Безопасность и эффективность интервальных тренировок у больных хронической сердечной недостаточностью (стр. 1 )

На правах рукописи

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕРВАЛЬНЫХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___»__________ 2011 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени ( , стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени ( Москва, Нахимовский проспект).

Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная тактика ведения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) включает в себя физическую реабилитацию. По данным ряда клинических исследований, а также мета-анализа ExTraMATCH дозированные физические нагрузки оказывают положительное влияние на прогноз больных ХСН [, 2002; Belardinelli R, 1999; Hagerman I, 2005; Piepoli MF, 2004]. Согласно результатам мета-анализа ExTraMATCH среди пациентов, тренировавшихся в течение года, летальность снизилась на 35%, на основании чего физические тренировки были отнесены к I классу рекомендаций (уровень доказательности В) по диагностике и лечению ХСН [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008].

Однако многие вопросы, касающиеся тренировок таких больных, остаются нерешенными. В частности, до сих пор не уточняются оптимальные сроки начала программ кардиореабилитации после эпизода декомпенсации ХСН. К противопоказаниям к проведению тренировок относится нестабильность клинического состояния в течение предшествующих 3 – 5 дней (увеличение массы тела, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке или усиление одышки в покое и при физической нагрузке) [Recommendations for exercise training in CHF patients, 2001]. Следовательно, при отсутствии признаков декомпенсации в течение, как минимум, 3 дней пациенты с ХСН могли бы быть включены в программы физической реабилитации. Однако даже в рамках научных исследований срок начала тренировок, как правило, достигает 1 – 3 месяцев после эпизода декомпенсации.

Таким образом, вопрос о безопасности включения в программы физической реабилитации пациентов в ранние сроки после декомпенсации ХСН, остается открытым.

Представляется актуальным проведение сравнительного исследования курса интервальных тренировок в ранние сроки после декомпенсации ХСН в отношении переносимости нагрузки и качества жизни.

Цель исследования: изучить безопасность и эффективность курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:

1.  Оценить возможность проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

2.  Оценить безопасность контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3.  Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 3-недельного курса интервальных тренировок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

4.  Изучить влияние 3-недельного курса интервальных тренировок на качество жизни и динамику эхокардиографических показателей у больных с хронической сердечной недостаточностью в ранние сроки после эпизода декомпенсации в сравнении со стандартной терапией.

Научная новизна. Впервые у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации была показана эффективность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре в сравнении со стандартной терапией на основании увеличения толерантности к физическим нагрузкам по данным эргоспирометрии и улучшения показателей качества жизни по данным опросников.

Практическая значимость. В исследовании было продемонстрировано, что скрининг больных на основании стандартных показаний и противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и физических тренировок у пациентов со стабильной ХСН позволяет включать в программу физической реабилитации в ранние сроки после декомпенсации около 20% пациентов.

Результаты исследования указывают на безопасность проведения нагрузочного тестирования и физических тренировок в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН, что позволяет оптимизировать программы физической реабилитации у данной категории больных на госпитальном этапе.

Согласно результатам исследования, низкая ФВ ЛЖ (< 20%) не является противопоказанием и/или предиктором высокого риска развития осложнений для проведения нагрузочного тестирования в ранние сроки после эпизода декомпенсации ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1.  У пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки после декомпенсации безопасно при соблюдении стандартных противопоказаний к нагрузочному тестирования и физическим тренировкам у больных со стабильной ХСН.

2.  Установлена безопасность курса контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

3.  Курс контролируемых интервальных тренировок на велоэргометре у пациентов с ХСН в ранние сроки после эпизода декомпенсации приводит к увеличению переносимости физических нагрузок и показателей качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ имени , а также используются на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени .

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. , клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 4 мая 2011 г., протокол (2). Диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертационной работы представлены на итоговой научной конференции «Татьянин день» в 2010г. (Москва, РФ), на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» в 2011г. (Москва, РФ), на конференциях Ассоциации по изучению сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2009г. (Ницца, Франция) и 2010г. (Берлин, ФРГ).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен скрининг пациентов для участия в программе кардиореабилитации, определение режима и контроль физических тренировок, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 118 страницах, содержит 25 таблиц, 7 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 105 источников (17 отечественных и 88 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения больных в исследование.

В исследование включали пациентов не старше 85 лет, госпитализированных в клинику кардиологии Первого МГМУ им. в связи с декомпенсацией ХСН, при достижении ими стабильного клинического состояния. Стабильность состояния определялась отсутствием симптомов сердечной недостаточности в покое, отсутствием потребности во внутривенном введении диуретиков, стабильным весом и стабильной дозой пероральных мочегонных, как минимум, в течение 3 суток. Все больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения больных в исследование.

В исследование не включали больных следующих категорий:

-  с инфарктом миокарда в течение предшествующих 3 недель;

-  с вмешательствами на коронарных артериях и клапанах менее чем за 2 месяца до исследования;

-  с тяжелой сопутствующей патологией: тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≤ 30 мл/мин), неконтролируемый сахарный диабет (гликозилированный Hb > 12%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (ОФВ1 < 40%), тяжелая анемия (Hb < 90 мг/дл), онкологические заболевания, влияющие на переносимость физических нагрузок или с множественным метастазированием;

-  с поражением клапанов, требующим хирургической коррекции: умеренный или тяжелый аортальный стеноз, выраженная недостаточность клапанов сердца, ревматические пороки сердца;

-  с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости (желудочковые нарушения ритма высоких градаций (Lown), нарушениями проводимости, требующими установки электрокардиостимулятора;

-  с химио - или лучевым поражением миокарда;

-  с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП);

-  с ортопедическими и неврологическими нарушениями, препятствующими выполнению нагрузочного теста;

-  с низкой комплаентностью и/или злоупотребляющих алкоголем;

-  с состояниями, относящимися к другим стандартным абсолютным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (стенокардия IV ФК, острые воспалительные заболевания, активный миокардит или перикардит, недавние эмболии, тромбофлебит, тяжелый периферический атеросклероз и т. д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002].

Дизайн исследования.

Исходно всем включенным в исследование пациентам проводили комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, тест с 6-минутной ходьбой, эргоспирометрию, заполнение опросников (SF-36, MLHFQ). Затем пациенты были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел (программа Excel, Microsoft Inc.) на две группы (группа тренировок и группа сравнения). Курс тренировок продолжался в течение 3 недель. Через 3 недели после включения в исследование и через 3 месяца больным повторно проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года.

Методы кардиологического обследования.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

-  сбор анамнеза;

-  стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;

-  регистрация ЭКГ в 12 отведениях (Schiller CS-200, Швейцария);

-  трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [ , 2005];

-  суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием 2-х канального регистратора (Schiller МТ-200, Швейцария);

-  тест с 6-минутной ходьбой [Opasich C, 1998];

-  симптом-лимитированный сердечно-легочный нагрузочный тест (эргоспирометрию). Тест проводили на беговой дорожке – тредмиле с рабочей станцией и газоанализатором (Schiller SC-200, Швейцария). Для тестирования всех больных использовали единый нагрузочный протокол – модифицированный NAUGHTON, который предназначен для нагрузочных проб у пациентов с умеренной или тяжелой кардиальной или легочной патологией [Naughton JP, 1973]. Применяли режим непрерывно возрастающей нагрузки, т. н. «рамп» протокол. При этом общий инкремент (прирост) нагрузки по ступеням не отличается от ступенчатого протокола, но происходит плавно. При проведении и интерпретации результатов руководствовались общепринятыми рекомендациями по проведению сердечно-легочного нагрузочного теста [ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, 2003].

Симптом-лимитированный тест считали правильно выполненным, если прилагаемое усилие на пике нагрузки было по субъективному ощущению пациента близко к максимальному, что соответствовало 17 баллам и более по шкале Борга [Borg GA, 1982; Wasserman K, 1999].

Пиковое потребление кислорода (VO2peak) определяли как максимальное значение VO2 во время нагрузки, процент от ожидаемого VO2peak рассчитывали по стандартной формуле с учетом возраста, пола и массы тела.

Исследование качества жизни и физической активности больных.

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 и Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ).

Опросник SF-36 состоит из 11 разделов. При обработке результатов полученные по всем пунктам ответы формируют 8 шкал: 1) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование; 2) Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование; 3) Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; 4) General Health (GH) – общее состояние здоровья; 5) Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); 6) Social Functioning (SF) – социальное функционирование; 7) Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; 8) Mental Health (MH) – оценка психического здоровья. Шкалы группируются в два показателя: общий показатель физического здоровья (Phsum) и общий показатель психического здоровья (Mhsum). Общий показатель физического здоровья включает в себя шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, интенсивности боли и общего здоровья. Составляющими общего показателя психического здоровья являются шкалы психического здоровья, ролевого эмоционального функционирования, социального функционирования и жизнеспособности. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале (более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни), сумму баллов более 50 по каждой из шкал расценивали как норму [Ware JE Jr, 1992].

Миннесотский опросник состоит из 21 пункта. Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов – 0, максимальное – 105.  Каждому ФК ХСН соответствует определенный уровень качества жизни: I ФК – 22,3 ± 6,9 балла; II ФК – 43,4 ± 2,3 балла; III ФК – 54,6 ± 2,7 балла; IV ФК – 74,7 ± 4,1 балла [, 1997].

Определение режима интервальных тренировок, проведение тренировочной программы.

Режим тренировки определяли с помощью «рамп»-теста на велоэргометре (реабилитационная система Ergoline, Германия): в течение 1 минуты педалирование без нагрузки, затем увеличение нагрузки на 25 Вт каждые 10 секунд. Критерием прекращения теста служила невозможность пациентом поддерживать заданную скорость. При расчете индивидуального режима тренировки за интенсивность фазы нагрузки интервальной тренировки принимали 40% от максимальной выполненной во время «рамп»-теста нагрузки.

Согласно плану исследования реабилитационная программа представляла собой 3-недельный курс ежедневных интервальных тренировок на велоэргометре, который начинался на этапе госпитализации и продолжался в амбулаторно после выписки из стационара.

Каждая тренировка состояла из трех периодов: периода разогрева длительностью 3 минуты (педалирование без нагрузки), непосредственно тренировочного периода и периода восстановления длительностью 2 минуты (педалирование без нагрузки). Длительность тренировочного периода (количество циклов чередования фаз нагрузки и отдыха) интервальной тренировки определялась индивидуальной толерантностью к физической нагрузке по данным эргоспирометрии: при толерантности к физической нагрузке менее 3 МЕТs продолжительность тренировочного периода – 5 – 10 минут (5 – 10 циклов), при толерантности к физической нагрузке 3 – 5 МЕТs – 10 – 12 минут (10 – 12 циклов), при толерантности к физической нагрузке более 5 МЕТs – 15 – 20 минут (15 – 20 циклов) [Recommendations for exercise training in CHF patients, 2001]. Интенсивность нагрузки во время первого цикла тренировочного периода составляла 50% от установленной тренировочной нагрузки.

По окончанию 1-ой и 2-ой недели тренировок повторно проводили «рамп»-тест, по результатам которого корректировали тренировочный режим. Кроме того, на основании индивидуальной переносимости тренировочных нагрузок, было возможно увеличение общей продолжительности тренировки на 5 минут или увеличение установленной тренировочной нагрузки до 50% от максимальной выполненной во время «рамп»-теста нагрузки после 1-ой и 2-ой недели тренировок.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы EpiInfo 5.0, которая является свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ. Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля пациентов (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: среднее значение ± стандартное отклонение (М±s). Для определения достоверности межгрупповых различий использовали U-критерий Манна-Уитни для количественных переменных, критерий c2 и двухсторонний точный критерий Фишера для качественных переменных. Для оценки достоверности внутри - и межгрупповых различий показателей в динамике использовали одновыборочный t-критерий, критерий Уилкоксона (для внутригрупповых сравнений), и критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с ноября 2008г. по февраль 2011г. в клинику кардиологии Первого МГМУ им. по поводу декомпенсации ХСН госпитализировано 234 пациента (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты исследования

Критериям включения в исследование соответствовало 52 пациента, 6 из них отказались от участия в исследовании, т. к. проживали за пределами Москвы и Московской области и не имели возможности посещать клинику после выписки с целью дальнейшего наблюдения. Таким образом, в исследование было включено 46 пациентов в возрасте от 37 до 81 года, средний возраст 61,0 ± 12,0 лет, из них 4 женщины (8,7%) и 42 мужчины (91,3%).

Оценка возможности проведения нагрузочного тестирования у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, в ранние сроки после эпизода декомпенсации.

Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, критериям включения в исследование не соответствовало 182 больных (77,8%). Причины, по которым пациенты не были включены в программу физической реабилитации, представлены на рис. 2.

*Недиагностированный инфаркт миокарда, явившийся причиной декомпенсации ХСН.

**Другое: патология щитовидной железы, стенокардия IV ФК, Hb < 90 мг/дл, ГКМП, недавняя ТЭЛА, периферический атеросклероз, миокардит, перикардит, тромбофлебит, аневризма аорты, флотирующий внутрисердечный тромб.

Рисунок 2. Причины невключения больных в программу кардиореабилитации.

Наиболее частыми причинами, по которым пациентам с ХСН не были включены в программу кардиореабилитации, являются тяжелые пороки клапанов сердца (20,9%), ортопедические и неврологические ограничения (9,9%) и низкая СКФ (9,9%). Кроме того, значимым оказался перенесенный в течение предшествующих 3 недель инфаркт миокарда (ИМ) (6,6%).

Сравнительная характеристика групп тренировок и сравнения.

В группу тренировок было включено 24 пациента, в группу сравнения – 22 пациента (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика групп тренировок и сравнения.

	Группа тренировок (n = 24)	Группа сравнения (n = 22)	р
Возраст (лет), M ± m	62,6 ± 9,8	59,1 ± 13,9	0,36
Мужчины/ женщины, n (%)	22 (91,7%)/2 (8,3%)	20 (90,9%)/2 (9,1%)	0,93
ИБС, n (%)	14 (58,3%)	13 (59,1%)	0,57
ДКМП, n (%)	10 (41,7%)	5 (22,7%)	0,17
АГ в анамнезе, n (%)	13 (54,2%)	17 (77,3%)	0,10
ФП, n (%) пароксизмальная форма постоянная форма	4 (16,7%) 7 (29,2%)	9 (40,9%)	0,12
Сахарный диабет, n (%)	5 (20,8%)	4 (18,2%)	0,82
ОНМК, n (%)	3 (16,7%)	0 (0%)	0,05
Длительность ХСН (годы), M ± m	2,3 ± 2,0	2,6 ± 2,7	0,89
ФК ХСН по NYHA II III	1 (4,2%) 23 (95,8%)	3 (13,6%) 19 (86,4%)	0,26
ФВЛЖ (%), M ± m	29,3 ± 9,1	27,8 ± 9,5	0,56
СКФ (мл/мин), M ± m	70,3 ± 29,2	84,5 ± 40,4	0,26
Петлевые диуретики в/в до включения в исследование, n (%)	18 (75%)	17 (77,3%)	0,86
Продолжительность в/в введения диуретиков до включения в исследование (сутки), M ± m	4,8 ± 6,0	5,0 ± 4,1	0,73
Средняя суточная доза в/в петлевых диуретиков (мг/сут), M ± m	54,7 ± 19,7	64,0 ± 40,4	0,91
Перроральные петлевые диуретики, n (%)	24 (100%)	22 (100%)

В табл. 2 представлены данные медикаментозной терапии пациентов групп тренировок и сравнения на момент включения в исследование.

Таблица 2. Медикаментозная терапия в группах тренировок и сравнения на момент включения в исследование.

	Группа тренировок (n = 24)	Группа сравнения (n = 22)	p
Бета-адреноблокаторы, n (%)	23 (95,8%)	22 (100%)	0,33
Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов АТ II*, n (%)	14 (58,3%)	20 (90,9%)	0,01
Пролонгированные нитраты, n (%)	1 (4,2%)	0 (0%)	0,33
Сердечные гликозиды, n (%)	2 (8,3%)	6 (27,3%)	0,09
Амиодарон, n (%)	4 (16,7%)	0 (0%)	0,05
Статины, n (%)	15 (62,5%)	10 (45,5%)	0,25
Антитромботические препараты, n (%)	18 (75%)	16 (73%)	0,89

*К моменту выписки из стационара количество пациентов, получающих ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов АТ II, в обеих группах не различалось: 21 – пациент в группе тренировок и 21 пациент – в группе сравнения.