Безопасность и эффективность интервальных тренировок у больных хронической сердечной недостаточностью (стр. 4 )

р2 – внутригрупповые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона).

р3– межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения p выделенные курсивом оценивают

изменения параметра в ходе исследования.

По данным опросника SF-36 в группе тренировок по окончанию 3-недельного курса физической реабилитации и через 3 месяца наблюдения отмечалось улучшение показателей качества жизни по ряду шкал, а также по общему показателю физического здоровья (PH sum). В группе сравнения качество жизни не изменилось.

В табл. 7 представлена динамика показателей качества жизни по данным специфического для пациентов с ХСН опросника MLHFQ в группах тренировок и сравнения.

Таблица 7. Динамика качества по данным Миннесотского опросника в ходе исследования.

Показатель	Группа тренировок (n = 17)	Группа сравнения (n = 18)	p3
Суммарный балл по опроснику MLHFQ, M ± m	исходно	65,2 ± 12,6	60,4 ± 16,1	0,49
через 3 недели	29,6 ± 10,9	41,4 ± 18,4	0,002
через 3 месяца	23,6 ± 9,1	42,9 ± 20,8	< 0,001
p 1	< 0,001	< 0,001
p2	< 0,001	0,24

р1 – внутригрупповые различия между исходными значениями и через 3 недели (критерий Уилкоксона).

р2 – внутригрупповые различия между значениями через 3 недели и через 3 месяца (критерий Уилкоксона).

р3– межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни); значения p выделенные курсивом оценивают изменения параметра в ходе исследования.

По данным опросника MLHFQ через 3 недели качество жизни значимо улучшилось в обеих группах. Через 3 месяца в группе тренировок вновь отмечалось улучшение показателей качества жизни, в то время как в группе сравнения качество жизни осталось на прежнем уровне.

Медикаментозная терапия пациентов групп тренировок и сравнения в ходе исследования.

В ходе исследования проводилась коррекция медикаментозной терапии согласно современным рекомендациям по лечению ХСН, в частности титрование дозы бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов АТ II [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010]. При анализе доз бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов АТ II, получаемых пациентами, использовался процент от рекомендуемой для пациентов с ХСН суточной дозы препарата.

Значимых различий по дозам бета-адреноблокатора и ЧСС между группами на всех этапах исследования получено не было. Динамика ЧСС в покое и дозы бета-адреноблокатора в группах тренировок и сравнения в ходе исследования представлена в табл. 8.

Таблица 8. Динамика дозы бета-адреноблокатора и ЧСС в покое.

Показатель	Группа тренировок (n = 17)	Группа сравнения (n = 18)	p*
% от целевой дозы β-блокатора, M ± m	исходно	28,13 ± 19,5	42,01 ± 28,9	0,07
через 3 недели	40,63 ± 26,71	46,53 ± 21,78	0,24
через 3 месяца	50,78 ± 31,61	52,43 ± 21,13	0,64
ЧСС (уд./мин), M ± m	исходно	78,47 ± 18,21	78,11 ± 14,28	0,55
через 3 недели	73,29 ± 14,5	72,33 ± 11,05	0,56
через 3 месяца	64,82 ± 13,3	67,67 ± 7,98	0,53

p* – межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни).

Также на всех этапах исследования группы не различались по дозам ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов АТ II (табл. 9).

Таблица 9. Динамика дозы ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов АТ II.

Показатель	Группа тренировок (n = 17)	Группа сравнения (n = 18)	p*
% от целевой дозы ингибитора АПФ/блокатора рецепторов АТ II, M ± m	исходно	21,88 ± 5,79	23,31 ± 17,5	0,61
через 3 недели	30,68 ± 16,17	34,07 ± 24,7	0,94
через 3 месяца	39,29 ± 18,9	38,11 ± 24,2	0,65

p* – межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни).

ВЫВОДЫ

1.  Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, у ,8%) проведение программы физической реабилитации было невозможно. Наиболее частыми причинами невключения были тяжелые пороки клапанов сердца (20,9%) и ортопедические/неврологические ограничения (9,9%), а также тяжелая хроническая почечная недостаточность (9,9%).

2.  Нагрузочное тестирование в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН является безопасным при соблюдении стандартных противопоказаний. Зарегистрированы следующие осложнения: у 4 больных (8,7%) – короткие эпизоды желудочковой экстрасистолии в восстановительном периоде, у 2 (4,35%) – сразу после прекращения нагрузки отмечалась быстро обратимая артериальная гипотония. Осложнений при проведении интервальных тренировок не выявлено.

3.  Установлено положительное влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на толерантность к физической нагрузке в сравнении со стандартной терапией:

·  через 3 недели по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается прирост пикового потребления кислорода на 2,6 мл/кг/мин, в группе сравнения – на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003);

·  через 3 месяца по данным эргоспирометрии в группе тренировок отмечается дополнительный прирост пикового потребления кислорода на 1,6 мл/кг/мин, в группе сравнения – снижение пикового потребления кислорода на 0,6 мл/кг/мин (р = 0,003).

4.  3-недельный курс интервальных тренировок не приводит к значимому улучшению фракции выброса левого желудочка, конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка по данным ЭхоКГ.

5.  Короткий курс интервальных тренировок у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к улучшению качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни больных ХСН (межгрупповые различия: p = 0,007 – через 3 недели, р < 0,001 – через 3 месяца) и по суммарной шкале физического функционирования (PH sum) опросника SF-36 (межгрупповые различия: p = 0,008 – через 3 недели).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Пациентам с ХСН, не имеющим стандартных противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок, рекомендуется проведение курса интервальных тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2.  Включение пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН рекомендуется проводить, руководствуясь следующими критериями: 1) отсутствие симптомов сердечной недостаточности в покое; 2) отсутствие потребности во внутривенном введении диуретиков; 3) стабильный вес и стабильная доза пероральных диуретиков не менее 3 суток.

3.  При включении пациентов в программу кардиореабилитации на раннем этапе после декомпенсации ХСН низкую ФВ ЛЖ (< 20%) не следует рассматривать как противопоказание и/или как предиктор высокого риска развития осложнений для выполнения нагрузочного теста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  A. A. Doletsky, A. V Snytnikova, A. V. Svet, D. A. Andreev, A. L. Syrkin. Low-intensity interval training in selected patients with severe heart failure early after episode of decompensation – pilot study// European Journal of Heart Failure Supplements. – 2009, Vol. 8, №2, abstract № 000.

2.  , , . Физические тренировки больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009, том 8, №8 – С. 108-118.

3.  , . Оптимизация реабилитационных программ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью// Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». – Москва, 2010. – С. 161-162.

4.  A. V. Snytnikova, A. A. Doletsky, A. V. Svet, M. D. Kuklina, D. A. Andreev, A. L. Syrkin. Screening patients for early exercise training after decompensation of severe heart failure// European Journal of Heart Failure Supplements. – 2010, Vol. 9, №1, abstract № 000.

5.  , , . Безопасность и эффективность интервальных тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после декомпенсации// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011, том 4, №4 – С. 70-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АТ II – ангиотензин II

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДИ – доверительный интервал

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КДО – конечный диастолический объем

КДР – конечный диастолический размер

КСО – конечный систолический объем

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ОР – относительный риск

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование

CHF – chronic heart failure

MLHFQ – Миннесотский опросник качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire)

SF-36 – опросник для оценки качества жизни Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey

VO2peak – пиковое потребление кислорода