Сравнительный анализ методов контролируемой пациентом аналгезии в абдоминальной хирургии (стр. 1 )

на правах рукописи

Сравнительный анализ методов контролируемой

пациентом аналгезии в абдоминальной хирургии

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «__»___________ 2007 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова ( Москва, , кор.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова ( Москва, Нахимовский проспект 49)

Автореферат разослан «___»_________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович
Введение

Актуальность темы

В последние годы существенно возросло количество расширенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, сопровождающихся массивным повреждением тканей и выраженной воспалительной реакцией. Применение современных медицинских технологий позволяет оперировать пациентов с ранее неизлечимыми заболеваниями. В связи с этим возрастает интерес к проблеме совершенствования методов и средств лечения послеоперационного болевого синдрома. Несмотря на значительное количество препаратов и способов их введения, по мнению ряда авторов, качество послеоперационного обезболивания в настоящее время остается неудовлетворительным [,1994, ,1996, ,2000, Semple P., 1991, Ferrante M., 1998, Cousins M.,1991]. От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [Harmer M., 1991, Mitsuhata H. et al, 1993, Neugebauer E.,1998, Carr D., Goudas L.,1999, Macianture P. E.,2001]. Отсутствие адекватного обезболивания может служить причиной развития таких осложнений как пневмония, дыхательная недостаточность, нарушения функций сердечно-сосудистой системы в виде аритмий, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, вызвать психо-эмоциональную напряженность, нарушение сна, замедленное восстановление перистальтики, дестабилизацию метаболизма, что неблагоприятно повлияет на исход хирургического вмешательства [Bromage P., Camporesi E., 1980, Kehlet H., 1989, Mangano D., 1991, Kehlet H., Holte K., 2001, Kehlet H., Dahl J. B., 1993]. Предлагаются различные методы и рекомендации по лечению боли, но оптимального способа послеоперационного обезболивания в настоящее время нет. Все известные методы обладают различными недостатками. Перспективным направлением оптимизации эффективности обезболивания является технология контролируемой пациентом аналгезии (КПА) (Patient-Controlled Analgesia, PCA), которая позволяет проводить индивидуальную обезболивающую терапию c учетом вариабельности восприятия боли. Это дает возможность пациенту самому определять интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения аналгетика, самостоятельно осуществлять его введения с помощью программируемого шприцевого перфузора [, ,1998, Dahlstrom B. et al, 1982, Lechman K. A.,1995, Ferrante F. M.,1998]. В результате пациент получает немедленный и независимый от персонала доступ к контролю над болью [1998]. Это дает ощущение комфорта, снижает внутреннее беспокойство, формирует положительные эмоции, расширяет возможности для активизации больных и играет положительную роль в благоприятном течении послеоперационного периода [, ,1998, Weis O. F., Sriwatanakul K., Alloza J. L. et al.,1983, Lehman K. A..,1991, Nottcut W. G., Morgan M.,1990, Macinture P. E., 2001, Kluger M. T., Owen H.,1991]. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА) широко применяется во многих странах мира и рассматривается в качестве стандартного метода обезболивания в послеоперационном периоде. Однако в России данный метод используется в ограниченном числе медицинских учреждений.

Анализ современной научной литературы показал недостаточное количество исследований, посвященных данной проблеме. Учитывая вышеизложенное, изучение контролируемой пациентом аналгезии как современного метода обезболивания в абдоминальной хирургии является актуальным и практически значимым.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась оптимизация применения различных методик контролируемой пациентом послеоперационной анальгезии у больных, перенесших абдоминальные операции различной трвматичности, направленная на улучшение результатов оперативного лечения и ускорение реабилитации.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.  Оценить эффективность методики контролируемой пациентом послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.

2.  Провести сравнительный анализ эффективности контролируемой пациентом внутривенной аналгезии и контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии в завсимости от степени травматичности хирургического вмешательства.

3.  Изучить влияние различных вариантов контролируемой пациентом аналгезии на частоту кардиальных и респираторных осложнений послеоперационного периода, а также выраженность катаболических процессов.

Научная новизна.

В данной работе впервые исследована и доказана возможность использования нестероидных противовоспалительных преапаратов для контролируемой пациентом внутривенной аналгезии у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности двух наиболее распространенных методик КПА – внутривенной и эпидуральной у пациентов, перенесших абдоминальные операции различной степени травматичности.

Впервые продемонстрировано комплексное положительное влияние методик КПА (преимущественно, эпидуральной КПА) на течение послеоперационного периода, проявляющееся снижением частоты нарушений ритма сердца, сокращением сроков послеоперационного пареза кишечника, быстрым восстановлением нормальной функции дыхательной системы, а также подавлением послеоперационного белкового катаболизма.

Впервые обоснована целесообразность сочетанного применения эпидуральной аналгезии и НПВП с целью оптимизации вышеуказанных положительных эффектов.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, имеют большое значение для практической медицины.

Прежде всего, разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору той или иной методики КПА в зависимости от травматичности хирургического вмешательства.

Определены оптимальные режимы проведения внутривенной и эпидуральной КПА, в частности, величины болюсных доз, длительность периода «замыкания» аппарата КПА, скорость фоновой инфузии и т. д.

Разработана оптимальная методика обезболивания у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости высокой травматичности, сочетающая режим эпидуральной КПА с внутривенным введением мощного НПВП – ксефокама.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные в ходе исследований методики послеоперационного обезболивания используются в работе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ №79 г. Москвы. Теоретические данные, полученные в ходе исследований применяются в лекционном курсе кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. .М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные результаты работы были доложены на:

v  II-м съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 года

v  IV-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и протоколы в анестезиологии и интенсивной терапии», Геленджик, 14-17 мая 2006 года

v  Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 7-10 ноября 2006 года

Положения диссертации, выносимые на защиту

v  Контролируемая пациентом аналгезия является эффективным методом послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости

v  Выбор методики КПА определяется степенью травматичности перенесенного хирургического вмешательства – внутривенная КПА показана после операций средней травматичности, эпидуральная КПА – после операций высокой травматичности

v  Контролируемая пациентом аналгезия оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода, снижая частоту присущих данному периоду осложнений

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), четырех глав экспериментальной части, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников. Работа содержит 23 рисунка и 42 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных, методов анестезии и аналгезии.

Объектом клинического исследования стал 251 пациент, находившийся в ГКБ №79 г. Москвы за период гг. и оперированный как в плановом, так и в экстренном порядке по поводу патологии органов брюшной полости и малого таза с использованием лапаротомного доступа (табл.1).

Таблица 1. Демографическая характеристика

пациентов, включенных в исследование.

Возраст	18-30	31-45	45-60	61-75	>75
м Пол ж	4 5	32 50	14 64	17 29	20 16
Всего:251	9	82	78	46	36

По физическому статусу абсолютное большинство пациентов относилось к II-III классу по ASA. Для выполнения поставленных в исследовании задач все пациенты были методом случайной выборки разделены на группы (таблица 2).

Таблица 2. Характеристика групп пациентов,

включенных в исследование.

Исследуемые группы	Контрольная группа
Операции средней травматичности (гистерэктомии, холецистэктомии)
Оценка эффективности КПВА (ксефокам) (n=27)	1.Промедол 20 мг внутримышечно 2-4 раза в сутки (n=24); 2.Ксефокам 16 мг/сутки внутривенно болюсно (n=22);
Операции высокой травматичности (нижне - и верхнеабдоминальные)
Оценка эффективности КПВА (ксефокам) (n=23)	Промедол 20 мг внутримышечно 2-4 раза в сутки (n=15)
Операции высокой и средней степени травматичности (нижне - и верхнеабдоминальные)
1.Оценка эффективности КПЭА (наропин+фентанил) (n= 52); 2.Оценка эффективности КПЭА (наропин+фентанил) в сочетании с болюсным введением ксефокама 16мг/сутки. (n=30).	1.Эпидуральная аналгезия (наропин + фентанил) в болюсном режиме (n=26); 2. Промедол внутримышечно 20мг 2-4 раза в сутки (n=32);

Оценка эффективности внутривенной контролируемой пациентом аналгезии с использованием НПВС осуществлялась у 50 больных, разделенных на 2 группы - операции средней травматичности (гистерэктомии, холецистэктомии) и операции высокой травматичности. Контрольную группу составили 61 пациент, среди них 24 пациентам после операций средней и 15 после вмешательств высокой травматичности получали внутримышечно промедол 40-80 мг/сутки, у 22 пациентов использовался болюсный режим введения ксефокама по 16 мг/сутки.

Оценка эффективности контролируемой пациентом эпидуральной аналгезии (КПЭА) с использованием наропина и фентанила была проведена у 52 больных, у 30 пациентов КПЭА сочеталась с болюсным введением ксефокама по 16 мг/сутки. Контрольную труппу составили 26 пациентов, которым эпидуральная аналгезия проводилась в болюсном режиме, и 32 пациента получали внутримышечно промедол по 40-60 мг/сутки.

При операциях в данном исследовании применялись следующие методы анестезии – общая анестезия (ОА), спинальная анестезия (СА). Общая анестезия (198 больных) проводилась препаратами для нейролептаналгезии на фоне ИВЛ кислородно-закистой смесью либо с добавлением ингаляционных анестетиков (фторотан, сиваран), либо с использованием постоянной внутривенной инфузии пропофола через диприфузор. Пункция субарахноидального пространства при проведении спинальной анестезии проводилась по стандартной методике на уровне LIII-IV иглой типа Pencil Point диаметром 25-27G. В качестве анестетика использовали 0,5% раствор спинального маркаина либо спинального маркаина хэви в количестве 3-4 мл. (53 больных при гистерэктомиях).

Для проведения КПЭА и ЭА в болюсном режиме эпидуральное пространство катетеризировалось по стандартной методике с помощью набора “Minipack-1” (“SIMS Portex”) иглой диаметром 16G. Эпидуральный катетер фиксировали к коже самоклеющим фиксирующим устройством “Epi-Fix” (Maersk Medical), проводилось введение тест-дозы (2% раствор лидокаина – 4 мл), дальнейшее введение препаратов проводилось в послеоперационном периоде.

Исследование эффективности послеоперационного обезболивания по методу КПА осуществлялось при помощи инфузионной помпы “Aitecs SP-14S PCA”. Данный прибор представляет собой шприцевой перфузор со встроенным микропроцессором, который позволяет пациенту посредством нажатия на кнопку на выносном пульте осуществлять аутоаналгезию в соответствии с программой, обеспечивающей доставку определенного количества препарата (болюсной дозой) и препятствующей передозировке через наличие таких параметров, как локаут–интервал и максимально допустимая доза.

Таблица 3. Структура хирургических вмешательств

Тип хирургического вмешательства	Число пациентов
I. Операции средней травматичности
1.Холецистэктомия	46
2.Гистерэктомия	74
II. Операции высокой травматичности
1.Гастрэктомия	5
2.Резекция желудка	8
3.Резекция желудка с холецистэктомией	2
3. Прошивание кровоточащей язвы желудка, ваготомия	11
4. Оментобурсостомия	11
5.Наложение цистоеюноанастомоза	8
6.Гемиколэктомия	16
7.Резекция сигмовидной кишки	11
8.Резекция тонкой кишки	9
9.Передняя резекция прямой кишки	9
9.Пилоропластика, ваготомия	11
10.Рассечение спаек, назоинтестинальная интубация кишечника	8
11. Лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости	8
13.Панкреато-дуоденальная резекция	3
14. Билио-дигестивный анастомоз	10
15. Экстирпация пищевода с пластикой	1
Итого:	251

Методы исследования.

Оценка уровня интенсивности болевых ощущений проводилась при помощи 10-бальной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в течение 2-3 суток после операции: первые 5 часов каждый час, а в последующем каждые три часа с соответствующими отметками в карте послеоперационного наблюдения. Кроме этого, оценивали среднюю интенсивность боли за 1-е сутки, за 2-е сутки. Выявляли наличие и интенсивность так называемых «прорывающихся болей», интенсивность которых не менее чем в два раза превышала среднюю интенсивность болевых ощущений в течение суток. Проводилась оценка адекватности обезболивания: основным критерием являлся уровень боли < 4 баллов по ВАШ при кашле. Во всех группах подсчитывался процент пациентов, у которых обезболивание можно было считать адекватным.

Подсчитывали количество пациентов, нуждающихся в дополнительном обезболивании и средние дозы промедола на одного больного. В контрольных группах оценивался временной интервал от просьбы об обезболивании до введения аналгетика.

У пациентов, получающих в послеоперационном периоде различные виды КПА, использовалась компьютерная программа «Aitecs PCA administration database V 2.6.0.3.» SEP-12S Plus. Она позволяла получить подробную информацию о почасовом потреблении аналгетика в течение суток, подсчитать количество просьб пациента, попадающих на локаут- интервал, процентное отношение доставленного количества препарата к требуемому. Полученные результаты были сопоставлены с динамикой болевого синдрома в течение суток.

Для изучения влияния метода послеоперационного обезболивания на частоту и тяжесть кардиальных осложнений использовали систему холтеровского мониторирования CardioDay с рекодером CardioMem, что позволяло провести почасовой анализ ЧСС, нарушений сердечного ритма и эпизодов ишемии миокарда. Полученные данные сопоставлялись с выраженностью болевого синдрома и почасовым потреблением аналгетика.

Для оценки функционального состояния дыхательной системы использовали нагрузочный спирометр Portex, который позволяет измерить максимальную инспираторную емкость легких. Определяли этот показатель до операции, через 30 минут после поступления в ОРИТ, через 3 часа, через 6 часов, в конце 1-х суток и перед переводом в отделение. Это позволило выявить зависимость величины снижения респираторных функций и сроков их восстановления при различных видах послеоперационного обезболивания. Кроме того, оценивалась частота и тяжесть пневмоний, ателектазов, респираторного дистресс-синдрома, проводилась рентгенография грудной клетки на 2-е сутки и при переводе в отделение.

У всех пациентов, включенных в данное исследование, проводился подсчет азота мочевины суточной мочи, который достоверно отражает уровень белкового катаболизма, так как мочевина содержит около 4/5 общего азота мочи (Barendregt K., Soeters P. B., Allison S. P.,2003). Мочевина в суточной моче определялась ферментативно-уреазным методом в ммоль/л, далее вычисление содержания азота проводилось по следующим формулам:

К ×М/10 =концентр. мочевины (мг/дл)

К- концентрация мочевины ( ммоль/л);

М- молярная масса мочевины (г/моль)

m=M×n

m-масса вещества (г); M - молярная масса (г/моль); n - количество вещества (моль);

n(мочевины)=n(азота); M((NH2)2CO) = 60 г/моль; M(N2)= 28 г/моль

m ((NH2)2CO)/M ((NH2)2CO)= m (N2)/M (N2)

m (N2)(мг/дл)= m (NH2)2CO) × M (N2)/ M (NH2)2CO)

m (N2)(мг/дл)= m (NH2)2CO) ×28/60= m (NH2)2CO)/2,14= К×М/10×2,14=К×6/2,14

N2 (суточный, мг/сут)= m (N2)(мг/дл) ×V (мочи за сутки, дл)= К×6/2,14 × (мочи за сутки, дл)

N2 (суточный, г/сут)=К×6×V (мочи, дл)/2,14×1000

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC с использованием программы «Statistica for Windows 4.3».

Анализ эффективности внутривенной контролируемой пациентом аналгезии с использованием НПВП и оценка ее влияния на течение послеоперационного периода.

Препаратом выбора в нашем исследовании являлся ксефокам, который, в отличие от диклофенака, кеторолака и ряда других НПВП, может вводиться как внутримышечно, так и внутривенно. Характеристика основных параметров КПВА представлена в таблице 4.

Таблица 4. Характеристика основных параметров КПВА ксефокамом

Концентрация ксефокама (мг/мл)	0,32-0,5
Нагрузочная доза (мг)	2,56-5,12
Болюсная доза (мг)	1,28-2,56
Локаут-интервал (мин)	10-15
Скорость постоянной инфузии (мл/ч)	0,1
Максимально допустимая доза за 4 часа (мг)	15
Максимально допустимая доза за сутки (мг)	24

При операциях средней травматичности адекватное обезболивание (менее 4 баллов по ВАШ при кашле) было достигнуто у 52% больных в первые и у 66,7% - во вторые сутки после операции. Средняя интенсивность боли составила: за первые 5 часов 2,96±0,07 в покое, 3,9±0,08 при кашле; в первые сутки – 2,93±0,09 в покое, 3,85±0,14 при кашле, во вторые сутки – 2,3±0,12 и 3,7±0,13, за двое суток 2,62±0,1 и 3,77±0,10 (таблица 5). Дополнительное обезболивание потребовалось 48% больных в первые (доза промедола составила 12,8±3,1 мг на одну больную) и 11% - во вторые сутки (доза промедола – 2,4 ±1,09 мг на одну больную).

В группе пациентов, которым проводилось внутримышечное введение промедола по 40-60 мг в сутки, средняя величина интенсивности болевого синдрома была выше и составила за 5 часов 3,20± 0,12 в покое и 4,30±0,11 при кашле, за 1-е сутки 3,58±0,14 и 4,27±0,13, за 2-е сутки 3,3±0,14 и 4,22±0,16 , за двое суток 3,40±0,13 и 4,30±0,12 (таблица 5). Адекватное обезболивание было достигнуто у 25% пациентов в 1-е сутки и у 37,5 % - во 2-е сутки. У 35% больных интенсивность болей усиливалась на 2-е сутки, причем процент больных, отмечающих наличие «прорывающихся» болей достигал 33,3 %.

При операциях высокой травматичности адекватное обезболивание было достигнуто у 34,7% больных в 1-е сутки и у 43,4 % во 2-е сутки после операции.

Средняя интенсивность боли составила в первые 5 часов 3,52±0,14 в покое и 4,38±0,22 при кашле, за 1-е сутки - 3,82±0,16 и 4,26±0,22, за 2-е сутки - 3,29±0,10 и 3,99±0,13, за двое суток - 3,60±0,13 и 4,20±0,10 (таблица 5). 60,8% пациентов отмечали наличие «прорывающихся болей» в 1-е сутки (средняя интенсивность 5,1±0,8 баллов) и 21,7% (средняя интенсивность 5,2±1,4 балла)- во 2-е сутки. Дополнительное обезболивание было необходимо у 65,2% больных (средний расход промедола 26,95±5,36 мг) и 30,4 % (средний расход промедола 12,2±4,5 мг) во вторые сутки.