Клинико – морфологические особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и оценка эффективности тромболитической терапии (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

КЛИНИКО – МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ижевск – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. академика » Минздрава РФ, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Защита состоится «19» декабря 2013 г. в 12:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ ( ), с авторефератом на сайте ВАК МЗ http: // vak.ed.gov.ru, на сайте академии www. igma.ru.

Автореферат разослан « 15 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных проблем медицины XXI века (Российский статистический ежегодник. 2009, сайт Росстата – www. *****, 2010). Это связано с несколькими причинами: высокой распространённостью, неуклонным ростом числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний, высокой смертностью ( 2006, Сердечно-сосудистые заболевания Информационный бюллетень № 000 ВОЗ 2011, и соавт. 2013, Ringleb P. A., et al. 2008).

Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57,1% (в Удмуртской республике – 52,5%) (сайт Росстата – www. *****, 2009, и соавт. 2011). Ежегодные затраты, связанные с ишемической болезнью сердца (ИБС), занимают первое место среди всех заболеваний, для которых проводился сравнительный анализ ( и соавт. 2004, и соавт. 2011).

В течение последних 10 – 15 лет сахарный диабет (СД) так же стал одной из актуальных проблем здравоохранения в большинстве развитых стран мира. Количество пациентов СД непрерывно растет, по расчётам специалистов к 2025 году будет насчитываться более 438 миллионов больных (около 5% населения земного шара) (, 2010, и соавт. 2010, Shaw J. E. et al. 2010, Radermecker R. P. et al. 2008). В Российской Федерации численность больных СД составляет около 9,6 миллионов человек (Информационный бюллетень № 000 ВОЗ 2011, Diabetes Atlas. Four edition. International Diabetes Federation, 2009). В Удмуртской Республике за СД так же занимает лидирующее положение в структуре эндокринной патологии – 53,1% от всего количества диспансерных больных на 2010 год ( и соавт. 2011). Проблема сердечно-сосудистых осложнений при СД является одной из самых актуальных в клинической кардиологии (, 2010, и соавт. 2011, и соавт. 2013). Сочетание двух грозных заболеваний, СД и острого инфаркта миокарда (ОИМ), создаёт огромные трудности при лечении данной группы пациентов. Пациенты требуют дополнительного контроля и больших экономических затрат на лечение.

Реперфузионная терапия – наиболее важная составляющая стратегии лечения острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Тромболитическая терапия остается наиболее доступным способом лечения, обязательным при отсутствии противопоказаний или недоступности черезкожного коронарного вмешательства (ВНОК 2007, Eagle K. A. et al. 2008, Danchin N. et al. 2008, Van de Werf F. et al. 2008, O'Connor R. E. et al. 2010). У пациентов с СД данные об эффективности проведения тромболитической терапии не многочисленны, исследования носят разрозненный и часто противоречивый характер.

Если учесть недоступность хирургических методик лечения ОИМ для большинства граждан Российской Федерации, то использование и развитие терапевтических методик и в частности тромболитической терапии становится одним из перспективных направлений.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические особенности ИБС, ассоциированной с СД на территории Удмуртской республики по результатам протоколов патологоанатомического исследования и оценить эффективность тромболитической терапии при ОИМ у больных с СД 2 типа.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости и структуру сердечно-сосудистой патологии у больных с СД в Удмуртской Республике по результатам протоколов патологоанатомического исследования.

2. Выявить особенности патологии сердца, ассоциированной с СД, в зависимости от пола, возраста пациентов, типа СД.

3. Установить некоторые особенности разрыва сердца у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа, по результатам протоколов патологоанатомического исследования.

4. Проанализировать влияние тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» на клиническое течение ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа, показатели маркеров некроза миокарда, изменение системной и внутрисердечной гемодинамики.

5. Изучить показатели электрокардиографии при тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза», встречаемость ранних и поздних осложнений ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

Научная новизна

Впервые определены частота встречаемости и структура сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с СД на территории Удмуртской республики по результатам протоколов патологоанатомического исследования; клинико-морфологические особенности ИБС, в частности ОИМ, ХСН, разрыва сердца.

Получены новые данные об особенностях разрыва сердца при ОИМ у больных СД 2 типа; установлена взаимосвязь от времени суток, пола, физической активности пациентов; выявлены различия по глубине поражения миокарда, морфологические особенности некроза сердечной мышцы, площади разрыва и объёму гемоперикарда.

Впервые изучена клиническая эффективность тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа.

Впервые определены особенности влияния тромболитической терапии на системную и внутрисердечную гемодинамику, электрокардиографические показатели сердца при ОИМ у больных с СД 2 типа.

Доказана эффективность и безопасность проведения тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза», уменьшение количества ранних осложнений у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа по выбранной схеме.

Практическая значимость работы

Представлены данные о частоте встречаемости, структуре заболеваемости ИБС и в частности ОИМ, ХСН у больных СД, которые позволяют улучшить оказание медицинской помощи и внести коррективы в систему диспансерного наблюдения у лиц с СД. Выявленные особенности разрыва сердца могут быть учтены при лечении пациентов с ОИМ. Совокупность полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет расширить и углубить представления о возможностях тромболитической терапии у пациентов ОИМ и СД 2 типа. Схема проведения тромболитической терапии может быть использована у больных с СД 2 типа в практическом здравоохранении. Выбранная схема позволяет уменьшить количество ранних осложнений ОИМ и сократить время нахождения пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  В Удмуртской республике заболевания сердечно-сосудистой системы находятся на первом месте в структуре причин смерти больных СД 1 и 2 типа. У больных с СД 1 типа основной причиной смерти являются острые и инфекционные осложнения СД. У больных с СД 2 типа преобладают сердечно-сосудистые заболевания. ОИМ и ХСН чаще встречаются у больных СД 2 типа.

2.  Острый инфаркт миокарда у больных СД является причиной смерти у мужчин чаще, чем у женщин. У женщин частота встречаемости ХСН выше. ХСН чаще обусловлена атеросклеротическим кардиосклерозом. При морфологическом изучении сердца, у большинства пациентов с СД, выявляются разнообразные патологические изменения коронарных артерий и стенки левого желудочка. Диабетическая нефропатия 1 – 3 стадии влияет на течение сердечнососудистой патологии у больных СД, что является морфологическим проявлением кардиоренального синдрома.

3.  У пациентов с ОИМ, ассоциированным с СД 2 типа разрыв сердца встречается чаще, имеет свои клинико-морфологические особенности, влияет на течение и исход ОИМ.

4.  Применение тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» при ОИМ у больных СД 2 типа способствует улучшению клинико-функциональных показателей при ОИМ, положительно влияет на системную и внутрисердечную гемодинамику, позволяет сохранить насосную функцию левого желудочка, уменьшает QTd и QTcd, ограничивает зону и уменьшает массу некроза миокарда.

5.  Проведение ТЛТ препаратом «Алтеплаза», по выбранной схеме, у больных СД 2 типа, безопасно и эффективно, позволяет уменьшить количество ранних осложнений ИМ, сократить время нахождения пациентов в палатах реанимации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения для больных с инфарктом миокарда, отделения анестезиологии-реанимации №2 БУЗ ГКБ №6 г. Ижевска, БУЗ УР "Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР" отделения анестезиологии-реанимации №2. Материалы диссертации используются в учебном процессе на терапевтических кафедрах ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2007, 2009 – 2011); III общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); межрегиональной межвузовской научной конференции, посвященная 85-летию со дня рождения профессора «Опыт учителей в науке для решения проблем здоровья нации» (Ижевск, 2010); VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011).

Публикации

По материалам работы опубликовано 18 печатных работ в сборниках и журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 197 источников, из них отечественных – 112 и иностранных – 85. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 24 рисунками и 2 клиническими примерами.

Личный вклад автора выразился в определении цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, проведения лечения больных по выбранной методике, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций и оформлении диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал, дизайн и методы исследования

Представленная работа состоит из двух частей.

Первая часть работы основана на результатах изучения материалов 323 протоколов вскрытия умерших больных города Ижевска и Удмуртской республики в кардиологическом отделения ГУЗ Республиканского клинико-диагностического центра Министерства здравоохранения Удмуртской республики, БУЗ ГКБ №6, отделения взрослой патологии республиканского патологоанатомического бюро за период с 2007 по 2011 год. Основную группу составили пациенты с СД (250 человек).

Во второй части работы проведено обследование и лечение 98 больных с ОИМ, находящихся на лечении в Кардиологическом отделении для больных с инфарктом миокарда БУЗ ГКБ №6 за период гг. Среди всех пациентов с ОИМ было 50 женщин (51,1%) и 48 мужчин (48,9%). Средний возраст обследуемых составил 64,1±5,6 лет.

Больные были рандомизированы в 3 группы.

Первая (1) – группа исследования (И), (29 человек) составили пациенты с СД 2 типа, доставленные в стационар в первые 6 часов от начала ОИМ. Данной группе была проведена тромболитическая терапия. (11 – мужчин и 18 – женщин). Возраст больных 63±2,6 лет.

Во вторую (2) группу сравнения (С) включены пациенты (32 человека) с СД 2 типа, доставленные в стационар в первые 6 часов от начала ОИМ (12 мужчин и 20 женщин). Возраст больных составил 68,5±7,4 лет. Тромболитическая терапия не проводилась из-за наличия противопоказаний.

Третья (3) контрольная (К) состояла из 37 пациентов не имеющие в анамнезе СД, получившие стандартную тромболитическую терапию (26 мужчин и 11 женщин). Возраст больных 61,6±5,5 года.

Пациенты, вошедшие в исследование, были уравновешены по полу, возрасту, а также – по имевшимся в анамнезе заболеваниям.

Все пациенты 1 и 2 группы находились в компенсированном и субкомпенсированном состоянии по показателям углеводного обмена на фоне приёма сахароснижающих препаратов (Манинил 1,75 и 3,5; Диабетон МВ). У всех пациентов с СД уровень HbA1c был  ниже 7,5 %. Эндокринолог осматривал всех пациентов с СД в первые сутки госпитализации и проводил коррекцию инсулинотерапии. Пациенты с СД с первых суток нахождения в стационаре и в течение последующих 7-10 дней, с целью контроля гликемии, получали короткие инсулины, в индивидуально подбираемых дозах.

Тромболитическая терапия проводилась в 1 и 3 группе препаратом "Алтеплаза" по схеме: 15мг. препарата внутривенно болюсом, затем по 0,75мг/кг. в течение одного часа внутривенно за 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 1 часа; общая доза составляла до 100мг. Параллельно вводился гепарин внутривенно через инфузомат со скоростью 1тыс. Ед/час в течение 48 часов (под контролем АЧТВ). До начала тромболизиса все пациенты получали нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг. и ацетилсалициловой кислоты 0,5 г. Все пациенты, в последующем, получали лечение согласно рекомендациям (ВНОК 2007, ЕОК 2008): антикоагулянты, антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты по потребности, статины.

Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия больных в соответствии с требованиями Хельсинской декларации прав пациента (2008).

Критерием исключения из исследования являлось наличие противопоказаний к ТЛТ в соответствии с рекомендациями (ВНОК 2007, ЕОК 2008). Не включались в исследование больные с особенностями ЭКГ, затрудняющими оценку динамики конечной части желудочкового комплекса.

Больные наблюдались в стационаре в течение всего времени госпитализации (палаты интенсивной терапии, палаты реанимации, реабилитация проводилась в кардиологическом отделении).

При поступлении больного под наблюдение определялись данные клинического статуса: жалобы и анамнез заболевания, проводился объективный осмотр. При поступлении в стационар всем пациентам проводилась оценка тяжести и степени острой сердечной недостаточности по Killip и Kimball (1967).

Оценка тяжести развивающейся ХСН после ОИМ и функциональных возможностей (состояния) пациентов проводилась на основании функционального класса и стадии ХСН, шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), теста шестиминутной ходьбы.

Общеклиническое обследование включало: общий анализ крови, биохимические анализы крови с определением: липидного спектра – общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) проводилось спектрофотометрическим методом; липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) расчитывались по формуле Friedward (1972), проводилась оценка активности ферментов КФК-МВ, качественное определение суммарной фракции тропонинов Т и I, ферментов общей ЛДГ, АСТ, АЛТ спектрофотометрическим методом на автоматическом анализаторе FP-901-М со встроенным микропроцессором «LabSystems» (Финляндия 2004); показатели свёртываемости крови: АЧТВ, ПТИ, фибриноген на коагулометре «CORMAY KG4» (Польша 2004).

Для оценки состояния углеводного обмена определялся уровень глюкозы крови в 8 часов утра (натощак), 11 часов (до обеда) и 16 часов (до ужина). Для определения уровня глюкозы использовали цельную кровь обследуемых больных с применением глюкозооксидазного метода на анализаторе глюкозы "Эксан-Г" (Литва 2005).

Проводилось инструментальное обследование. ЭКГ: ежедневно в первые трое суток и на 5, 7, 10 день исследования на многоканальном электрокардиографе «Альтон» (Россия 2007). Об эффективности проводимой ТЛТ судили по динамике сегмента ST на ЭКГ через 90 и/или 180 минут от начала ТЛТ.

Оценивалась масса некроза миокарда по методу Wagner c соавт. (1982): по ЭКГ, записанной на 10 день заболевания. ЭХОКГ: на 2 день исследования и при выписке на аппарате Philips HD7XE (США 2008). Рентгенологическое исследование лёгких. Суточное мониторирование ЭКГ («Холтер») на мониторе МЭКГ-НС-2с (Россия 2009). Артериальное давление (АД) регистрировалось по методу Короткова. Рассчитывался индекс пульсового давления (ИПД) по формуле: ИПД = САД × ЧСС/100.

Диагностику ОИМ проводили согласно рекомендациям (ВНОК 2007).

В качестве конечных точек исследования использовались: клинические исходы заболевания (смертность, выписка из стационара).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica V.6 и Excel (2007). Определялись основные статистические характеристики: среднее значение (М), ошибка среднего (m), стандартное отклонение (SD). В зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) и непараметрические (критерий χ² хи-квадрат) методы статистического анализа. При сравнении вариационных рядов о достоверности количественных различий судили по вероятности возможной ошибки (р), которая определялась программой и критерия согласия (критерий χ²). Достоверным считались различия при уровне вероятности менее 5% (р<0,05). Проводился однофакторный корреляционный анализ (Pearson). Характер и сила линейной связи определялись с помощью коэффициента корреляции (r). Корреляция считалась достоверной при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали результаты нашего исследования, больные с СД на протяжении последних лет (гг.) стабильно составляют большую группу умерших, в среднем до 7,2% от общего числа патологоанатомических исследований в Удмуртской республике. СД 2 типа встречался у ,6%) человек, СД 1 типа –,4%) человек (χ²=26,74, p < 0,001). У мужчин частота встречаемости СД 1 типа (27,0%), была выше, чем у женщин (14,7%). СД 2 типа чаще встречался у женщин (85,3%), чем у мужчин (73,0%). Средний возраст, умерших с диагнозом СД 1 типа был 43,0±5,6 года, с СД 2 типа – 66,3±1,4 лет (p<0,001). Продолжительность жизни больных с СД 2 типа была выше в 1,5 раза. Смертность в молодом возрасте больных с СД 1 типа была обусловлена развитием почечной недостаточности (37,1±10,2 лет.) и инфекционными осложнениями (гангрена, диабетическая стопа, сепсис) (31,1±5,5 года.).

Основной причиной смерти при СД 1 и 2 типа были сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания (149 человек – 59,7%) (рис.1). У больных с СД 1 типа, в качестве причины смерти, преобладали острые и инфекционные осложнения (22 человек – 48,6%). У больных с СД 2 типа преобладали сердечно-сосудистые заболевания, которые и были основной причиной смерти (133 человек – 65,2%). При СД 1 типа сердечно-сосудистые заболевания стали причиной смерти,4%) человек.

Рис.1. Структура причин смерти больных с сахарным диабетом.

От патологии сердца (инфаркт миокарда и ХСН) умерло 74 человека, что составило 29,5% от общего числа пациентов. ОИМ стал причиной смерти,2%) больных ХСН –,4%). От патологии сердца (инфаркт миокарда и ХСН) при СД 1 типа умерло 7 (15,2%) человек, при СД 2 типа –,8%). Возраст больных с СД 1 и 2 типа при ОИМ и ХСН не имел достоверных различий.

ОИМ был причиной смерти у мужчин (15 человек – 62,5%) чаще, чем у женщин (18 человек – 36%) (χ²=4,14, p < 0,05). Среди больных преобладала переднебоковая локализация инфаркта миокарда (22 человек – 66,7%). У женщин частота встречаемости ХСН была выше (женщины – 64,0%, мужчины – 37,5%) (χ²=4,31, p < 0,05). ХСН чаще была обусловлена атеросклеротическим кардиосклерозом (23 человек – 56,1%).

При морфологическом изучении сердца фиброзные изменения в миокарде (56,0%), атеросклеротическое поражение коронарных артерий (55,2%) и гипертрофия миокарда (33,2%) наблюдались у большинства пациентов СД. Фиброзные изменения миокарда у ,8%) человек были следствием атеросклеротического кардиосклероза, у,2%) – постинфарктного кардиосклероза. Атеросклеротический кардиосклероз встречался при СД 1 типа у,9%) человек, при СД 2 типа у,6%). Постинфарктный кардиосклероз встречался при СД 1 типа у 4 (8,6%) больных, при СД 2 типа у,6%). Гипертрофия миокарда, вследствие сопутствующей артериальной гипертонии наблюдалось у,2%) человек: при СД 1 типа у 6 (13,1%) человек, при СД 2 типа у,3%). Масса миокарда составила 514,2±33,1 грамм (норма – до 185 грамм), толщина стенки левого желудочка – 2,15±0,1 см. (норма – до 1,2 см.). Поражение коронарных артерий при СД 1 и 2 типа наблюдалось у ,2%) человек. У пациентов с СД 1 типа поражение коронарных артерий было у,3%) человек, при СД 2 типа у ,8%). Осложненная фиброатерома являлась наиболее часто встречающимся типом поражения коронарных артерий (57 человек – 41%) (рис.2).

Рис. 2. Наблюдаемые типы атеросклеротического поражения артерий.

Диабетическая нефропатия 1 – 3 стадии наблюдалась у%) больных СД. При СД 1 типа диабетическая нефропатия наблюдалась у,6%) человек, при СД 2 типа у,3%). У больных с СД 1 типа и диабетической нефропатией чаще встречалась ХСН (ХСН была у 57,1% пациентов с СД и диабетической нефропатией, у 12% пациентов без диабетической нефропатии) (χ²=21,12, p<0,001), что являлось проявлением кардиоренального синдрома. ОИМ встречался чаще у больных с СД 1 типа при сочетании с диабетической нефропатией (ОИМ был у 14,2% пациентов с диабетической нефропатией; при отсутствии диабетической нефропатии ОИМ не встречался).

Нами была изучена частота встречаемости и особенности разрыва сердца у больных СД 2типа.

Как следует из данных нашего исследования, разрывы миокарда чаще всего происходили в первые 7 суток госпитализации в стационар (90,1%). Среднее время госпитализации составило 4,8±3,8дней у пациентов с СД 2 типа, у пациентов без СД – 4,3±4,2дней (p>0,05). Все исследованные случаи разрыва миокарда при ОИМ были внешними и закончились летальным исходом. Разрыв миокарда происходил чаще в утренние и вечерние часы суток (с 7 до 11 часов утра – 31% и с 16 до 21 часов – 31%), во время увеличения физической активности пациентов. Количество разрывов миокарда уменьшалось в период сна пациентов в стационаре (тихий час – с 13 по 16 часов и ночной сон с 22 по 6 часов). Разрыв сердца встречался у пациентов с СД 2 типа чаще в 1,8 раза (33,3% – с СД 2 типа, 18,2% – без СД) (χ²=4,47, p < 0,05). У женщин (женщины – 60,3%, мужчины – 39,7%) (χ²=4,55, p < 0,05) с ОИМ без СД разрыв миокарда встречался чаще, тогда как среди пациентов с СД 2 типа и разрывом сердца преобладали мужчины (мужчины – 63,6%, женщины – 36,4%) (χ²=5,29, p < 0,05). Средний возраст умерших с ОИМ без СД составил 67,2±8,4 года, с СД 2 типа – 69,0±2,6 года и не имел существенных различий (p>0,05).

Разрыв миокарда чаще был осложнением острого первичного инфаркта миокарда (пациенты с СД 2 типа – 72,7%, пациенты без СД – 75,3%), что вероятно связано с отсутствием развитого коллатерального кровообращения и большей глубиной поражения стенки миокарда. Трансмуральный инфаркт миокарда был у 90,9% пациентов с СД 2 типа и 47,9% – без СД (χ²=7,51, p < 0,01). У пациентов с СД 2 типа наблюдалось более глубокое поражение стенки миокарда, что напрямую было связано с частотой встречаемости разрыва миокарда при ОИМ. Инфаркт миокарда и разрыв сердца чаще локализовались на передней стенке ЛЖ в обеих группах пациентов (пациенты с СД 2 типа – 63,6%, пациенты без СД – 54,8%). Морфологические особенности, обнаруженные при патологоанатомическом исследовании, были представлены: гипертрофией стенки ЛЖ, увеличением массы миокарда, гипертрофией кардиомиоцитов, стромальным отёком, лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией в зоне инфаркта миокарда. У пациентов с СД 2 типа при микроскопии мышцы сердца преобладали: лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, стромальный отек, замещение миоцитов жировой тканью (табл. 1).

Размер разрыва сердца у пациентов с СД 2 типа был больше и составил 2,8±0,5 см., у больных без СД – 1,5±0,3см. (p < 0,05). У всех пациентов в нашем исследовании сформировался гемоперикард, объём гемоперикарда в среднем составил 351,0±20,5 мл. у пациентов с СД 2 типа и 270,7±26,8 мл. у пациентов без СД (p < 0,05).

Локализация и механизм разрыва сердца при ОИМ не имел существенных различий между группами, что говорит за однотипность процессов некроза в мышце сердца.

Таблица 1.

Морфологические особенности при патологоанатомическом исследовании сердца.

Признак

Пациенты с СД чел. (%)

Пациенты без СД чел. (%)

χ²

гипертрофия кардиомиоцитов

6 (54,5%)

39 (53,4%)

0,15

стромальный отек

6 (54,5%)

18 (24,7%)

5,35*

лейкоцитарная инфильтрация

4 (36,4%)

26 (35,6%)

0,07

лимфо-лейкоцитарная инфильтрация

6 (54,5%)

15 (20,5%)

7,24**

участки грануляции и соединительной ткани

2 (18,2%)

15 (20,5%)

0,03

замещение миоцитов жировой тканью

4 (36,4%)

4 (5,5%)

10,58***

Примечание: *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001

Особенностью разрыва сердца у пациентов с СД 2 типа стали: большая частота встречаемости среди больных, связанная с выраженностью поражения коронарных артерий, глубоким поражением стенки миокарда, выраженностью воспалительных и деструктивных явлений вследствие отсутствия компенсаторных механизмов; частое выявление данного осложнения у мужчин, большая площадь разрыва и объём гемоперикарда.

Во второй части нашего исследования, после проведения лечения 98 больных ОИМ, мы получили следующие результаты.

При проведении лечения в первые сутки, количество пациентов с болевым синдромом уменьшилось во всех группах: 1 группа Δ% – на 69,6%, 2 группа Δ% – на 52%, 3 группа Δ% – на 83,3%. Более выраженное уменьшение количества пациентов с болевым синдромом наблюдалось в 1 и 3 группе, где проводилась тромболитическая терапия. Ранняя постинфарктная стенокардия встречалась чаще во 2 группе пациентов в период с 1 суток госпитализации и до момента выписки (1 группа – 6,9% пациентов, 2 группа – 25% пациентов, 3 группа – 5,4% пациентов) (рис. 3). В период с момента поступления до 3 суток госпитализации количество пациентов с жалобами на одышку в покое, чувством нехватки воздуха во всех группах пациентов уменьшилось соответственно: 1 группа Δ% – на 71,4%, 2 группа Δ% – на 37,5%, 3 группа Δ% – на 80,0%. Количество пациентов с жалобами на одышку в период с 3 суток до момента выписки из стационара уменьшилось соответственно: 1 группа Δ% – на 25%, 2 группа Δ% – на 40%, 3 группа Δ% – на 66,7% (рис. 4).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома при различных вариантах терапии.

Рис. 4. Динамика жалоб среди пациентов на общую слабость и чувство нехватки воздуха, одышку.

Для качественного, объективного анализа и оценки синдрома сердечной недостаточности использовалась шкала ШОКС. Количество баллов по ШОКС в первые сутки у пациентов 1 группы было – 10,5±0,3, во 2 группе – 10,2±0,5, 3 группе – 10,1±0,4 (p>0,05). Выраженное уменьшение количества баллов по шкале ШОКС наблюдалось в первые трое суток в 1 и 3 группе (Δ% – на 21,9%, Δ% – на 21,7%) и было обусловлено проведением тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза». В 2 группе пациентов количество баллов по ШОКС уменьшилось на 9,8%. Количество баллов по ШОКС при выписке у пациентов 1 группы было – 6,9±0,4, во 2 группе – 8,3±0,2, в 3 группе – 6,3±0,3 (p<0,05). Проведение тромболитической терапии в 1 и 3 группе пациентов позволило достоверно уменьшить количество баллов по ШОКС при выписке из стационара.

С целью оценки динамики ФК ХСН проводился тест дистанции 6-минутной ходьбы. Значения теста 6-минутной ходьбы на 10-12 сутки госпитализации составили в 1группе – 215,7±15,6 м; во 2 группе – 184,9±21,2 м; в 3 группе – 211,8±24,4 м. (p>0,05). В процессе терапии наблюдался достоверный рост дистанции 6-минутной ходьбы в 3 (298,5±25,7 м.) (Δ %=+40,9, p<0,05) группе наблюдения. В 1 (254,6±22,4 м.) (Δ %=+18, p>0,05) и 2 (203,8±13,7 м.) (Δ %=+10, p>0,05) группах дистанция 6-минутной ходьбы имела лишь тенденцию к росту.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:


Россия
могучая держава!

Изучаем слово
или перечень учебных материалов по морфологии

Сахар

Грамматика

Инфаркт

Миокард

Морфология


Изучение языка - это:


МорфологияЛексикаОрфографияОрфоэпияПунктуацияСинтаксисСловообразованиеФонетикаФразеология;
СинонимыАнтонимыПаронимыОмонимы;
АрхаизмыДиалектизмыИсторизмыНеологизмы.

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.