Перевод анкеты о состоянии здоровья (использовать как помощь при заполнении немецкого или английского оригинала)
Фамилия Имя Дата рождения Возраст
Почтовый индекс Город Телефон Пол М/Ж
Улица
Профессия (согласно образованию) Работодатель
Частная или государственная страховка(для статистики)
Занятие в данный момент
Семейное положение: не женат(а) женат(замужем) вдова(вдовец) разведен(а) Количество детей
Рост Вес Дата прибытия Дата отьезда Сегодняшняя дата
Вопросы о состоянии здоровья
Уважаемый пациент,
Следующия вопросы касаются вашего состояния здоровья. Ответьте, пожалуйста, на все вопросы или отметьте соответствующие квадратики. Полностью заполненная анкета позволит выделить больше времени на личную консультацию и обследование.
1.Чувствуете ли вы достаточно энергии для вашей активности на протяжении всего дня?
2. Когда минимум энергии?Утром после еды после полудня вечером Время,,,,,,,
3. Когда наилучшее время дня? Утром после полудня вечером Время,,,,,,,
4. Сколько часов сна вам нужно? Когда Вы просыпаетесь утром?
5. Каково качество вашего сна?
6. Просыпаетесь ли вы утром свежим?
7. Как часто вы едите на протяжении дня (включая перекусывания)?
8. Чувствуете ли вы действительно голод (а не просто аппетит) завтрак обед ужин
9. Чувствуете ли вы усталость тяжесть, или насыщение после обеда?
10. Как часто у вас работает кишечних?
11. Форма вашего стула: твёрдый мягкий, но сформированный тестообразный разный
12. Бывает ли у вас скопление газов в желудке и кишечнике?
13. Какой вкус вы предпочитаете? Оцените, пожалуйста, в баллах (1-очень нравится, 2-нравится, 3- нормально отношусь, 4- не нравится)
Сладкий (картофель, хлеб, молоко, рис, макарон, сладкие фрукты, сладости...)...............
Кислый (йогурт, лимон, кислые фрукты, сыр...)................................. Соленый ..............
Острый (перец, имбирь, паприка.. Горький (шпинат, салат‑латук и вся листовая зелень) ………… Вяжущий (неспелые бананы, фасоль, чечевица, гранаты, яблоки, груши, капуста)........
14.Бывает ли у вас ощущение жжения в теле, например: изжога? в желудке? в анальном отверствии? в глазах? в ногах? в другом месте ..............................................
15. Бывают ли у вас: головные боли мигрени Как часто?..........................
16. Бывают ли у вас простуды воспаление горла кашель синусит (воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух)
17. Есть ли у вас ощущение тяжести или давления в районе: лба глаз лица грудной клетки
18. Бывает ли у вас резкая или острая боль в левой части грудной клетки?.......................
19. Бывает ли у вас боль в спине в плечах в шее?
20. Есть ли у вас проблемы с суставами? Если да, то с какими?......................................
21. Есть ли у вас проблемы с кожей? Какие?..............................................................
22. Ваша кожа: шершавая сухая деликатная мягкая жирная тёплая холодная
23. Занимались ли вы каким-либо методом самосовершенствования?
Каким?......................................................................................Когда?........................................
Вопросы о вашем здоровье в прошлом
Сл едующие вопросы относятся к вашему здоровью в прошлом. Отметьте, пожалуйста, соответствующие заболевания и постарайтесь как можно более точно указать время их возникновения.
Сегодняшние жалобы на проблемы с здоровьем
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Были ли у вас когда-либо следующие заболевания? Год заболевания
1. Тиф / брюшной тиф / дизентерия
2. Туберкульоз
3. Глаукома Катаракта
4. Синуситы
5. Гипер - / гипофункция щитовидной железы
6. Пневмония, плеврит, хронический бронхит
7. Астма / сенная лихородка
8. Алергия или непереносимость (например, на медикаменты, рентген,
на контрастную жидкость и др.)
9. Высокое кровяное давление
10. Инсульт, паралич
11. Инфаркт
12. Другие сердечно-сосудистые заболевания
13. Варикоз вен, геморрой тромбоз варикозная язва
14. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
15. Запоры понос кровь в стуле
16. Гепатит заболевания печени
17. Камни в жёлчном пузыре
18. Воспаление : почек надпочечников мочевого пузыря (цистит)
19. Камни в почках камни в мочеточнике камни в мочевом пузыре
20. Заболевания простаты
21. Трудности с мочевыделением
22. Необходимо вставать ночью для мочевыделения
23. Гинекологические проблемы или проблемы с грудью
24. Нерегулярные месячные
Последний период был...............
Длительность периода.... дней
Боль Обильные кровотечения
25. Болезни кожи, какие?.....................
26. Сифилис гонорея
27. Эпилепсия
28. Диабет
29. Подагра Ревматизм Артрит
30. Анемия Болезни крови, какого рода?............
31. Рак (включая рак крови)
32. Другие болезни или операции, какие?..............................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ДА НЕТ
33. Принимаете ли вы регулярно медикаменты
(например, слабительные, успокаивающие, снотворные, от головной боли)
Если ДА, то какие? .................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
34. Принимали ли вы когда –либо медикаменты длительное время?
Если ДА, то какие и когда?..................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.35. Принимаете ли вы сейчас или принимали ли раньше противозачаточные или другие гормональные препараты?
36. Регулярно ли вы употребляете алкоголь? ( пиво, вино, крепкие спиртные напитки)? Если ДА, то сколько?
37 Курите ли вы сигареты сигары трубку? Как часто?
38. Курили ли вы когда либо?
39. Принимаете ли вы сейчас или принимали ли раньше наркотики ( ЛСД,
марихуана Speed морфин Ecstasy или другие )
40. Занимаетесь ли вы упражнениями меньше 2 раз в неделю?
Дополнительные вопросы (отвечать желательно, но не обязательно)
41. Часто ли вы чувствуете себя одиноко?
42. Есть ли у вас проблемы в взаимоотношениях с своим партнёром
( супруг, друг, подруга) ?
43. Есть ли у вас проблемы в взаимоотношениях с своей семьей?
44.Чувствуете ли вы неудовлетворение своими теперешними занятиями ( профессия, домохозяйка, пенсия) ?
45. Чувствуете ли вы неудовлетворение сейчас своим местом жительства
( квартира, дом) ?
46. Чувствуете ли вы неудовлетворение сейчас своими соседями?
47. Есть ли у вас ещё какие-либо заботы или проблемы, кроме указананных?
48. Чувствуете ли вы., что достигли достаточного успеха в жизни?
49. Беспокоит ли вас будущее?
Были ли у вас в семье следующие заболевания?
Отец Мать Дедушки Дети
Бабушки
50. Высокое кровяное давление, инсульт
51. Инфаркт
52. Избыточный вес
53. Диабет
54. Подагра
55. Нервные Эмоциональные психические заболевания
56. Эпилепсия
57. Туберкулёз
58 Камни в желчном, почках или мочевом пузыре
59. Рак (включая рак крови)
