Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год (стр. 2 )

Коэффициент индексации _________________

№ п/п/	Ф. И.О. пациента	Документы, подтверждающие факт страхования по ОМС	СНИЛС	Адрес	Вид мед. услуги	Дата оказания услуги	Специальность врача	Ф. И.О. врача	К-во услуг, УЕТ	Стоимость услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Подписи: Главный врач МО _____________________
		М. П.
Главный бухгалтер МО______________________
Приложение к Порядку организации и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год     Наименование СМО_____________________________________       РЕЕСТР     по оплате медицинских услуг, оказанных скорой медицинской помощью для _________________________ населения (работающего, неработающего)     по ________________________________________________________________     (наименование МО)     ________________________________________________________________ (наименование муниципальной МО по месту приписки застрахованного)   за ____________________________месяц 201__ года.     № п/п Ф. И.О. гражданина (полностью)  Документы, подтверждающие факт страхования по ОМС Число, месяц и год рождения П О Л Домашний адрес Дата вызова Наименование бригады Сумма к оплате   1 2 3 4 5 6 7 8 9            И Т О Г О   Сумма прописью _________________________________________   Подписи: Главный врач МО______________________________ М. П.   Главный бухгалтер МО________________________ Приложение к Порядку организации и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год     Наименование СМО_____________________________________       РЕЕСТР     по оплате медицинских услуг, оказанных диагностическим центром (отделением) для _________________________ населения (работающего, неработающего)     по ________________________________________________________________     (наименование МО)       за ____________________________месяц 201__ года.     № п/п Ф. И.О. гражданина (полностью)  Документы, подтверждающие факт страхования по ОМС Число, месяц и год рождения П О Л Домашний адрес Дата исследо-вания Наименование исследования Сумма к оплате   1 2 3 4 5 6 7 8 9                    И Т О Г О   Сумма прописью _________________________________________   Подписи: Главный врач МО______________________________ М. П.   Главный бухгалтер МО________________________

Приложение к Порядку организации и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации Программы