«Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков» (стр. 2 )

В связи с довольно высокой частотой симптомов эмоциональных и поведенческих нарушений особое внимание было уделено диагностике психических расстройств. С этой целью все пациенты с эмоциональными и поведенческими нарушениями консультировались психиатром. Чтобы выяснить непосредственную роль ЧМТ в генезе указанных нарушений, оценивалось их наличие или отсутствие до перенесенной ЧМТ. Чаще всего среди обследованных подростков встречались тревожные расстройства (29,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ – 29,5%) и расстройства настроения (17,1%). Реже встречались расстройство поведения (8,6%) и оппозиционно-вызывающее поведение (5,7%). Тревожные расстройства и расстройства настроения в абсолютном большинстве случаев развивались после перенесенной травмы; то есть, ЧМТ послужила предпосылкой для их развития. С другой стороны, СДВГ у всех пациентов был выявлен до ЧМТ, как и большинство случаев расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения. Таким образом, наличие у подростков преморбида в виде СДВГ, расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения является серьезным фактором риска для возникновения ЧМТ. Хотя расстройства поведения и оппозиционно-вызывающее поведение у большинства пациентов отмечались еще до травмы, после ЧМТ их симптоматика усиливалась. Любые эмоциональные и поведенческие нарушения у подростков в отдаленном периоде ЧМТ значительно затрудняли их школьную и социальную адаптацию.

Хронические посттравматические головные боли (ХПТГБ) отмечались у 86 подростков (82 %) с высокой частотой: от 1 раза в неделю до ежедневной. Головные боли тяжело переносились, негативно сказывались на настроении, поведении, работоспособности, учебе. В литературе выделяется ряд форм ХПТГБ: головная боль напряжения, мигренеподобная, гипертензионная, кластерная, цервикогенная боли (, , 2000; и соавт, 2002). У большинства пациентов (51 %) по своей клинической картине они соответствовали хроническим посттравматическим головным болям напряжения. Ликвородинамический механизм головных болей выявлен у 29 %, невралгические (цервикогенные) головные боли – 11 %, мигренеподобные – 8 %, кластерная головная боль – у 1 % пациентов. В том случае, если головные боли регистрировались до травмы, то после закрытой ЧМТ их частота, продолжительность и интенсивность всегда нарастали.

В неврологическом статусе обнаружены очаговые симптомы, том числе со стороны черепных нервов – слабость конвергенции, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка – у 60 % (63 пациента). В двигательной сфере у 13 подростков (12 %) выявлены центральные парезы конечностей со снижением мышечной силы до 3,5-4 баллов. Изменения мышечного тонуса отмечены у 54 пациентов (52 %), в том числе умеренное повышение – у 19, снижение – 24, дистония – 11. У 53 подростков (50 %) имелись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных и периостальных рефлексов с анизорефлексией по гемитипу или круциатному типу. Патологические пирамидные рефлексы, в том числе кистевые (Россолимо, Жуковского) и стопные (сгибательные – Россолимо, Жуковского; разгибательный – Бабинского), а также рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи, Вюрпа, Оппенгейма) встречались у%) пациентов. Чувствительные расстройства по типу гемигипестезии обнаружены в 24 случаях (23 %). Наиболее характерными оказались нарушения в координаторной сфере, которые у 74 подростков (70 %) проявлялись в виде пошатывания в пробе Ромберга, трудностях выполнения заданий на ходьбу по линии, интенции при выполнении пальце-носовой пробы, адиадохокинеза, дисметрии в верхних конечностях.

В таблице 4, на рисунках 1 и 2 приводятся результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M. B.Denckla (1985) у юношей и девушек с последствиями ЧМТ, распределенных на две возрастные группы (12-15 лет, 16-19 лет) в сравнении со здоровыми подростками. Согласно полученным данным подростки, перенесшие ЧМТ, гораздо хуже, чем их сверстники, справлялись как с выполнением заданий на крупные локомоции, так и проб на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и оценки за первую и вторую части исследования у них были достоверно хуже (более высокими) (рис. 1 и 2).

При определении времени выполнения 20 последовательных движений в пробах на мелкую моторику как у юношей, так и у девушек с последствиями ЧМТ результаты были хуже, чем у здоровых сверстников. Из 12 предлагавшихся заданий достоверно более низкие результаты регистрировались в 12-15 лет – в 6 заданиях у юношей, 2 – у девушек, в 16-19 лет – 11 заданиях у юношей и 8 – у девушек. Эти результаты показывают, что по мере взросления у подростков с последствиями ЧМТ усиливаются различия в скорости выполнения последовательных движений конечностей по сравнению со сверстниками. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что для подростков в отдаленном периоде ЧМТ средней и тяжелой степеней характерны нарушения не только в координаторной сфере, но и со стороны праксиса.

Рисунок 1. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей с последствиями ЧМТ и здоровых сверстников.

Рисунок 2. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у девушек с последствиями ЧМТ и здоровых сверстниц.

Таблица 4. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B. Denckla (1985) у подростков с последствиями ЧМТ (Mm).

Исследованные показатели	Пол	Подростки с последствиями ЧМТ	Здоровые подростки
12-15 лет	16-19 лет	12-15 лет	16-19 лет
n=66	n=38	n=130	n=40
Балльные оценки: Общая сумма	юноши	30,52,4*	25,12,3*	11,81	8,90,8
девушки	26,72,4*	28,32,6*	8,80,6	5,00,7
Задания на ходьбу и равновесие (круп-ные локомоции)	юноши	21,01,6*	18,31,9*	3,80,4	4,8 0,6
девушки	19,62,1*	20,52,1*	3,10,3	3,30,5
Пробы на чередова-ние движений (мелкая моторика)	юноши	9,51,4*	6,40,9*	8,00,7	4,10,4
девушки	7,00,9*	7,81,1*	5,70,5	1,70,2
Время выполнения 20 последовательных движений, сек
Постукивания носком стопы
справа	юноши	9,20,5*	8,70,5*	5,60,2	6,60,3
девушки	8,00,3*	8,80,5	5,6 0,2	7,80,2
слева	юноши	8,30,2*	8,70,5*	5,60,2	6,80,3
девушки	7,70,3*	8,50,4	5,6 0,2	7,60,2
Покачивания стопы с пятки на носок
справа	юноши	21,81,2*	20,21,3*	8,90,6	12,30,5
девушки	17,61*	20,01*	8,20,6	11,40,4
слева	юноши	20,31,1*	19,41,5*	9,20,7	12,40,5
девушки	18,20,8*	19,30,8*	8,20,6	11,80,5
Хлопки ладонью по колену
справа	юноши	9,10,3*	9,10,7*	5,50,2	7,20,2
девушки	8,40,3*	9,00,4*	5,40,2	7,90,2
слева	юноши	9,60,5*	9,10,7*	5,60,2	7,50,3
девушки	8,00,3*	8,80,4	5,40,2	7,90,2
Пронация-супинация кисти с хлопками по колену
справа	юноши	15,80,8*	16,11,1*	7,60,5	12,50,3
девушки	15,70,5*	17,00,6*	7,20,4	12,50,4
слева	юноши	16,00,7*	16,71*	7,80,6	13,10,3
девушки	15,80,5*	17,10,6*	7,40,4	12,70,4
Удары указательным пальцем о большой
справа	юноши	7,80,4*	8,20,4*	5,30,2	7,20,2
девушки	7,00,2*	7,50,3	5,40,2	6,70,2
слева	юноши	7,70,3*	8,30,4*	5,50,1	7,10,2
девушки	7,00,2*	7,50,4	5,7 0,1	6,90,2
Последовательные удары 2-5 пальцами о большой палец
справа	юноши	10,11*	8,70,7*	7,00,6	7,50,2
девушки	8,00,4*	8,00,5	6,30,2	7,20,2
слева	юноши	9,50,6*	8,00,4	7,70,6	7,30,3
девушки	8,10,4*	8,20,4*	6,70,2	7,10,1

Достоверность различий между пациентами с последствиями ЧМТ и здоровыми сверстниками: * p<0,01.