Сравнительный анализ методов контролируемой пациентом аналгезии в абдоминальной хирургии (стр. 3 )

Следует отметить, что КПЭА получила высокую оценку со стороны пациентов и большинство из них выбрали бы данный метод обезболивания при необходимости оперативных вмешательств в будущем.

Влияние метода обезболивания на выраженность катаболической фазы послеоперационного периода. У пациентов, которым проводилась КПЭА, потери азота составили 9,3±1,3 г/сутки, при сочетании КПЭА с внутривенным введением ксефокама – 2,75±0,45 г/сутки; при проведении обезболивания по методу внутримышечного введения промедола – 12,5±1,4 г/сутки (таблица 9). Полученные данные свидетельствуют о том, что совместное назначение КПЭА с ксефокамом сопровождается снижением потерь на 78% по сравнению с контрольной группой. При проведении только КПЭА этот показатель всего на 26% меньше, чем у пациентов, получающих промедол внутримышечно. Использование КПЭА приводило и к более раннему восстановлению перистальтики по сравнению с контрольной группой (таблица 9).

Таблица 9. Потери азота и сроки восстановления

перистальтики на фоне КПЭА.

	Высокотравматичные вмешательства
КПЭА	КПЭА + ксефокам	Контрольная группа (промедол в/м)
Потери азота в 1-е сутки (г)	9,3±1,3	2,8±0,5	12,5±1,4
Сроки восстановления перистальтики (час)	25,76±2,6	22,49±4,3	65,11±5,6

р<0,001 по сравнению с контрольной группой

Таким образом, комбинированное использование наропина и фентанила по технологии КПЭА с внутривенным болюсным введением ксефокама приводило к нормализации белкового обмена в максимально ранние сроки послеоперационного периода за счет суммирования выраженного стимулирующего влияния эпидурально вводимых анестетиков на восстановление перистальтики с азотсберегающим эффектом ксефокама. Данную методику послеоперационного обезболивания мы считаем оптимальной для пациентов, перенесших полостные операции высокой травматичности.

Влияние КПЭА на развитие послеоперационных осложнений. В нашем исследовании мы оценивали частоту возникновения кардиальных, легочных осложнений. Среди пациентов, получавших в послеоперационном периоде КПЭА, жизнеопасных аритмий (ранние, парные ЖЭ, пробежки желудочковой тахикардии ЖТ, бигеминии) зафиксировано не было (таблица 10). Среди пациентов контрольной группы, получающих внутримышечно промедол, за 1-е сутки после операции у 20% регистрировался синусовый ритм с тенденцией к тахикардии, у 28% - частые НЖЭС (до 100-250 за сутки), у 20% - пробежки НЖТ (до 12-15 за сутки), у 20% - значительное количество ЖЭ (до 1165 за сутки), в том числе парных, пробежки ЖТ, у 12% - пароксизмы мерцания предсердий, причем у 2 пациентов возникла необходимость введения противоаритмических препаратов. На 2-е сутки синусовая тахикардия сохранялась у 44% больных, у 32% НЖЭС, у 16% одиночные и парные ЖЭ, у 8% пароксизмы мерцательной аритмии и преходящие нарушения проводимости. У пациентов, получающих в послеоперационном периоде промедол внутримышечно, был отмечен самый высокий процент развития эпизодов тахикардии, синусовой аритмии, наиболее частая наджелудочковая и предсердная экстрасистолия, пароксизмы НЖТ и мерцательной аритмии (в том числе клинически значимые), парные ЖЭ и пробежки ЖТ. При сопоставлении почасовых показателей, характеризующих сердечный ритм с динамикой оценки боли по ВАШ отмечена выраженная корреляция возникновения аритмий с увеличением интенсивности болевого синдрома, среднее значение которого в исследуемых группах было значительно ниже по сравнению с контрольными. Кроме того, мы выявили статистически значимую разницу по частоте возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (ЖЭ и ЖТ) у пациентов, получающих КПЭА по сравнению с теми, у которых в послеоперационном периоде обезболивание проводилось в/м введением промедола. При оценке динамики сегмента ST достоверных различий между основной и контрольными группами выявлено не было.

Таблица 10. Частота нарушений сердечного ритма у пациентов с КПЭА

Вид аритмии	КПЭА	КПЭА+ксефокам	Промедол в/м
1-е	2-е	1-е	2-е	1-е	2-е
Синусовый ритм	37%	55%	43%	54%	20%	44%
Синусовая аритмия+НЖЭС	43%	-	25%	-	-	-
НЖЭС	-	26%	11%	18%	28%	32%
Пробежки НЖТ	11%	12%	14%	25%	20%
ЖЭ одиночные	9%	7%	7%	3%	-	16%
ЖЭ+бигеминия	-	-	-	-	-	-
ЖЭ+пробежкиЖТ	-	-*	-	-*	20%	-
Пароксизм мерцания предсердий	-	-	-	-	12%	8%

* p<0,05 по сравнению с контрольной группой

При оценке функционального состояния дыхательной системы (данные представлены в таблице 11 и на рисунке 2) было установлено, что в исследуемых группах (КПЭА и КПЭА+ксефокам) объем вдоха возвращался к исходному уровню гораздо быстрее, чем в контрольных. При этом значительный прирост объема происходил во временном интервале от 3 до 6 часов и соответствовал стабилизации уровня болей на достаточно низком уровне за счет действия нагрузочной дозы и первых пробных нажатий при помощи медицинского персонала. Самые низкие результаты получены в группе, получающей в качестве основного аналгетика промедол. В данном случае наряду с большей интенсивностью болевого синдрома имела значение и седация, которая не только замедляла нормализацию механической функции легких, но и активизацию пациентов в целом и имела особо важное значение ко 2-м суткам, когда пациенты основных групп могли свободно двигаться, откашливаться и переводились в профильное отделение.

Таблица 11. Динамика восстановления инспираторной емкости легких в послеоперационном периоде (% от исходного значения)

Период времени	КПЭА	КПЭА+ксефокам	Промедол в/м
До операции	2060,5±364,5 (100%)	1893,2±345,8 (100%)	2223,4±430,7 (100%)
Через 30 мин после поступления	534,8± 84,6 (26 %)	512,8±95,8 (27 %)	346,1±82,22 (16 %)
Через 3 часа	762,7±143,1 (37 %)	664,7±124,2 (35 %)	577,9±115,5 (27 %)
Через 6 часов	1071,4±189,5 (52 %)	1198,9±225,2 (63 %)	778,1±150,7 (35 %)
К концу 1-х суток	1674,7±249,3 (78 %)	1670,9±312,1 (88 %)	1229,3±267,4 (58 %)
При переводе в отделение	1910,1±310,4 (92 %)	1833,2±346,7 (97 %)	1590,9±328,9 (73 %)

Таким образом, мы обнаружили, что скорость нормализации послеоперационных вентиляционных нарушений в значительной степени зависит от метода обезболивания. Летальность в основной группе составила 5,8%, в контрольной – 18,8%.

Таким образом, по данной части исследований можно сделать выводы, что КПЭА: а) является эффективным методом послеоперационного обезболивания при абдоминальных вмешательствах средней и высокой травматичности и позволяет достичь адекватного обезболивания у 90,3% пациентов в 1-е сутки и у 84,6% во 2-е сутки, б) КПЭА снижает частоту развития потенциально опасных нарушений ритма сердца и способствует раннему восстановлению нормальной функции легких, в) комбинированное использование КПЭА с ксефокамом способно повысить качество обезболивания и обеспечить раннюю нормализацию белкового обмена

Время, ч

Рис.2. Динамика восстановления инспираторной емкости легких в послеоперационном периоде

(в процентах от исходного уровня)

выводы

1.  Контролируемая пациентом аналгезия является эффективным и безопасным методом послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии;

2.  Контролируемая пациентом внутривенная аналгезия с использованием ксефокама позволяет достичь адекватного обезболивания в 52% случаев (1-е сутки после операции) и 66,7% случаев (2-е сутки) у пациентов, перенесших хирургические вмешательства средней травматичности;

3.  Применение данной методики обезболивания у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется низкой эффективностью (34,7% в первые сутки и 43,4 - во вторые сутки) и может быть оправдано лишь при наличии противопоказаний к проведению эпидуральной аналгезии;

4.  После операций высокой травматичности, контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия позволяет достичь адекватного обезболивания в 90,3 % случаев (1-е сутки после операции) и 86,7 % случаев (2-е сутки), что позволяет рассматривать ее как метод выбора у данной категории пациентов;

5.  Контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (особенно, в сочетании с внутривенным введением ксефокама) оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, что проявляется: а) сокращением сроков пареза кишечника, б) снижением послеоперационных потерь азота, в) снижением частоты послеоперационных нарушений ритма сердца, г) быстрым восстановлением нормальной функции дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Ксефокам является оптимальным нестероидным противовоспалительным препаратом для применения в режиме КПВА;

2.  Рекомендуемая концентрация препарата составляет 0,32-0,5 мг/мл, болюсная доза находится в пределах 1,28-2,56 мг, локаут-интервал 10-15 минут, нагрузочная доза 2,56-5,12 мг, скорость постоянной инфузии устанавливается на минимальном уровне;

3.  Ропивакаин является наиболее пригодным препаратом для длительного эпидурального введения в раннем послеоперационном периоде;

4.  Сочетание его с фентанилом позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне уменьшения дозы местного анестетика и снизить вероятность развития побочных эффектов;

5.  Наиболее оптимальное соотношение по критерию эффективность-безопасность достигалось при использовании наропина в концентрации 0,375-0,5% в сочетании с фентанилом 0,03 мг/мл;

6.  Рекомендуемая болюсная доза составила для наропина 11,2-25,0 мг, локаут-интервал-10-15 минут,

7.  Целесообразно введение в программу КПА нагрузочной дозы в размере 15-30,0 мг наропина, скорость постоянной инфузии 0,375-0,5 мг/час является необходимым условием поддержания проходимости катетера;

8.  Для уменьшения частоты и интенсивности «прорывающихся болей» может быть установлена скорость постоянной инфузии 5 мг/час. Однако при этом увеличивается доза вводимого наропина и фентанила, что влечет за собой повышение частоты развития таких побочных эффектов, как моторная блокада и гипотензия и требует более тщательного мониторинга;

9.  Сочетание КПЭА с болюсным внутривенным введением ксефокама по 16 мг/сутки позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития гипотензии за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  , , В. Использование различных вариантов контролируемой пациентом анальгезии (КПА) для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии. // Вестник интенсивной терапии.- Ж.-М. – 2005. - №5. – С.123-125.

2.  , , Мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде: стандарты и протоколы. // Вестник интенсивной терапии. Ж.-М. – 2006. - №5. – С.66-69.

3.  , Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. // Русский медицинский журнал. – 2006. - №12. – С.865-872.

4.  , В. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов послеоперационной контролируемой пациентом анальгезии в абдоминальной хирургии. // Сборн. материалов Всероссийского съезда «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 7-10 ноября 2006. – С.104-106.

5.  , , Влияние различных вариантов контролируемой пациентом аналгезии на частоту и характер послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. // Регионарная анестезия и лечение острой боли.-Ж.-М. – 2007. - №1. – С.

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковые экстрасистолы

КПА – контролируемая пациентом аналгезия

КПВА – контролируемая пациентом внутривенная аналгезия

КПЭА – контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия

МА – местный анестетик

НЖТ – наджелудочковая тахикардия

НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия

НПВП – нестероидные противовспалительный препараты

ОА – общая анестезия

ПБС – послеоперационный болевой синдром

ПЭ – предсердные экстрасистолы

СА – спинальная анестезия

ЭА – эпидуральная анестезия