Окружающая среда и здоровье населения на территориях присутствия предприятий, входящих в алюминиевый комплекс

№ заявки (заполняется ФУР)

___________________ Оригинал или копия (вписывает грантозаявитель)

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ГРАНТ
по Программе

«Окружающая среда и здоровье населения на территориях присутствия предприятий, входящих в алюминиевый комплекс»

Конкурс

Программа реализуется Фондом «Устойчивое Развитие» при финансовой поддержке -Холдинг» и Агентства США по Международному Развитию (USAID)

в партнерстве с Институтом Устойчивых Сообществ (ИУС-Москва)

ЧАСТЬ I

Краткая информация о проекте[1]

1.  Название проекта (по возможности не более 10 слов)
2.  Краткое содержание проекта
3.  Район работ (город)
4.  Ожидаемые конкретные измеряемые результаты (результат – продукт)
5.  Ожидаемое влияние результатов (результат – эффект)
6.  Продолжительность проекта (количество месяцев, но не более 5 месяцев)
7.  Дата начала проекта (не ранее, чем 1 июня 2006)
8.  Дата окончания проекта (должен быть последний день месяца)
9.  Запрашиваемые средства гранта (USD)
10.  Взнос заявителя (USD)
11.  Средства из других источников (USD)
12.  Общие расходы по намеченному проекту (USD)

ЧАСТЬ II
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

A. Информация об организации

1.  Организация (Полное юридическое название согласно регистрационным документам)
2.  Статус организации (государственная, некоммерческая или коммерческая)
3.  Направление деятельности организации (Цели или характер работы, наиболее связанные с темой данного проекта, не более 30 слов)
4.  Ответственное должностное лицо организации (полностью Фамилия Имя Отчество)
5.  Должность Ответственного должностного лица организации
6.  Бухгалтер проекта (полностью Фамилия Имя Отчество)
7.  Рабочий тел. Бухгалтера проекта
8.  Город (Местонахождение организации)
9.  Полный почтовый адрес организации (Почтовый индекс, регион, город, улица, номер офиса)
10.  Фактический адрес организации
11.  Полный юридический адрес организации
12.  Номер свидетельства о регистрации организации, дата регистрации, а также название органа, проводившего регистрацию
13.  Организационно - правовая форма организации (некоммерческая, муниципальная, государственная)
14.  (ИНН)/КПП
15.  Полное название банка организации
16.  БИК банка
17.  Кор. Счет банка
18.  Расч. Счет организации в банке

Б. Информация о Координаторе проекта

19.  Координатор проекта (полностью Фамилия Имя Отчество)
20.  Должность Координатора проекта в организации
21.  Телефонный код города
22.  Рабочий тел. Координатора проекта
23.  Домашний тел. Координатора проекта
24.  Домашний адрес Координатора проекта
25.  Факс Координатора проекта
26.  Рабочая эл. почта Координатора проекта
27.  Домашняя эл. почта Координатора проекта

ЧАСТЬ III
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

ВНИМАНИЕ! Перед заполнением Частей III, IV, V Вашего проекта внимательно прочтите «Руководство по составлению заявки» Программы СУАЛ-АМР США «Окружающая среда и здоровье населения на территориях присутствия предприятий, входящих в алюминиевый комплекс». Необходимо дать ответы на каждый из пунктов, соблюдая при этом цифровую нумерацию.

1. Цели и задачи.

2. Краткое содержание проекта.

3. Поквартальный план работы: (внимание: начало работ по проектам Программы можно планировать не ранее, чем с 1 июня 2006 г.)

Мероприятие	Срок исполнения	Объем работ (единицы измерения)	Исполнитель
	II квартал
3.
4.
	III квартал
5.
6.

4. Партнерство и очевидная поддержка

5. Регион работ

6 Ожидаемые результаты (результат-продукт)

7. Оценка влияния результатов проекта (результат – эффект), включающая:

·  оценку снижения загрязнения окружающей среды (желательно в количественных показателях)

·  оценку эффективности управления рисками здоровью (желательно в количественных показателях)

·  оценку социальных и иных эффектов, включая эффективность вовлечения населения в управление здоровьем окружающей среды и населения, также по возможности в количественных показателях

ЧАСТЬ IV

СМЕТА ПРОЕКТА И ЕЕ ОБОСНОВАНИЕ

8. Таблицы

Сводная смета (в долларах США). Просьба расположить таблицы А и Б на отдельных листах.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта	Взнос заявителя	Иные взносы	Общие расходы
Зарплата
Персонал
Консультанты
Налоги/фонды
Персонал
Консультанты
Прямые расходы
Транспортные расходы
Командировочные расходы
Оборудование
Материалы
Другие прямые расходы
Рекламные расходы
Услуги связи
Издательские расходы
Программное обеспечение
Аренда помещения
Коммунальные платежи
Банковская комиссия – N%
Иные расходы
ИТОГО:

Поквартальное распределение средств, запрашиваемых по Программе (в долларах США)

Просьба напечатать этот план на отдельной странице.

Статья сметы	II квартал	III квартал	ВСЕГО
Заработная плата
Налоги и фонды
Командировочные расходы
Транспортные расходы
Оборудование
Материалы
Другие прямые расходы
ИТОГО

Сводная информация о финансировании (в долларах США)

Источник финансирования	Сумма, $ США	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Взнос заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

Обоснование сметы (приводится в части VI)

(см. РАЗДЕЛ «Обоснование сметы» в документе «Руководство по составлению заявки на грант»)

ЧАСТЬ V
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

9. Перечень всех исполнителей проекта (координатор проекта, исполнители, бухгалтер). Опыт и квалификация исполнителей.

Ф. И.О.	Должность в организации	Отношение к организации (постоянный сотрудник, привлеченный специалист и т. д.)	Роль в Проекте

10. Опыт организации

ЧАСТЬ VI
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Все Приложения следует располагать в этой части. Заявитель должен составить оглавление к Части VI и пронумеровать все страницы.

К Части VI Заявки прилагаются:

·  Информация о технических деталях проекта, необходимые схемы, описание моделей, расчеты;

·  Обоснование сметы;

·  Резюме исполнителей проекта; Письма поддержки;

·  Ксерокопия свидетельства о регистрации организации;

·  Информация о предыдущей работе с грантами;

·  Копия материалов независимой аудиторской проверки (если таковая проводилась);

·  Другая информация (например: копии лицензий на лицензируемые виды деятельности; копия свидетельства об аккредитации; необходимые расчеты и оценки и т. д.).

Заполненная Форма Заявки пересылается ( до 24.04.06. 17:00 местного времени) по электронной почте (только части I-V - в формате MS Word *.doc) менеджерам проектов ФУР по каждому городу:

Надвоицы/Сегежа -

e-mail: *****@***ru

по г. Каменск-Уральский -

e-mail: *****@***ru

по г. Шелехов –

e-mail: *****@***ru

Кроме того, заявители сдают полный вариант Заявки на бумажном носителе (в 2-х экземплярах, включая оригинал), координаторам конкурса «Подарим здоровье природе и детям!» от Рабочей группы Программы СУАЛ-USAID в каждом городе:

Надвоицы: , , администрация пос. Надвоицы, ул. Ленина, ¼,

Каменск-Уральский: –/903 (Администрация города, каб. 226, Комитет по связям с общественностью)

Шелехов: Мелентьева Юлия –Администрация города, ул Лениниа 15,ком. 27)

Каждый экземпляр заявки должен подаваться в отдельной папке; электронная версия заявки сдается на 3,5“ дискете (только части I-V - в формате MS Word *.doc).

Заявки НЕ принимаются по факсу

ВНИМАНИЕ!
Контрольный срок подачи заявок на грант Программы -

24 апреля 2006г 17:00 местного времени

Обязательство

(Должно быть заверено печатью организации. В оригинальном экземпляре Заявки не допускается использование копий печати и подписей)

Мы удостоверяем, что вся информация, представленная в этой заявке, является правдивой, полной и точной. В случае присуждения гранта по проекту ПРОГРАММЫ полный текст заявки является неотъемлемой частью официального Соглашения с ФУР.

Координатор проекта: _______________________ Подпись_______________
(Ф. И.О.)

Юридически ответственное
официальное лицо: _________________________ Подпись______________
(Ф. И.О.)

Укажите должность официального лица _________________________
(Директор организации, Президент, Председатель Совета директоров)

МП

[1] Внимание: Для подготовки заявки желательно пользоваться «Руководством по составлению заявки на грант» (Руководство можно получить в Рабочих группах Программы СУАЛ-USAID). Неправильно составленная заявка или отсутствие каких-либо сведений могут стать причиной ее отклонения.