Актуальность темы (стр. 3 )

** Диагностические койки в Кировской обл.

*** 10 диагностических коек в Республике Бурятия, 30 коек для больных лимфоабдоминальным туберкулезом в Республике Тыва, 40 коек для больных мочеполовым туберкулезом и 20 для больных туберкулезом костей и суставов и лимфоабдоминальным туберкулезом в Алтайском крае.

**** Диагностические койки в Магаданской области.

Таблица 4.

Федеральный округ		Формы туберкулеза внелегочных локализаций,	Всего
костей и суставов	органов мочевы- деления	половых органов женских	кожи	глаз	ЦНС и мозговых оболочек	периферических ЛУ	органов брюшной полости	без указания профиля и прочие
Центральный
амб. прием		16,75	22,5	13,0	4,75	16,5	3,75	0,25	2,25	2,25	82,0
стационары		35,25	40,0	22,25	1,25	8,75	4,5	3,25	8,75	4,75	128,75
Северо-Западный
амб. прием		12,75	12,5	7,25	1,25	9,25	1,0	0,25	0,25	1,25	45,75
стационары		4,25	5,75	4,0	1,0	4,5	—	2,25	1,25	0,5	23,5
Южный
амб. прием		8,5	8,0	6,0	3,0	7,0	0,5	1,25	—	1,25	35,5
стационары		14,75	14,75	6,25	—	2,25	4,25	—	0,5	7,75	50,5
Приволжский
амб. прием		13,0	14,0	17,0	3,5	10,5	2,0	0,25	—	5,0	65,25
стационары		14,0	23,5	6,5	0,25	3,75	2,0	0,5	—	1,0	51,5
Уральский
амб. прием		8,75	8,75	5,0	1,0	4,25	2,5	0,5	0,5	—	31,25
стационары		1,0	13,25	2,5	—	7,0	1,25	—	—	—	25,0
Сибирский *
амб. прием		6,5	8,0	5,25	—	6,0	—	—	0,25	0,75	26,75
стационары		16,5	15,5	5,0	—	3,75	2,5	—	1,5	0,75	45,5
Дальневосточный**
амб. прием		2,75	5,0	3,0	—	2,5	—	—	—	—	13,25
стационары		8,0	11,75	2,75	—	0,5	—	—	—	3,0	26,0

Специалисты, оказывающие диагностическую и лечебную помощь больным туберкулезом внелегочных локализаций (число ставок)

* Сведений нет по Республике Тыва, Алтайскому краю, Иркутской области ** Сведений нет по Амурской области

Наибольшая часть коек профилирована для больных ТКС (32,1%, 1846 в 51 субъекте) и больных ТМ (289,3%, 1628 в 52 субъектах, к которым примыкают койки для больных ТПМ), на третьем месте фтизиогинекологические койки (10,7%, 617 в 43 субъектах), выделены, также, койки для больных ТГ (4,5%, 260 в 19 субъектах), ТЦНС (3,9%, 223 в 16 субъектах), ПТЛУ (1,8%, 106 в 11 субъектах), АТ (1,8%, 108 в 9 субъектах) и ТК (45 в 3 субъектах). Коек иного профиля (объединяющего две-три локализации) выделено 165. Коек для больных ТВЛ без профилизации насчитывается ,5%), в 26 субъектах.

При анализе кадровых ресурсов выделяли специалистов, работающих в стационаре и ведущих амбулаторный прием. Сведения удалось получить из 84 субъектов Российской Федерации: от всех 18 входящих в ЦФО субъектов РФ, 11 – Северо-Западного ФО, 12 – Южного ФО (кроме Астраханской обл.), 14 – Приволжского ФО, 6 – Уральского ФО, 13 – Сибирского ФО (кроме Республики Тыва, Алтайского края и Иркутской обл.), 10 – Дальневосточного ФО. Анализировали данные по 8 специальностям; сводные данные о кадровых ресурсах представлены в таблице 4.

За рамками исследования остались вопросы квалификации имеющихся специалистов, наличие у них той или иной специализации (основной и дополнительной), а также степень их участия в помощи именно больным ТВЛ, а не просто консультативная работа с пациентами стационара и диспансерного отделения, вне зависимости от их основного клинического диагноза (туберкулез органов дыхания, нетуберкулезные заболевания). Тем не менее, анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей и выявить существующие проблемы, требующие научного обоснования и практического решения.

При анализе врачебных кадров противотуберкулезных учреждений собраны данные из 84 субъектов. Всего поступили сведения о 650,5 ставок, большая часть из которых приходится на ЦФО (210,75 или 0,57 ставки на 100 тыс. населения), в СЗФО обеспеченность специалистами составила 0,51, в ЮФО -0,38, в ПФО – 0,39, в УФО – 0,46, в СФО – 0,37, в ДФО – 0,6. Специалисты по ТВЛ на амбулаторном приеме или в стационаре имеются в 75 из 84 опрошенных субъектов. При этом имеет место сильная положительная корреляция числа впервые выявленных больных ТВЛ и числа ставок специалистов: по ЦФО – 0,94 в 2006 и в 2007 годах, по УФО – 0,97, по СЗФО – 0,83 и 0,88 и в ЮФО - 0,83 и 0,76. Несколько ниже, причем с тенденцией к уменьшению коэффициент корреляции в ПФО (0,74 и 0,53), в ДФО (0,72 и 0,57) и СФО (0,71 и 0,55). При этом число приходящихся на одну ставку больных ТВЛ снизилось в гг. во всех округах и в 45 субъектах РФ.

Число состоящих на учете больных, приходящихся на одну ставку специалиста по ТВЛ, составило в среднем по ЦФО 17,9 (от 4,0 в Костромской обл. до 40,9 в Смоленской обл.), по СЗФО – 14,6 (от 7,8 в г. Санкт-Петербурге до 58,7 в Мурманской обл.), по ЮФО – 31,7 (от 11,3 в Краснодарском крае до 60,1 в Волгоградской обл.), по ПФО – 30,0 (от 9,1 в Чувашии до 81,4 в Самарской области), по УФО – 25,9 (от 20,0 в Тюменской обл. до 29,4 в Свердловской обл.), по СФО – 41,6 (от 13,2 в Кемеровской обл. до 55,5 в Омской обл.), по ДФО – 22,8 (от 7,0 в Хабаровском крае до 60,0 в Сахалинской обл.).

Наиболее широко представлены специалисты-урологи (в 69 субъектах РФ) и специалисты по ТКС (в 61 субъекте), гинекологи работают в 62 субъектах, специалисты по ТГ в 60 субъектах. Заметно меньше невропатологов (в 26 субъектах), дерматологов (в 26 субъектах), специалистов по АТ (в 8 субъектах) и по ТПЛУ (в 9). В 16 субъектах работают специалисты по ТВЛ без детальной профилизации. Обеспеченность специалистами по ТВЛ на 100 тыс. населения заметно колеблется как по округам, так и по субъектам одного федерального округа. Так число урологических ставок в ЦФО составляет от 0,29 (Тульская обл.) и 0,30 (Калужская обл.) до 0,08 (Ярославская обл.).

Подводя итог обзору кадровых ресурсов, которые могут быть привлечены к оказанию диагностической и лечебной помощи больным ТВЛ, можно заключить, что четко определенная кадровая политика в отношении специалистов противотуберкулезной службы данного профиля отсутствует. Примером может служить ситуация с ТПЖ. В 21 субъекте РФ специалисты по этой форме ТВЛ отсутствуют вообще (в СЗФО – в 3, в ЮФО – в 3, в ПФО – в 1,в УФО – в 2, в СФО – не менее чем в 7, в ДФО – в 5). В связи с этим, по меньшей мере 7,64 млн. женщин лишены возможности получить, при необходимости, квалифицированную фтизиогинекологическую помощь. Корме того, в18 субъектах РФ (в ЦФО – 6, в СЗФО – в 4, в ЮФО – в 4, в УФО – в 1, в СФО – по меньшей мере в 2, в ДФО – в 1) не выделены полные ставки специалистов по фтизиогинекологии, что не может не затруднить комплектацию противотуберкулезных учреждений высококвалифицированными и ответственными кадрами, заставляя полагаться на совместителей. И если в отношения специализированного лечения можно рассчитывать на койки федеральных учреждений или на направлении больных на компенсационной основе в противотуберкулезные учреждения других субъектов РФ (что тоже крайне обременительно), то работу по своевременной диагностике женского генитального туберкулеза такая ситуация делает крайне затруднительной. Предполагать направление всех подозрительных пациенток в федеральные учреждения и, тем более, в соседние субъекты РФ нельзя, поэтому шансы на это будут иметь только тяжелые больные, инвалидизированные вследствие недоступности необходимой помощи по месту жительства.

Таким образом, анализ ситуации с коечным фондом и кадровыми ресурсами для оказания помощи больным ТВЛ выявил значительный разброс как интенсивных, так и экстенсивных показателей. Аналогичные различия – вплоть до различий между соседними территориями на порядок (в 10 раз) – были отмечены и при анализе заболеваемости и распространенности основных форм ТВЛ. Однако четкой связи общего числа коек для больных ТВЛ и числа профилированных для основных форм ТВЛ коек и показателя обеспеченности ими с существующими особенностями эпидемиологического процесса не определяется. Об этом свидетельствуют как многократные различия по этим параметрам соседних регионов, так и отсутствие корреляции между ними и показателями заболеваемости и распространенности основных форм ТВЛ.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на стабильность структуры регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций в целом, в гг. отмечены существенные различия в частоте регистрации его различных форм между субъектам Российской Федерации, причем имели место резкие различия (до 10 кратных) в доле и абсолютном числе больных, впервые выявленных в соседствующих субъектах с одинаковыми природно-климатическими и социально-экономическими условиями. Подобные обусловлены не столько своеобразием эпидемического процесса, но и присущими каждому региону особенностями организации медицинской помощи в первую очередь – проблемами доступности квалифицированной диагностической помощи.

2. Регистрируемые больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют разнородную группу больных, существенно отличающихся по полу и возрасту, формам заболевания, методам верификации диагноза. Поэтому использование общих показателей для оценки ситуации с выявлением и диагностикой туберкулеза внелегочных локализаций является малопродуктивным.

3. Общим для всех наиболее часто регистрируемых форм туберкулеза внелегочных локализаций является значительная задержка в установлении диагноза (более чем у 50% - на срок 90 дней и более), не связанная с демографическими, медицинскими и социальными факторами, но прямо обусловленная местом обследования: при первичном обращении в противотуберкулезное учреждение риск задержки уменьшался (ОШ = 0,11; ДИ 95% 0,02, 0,53), а при первичном обращении в терапевтическое учреждение - достоверно повышался (ОШ= 5,1; ДИ 95% 1,8, 14,6). Это указывает, что основной причиной поздней диагностики являются пробелы в работе медицинских учреждений и конкретных специалистов.

4. Обеспеченность койками для больных туберкулезом внелегочных локализаций существенно различается как по федеральным округам (от 2,6 на 100 тыс. населения в ЮФО до 6,1 в ДФО), так и по субъектам РФ в пределах одного федерального округа. При этом (за исключением УФО) отсутствует достоверная статистически корреляция между размерами коечного фонда и числом выяввляемых и находящихся на учете больных внелегочным туберкулезом.

5. Обеспеченность специалистами по оказанию диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций составляет от 0,37 на 100 тыс. населения в СФО до 0,6 в ДФО. В отличие от коечного фонда, имеет место сильная и средней силы положительная корреляция числа впервые выявленных больных и числа ставок специалистов (в 2007 г. - 0,94 по ЦФО, 0,97 по УФО, 0,88 по СЗФО, 076 по ЮФО, 0,53 по ПФО, 0,57 по ДФО и 0,55 по СФО), причем структура регистрируемого туберкулеза внелегочных локализаций обусловлена профилизацией имеющихся специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Работа по организации выявления и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций должна рассматриваться как самостоятельный критерий оценки эффективности противотуберкулезной работы в субъекте РФ.

2.  Необходим пересмотр системы учета и отчетности по больным туберкулезом внелегочных локализаций в рамках отраслевой статистики. Представляется необходимым ввести в учетные и отчетные статистические формы по туберкулезу понятие сочетанной локализации, что позволит более точно оценить истинный уровень распространения внелегочного туберкулеза в стране. Это важно для определения потребности в специалистах по внелегочному туберкулезу в регионах, в проведении обучения врачей всех специальностей по вопросам диагностики внелегочного туберкулеза.

3.  В настоящее время подавляющее большинство субъектов РФ не в состоянии собственными силами оказывать своевременную диагностическую и лечебную помощь больным со всеми локализациями внелегочного туберкулеза. Это требует разработки положений о центрах консультативной и стационарной помощи больным внелегочным туберкулезом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Картавых характеристика основных форм внелегочного туберкулеза // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии: Всерос. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом.- М., 2006.- С. 44-46.

2. , , Марьина и диагностика больных туберкулезом внелегочных локализаций по данным системы эпидемиологического мониторинга // Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Сб. научн. трудов посвящ. 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета.- Саратов, 2006.- С. 55-59.

3. Картавых основных форм внелегочного туберкулеза // Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и других заболеваний легких: Сб. материалов научно-практич. конф. молодых ученых, посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом.- М., 2007.- С. 41-43.

4. , , К проблеме диагностики туберкулеза кожи // Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2006.- № 2.- С. 62-67.

5. , , Гордина и диагностика больных туберкулезом внелегочных локализаций по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8-го Российского съезда фтизиатров.- М.:, 2007.-С. 283-285.

6. , , Гордина и диагностика больных туберкулезом органов дыхания по данным системы эпидемиологического мониторинга // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8-го Российского съезда фтизиатров.- М.:, 2007.- С. 147-148.

7. Borisov S., Kartavykh A., Belilovsky E., Jakubowiak W., Maryina N., Matveeva M. Case-finding of extra-pulmonary TB in comparison with pulmonary TB in the Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2008.- Vol. 12.- N 11.- Suppl. 2.- S. 176.

8. Borisov S., Kartavykh A., Belilovsky E., L. Rybka, Danilova I., Maryina N., Matveeva M., Jakubowiak W. Diagnostic delay for new extra-pulmonary tuberculosis cases in the Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 2008.- Vol. 12.- N 11.- Suppl. 2.- S. 233.