Актуальность темы (стр. 1 )

Актуальность темы

Стабилизация эпидемии туберкулеза в РФ достигнута на достаточно высоких уровнях показателей заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза (, , 2008, , 2008). Тем не менее, появилась возможность расширить круг приоритетных направлений противотуберкулезной работы, поневоле суженный во времена резкого ухудшения эпидемической ситуации (, 1997, , 2000). Одним из направлений, нуждающихся в серьезной модернизации, является туберкулез внелегочных локализаций (ТВЛ), который представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, обусловливая расстройства здоровья и стойкие нарушения трудоспособности у десятков тысяч жителей России. О том, что проблемы диагностики и лечения ТВЛ до сих пор не решены, свидетельствует снижение регистрируемой заболеваемости ТВЛ, выявление многих форм ТВЛ на поздних стадиях и значительный выход больных на инвалидность ( с соавт., 2005; с соавт., 2006). Для повышения качества медицинской помощи больным ТВЛ необходимо пересмотреть организационно-методическую, диагностическую и лечебную работу учреждений муниципального и государственного здравоохранения, оказывающих как первичную, так и специализированную медицинскую помощь, усилить их взаимодействие со фтизиатрами (, 2000, с соавт., 2006)

Своевременное распознавание ТВЛ представляет сложную клиническую и организационную задачу, поскольку требует тесного взаимодействия врачей различных специальностей (, 2000). Значительное число случаев ТВЛ своевременно не распознают или же они так и остаются недиагностированными и данные официальной статистической отчетности о заболеваемости и распространенности различных форм ТВЛ могут быть приняты только как минимальная оценка ( с соавт., 2005; , 2007)

Все это обусловливает высокую актуальность проблемы совершенствования организации диагностического процесса у больных ТВЛ, для чего необходим анализ существующего положения, выявление типичных ошибок, оценка существующей кадровой и материальной базы оказания медицинской помощи больным ТВЛ.

Цель работы: повысить эффективность медицинской помощи больным внелегочным туберкулезом различных локализаций за счет совершенствования организации выявления и установления диагноза в учреждениях различного уровня и принадлежности.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели по основным формам туберкулеза внелегочных локализаций, оценить достоверность их формирования и направление динамики.

2. Провести анализ выявления и установления диагноза основных форм туберкулеза внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявить типичные ошибки и причины задержек установления диагноза.

3. Определить имеющиеся материальные и кадровые ресурсы для оказания диагностической и лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций в учреждениях общей лечебной сети.

Научная новизна исследования определяется тем, что:

- проведен анализ заболеваемости основными формами туберкулеза внелегочных локализаций в региональном и временном аспектах и оценена достоверность и практическая значимость официальных отчетных показателей по внелегочному туберкулезу;

- определены социальные и демографические характеристики больных основными формами туберкулеза внелегочных локализаций;

- изучены закономерности выявления и диагностики основных форм внелегочного туберкулеза, выявлены типичные ошибки и причины задержек установления диагноза;

- оценены кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной лечебной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:

- дана объективная оценка риска задержки диагноза у различных групп больных и при различных формах туберкулеза внелегочных локализаций;

- обоснована необходимость пересмотра алгоритма организации диагностического процесса при распознавании внелегочного туберкулеза;

- обоснована модернизация системы учета и отчетности по туберкулезу внелегочных локализаций;

- обоснована необходимость изменения принципов планирования потребности субъектов Российской Федерации в кадровых и материальных ресурсах для оказания лечебной и диагностической помощи больным с внелегочными формами туберкулеза.

Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Работа выполнена в рамках комплексной программы НИР НИИ фтизиопульмонологии ««Совершенствование противотуберкулезной помощи населению России», включенной в научную программу ММА им. «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации ). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. № 2 от 01.01.01 года.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1.  Значительные изменения показателей заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций и доли его основных форм от региона к региону, а также резкие отличия основных характеристик больных от наблюдаемых при туберкулезе органов дыхания указывают на серьезные ошибки при выявлении, диагностике и регистрации внелегочного туберкулеза

2.  Больные туберкулезом внелегочных локализаций представляют собой неоднородную группу, существенно различаясь по демографическим показателям, клиническим проявлениям, подходам к выявлению и диагностике.

3.  Существующие подходы к выявлению и диагностике туберкулеза внелегочных локализаций приводят к запоздалому установлению природы заболевания и к началу адекватного лечения уже на стадии запущенного процесса не менее чем у половины больных

4.  Имеющиеся кадровые и материальные ресурсы для оказания диагностической и специализированной помощи больным туберкулезом внелегочных локализаций не сбалансированы и не соответствуют истинным потребностям субъектов Российской Федерации

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. и используются при проведении семинаров в рамках реализации Проекта Всемирного банка и Глобального фонда по борьбе с туберкулезом, малярией и СПИД.

Апробация диссертации

Результаты исследования представлены на научных форумах всероссийского и международного уровня, включая Всероссийскую конференцию студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (г. Москва, 2006 г.), научно-практическую конференцию «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (г. Москва, 2007 г.), Всероссийскую конференцию «Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза», посвященную 45-летию кафедры туберкулеза Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов, 2006 г.), VIII Российский съезд фтизиатров (г. Москва, 2007), 39-ю Всемирную конференцию по здоровью легких (г. Париж, 2008).

Диссертация прошла официальную апробацию на совместном заседании отдела организации противотуберкулезной помощи, хирургического отдела и лаборатории мониторинга туберкулеза НИИ фтизиопульмонологии ММА им. 11 июля 2008 года.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них одна статья – в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике материалов и использованных методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 190 страницах машинописи, иллюстрирована 48 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 271 источник (на русском языке 230, на иностранных языках – 41).

Характеристика клинического материала и методы исследования

Для изучения эпидемиологии и закономерностей выявления и установления диагноза различных форм ТВЛ в современной России (задача 1) использованы данные полицевых (персональных) регистров впервые выявленных больных туберкулезом. Ведение этих регистров в субъектах Российской Федерации было начато в рамках Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза и продолжено как составная часть системы мониторинга противодействия распространению туберкулеза в России, создаваемую в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 2 марта 2007 г. № 000.

Для анализа отобраны данные 21 субъекта РФ (табл. 1), где ведение регистров впервые выявленных больных туберкулезом начато не позже, чем с 1995 г. Постоянное население выбранных регионов составило на 1.01.2008 г. 39840 тыс. чел. - 28,1% населения России, что позволяет говорить о приемлемом уровне репрезентативности данных. В числе отобранных субъектов РФ – представители шести Федеральных округов (табл. 1), регионы с различными климатогеографическими, экологическими и социально-экономическими условиями и различным уровнем развития здравоохранения, что позволяет выделить не только общие, но и частные закономерности эпидемиологии и выявления ТВЛ.

В разработку включены сведения о 17301 впервые диагностированном больном ТВЛ, зарегистрированном в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2006 г Доля включенных в исследований от числа всех зарегистрированных за этот период в указанных выше субъектах Российской Федерации больных ТВЛ превысила 95%, с колебаниями от 75% в Республике Тыва до 99,9% в Краснодарском крае, Республике Дагестан и Челябинской обл. Из рассмотрения были исключены записи с явно дефектной информацией и/или отсутствием информации по трем и более пунктам базы данных.

Данные о впервые зарегистрированных больных были объединены по трехлетиям: гг., гг., гг. и гг. Выделение данных периодов имеет как формальные основания (укрупнение временных интервалов для сглаживания статистических аберраций), так и соответствует изменениям в состоянии системы противотуберкулезных мероприятий в нашей стране. За эти годы пройден путь от дезорганизации системы противотуберкулезных мероприятий на фоне резкого ухудшения эпидемической обстановки до восстановления и модернизации материальной и идеологической базы отечественной фтизиатрии, что привело к стабилизации эпидемии туберкулеза.

Для детального изучения состояние выявления и диагностики больных ТВЛ в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях, выявления типичных ошибок и причин задержек установления диагноза (задача 2) проанализированы сведениях о 245 впервые диагностированных больных с наиболее часто встречающимися формами ТВЛ, которые были зарегистрированы с 1.01.1995 г. по 31.12.2006 г. в Ярославской и Московской областях.

Для определения имеющихся кадровых и материальных ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи больным ТВЛ (задача 3) проанализированы сведения, полученные в результате анкетирования противотуберкулезных служб субъектов РФ в 2007 г. Стандартная анкета включала сведения о наличии ставок врачей-специалистов по различным локализациям ТВЛ в стационарах и на амбулаторном приеме и занимающих их физических лицах, о наличии коек для больных внелегочным туберкулезом и их специализации, а также о числе выявленных в гг. больных туберкулезом. Ответы (полные или частичные) были получены из 84 субъектов Российской Федерации.

Способы статистической обработки данных. На основании персональных регистров была сформирована база данных (формат database IV), информа-

ционная структура которой была определена стандартным извещением о впер-

вые диагностированном больном туберкулезом (ф. 089-у) с добавлениями, которые были внесены в регионах, включенных в исследование. Аналогичная база была создана и на основании анкеты для изучения «диагностических маршрутов» больных ТВЛ. База данных о кадровых и материальных ресурсах для оказания медицинской помощи больным ТВЛ была создана с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003.

Обработка баз данных проводилась с помощью компьютерного пакета SAS® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA, лицензия Московской медицинской академии им. (). Статистический анализ проведен с помощью параметрических и непараметрических методов (критерии Стьюдента, Уилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона и ранговый

Таблица 1

Число включенных в исследование больных туберкулезом внелегочных

локализаций

№ п/п	Субъект Российской Федерации	Население (млн. чел.)	Число включенных в исследование больных (чел.)
	гг.	гг.	гг.	гг.	Всего
*	**
1.	Белгородская обл.	1,512	1,519	200	169	137	107	613
2.	Брянская обл.	1,379	1,311	188	196	232	192	808
3.	Липецкая обл.	1,213	1,169	111	122	134	131	498
4.	Орловская обл.	0,860	0,822	99	93	66	65	323
5.	Тамбовская обл.	1,118	1,106	93	120	136	120	469
6.	Тульская обл.	1,676	1,566	165	160	188	189	702
7.	Ярославская обл.	1,367	1,315	163	148	157	158	626
8.	Республика Коми	1,019	0,968	146	166	154	130	596
9.	Псковская обл.	0,761	0,705	79	76	38	64	256
10.	Оренбургская обл.	2,180	2,119	222	228	230	243	923
11.	Самарская обл.	3,240	3,172	378	429	236	247	1290
12.	Саратовская обл.	2,668	2,584	258	290	274	247	1069
13.	Республика Мари Эл	0,728	0,703	68	58	57	49	232
14.	Краснодарский край	5,125	5,122	246	246	259	279	1030
15.	Ставропольский край	2,735	2,705	561	516	493	420	1990
16.	Республика Дагестан	2,577	2,687	280	339	326	307	1252
17.	Свердловская обл.	4,486	4,396	489	377	399	401	1666
18.	Челябинская обл.	3,603	3,511	410	534	463	473	1880
19.	Ханты Мансийский АО	1,433	1,505	57	86	82	63	288
20.	Ямало-Ненецкий АО	0,507	0,543	33	40	39	41	153
21.	Республика Тыва	0,305	0,312	148	143	195	151	637
	ВСЕГО	40,492	39,840	4394	4536	4295	4077	17301

Примечание.