Актуальность темы (стр. 2 )

* По данным Всероссийской переписи населения 2002 г., размещенным на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики www. *****.

** Оценочные данные по численности постоянного населения субъектов Российской Федерации на 1 января 2008 г., размещенные на официальном сайте Федеральной службы государственной статистики www. *****.

коэффициент корреляции Спирмена). Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и χ2-критерий (для трех и более параметров). В качестве критического уровня достоверности различий было принято р = 0,05.

Субъекты РФ существенно различаются по уровню организации диагностики и выявления ТВЛ, по кадровому потенциалу, финансовым возможностям. Эти различия сравнительно стабильны и сохраняются годами. Использование общих интенсивных показателей, когда суммируются данные всех регионов, затрудняет выявление региональных особенностей, поэтому было решено обрабатывать показатели каждого субъекта как независимые переменные.

Для отражения региональной и временной вариабельности в значениях данных использовано стандартное (среднеквадратичное) отклонение средних величин – среднее отклонение наблюдений от среднего σ (положительный квадратный корень из дисперсии – средней величины из возведенных в квадрат отклонений от среднего), чем больше отклонение, тем больше изменчивость, вариабельность наблюдений) и 95%-ные доверительные интервалы (95%ДИ).

Для нивелирования колебаний ежегодных показателей заболеваемости был использован метод укрупнения периодов (интервалов) сравнения, заключавшийся, в нашем случае, в объединении данных по трехлетиям. При анализе структуры заболеваемости ТВЛ и частоты регистрации его отдельных форм вычисляли групповые средние (суммировали доли больных с каждой формой за трехлетие и затем делили на число слагаемых). В ряде случаев, при характеристике отдельных субъектов РФ, использован способ расчета скользящей средней (каждый показатель заменяли на среднюю величину из его собственного значения и значения предыдущего и последующего года).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общее число больных ТВЛ, включенных в персональные регистры за гг. в 21 субъекте РФ, составило 17301 чел. – 5,0% от числа всех впервые выявленных больных туберкулезом (348639 чел.), зарегистрированных в этих территориях за этот период. Доля больных ТВЛ составила в 1995-97 гг. 6,1% (4394 из 72532 чел.), в гг. - 5,1% (4536 из 88582 чел.), в гг. - 4,6% (4295 из 94293 чел.), в гг. - 4,4% (4077 из 93232 чел.) Имеет место тенденция к снижению не только числа больных ТВЛ, но и доли ТВЛ среди впервые выявленных больных туберкулезом. Это снижение в гг. и в гг. было статистически достоверным в сравнении с первым трехлетием (р < 0,05), а доля больных ТВЛ в гг. достоверно ниже в сравнении как с гг. (р < 0,01), так и с гг. (р < 0,05). Показатели заболеваемости ТВЛ во включенных в исследование субъектах РФ не только существенно различались между собой (в 10 раз и более), но и могли заметно изменяться в каждом из субъектов РФ год от года. При этом не представилось возможным выделить какие-либо общие или хотя бы региональные закономерности в колебаниях данного показателя за исследуемый период.

Анализ значений 95%ДИ показателей заболеваемости ТВЛ (рис. 1) позволил оценить достоверность различий в регистрируемой заболеваемости ТВЛ между различными субъектами РФ, а также наглядно оценить стабильность показателей в каждом из субъектов РФ за период исследования.

Соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ (т. е. число больных ТОД, приходящихся на одного больного ТВЛ) колебалось от 7,2 (Ставропольский край) до 65,1 (Ханты-Мансийский АО), составив за весь период исследования в среднем 19,9 (σ = 8,1). Этот показатель постепенно увеличивался - с 17,0 (σ = 7,0) в 1995-97 гг. до 20,2 (σ = 8,5) в гг. и до 24,5 (σ = 14,2) в гг. Увеличение стандартного отклонения (σ) показывает, что существовавшие между регионами различия по объему выявления больных ВЛТ до 2003 г. усугублялись. В гг. соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ не увеличилось, составив 24,1 (σ = 11,7). Соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ в каждом регионе за весь период исследования изменялось незначительно. Поэтому следует поддержать мнение о том, что этот показатель достаточно устойчив и отражает характерную для субъекта РФ ситуацию (рис. 2).

Среди больных ТВЛ основную часть составили больные туберкулезом костей и суставов (ТКС) – 3993 чел. (23,1%), туберкулезом органов мочевыделения (ТМ) – 3537 чел. (20,4%) и туберкулезом периферических лимфатических

узлов (ТПЛУ) – 3142 чел. (18,2%). На долю этих локализаций пришлось в общем 61,7% впервые зарегистрированных больных ТВЛ. Достаточно часто реги -

стрировали туберкулез половых органов у женщин (ТПЖ) – 2115 чел. (12,2%) и

туберкулез глаз (ТГчел. (10,1%). Реже регистрировали туберкулез мужских половых органов (ТПМ) – 1047 чел. (6,1%) и туберкулез ЦНС и мозговых оболочек (700 чел. - 4,0%). К редким диагнозам следует отнести ТК (235 чел. – 1,35%), туберкулезный мезаденит (230 чел. - 1,3%), туберкулез кишечника (164 чел. - 1,0%) и молочной железы (78 чел. - 0,5%). Прочие формы ТВЛ (включая отсутствие точного диагноза) зафиксированы у 295 чел. (1,7%).

В целом, структура выявляемых больных ТВЛ за гг. изменилась незначительно. Единственным статистически достоверным изменением явилось небольшое увеличение доли пациентов с ТКС (с 20,3% до 25,4%, p < 0,01) при уменьшении доли больных ТМ (с 40,6% до 38%, p > 0,1) и ТПЛУ (с

19,3% до 16,5%, p < 0,05). Частота регистрации остальных форм ТВЛ изменялась в небольших пределах и была статистически недостоверной.

Не было отмечено и достоверных различий между показателями заболеваемости различными формами ТВЛ (на 100 тыс. населения) в гг., усредненным по трехлетиям (табл. 2). Однако, несмотря на стабильности структуры регистрируемого ТВЛ в целом, различия в частоте выявления различных форм ТВЛ между отдельными субъектам Российской Федерации были весьма существенными (на что указывает диапазон 95%ДИ).

В отличие от ТОД и, в особенности, ТЛ, среди больных ТВЛ в целом преобладали женщины – среди зарегистрированных за 12-тилетний период их было 9374 чел. – 54,2%, причем по трехлетиям их доля менялась незначительно: гг. - 53,8%, гг. - 55,5%, гг. - 52,6%, гг. – 54,0%. Однако соотношение мужчин и женщин при различных формах ТВЛ заметно отличалось в субъектах РФ.

Больные с различными формами ТВЛ заметно различались по возрастному составу. Наибольший средний возраст отмечен у больных ТПМ - 48,0 лет (95%ДИ 46,0; 50,1), что достоверно (p < 0,05) больше, чем при всех остальных формах ТВЛ; 59,4% больных с этой формой ТВЛ были старше 45 лет. К старшим возрастам относится также бòльшая часть больных ТМ (56,1% старше 45 лет) и ТКС (54,4% старше 45 лет); средний возраст больных с этими формами составил 44,1 и 43,4 года соответственно.

 

Рис. 1. 95% ДИ показателя заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций в гг. во включенных в исследование субъектах Российской Федерации (на 100 тыс. населения).

Примечание. Республика Тыва на рисунке не представлена, поскольку ее данные резко превышают показатели остальных регионов.

 

Рис. 2. Соотношение числа впервые зарегистрированных больных ТОД и ТВЛ во включенных в исследование регионах

Таблица 2

Показатели заболеваемости различными формами туберкулеза внелегочных локализаций (на 100 тыс. населения) в гг., усредненные по трехлетиям

Форма туберкулеза	Показатель заболеваемости (средний за трехлетие и 95% ДИ)
гг.	гг.	гг.	гг.
ТКС	0,99 (0,52;1,45)	1,26 (0,47; 2,05)	1,29 (0,40; 2,18)	1,16 (0,51; 1,81)
ТМ	0,76 (0,56; 0,96)	0,81 (0,59; 1,03)	0,75 (0,51; 0,99)	0,69 (0,44; 0,94)
ТПМ	0,28 (0,16; 0,40)	0,23 (0,12; 0,34)	0,20 (0,10; 0,31)	0,14 (0,07; 0,20)
ТПЖ	0,38 (0,24; 0,52)	0,43 (0,26; 0,61)	0,44 (0,26; 0,63)	0,39 (0,22; 0,56)
ТК	0,05 (0,01; 0,08)	0,06 (0,04; 0,09)	0,04 (0,02; 0,06)	0,05 (0,03; 0,06)
ТГ	0,39 (0,17; 0,62)	0,33 (0,12; 0,55)	0,34 (0,12; 0,58)	0,31 (0,11; 0,51)
ТЦНС	0,20 (0,09; 0,31)	0,26 (0,04; 0,48)	0,25 (0,01; 0,49)	0,21 (0,03; 0,40)
ТПЛУ	1,29 (0,07; 2,51)	1,62 (0; 3,32)	1,04 (0,10; 1,98)	0,80 (0,25; 1,35)
ТБ мезаденит	0,04 (0,0; 0,08)	0,05 (0,0; 0,11)	0,05 (0,0; 0,11)	0,04 (0,01; 0,07)
ТБ кишечника	0,02 (0,01; 0,04)	0,02 (0,01; 0,04)	0,03 (0,01; 0,04)	0,08 (0,02; 0,01)
ТБ молочной железы	0,02 (0,0; 0,05)	0,01 (0,0; 0,02)	0,01 (0,0; 0,03)	0,02 (0,01; 0,03)
Прочие и неуточненные формы	0,07 (0,02; 0,13)	0,05 (0,02; 0,08)	0,08 (0,04; 0,11)	0,10 (0,03; 0,17)

(21 субъект Российской Федерации)

Это достоверно выше, чем средний возраст больных со всеми иными формами ТВЛ, за исключением небольшой группы больных туберкулезом молочной железы. К более молодым возрастам относится большинство больных ТПЖ (18-35 лет – 57,2% и только 22,6% старше 45 лет), ТЦНС (старше 45 лет – 28,3%), ТПЛУ (старше 45 лет – 33,8%). Детей больше всего среди больных ТПЛУ (18,4%), ТЦНС (17,1%) и ТКС (13,3%). Однако следует особо подчеркнуть, что практически все формы ТВЛ регистрируют, пусть и с различной частотой, во всех возрастных группах.

Среди больных ТВЛ городских жителей в целом было 67,3% (11647 чел.), Однако, учитывая, что доля городских жителей во включенных в исследование субъектах РФ составляет 68,7% (по оценке Госкомстата на 01 января 2008 г. – 27372 тыс. городского и 12468 тыс. сельского населения), частоту регистрации основных форм среди горожан и сельских жителе следует признать практически равной. Городские жители составили большинство при всех формах ТВЛ, их было более 70% среди больных ТОМ (73,5%), ТЖП (72,3%) и ТК (71,5%). Только среди больных туберкулезным мезаденитом сельских жителей было большинство – 51,3%. Сотношение городских и сельских жителей (2:1) среди регистрируемых больных ТВЛ было практически неизменным на протяжении всего анализируемого периода. Доля горожан составила: в гг. - 69,8%, гг. - 66,9%, гг. – 66,1%, гг. -65,5% .

В целом, зарегистрированные за 12 анализируемых лет в 21 субъекте РФ больные ТВЛ происходят из групп населения с более высокой степенью социальной адаптации, чем больные туберкулезом органов дыхания. Однако при анализе социального состава пациентов с ТВЛ за гг. выявлен статистически достоверный, почти двукратный, рост доли неработающих трудоспособного возраста: в гг. их было 13,2%, в гг. – 20,1%, в гг. – 23,1%, в гг. – 24,1%. Увеличение доли этой группы среди больных ТВЛ отмечено в гг. в сравнении с гг. во всех субъектах РФ, в гг. она увеличилась еще в 16, а в гг. рост продолжился еще в 13 регионах из 21 включенных в исследование.

Выявляли больных ТВЛ, как правило, при обращении их за медицинской помощью: доля таких больных составила 88,7% в гг., 88,9% в гг., 92,4% в гг. и 91,7% в гг. Хотя подавляющее большинство пациентов обратилось за медицинской помощью уже при клинически манифестированном заболевании, в течение первого месяца обследования правильный диагноз был установлен более чем 50% больных только при такой редкой форме ТВЛ как ТБ молочной железы (все эти случаи диагностированы при оперативном вмешательстве), а из часто встречающихся форм ТВЛ лишь при ТПЛУ диагноз был быстро установлен примерно трети больных. Это связано с недостаточным использованием наиболее информативных методов диагностики и значительной долей клинико-рентгенологического подтверждения диагноза (рис. 3). В результате, при ТКС длительность обследования до установления правильного диагноза превысила 3 мес. в целом у 40,4% больных (с колебаниями по субъектам РФ от 28,7 до 62,1%), при ТМ – у 31,1% (от 9,6 до 63,4%), при ТПМ – у 29,4% (от 0 до 43,2%), при ТПЖ – у 32,4% (от 11,6 до 56,8%), при ТК – у 38,1% (от 10 до 80,0%), при ТГ – у 42,4% (от 6,5 до 78,4%), при ТЦНС – у 28,5% (от 9,1 до 55,4), при ТПЛУ – у 26,8% (от 11,4 до 42,3%).

Для более точного выявления типичных диагностических ошибок и влияющих на скорость и точность диагностики основных форм ТВЛ факторов демографического, медицинского и социального характера был проведен анализ «диагностических маршрутов» 245 впервые диагностированных больных с наиболее часто встречающимися формами ТВЛ, которые были зарегистрированы с 1.01.1995 г. по 31.12.2006 г. в Ярославской и Московской областях.

Для изучения особенностей диагностики ТВЛ были отобраны пациенты с наиболее часто регистрируемыми формами заболевания: больные туберкулезом органов мочевыделения и половых органов (33,1% - 81 чел.), ТКС (26,5% - 65 чел.), ТПЛУ (24,9% - 61 чел.) и ТГ (15,5% - 38 чел.) Окончательный диагноз был установлен в областных ПТД (52,7%), районных ПТД (23,7%), в ЛПУ ОЛС (21,1%), в специализированных терапевтических учреждениях (2,1%) и онкологами (0,4%).

Рис. 3. Методы установления диагноза у больных с различными формами ТВЛ (доля в %).

Для оценки значимости факторов, возможно влияющих на сроки диагностики, определяли т. н. «отношение шансов» на задержку диагноза (на 3 мес. и более), в зависимости от пола, возраста, места жительства, социального и профессионального статуса, наличия сопутствующих заболеваний, проявлений социальной дезаптации, принадлежности к существующим группам риска по туберкулезу. Ни один из этих факторов не оказывал статистически достоверного влияния на вероятность задержки диагноза, причем единственным значимым фактором оказалось место первичного обследования больного. При обращении в противотуберкулезное учреждение риск задержки уменьшался (ОШ = 0,11; ДИ 95% 0,02, 0,53), а при первичном обращении в терапевтическое учреждение - достоверно повышался (ОШ= 5,1; ДИ 95% 1,8, 14,6). Это указывает, что основной причиной поздней диагностики являются пробелы в работе медицинских учреждений и конкретных специалистов.

Для определения имеющихся кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций были проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов РФ.

Данные о коечном фонде получены из 18 субъектов РФ ЦФО, 11 – СЗФО, 12 – ЮФО (Астраханская обл. данных не представила), 14 – ПФО, 6 – УФО, 16 – СФО и 10 – ДФО (табл. 3). Общая обеспеченность койками для больных ТВЛ составила в ЦФО 5,0 на 100 тыс. населения, в СЗФО – 3,1, в ЮФО – 2,6, в ПФО – 4,0, в УФО – 3,5, в СФО – 4,3 и в ДФО – 6,1. При этом имела место выраженная положительная корреляция числа коек и численности населения (коэффициент корреляции составил от 0,93 в УФО и 0,95 в ЦФО до 0,54 в ПФО). Однако коэффициент корреляции числа коек и показателя распространенности ТВЛ различался по ФО очень существенно: в УФО он был равен 0,84, в СФО и ДФО – 0,5, в СЗФО – 0,2, в ЦФО – 0,01, а в ЮФО и ПФО выявлено обратная корреляционная зависимость между числом коек и числом состоящих на учете больных ТВЛ (-0,3 и -0,4 соответственно).

Число приходящихся на одну специализированную койку состоящих на учете больных ТВЛ колебалось от 4,55 (в ЮФО) до 2,05 (в ЦФО). Однако даже в благополучном ЦФО на одну койку приходится 18,4 больных в Смоленской обл., 11,5 – в Ярославской и 8,45 – во Владимирской. 21 субъект РФ (где проживает 10,8 млн. чел.), вообще не имеет коек для больных ТВЛ, и для диагностики и лечения больных они могут использовать либо собственный непрофилированный и, следовательно, недостаточно оснащенный коечный фонд, либо рассчитывать на помощь федеральных противотуберкулезных учреждений.

Таблица 3.

Коечный фонд для оказания стационарной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций (абс. число)

Федеральный округ	Профилизация коек для лечения туберкулеза:											Всего
костей и суставов	органов мочевы- деления	половых органов мужских	половых органов женских	кожи	глаз	ЦНС и мозговых оболочек	периферических ЛУ	абдоми-нального	прочие	без указания профиля
Центральный	731	407	14	188	—	60	100	38	63	52*	191	1844
Северо-Западный	71	56	20	31	30	61	30	36	10	—	77	422
Южный	195	228	7	68	—	20	60	14	4	—	2	598
Приволжский	330	380	15	160	10	47	—	18	8	10**	240	1218
Уральский	133	142	30	47	—	—	13	—	8	—	52	425
Сибирский	236	255	—	80	5	60	10	—	10	100***	85	841
Дальневосточный	150	160	—	43	—	12	10	—	5	3****	14	397

* 50 коек для лечения мочеполового туберкулеза в Московской обл. и 2 диагностические койки в Тамбовской обл.