют 4-8 % от ВВП и в 2-4 раза превышают расходы на здравоохранение (рис. 2). Расходы на ЗО в России, в регионе и г. Новосибирске не соответствуют пороговому значению (5% от ВВП), принятому ВОЗ. Социально-экономические потери общества из-за потерь капитала здоровья значительно превышают расходы на здравоохранение.

Рис. 2. Расходы консолидированного бюджета на здравоохра-

нение и потери ВВП из-за потерь капитала здоровья за 2000 г.

Исследования показали, что по потерям человеческого капитала на первое место выходит важнейшая социальная проблема – низкая рождаемость (больше половины всех потерь). Для сохранения трудового потенциала России эту проблему необходимо решать в первую очередь, что и делается в настоящее время («материнский капитал», повышенное внимание к проблемам демографии).

Рис. 3. Потери человеко-часов на 1млн. человек в России, НСО и Новосибирске

Далее исследовались составляющие капитала здоровья, которые во многом определяются состоянием системы здравоохранения в нашей стране: инвалидность, заболеваемость и смертность. На первое место в России по потерям среди этих составляющих выходит смертность. Это соотношение сохраняется и для Новосибирской области и г. Новосибирска (рис. 3).

Заметим, что при исследовании учитывались инвалиды только I и II групп (по новой классификации, 3 и 2 степеней), преждевременная смертность населения трудоспособного возраста, младенческая смертность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности с учётом «груза болезней».

Потери капитала здоровья во многом обусловливаются уровнем финансирования здравоохранения и его эффективностью. Для анализа эффективности управления здравоохранением введено новое понятие – регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ), который позволяет оценить результаты крупных реорганизационных программ здравоохранения и определить тенденцию изменения капитала здоровья социума по конечным результатам. Под регулирующим эффектом здравоохранения понимается степень изменения (увеличения или уменьшения) потерь капитала здоровья населения с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения. РЭЗ даёт возможность соизмерить полученные результаты (потери капитала здоровья) с затратами (консолидированный бюджет здравоохранения) за определённый интервал времени. РЭЗ определяется как отношение приращения потерь капитала здоровья ∆ПКЗ к приращению затрат ∆ПЗЗ и выражается в процентах:

, (1)

где РЭЗ – регулирующий эффект системы здравоохранения;

∆ПКЗ – приращение потерь капитала здоровья в относительных единицах за расчётный период времени (год, месяц);

∆ПЗЗ – приращение затрат на здравоохранение в относительных единицах за это же время;

ПКЗРВ – потери капитала здоровья за расчётный период времени, человеко-часы или человеко-годы;

ПКЗПВ – потери капитала здоровья в предыдущий год (месяц), человеко-часы или человеко-годы;

ЗЗРВ – затраты на здравоохранение за расчётный период времени, рубли; ЗЗПВ – затраты на здравоохранение в предыдущий год (месяц), рубли.

Количественный показатель эффективности здравоохранения на уровне управления определяется абсолютной величиной (модулем) РЭЗ. Модуль │РЭЗ│ показывает, в какой степени изменение потерь человеко-лет жизни определяется изменением затрат на здравоохранение. Степень положительного эффекта должна определяться нормативным коэффициентом. Качественный (уменьшается или увеличивается) макроэкономический мультипликаторный эффект здравоохранения можно оценить по таблице 2. Необходимо обратить внимание, что при принятии окончательного решения об эффективности управления большое значение имеют знаки (плюс или минус) у приращения потерь капитала здоровья (∆ПКЗ) и у приращения затрат (∆ПЗЗ).

Таблица 2

Оценка эффективности управления и правила принятия решений

	Приращение затрат на здравоохранение ∆ПЗЗ >0	Приращение затрат на здравоохранение ∆ПЗЗ £ 0
Результат: Приращение потерь капитала здоровья ∆ПКЗ < 0	Вариант I: Эффективно. Предпочтение отда - ется методам управления с мак - симумом уменьшения потерь капи - тала здоровья на единицу затрат.	Вариант II: Наибольший эффект. Несмотря на уменьшение затрат на ЗО, потери капитала здоровья уменьшаются за счёт оптимизации управления и организации.
Результат: Приращение потерь капитала здоровья ∆ПКЗ ≥ 0	Вариант III: Неэффективно ни с экономичес - кой точки зрения, ни с медицин - ской, ни с социальной. От такого управления или реорганизации ЗО следует отказаться.	Вариант IV: Неэффективно. Недостаток финансирования приводит к потерям человеческого капитала.

Судить об эффективности можно только анализируя знаки и числителя и знаменателя, но не результирующий знак РЭЗ, который не является показателем эффективности управления. В зависимости от результата анализа, принимается соответствующее решение. Варианты I и II – управление эффективно. Варианты III и IV – управление неэффективно (таблица 2). Для оценки количественного показателя степени положительного эффекта от затрат здравоохранения обоснованно принят нормированный показатель РЭЗ = 30%.

В таблице 3 приведены результаты расчётов регулирующего эффекта системы здравоохранения за гг.

Таблица 3

Регулирующий эффект системы здравоохранения

Годы	Потери человеко-лет	Расходы на здравоохранение, тыс. руб.	∆ПКЗ	∆ПЗЗ	│РЭЗ│, %
1997	42	74
1998	41	64	-0,0090	-0,1341	6,69
1999	46		0,1130	0,5730	19,73
2000	47		0,0294	0,5026	5,86
2001	51		0,0841	0,6723	12,52
2002	54		0,0438	0,3235	13,55
2003	55		0,0260	0,1600	16,24
2004	53		-0,0318	0,2250	14,12
2005	53		-0,0087	0,3678	2,37
2006	48		-0,0979	0,3235	30,27

Естественно, что окончательный вывод об эффективности здравоохранения на уровне управления нужно делать не по одному году, а по общей тенденции изменения РЭЗ в течение нескольких расчётных периодов. Если на каждую единицу изменения затрат потери капитала здоровья уменьшаются со временем всё больше и больше, что соответствует увеличению модуля РЭЗ в каждом последующем расчётном интервале времени для вариантов I и II и уменьшению – для вариантов III и IV, то общая тенденция эффективности управления здравоохранением положительна.

Анализ показывает, что в г. – управление эффективное (вариант II, табл. 2), хотя расходы на здравоохранение уменьшились, и при этом потери человеко-лет жизни также уменьшились. Это объясняется тем, что в эти годы смертность уменьшилась, а продолжительность жизни увеличилась. гг.– несмотря на значительное увеличение затрат потери капитала здоровья увеличивались (вариант III). Это результаты неэффективного управления. На каждую единицу приращения затрат потери человеко-лет здоровой жизни с каждым годом увеличивались (с 5,86% до 16,24%). Видно, что в эти годы общей положительной тенденции в управлении ЗО не наблюдалось. Это и вызвало необходимость кардинального реформирования системы здравоохранения. С 2004 года управление можно считать эффективным (вариант I), хотя и очень неравномерным по годам. С увеличением финансирования здравоохранения потери капитала здоровья начали уменьшаться. Наибольший эффект достигнут в 2006 г., когда наблюдался максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат: │РЭЗ│= 30,27%, т. е. впервые за последние годы РЭЗ достиг нормативного показателя. Расчёты подтверждают, что Национальный проект «Здоровье» даёт положительные результаты. Хотя потери капитала здоровья ещё очень высокие, но наметилась устойчивая тенденция к их уменьшению.

Таким образом, можно утверждать, что капитал здоровья населения – это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери – это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения. С разработкой социально-экономических аспектов человеческого капитала оптимизируются научно-практические подходы к реализации государственных программ здравоохранения России и её регионов.

В четвёртой главе «Заболеваемость и инвалидность: основные факторы и социально-экономический ущерб» выявлена взаимосвязь между здоровьем населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами, а также количественно оценена значимость разных факторов в увеличении заболеваемости и инвалидности в регионе, особенно, для трудоспособного населения. Исследования проведены для всех районов НСО и г. Новосибирска.

Одними из главных аргументов социально-экономической природы роста инвалидности и заболеваемости являются недостаток и неравномерность распределения ресурсов здравоохранения по районам и городам области. Регрессионный анализ показал, что при умеренной силе корреляции и статистически значимых p-уровнях заболеваемость, которую в рассматриваемом контексте можно трактовать как индикатор доступности медицинской помощи, положительно коррелированна почти со всеми компонентами ресурсов здравоохранения.

Положительной корреляции между заболеваемостью и соответствующими компонентами ресурсов здравоохранения в большинстве случаев соответствует отрицательная корреляция между инвалидностью и этими же компонентами. Особенно чётко эта зависимость проявляется в районах области и у инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Для примера на рис. 4 приведена исследованная парная корреляция между заболеваемостью и инвалидностью и удельными расходами здравоохранения в районах г. Новосибирска.

Рис. 4. Зависимость заболеваемости и инвалидности от расходов здравоохранения

на 1 жителя, Новосибирск

В районах с высоким удельным финан­сирова­нием (Х), больше пролечен­ных больных и, как результат, резко падает инвалидность. Ниже приведены уравнения регрессии, коэффициенты корреляции и p-уровни для рассматриваемых зависимостей.

Заболеваемость на 1000 человек: y = 1263,73 + 0,32* Х,

r = 0,5199, p = 0,0832.

Инвалидность на 10000 человек: y = 724,22 - 0,12* Х,

r = - 0,5386, p = 0,0708.

Следовательно, нельзя рассматривать инвалидность в отрыве от заболеваемости, т. к. существует естественный «переход из заболеваемости в инвалидность» и их общая связь с компонентами ресурсов здравоохранения. Исследования показали, что недостаточная обеспеченность врачами всех специальностей (физическими лицами) на 10000 населения, малое количество посещений поликлиник на одного жителя, уменьшение расходов на медицинскую помощь на 1 жителя являются определяющими факторами роста инвалидности. Чем меньше в районе врачей и среднего медицинского персонала, чем меньше предоставлено возможностей посещать поликлиники и меньше расходы на 1 жителя, тем меньше доступность медицинской помощи и выше уровень инвалидизации. Распространенное мнение, что заболеваемость в меньшей мере влияет на потери капитала здоровья некорректно. Это влияние опосредовано через рост инвалидности. Применение новых медицинских технологий, увеличение качества медицинской помощи, повышение уровня поликлинического обслуживания – вот главный путь к уменьшению колоссальных финансовых потерь по причине заболеваемости и инвалидности, которые превосходят суммарное финансирование здравоохранения.

Следующая причина социально-экономической природы роста заболеваемости и инвалидности – социальные ресурсы. Проведённые исследования показали, что районы с высокими уровнями занятости трудоспособного населения, заработной платы и социальных выплат имеют большую доступность медицинской помощи и, как следствие, меньшие удельные показатели инвалидности.

Проведены глубокие статистико-демографические исследования инвалидности в Новосибирской области. Общее число инвалидов на 01.02.2005 г. составляло 167662 человек, в том числе в г. Новосибирске – 86568 (6,1% от всего населения города), в районах области – 81094 человек. (6,41% от населения районов области). В общем контингенте инвалидов основную массу составляют мужчины – 52,04%; женщины – 47,96%. И только в возрасте свыше 65 лет большую часть составляют женщины – 52,09%. Количество инвалидов быстро растёт: на 12.05.2006 число инвалидов увеличилось до 216354 человек (Новосибирск – НСО –101488). За 1 год и 4 месяца число зарегистрированных инвалидов увеличилось на 29,04%. Проявляется ещё одна сторона социальной природы увеличения числа инвалидов – это т. н. «отложенная инвалидность». Наблюдается рост регистрации инвалидности социальными органами. Зарегистрированная инвалидность в районах области возросла за последние годы в 5-10 раз.

Нетрудоспособные инвалиды, т. е. инвалиды I и II групп и дети, составляют: Новосибирск – 71,1%, сельские районы НСО – 66,5% и регион в целом – 68,9% от общего числа инвалидов по заболеваемости (на 01.02.2005 г.). В контингенте инвалидов по заболеваемости в области преобладают инвалиды I и II групп (III и II степеней), которые составляют: I – 14,6% и II группа – 56,2%. Инвалиды III группы (1 степени) – 29,2% (41678 человек). Рост инвалидности опережает рост заболеваемости.

В Новосибирской области (весь регион) инвалиды трудоспособного возраста на 01.02.2005 составляли 55,6%, из них 54,7% – мужчины, 45,3% – женщины. Соответственно, в г. Новосибирске: мужчины – 51,13%, женщины – 48,87%. В районах области: мужчины – 57,75%, женщины – 42,25%. В Новосибирске инвалиды трудоспособного возраста от числа работников списочного состава составляют 10,06%, в области – 15,42%. Инвалидность в трудоспособном возрасте является ключевым негативным компонентом потерь человеческого капитала, в частности, капитала здоровья.

При формировании адекватных рекомендаций для приня­тия управленческих решений с целью увеличения капитала здоровья необходимо организовать наблюдаемые данные (районы с их ресурсами) в наглядные структуры. Кластерный анализ для наиболее значимых ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов позволил сопоставить социально-экономическое положение районов города и области. В результате при территориальном анализе впервые выделены районы риска, факторы риска и группы риска высокой заболеваемости и инвалидизации, на которые, в первую очередь, необходимо обратить внимание администрации для улучшения социально-экономической ситуации. Дополнительно выявлены приоритетные медико-профилактические проблемы, направленные на снижение потерь человеческого капитала. Необходимо осуществить комплекс социально-экономических мер для сокращения неравенства в здоровье.

В пятой главе «Научно-методические подходы к анализу эффективности затрат для оптимизации капитала здоровья» рассмотрен второй компонент научного исследования – оценка и выбор крупных альтернативных лечебно-диагностических и профилактических программ, принимаемых на определённом уровне управления. Предложена модель анализа эффективности затрат (АЭЗ) для оценки распределения финансовых средств с учётом возможного максимального вклада в увеличение капитала здоровья. Модель базируется на том, что ресурсы в системе охраны здоровья должны распределяться по видам воздействий и группам населения так, чтобы обеспечить возможный наивысший уровень общественного здоровья. Данная оптимизационная задача решена в работе, она доведена до программного исполнения с помощью современных компьютерных технологий.

Эта задача относится к задачам многокритериальной оптимизации. Она позволяет выбрать медицинские программы для N видов вмешательств и n подгрупп больных. Для каждой подгруппы больных при каждом виде вмешательства должна быть обязательно выбрана медицинская рекомендация и притом только одна. Требуется так выбрать эти рекомендации, чтобы обеспечить максимальную общую пользу для общественного здоровья (а не для одного больного) при наличии определённых ресурсов. Важно подчеркнуть, что в рамках АЭЗ возможно одновременное сравнение различных видов медицинской деятельности (диагностика, профилактика и лечение важнейших заболеваний, работа бригады скорой помощи и т. д.).

Математическая модель анализа эффективности затрат:

∑ ∑ cij ∙ xij = max; (2)

i=1 j=1

∑ ∑ bij ∙ xij =const; (3)

i=1 j=1

∑ xij =1, j=1,....,n; (4)

i

∑ xij =1, i=1,....,m; (5)

j

xij ≥ 0 , i=1,....,m; j=1,....,n; где

(2) – целевая функция (максимум изменения эффективности);

(3) – ограничения по изменению затрат;

(4) – ограничения, отражающие условие, что каждое вмешательство должно быть выполнено в каждой подгруппе больных;

(5) – ограничения, отражающие условие, что в каждой подгруппе больных должно быть выполнено только одна медицинская рекомендация при каждом виде вмешательства.

Условные обозначения, используемые в математической модели:

cij – мера изменения эффективности, т. е добавленные или уменьшенные годы жизни для альтернативной рекомендации i в сравнении со стандартной для j подгруппы больных;