Сравнительный анализ методов контролируемой пациентом аналгезии в абдоминальной хирургии (стр. 2 )

В контрольной группе адекватное обезболивание в 1-е сутки было достигнуто у 30% пациентов, во 2-е – у 40%. Средняя интенсивность болей была выше и составляла за 5 часов 3,78±0,17 в покое и 4,95±0,18 при кашле, за 1-е сутки 4,10±0,11 и 4,89±0,14, за 2-е сутки 3,71±0,17 и 4,73±0,25, за двое суток – 3,90±0,13 и 4,80±0,17; «прорывающиеся боли» отмечались у 21,7 % (средняя интенсивность 6,2±0,8 балла) в 1-е сутки, у 40 % - на 2-е сутки (6,5±0,3 балла).

Большинство пациентов, давших высокую оценку КПВА, подчеркнули, что главным положительным свойством метода они считают возможность самостоятельного обезболивания, что устраняет ощущение беспомощности и зависимости от медицинского персонала, а также улучшает психологическую адаптацию к условиям послеоперационной палаты.

Влияние КПВА ксефокамом на функциональную реабилитацию пациентов и частоту послеоперационных осложнений. Мы исследовали содержание мочевины в моче с последующим подсчетом количеств выделенного азота за сутки по вышеприведенной формуле. Было установлено, что у пациентов, которые получали ксефокам, потери азота в 1-е сутки после среднетравматичных операций составили 4,1±0,72 г/сутки, у пациентов контрольной группы – 9,5±1,4 г/сутки, после высокотравматичных операций – 10,5±1,8 г/сутки, в контрольной группе – 15,1±1,7 г/сутки (таблица 6). Таким образом, в нашем исследовании потери азота были ниже у пациентов основной группы по сравнению с контрольной на 57% при среднетравматичныхт вмешательствах, на 30% при высокотравматичных вмешательствах. Следует отметить, что катаболическая реакция в первые двое суток после операции является неизбежной, однако снижение ее выраженности наряду с максимально ранним восстановлением энтерального питания значительно сокращает сроки реабилитации пациентов и пребывание их в отделении реанимации. Возможность кормления зависит от сроков восстановления перистальтики, на которые также положительно влияла КПВА ксефокамом.

Таблица 5. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома при различных методах обезболивания

	Средняя интенсивность боли
Метод обезболивания вид оперативного вмешательства	За 5 часов	За 1-е сутки	За 2-е сутки	За двое суток
Покой	Кашель	Покой	Кашель	Покой	Кашель	Покой	Кашель
КПА ксефокам (среднетравматичные вмешательства)	2,96± 0,07	3,90±0,08	2,93±0,09	3,85±0,14	2,30±0,12	3,70±0,13	2,62±0, 10	3,77±0,10
Контрольная группа Промедол в/м 40-80мг	3,20± 0,12	4,30±0,11	3,58±0,14	4,37±0,13	3,30± 0,14	4,22±0,16	3,40± 0,13	4,30±0,12
p<0,005
КПА ксефокам (высокотравматичные вмешательства)	3,52±0,14	4,38± 0, 22	3,82±0, 16	4,26±0,22	3,29±0,10	3,99±013	3,60±0,13	4,20±0,14
Промедол в/м 40-80мг	3,78±0,17	4,95±0,18	4,10±0,11	4,89±0,14	3,71±0,17	4,73±025	3,90±0,13	4,80±0,17

Таблица 6. Потери азота и сроки восстановления

перистальтики на фоне КПВА.

	Среднетравматичные вмешательства	Высокотравматичные вмешательства
КПВА	контроль	КПВА	контроль
Потери азота в 1-е сутки (г)	4,1±0,72 *	9,5±1,4	10,5±1,8 *	15,1±1,7
Сроки восстановления перистальтики (час)	23,52±2,36 **	31,4±3,43	46,4±4,26 *	59,43±6,29

* р<0,001 по сравнению с контрольной группой 2; ** р<0,005 по сравнению с контрольной группой

Более ранние сроки восстановления перистальтики у больных, получавших ксефокам, объясняются системным противовоспалительным и опиоидсберегающим эффектом данного препарата. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что наряду с ограничением выраженности катаболической фазы послеоперационного периода уменьшаются сроки разрешения пареза кишечника, что в конечном итоге определяет период выздоровления.

Анализ данных холтеровского мониторирования и результатов нагрузочной спирометрии не выявил достоверных различий по частоте послеоперационных жизнеугрожающих нарушений ритма, а также скорости восстановления нормальных функций дыхательной системы между пациентами исследуемых и контрольных групп.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что при введении ксефокама по технологии КПВА пациентам, перенесшим операции средней травматичности, интенсивность болевого синдрома ниже, а процент достижения адекватного обезболивания выше, чем при использовании в качестве базисной терапии послеоперационного болевого синдрома промедола внутримышечно болюсно.

При анализе результатов применения КПВА ксефокамом в группе больных, перенесших высокотравматичные вмешательства, обращает на себя внимание достаточно низкий процент пациентов, у которых обезболивание было признано адекватным. Единственным положительным отличием основной группы от контрольной было значительное снижение потребности в промедоле (pис.1).

Рис.1. Средний расход промедола (мг/сут) при применении различных методов обезболивания: 1 – КПВА среднетравматичные операции; 2 –

контрольная группа 1; 3 – контрольная группа 2; 4 – КПВА высокотравматичные вмешательства; 5 – контрольная группа

Таким образом, представленные данные дают возможность сделать вывод, что КПВА с использованием ксефокама является эффективным методом послеоперационного обезболивания при абдоминальных вмешательствах средней травматичности, а после высокотравматичныъх операций характеризуется достаточно низкой эффективностью.

Контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия, оценка эффективности и ее роли в профилактике послеоперационных осложнений.

КПЭА наилучшим образом сочетает в себе все преимущества эпидурального пути введения препаратов с возможностью удовлетворять индивидуальные потребности пациентов в обезболивании. В качестве препарата мы выбрали наиболее современный местный анестетик – наропин, который наряду с выраженной аналгетической активностью является наименее кардио - и нейротоксичным. Мы провели исследование по подбору оптимальных режимов дозирования и концентраций препарата при введении по технологии КПА (таблица 7).

Адекватное обезболивание при проведении КПЭА было достигнуто у 90,3% пациентов в 1-е и у 84,6% пациентов во 2-е сутки после операции.

Средняя интенсивность боли при проведении КПЭА без постоянной инфузии составила за 5 часов 1,49±0,15 и 2,57±0,15; за 1-е сутки 1,35±0,14 и 2,80±0,19; за 2-е сутки 1,30±0,16 и 2,60±0,12; за двое суток 1,36±0,1 и 2,69±0,12 в покое и при кашле соответственно (таблица 8). У пациентов, которым в программу КПА была включена постоянная инфузия, средняя интенсивность боли составила за 5 часов 1,38±0,17 и 2,48±0,13; за 1-е сутки 1,30±0,12 и 2,67±0,14; за 2-е сутки 1,27±0,14 и 2,50±0,16; за двое суток 1,30±0,12 и 2,60±0,19 в покое и при кашле соответственно.

Таблица 7. Характеристика основных параметров КПЭА

Концентрация наропина (мг/мл) фентанила (мг/мл)	3,75-5,0 0,03
Нагрузочная доза (мг)	15-30,0
Болюсная доза (мг)	11,2-25,0
Локаут-интервал (мин)	10-15
Скорость постоянной инфузии (мг/ч)	0,375-5,0
Максимально допустимая доза за 4 часа (мг)	150
Максимально допустимая доза за сутки (мг)	672

У пациентов, которым проводилась КПЭА в сочетании с внутривенным болюсным введением ксефокама адекватное обезболивание было достигнуто в 93,3% в 1-е и 86,7% во 2-е сутки. Средняя интенсивность боли составила за 5 часов 0,68±0,09 и 1,78±0,16; за 1-е сутки 1,10±0,10 и 2,39±0,13; за 2-е сутки 1,07±0,14 и 2,58±0,18; за двое суток 1,07±0,12 и 2,42±0,15 в покое и при кашле соответственно.

В группе пациентов, которым проводилась КПЭА без фоновой инфузии не было отмечено случаев развития моторной блокады, гипотензия со снижением артериального давления более, чем на 20% от исходного уровня возникла у 25% пациентов, причем у 9% коррекция проводилась только увеличением объема инфузии, у 16% инфузией дофамина в дозе 5-7 мкг/кг в мин в 1-е сутки, на 2-е сутки гемодинамика у всех пациентов стабилизировалась. При проведении КПЭА с фоновой инфузией моторная блокада степени B-1 развилась у 30% пациентов, у 70% возникала гипотензия, требующая во всех случаях ионотропной поддержки, причем у 40% она сохранялась на протяжении 2-х суток. У пациентов, которым проводилась КПЭА в сочетании с ксефокамом, развития моторной блокады отмечено не было, гипотензия развилась у 18% пациентов в 1-е сутки, причем только у 10,7% возникла необходимость в инфузии дофамина.

У пациентов, которым обезболивание проводилось методом внутримышечного введения промедола, адекватное обезболивание достигнуто в 34,3% в 1-е и 46,9% во 2-е сутки. Средняя интенсивность болей составила 3,82±0,12 и 4,9±0,16 за 5 часов; 4,10±0,14 и 4,80±0,17 за 1-е сутки; 3,80±0,17 и 4,40±0,18 за 2-е сутки; 4,0±0,13 и 4,6±0,18 за двое суток в покое и при кашле соответственно (таблица 8)..

Таким образом, среднее значение интенсивности болевого синдрома было наиболее низким в группе, получающей КПЭА в сочетании с ксефокамом.

Таблица 8. Динамика интенсивности послеоперационного

болевого синдрома при использовании КПЭА

Метод обезболи-вания	Средняя интенсивность боли
За 5 часов	За 1-е сутки	За 2-е сутки	За двое суток
Покой	Кашель	Покой	Кашель	Покой	Кашель	Покой	Кашель
КПЭА без инфузии (n=25)	1,49± 0,15	2,57± 0,15	1,35± 0,14	2,80± 0,19	1,30± 0,16	2,60± 0,12	1,36± 0,1	2,69± 0,12
КПЭА с инфузией (n=27)	1,38± 0,17	2,48± 0,13	1,30± 0,12	2,67± 0,14	1,27± 0,14	2,50± 0,16	1,30± 0,12	2,6± 0,19
КПЭА+ксефокам (n=30)	0,68± 0,09	1,78± 0,16	1,10± 0,10	2,39± 0,13	1,07± 0,14	2,58± 0,18	1,07± 0,12	2,42±0 ,15
Контрольная группа Промедол внутри-мышечно 20-40мг (n=26)	3,82± 0,12	4,90± 0,16	4,10± 0,14	4,80± 0,17	3,80± 0,17	4,40± 0,18	4,0± 0,13	4,60± 0,18

р <0,001 по отношению к контрольной группе