КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Т. Е. ЧАЗОВА, Т. Ю. ГОЛИЦЫНА, А. В. МИХАЙЛОВ
Инфаркт миокарда (ИМ) у больных, страдающих сахарным диабетом типа 2 (СД типа 2), встречается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции. Больные с СД типа 2 составляют более 20% от всех пациентов, госпитализированных с диагнозом инфаркта миокарда. По литературным данным, риск летального исхода у больных СД типа 2 и ИМ в остром периоде составляет от 25 до 70%. Смертность в первые 24 часа достигает 14% в сравнении с 5% у лиц без СД. Важнейшее значение в развитии неблагоприятного исхода ИМ, у пациентов с СД типа 2 играет как ИМ хроническая декомпенсация углеводного обмена, так и гипергликемия в остром периоде ИМ. Результаты крупных клинических исследований последних лет показали необходимость достижения и поддержания целевых значений гликемии в остром периоде ИМ для улучшения прогноза жизни больных.
Целью исследования явилась разработка эффективной и безопасной терапии с целью достижения и поддержания целевых значений гликемии в остром периоде инфаркта миокарда у пациентов с СД типа 2.
В исследование были включено 87 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и острым коронарным синдромом, доставленных бригадой скорой медицинской помощи в отделение кардиореанимации ГКБ № 81 в годах. Уровень глюкозы крови при поступлении был >11 ммоль/л.
Уровень HbAlc был исследован с помощью прибора «DСА 2000». Диагноз ИМ верифицировался на основании клинической картины, данных ЭКГ и активности кардиоспецифических ферментов. Степень нарушения кровообращения при ИМ определялась в соответствии с классификацией T. Killip (1967). Уровень глюкозы крови исследовался глюкометром «Accu-chek active». 10 пациентам был установлен суточный монитор контроля глюкозы крови (MiniMed Solutions CGMS Sensor, Medtronic). Оценивались данные анамнеза течения сахарного диабета и ишемической болезни сердца (ИБС) (длительность, симптомы болезни, проводимая терапия, наличие осложнений в т. ч. повторных инфарктов миокарда).
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа проводимой инсулинотерапии в остром периоде ИМ. Тридцати пациентам осуществлялась постоянная в/в инфузия инсулина короткого типа действия (КИ) «Actrapid HM» с помощью щприцевого дозатора. Инсулин короткого типа действия вводился через шприцевой дозатор TERUFUSION TE-331 («Terumo», Япония). Коррекция дозы вводимого с помощью шприцевого дозатора КИ проводилась ежечасно в зависимости от уровня глюкозы крови, измеренной в данный час и ее динамики за предшествующий час. Пациентам (57 больных), составившим группу контроля, инсулин короткого типа действия вводился п/к каждые 3-4 часа. В контрольной группе сахар крови контролировался каждые 3-4 часа.
Изучаемые группы достоверно не различались по полу, по показателям углеводного обмена, по проводимой сердечно-сосудистой и сахароснижающей терапии на амбулаторном этапе. Средний возраст пациентов составил 68±9 лет. У всех пациентов была стенокардия напряжения II-III функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, артериальная гипертония II-III степени. Все пациенты находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена — средний уровень гликированного гемоглибина (HbAlc) был равен 9,3±1,9%. Гликемия до начала лечения составляла в среднем 18,7±5,6 ммоль/л. Задача проводимой терапии заключалась в ликвидации гипергликемии, достижении и последующем поддержании достигнутых целевых значений глюкозы крови. В остром периоде ИМ целевыми значениями гликемии считался уровень глюкозы крови в пределах 6-8 ммоль/л (исследуемый по цельной капиллярной крови). Более низкие показатели гликемии расценивались как опасные в отношении риска возможного развития гипогликемического состояния. Стартовая доза в/в вводимого КИ определялась уровнем глюкозы крови перед началом лечения. Скорость снижения сахара крови не превышала 3 ммоль/л в час.
Расчет дозы КИ вводимого п/к контрольной группе больных каждые 3-4 часа осуществлялся в зависимости от показателей гликемии. Контроль К+ крови проводился не менее трех раз за сутки. При уровне калия менее 3,6 ммоль/л производилась его коррекция 7,5% раствором KCL.
Статистическую обработку данных проводили с помощью системы статистического анализа (SPSS 11.0 for Windows). Достоверность различий и частот по группам оценивалась при помощи критерия — х2 (для таблиц 2x2 в точном решении Фишера). Достоверность различий средних значений по группам определялась при помощи дисперсионного анализа и критерия Манна-Уитни. Для анализа зависимостей исследуемых признаков использовался коэффициент корреляции Спирмена (rs). Достоверными считались различия при р<0,05.
Две группы наблюдавшихся больных были сопоставимы по времени поступления в отделение кардиореанимации от момента появления первых симптомов инфаркта миокарда — 20,5±2,8 часа (медиана — 8 (3,0; 24,0)) (р<0,43); длительности пребывания в отделении — 3,7±3,5 дня (р<0,44); по клиническому варианту начала ИМ (р<0,77); числу развившихся осложнений (р<0,189) и наличию сопутствующей патологии в остром периоде (р<0,084). ИМ чаще всего был трансмуральным - 52 человека (60%) и в 17 случаях (19,5%) распространенным, в т. ч. циркулярным (р<0,252). В клинической картине ОИМ ангинозный вариант начала наблюдался в 57,5% случаев (50 из 87). Среди атипичных форм наиболее часто встречались астматическая — в 32% случаев (16 из 50) и малосимптомная - в 24% (12 из 50).
Осложненное течение ИМ наблюдалось у 69% пациентов (60 из 87). Уровень глюкозы крови до начала терапии положительно коррелировал с обширностью зоны повреждения при ИМ (трансмуральный ИМ, ИМ с переходом на правый желудочек) (р<0,01), в том числе с распространением некроза на правый желудочек (р<0,001). Уровень гликемии также положительно коррелировал со степенью выраженности недостаточности кровообращения (р<0,001) и наличием осложнений ИМ (р<0,012). Причем наиболее высокие уровни глюкозы крови наблюдались при развитии кардиогенного шока (р<0,001), нарушениях ритма (р<0,04) и проводимости (р<0,006). При АУ блокаде 3 степени средний уровень гликемии составил 27,1±8,7 ммоль/л (р<0,001).
На момент начала терапии в группе пациентов, получающих в/в инфузию инсулина короткого типа действия, уровень глюкозы крови составил 20,7±6,8 ммоль/л. В группе пациентов, которым инсулин короткого типа действия вводился п/к — 17,7±4,6 ммоль/л. В первые часы от начала лечения средний уровень глюкозы крови достоверно не различался между группами (р<0,479). Начиная с пятого часа от момента начала терапии в группе пациентов, получающих в/в инфузию инсулина короткого типа действия, уровень глюкозы крови был достоверно ниже (р<0,001). В среднем к 9-10 часу проводимой инсулинотерапии уровень гликемии в данной группе достиг целевых значений (8,5±1,2 ммоль/л) и был достоверно ниже, чем в контрольной группе (12,2±3,1 ммоль/л) (р<0,001). Развитие осложнений в остром периоде ИМ у ряда пациентов сопровождалось утяжелением их общего состояния и нестабильностью гемодинамики. Это отражалось на колебаниях глюкозы крови в течение первых двух суток наблюдения. Внутривенная инфузия КИ с ежечасным контролем гликемии и гибкой коррекцией дозы вводимого инсулина позволила обеспечить у таких больных поддержание целевых или близких к ним значений глюкозы крови. В последующие дни пребывания пациентов в отделении кардиореанимации в группе, в которой проводилась в/в инфузия КИ, средний уровень глюкозы крови сохранялся на достигнутых целевых значениях (р<0,032 и р<0,001). Средний уровень глюкозы крови в контрольной группе больных, получавших подкожные инъекции инсулина, достиг значений, близких к рекомендуемым в остром периоде ИМ лишь у 64,9% (37 из 57) больных, и только к 4 дню пребывания в отделении кардиореанимации (р<0,09). Целевые значения гликемии при п/к инсулинотерапии вообще не были достигнуты у 35,1% (20 из 57) больных. Доза инсулина при в/в инфузии, необходимая для поддержания целевых значений гликемии в остром периоде ИМ, составила 4 ед./час (медиана, ранги - 0,5-10,0). Потребность в инсулине была достоверно выше у пациентов с распространенным, циркулярным ИМ и осложненным течением (в частности при развитии отека легкого, нарушениях проводимости) (rs=0,79, p<0,006; rs=0,861, p<0,001; rs=0,55, p<0,005).
Скорость снижения глюкозы крови при в/в инфузии составила в среднем 2,5±0,3 ммоль/л в час. Оценка времени достижения целевых значений гликемии в остром периоде ИМ показала достоверные различия (р< 0,001): в группе пациентов, которым инсулин вводился в/в через шприцевой дозатор, среднее время составило 8,3 (±4,2) часов (медиана - 8,5 (4,0; 12,0)), в группе пациентов, которым инсулин вводился п/к - 71,1±33,7 часа (медиана - 65,7 (30,1; 108,4)).
Было показано, что уровень глюкозы крови в остром периоде ИМ коррелирует с обширностью поражения миокарда, степенью выраженности недостаточности кровообращения, наличием осложнений.
В результате проведенного исследования было доказано преимущество в/в постоянной инфузии инсулина короткого типа действия в достижении и поддержании целевых значений гликемии в остром периоде ИМ. Обязательным условиями успешного лечения являются ежечасный контроль гликемии и гибкая коррекция дозы вводимого количества инсулина. При решении вопроса о рекомендуемых дозах инсулина необходимо оценивать клиническое состояние больного, наличие осложнений ИМ, динамику снижения уровня глюкозы крови за предшествующий час.
